談過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題及其對(duì)策

四川大學(xué)公共管理學(xué)院 田薇

一、引言

2014年1月9日，新聞采訪“走廊醫(yī)生”的視頻一經(jīng)播出，過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題隨即進(jìn)入社會(huì)公眾的視野。在采訪中，醫(yī)生告訴記者“經(jīng)常有一些患者因?yàn)橐恍┬∶〉结t(yī)院，醫(yī)生會(huì)先把人收住院，無(wú)依據(jù)他患有很?chē)?yán)重的疾病，然后讓超聲科做相應(yīng)的檢查，并配合出具顯示患有重病的檢查結(jié)果。待患者住幾天院后，醫(yī)院會(huì)說(shuō)治好了，再讓患者出院”。這位醫(yī)生闡述的現(xiàn)象在醫(yī)療領(lǐng)域并不罕見(jiàn)，過(guò)度醫(yī)療已成為當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的一個(gè)較為棘手的問(wèn)題，尤其是在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量不充分、分布不均衡的背景下，其造成的危害可能會(huì)更加嚴(yán)重。

過(guò)度醫(yī)療在一定程度上會(huì)使患者承擔(dān)較多超出必要治療需求的治療費(fèi)用，尤其是在我國(guó)醫(yī)療保障不夠健全、醫(yī)保覆蓋不夠全面的情況下，過(guò)度醫(yī)療會(huì)極大增加患者就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，可能會(huì)加劇醫(yī)療資源供需雙方的結(jié)構(gòu)性矛盾、導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系惡化。

與此同時(shí)，過(guò)度醫(yī)療也會(huì)造成醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)比率上升，對(duì)患者產(chǎn)生醫(yī)源性損傷風(fēng)險(xiǎn)或造成醫(yī)源性疾病。過(guò)度檢查、過(guò)度用藥、過(guò)度手術(shù)、過(guò)度保健等過(guò)度醫(yī)療的形式[1]本身就存在一定的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，有可能對(duì)患者的身體機(jī)能造成傷害，勢(shì)必會(huì)增加患者醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)幾率。再者，由于醫(yī)療資源城鄉(xiāng)分布不均衡，將會(huì)出現(xiàn)城鎮(zhèn)醫(yī)療資源浪費(fèi)嚴(yán)重但農(nóng)村醫(yī)療資源不足并存的局面，最終損害社會(huì)成員享受醫(yī)療服務(wù)的公平程度。此外，過(guò)度醫(yī)療會(huì)削弱醫(yī)療衛(wèi)生投入效益，在一定程度擠占經(jīng)濟(jì)發(fā)展空間，造成效率的損失。因此，有必要對(duì)我國(guó)的過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題進(jìn)行深刻剖析，并提出具有針對(duì)性的對(duì)策措施。

二、概念界定及問(wèn)題提出

學(xué)術(shù)界對(duì)過(guò)度醫(yī)療已有大量討論，但仍未有統(tǒng)一的界定。我國(guó)學(xué)者張忠魯認(rèn)為“過(guò)度醫(yī)療是超出疾病診療需求的過(guò)程”[2]。學(xué)者杜治政則認(rèn)為過(guò)度醫(yī)療是超過(guò)疾病實(shí)際需要的診斷和治療的醫(yī)療行為或醫(yī)療過(guò)程[3]。朱寧認(rèn)為過(guò)度醫(yī)療，是指為患者提供了脫離患者病情實(shí)際的沒(méi)有必要地過(guò)度檢查、過(guò)多和過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的用藥、無(wú)必要的手術(shù)、無(wú)必要的輸液等[4]。李中凱等人則認(rèn)為過(guò)度醫(yī)療是超過(guò)疾病實(shí)際需求的診療[5]。

關(guān)于過(guò)度醫(yī)療的外延，主要是對(duì)其表現(xiàn)形式進(jìn)行探究。李中凱[5]等學(xué)者發(fā)現(xiàn)過(guò)度醫(yī)療具體表現(xiàn)為：保守治療轉(zhuǎn)化成手術(shù)治療，門(mén)診隨訪轉(zhuǎn)化成住院治療，無(wú)創(chuàng)檢查轉(zhuǎn)化成有創(chuàng)檢查等。學(xué)者高長(zhǎng)安等[6]指出過(guò)度醫(yī)療主要表現(xiàn)在：小病大治大養(yǎng)、重復(fù)和過(guò)度診斷；過(guò)度用藥、過(guò)度輸液治療。

過(guò)度醫(yī)療意味著醫(yī)生，即醫(yī)療服務(wù)的供給者向患者提供了過(guò)多的、非必要的醫(yī)療服務(wù)，將會(huì)造成醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用的劇增、醫(yī)療保險(xiǎn)基金浪費(fèi)以及患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)增加等后果。為減輕綜上后果造成的危害、遏制過(guò)度醫(yī)療行為的頻繁發(fā)生，探究其產(chǎn)生原因是非常有必要的。

三、簡(jiǎn)析過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題的形成原因

過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題是多方因素綜合作用的結(jié)果。據(jù)此，本文從醫(yī)療供給方、醫(yī)療需求方和政府方三個(gè)層面探究過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題的原因。其中，醫(yī)療供給方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)療需求方指患者，政府指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和財(cái)政投入。

（一）醫(yī)療供給方

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生存與各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)成本密切相關(guān)[1]。而且醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用越高昂，醫(yī)療機(jī)構(gòu)所賺取的利潤(rùn)就越可觀。當(dāng)醫(yī)務(wù)人員們以追逐高額收入作為利益導(dǎo)向，就會(huì)催生“以藥養(yǎng)醫(yī)”“以檢養(yǎng)醫(yī)”等過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象，以此來(lái)提高自己的收入。醫(yī)生往往會(huì)利用自己的專(zhuān)業(yè)知識(shí)來(lái)誘導(dǎo)患者進(jìn)行一些不必要的治療[7]。

此外，醫(yī)生的收入機(jī)制