供方視角下城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援工作的思考與建議

王碧瑤，付航，賈雪婷

(1.鄭州頤和醫(yī)院，河南 鄭州 450047；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000； 3.河南省醫(yī)院管理研究院，河南 鄭州 450000)

1 城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援工作現(xiàn)狀

自1991年原衛(wèi)生部首次提出城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援制度以來(lái)，對(duì)口支援的政策體系逐漸發(fā)展成為“兩橫、兩縱、一結(jié)合”的基本格局，“兩橫”是指“萬(wàn)名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程項(xiàng)目”和“縣級(jí)醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目”，“兩縱”是指“東西部地區(qū)醫(yī)院對(duì)口支援”和“國(guó)家醫(yī)療隊(duì)巡回醫(yī)療項(xiàng)目”，“一結(jié)合”是指軍地結(jié)合[1]。經(jīng)過(guò)多年發(fā)展，城市三級(jí)醫(yī)院通過(guò)臨床服務(wù)、人員培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)、設(shè)備支援、遠(yuǎn)程醫(yī)療等措施，積極參與縣級(jí)醫(yī)院的管理和診療工作，受援醫(yī)院醫(yī)療指標(biāo)逐年提升，醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施明顯改善，學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)能力不斷增強(qiáng)，有效推進(jìn)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局。截至2020年，有超過(guò)700家縣醫(yī)院基本達(dá)到三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力，1 730家縣醫(yī)院達(dá)到二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力，全國(guó)縣域內(nèi)就診率達(dá)到94%，縣域內(nèi)居民就醫(yī)需求得到進(jìn)一步滿(mǎn)足[2]。

2 城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援存在的問(wèn)題分析

2.1 政策結(jié)構(gòu)有待優(yōu)化對(duì)口支援政策措施仍以強(qiáng)制性為主，政令色彩濃厚，衛(wèi)生健康行政部門(mén)更加傾向制定風(fēng)險(xiǎn)小、見(jiàn)效快的權(quán)威型和能力建設(shè)型政策，導(dǎo)致支援醫(yī)院和受援醫(yī)院缺乏參與此項(xiàng)工作的主動(dòng)性和積極性[3]。以《河南省城市醫(yī)院對(duì)口支援縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作方案(2021―2025年)》為例，雖然存在堅(jiān)持“分類(lèi)支援與分級(jí)負(fù)責(zé)相結(jié)合”“根據(jù)受援醫(yī)院實(shí)際需求和支援醫(yī)院能力”等明文要求，但在具體實(shí)施層面仍是以行政部門(mén)規(guī)定的硬性指標(biāo)為主，如規(guī)定醫(yī)生在聘任中高級(jí)職稱(chēng)前必須到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院累計(jì)服務(wù)不少于1 a，在“確保支援效果”和“嚴(yán)格考核評(píng)估”方面的規(guī)定不夠清晰且操作性不足，沒(méi)有全面反映支援和受援雙方醫(yī)院的意愿，雙方的利益引導(dǎo)機(jī)制建設(shè)相對(duì)滯后。

2.2 發(fā)展不平衡問(wèn)題仍然存在縣級(jí)醫(yī)院的信息化水平、人員配置情況和資金保障能力等相對(duì)較弱，西北地區(qū)和西南地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)能力還需進(jìn)一步提升。各省份在醫(yī)療服務(wù)技術(shù)與能力、科研創(chuàng)新、緊缺醫(yī)生配備等方面呈現(xiàn)較為明顯的兩極分化趨勢(shì)。例如，黑龍江和西藏的電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平平均級(jí)別尚未達(dá)到3級(jí)，明顯弱于其他省份[4]。從受援醫(yī)院整體情況來(lái)看，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的縣級(jí)醫(yī)院普遍存在硬件設(shè)施不足、人才短缺的情況，地方財(cái)政的收入情況嚴(yán)重制約著當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的診療水平和服務(wù)能力的提升。

2.3 人才配套機(jī)制不完善在對(duì)口支援工作中，人才問(wèn)題是制約縣級(jí)醫(yī)院發(fā)展的瓶頸[5]。只有讓支援醫(yī)院更多的優(yōu)秀人才主動(dòng)下基層，充分發(fā)揮“傳、幫、帶”作用，才能從根本上提升縣級(jí)醫(yī)院的診療能力。然而，現(xiàn)有的人才服務(wù)政策配套不足，符合對(duì)口支援需求的人事制度、福利保障和薪酬制度尚未建立，嚴(yán)重影響了支援人員的工作積極性。就支援方來(lái)說(shuō)，醫(yī)務(wù)人員的工作量較大，缺乏與之匹配的收入水平，激勵(lì)機(jī)制不完善、不明確，工作積極性受損；就受援方來(lái)說(shuō)，縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療、科研、教學(xué)基礎(chǔ)薄弱[6]，對(duì)人才吸引力不足，加上原有醫(yī)務(wù)人員積極性不高，只能被動(dòng)接受支援方的工作，反而造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

2.4 支援醫(yī)院壓力較大對(duì)口支援工作雖然通過(guò)促進(jìn)醫(yī)療資源的單向流動(dòng)和均衡配置提升了受援醫(yī)院的診療水平，但同時(shí)也給承擔(dān)支援任務(wù)的城市三級(jí)醫(yī)院造成了一定壓力。從2019年開(kāi)始我國(guó)對(duì)口支援工作明確要求對(duì)口幫扶的三級(jí)醫(yī)院不僅要選派諸如院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)和護(hù)理部主任等崗位的管理人員，還要派出學(xué)科帶頭人。城市公立三級(jí)醫(yī)院本身的醫(yī)療和科研任務(wù)較重，還要長(zhǎng)期為受援方醫(yī)院無(wú)償提供設(shè)備和高質(zhì)量的人才及技術(shù)支持。這是由對(duì)口支援工作的公益性和政治性決定的[7]，客觀上加重了支援方的醫(yī)生負(fù)擔(dān)和運(yùn)營(yíng)成本，甚至給原本的優(yōu)勢(shì)學(xué)科造成損害。

3 城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援的發(fā)展建議

3.1 優(yōu)化對(duì)口支援政策結(jié)構(gòu)健康扶貧工程是扶貧工作的七大行動(dòng)之一，是精準(zhǔn)扶貧的重要組成部分，也應(yīng)做到精準(zhǔn)幫扶、精準(zhǔn)施策。衛(wèi)生健康行政部門(mén)作為對(duì)口支援政策的制定者，應(yīng)做好信息收集和調(diào)研工作，切實(shí)了解受援醫(yī)院的需求和支援醫(yī)院的承載能力，確保在不影響支援醫(yī)院日常診療的情況下，有目的、有計(jì)劃、有區(qū)別地選派人員；在確定工作目標(biāo)時(shí)，應(yīng)當(dāng)將受援醫(yī)院歷年的門(mén)診和急診量、出院病人量、手術(shù)量等指標(biāo)作為參考，根據(jù)受援醫(yī)院基礎(chǔ)情況制訂切實(shí)可行的階段性目標(biāo)，避免出現(xiàn)“一刀切”的情況。

3.2 完善對(duì)支援醫(yī)院的激勵(lì)制度城市公立醫(yī)院作為支援方主體，其決策和行為決定著對(duì)口支援的資源輸入和供給水平。激勵(lì)機(jī)制的構(gòu)建是提高支援醫(yī)院工作積極性的重要抓手。近年來(lái)，國(guó)家已經(jīng)明確將加強(qiáng)經(jīng)費(fèi)保障、增強(qiáng)職業(yè)榮譽(yù)感等要求納入衛(wèi)生政策激勵(lì)機(jī)制。首先，要從思想層面進(jìn)一步明確，突出此項(xiàng)工作的公益性以及在國(guó)家戰(zhàn)略中的重要性；其次，要加大財(cái)政投入，拓寬籌資渠道，可通過(guò)與基金會(huì)等社會(huì)組織合作，設(shè)立對(duì)口支援工作專(zhuān)項(xiàng)資金，對(duì)支援醫(yī)院長(zhǎng)期大量的投入進(jìn)行科學(xué)合理的補(bǔ)償[8]；最后，要持續(xù)改善績(jī)效考核指標(biāo)體系和工作方案，強(qiáng)調(diào)對(duì)診療技術(shù)、科研能力、管理水平等內(nèi)涵要素的量化考核。

3.3 加強(qiáng)受援醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)受援醫(yī)院作為接受方，其基礎(chǔ)條件也影響著支援醫(yī)院的意愿，是影響對(duì)口支援效果的重要因素。農(nóng)村地區(qū)縣級(jí)醫(yī)院作為受援方主體，影響著優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的最終利用，而相比于城市醫(yī)院，縣級(jí)醫(yī)院在醫(yī)療設(shè)施、人才儲(chǔ)備等方面均有較大差距，造成一些高年資、高水平醫(yī)生在基層因配套設(shè)施不具備而無(wú)法開(kāi)展工作或無(wú)法長(zhǎng)期開(kāi)展工作。因此，需要進(jìn)一步加大財(cái)政投入力度，改善縣級(jí)醫(yī)院診療條件和生活條件，讓支援醫(yī)院的醫(yī)生能夠留得住、干得久。

3.4 持續(xù)推動(dòng)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)常態(tài)化近年來(lái)，隨著5G技術(shù)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的推廣和應(yīng)用，遠(yuǎn)程醫(yī)療已逐漸成為對(duì)口支援工作的有效形式之一。國(guó)家衛(wèi)健委也要求加強(qiáng)遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)建設(shè)，鼓勵(lì)派出國(guó)家醫(yī)療隊(duì)的醫(yī)院與受援的地市級(jí)、縣級(jí)醫(yī)院搭建遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，促進(jìn)醫(yī)療資源上下貫通。持續(xù)推進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)常態(tài)化，首先，應(yīng)完善遠(yuǎn)程醫(yī)療管理制度，健全遠(yuǎn)程醫(yī)療法律體系，制定嚴(yán)格的準(zhǔn)入機(jī)制和管理辦法；其次，要加強(qiáng)遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)人才培養(yǎng)，通過(guò)定期主動(dòng)帶教當(dāng)?shù)蒯t(yī)療技術(shù)人員開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療工作，幫助地方建設(shè)常態(tài)化的遠(yuǎn)程會(huì)診機(jī)制，制定操作指南，規(guī)范系統(tǒng)操作，提升遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的精準(zhǔn)化[9]。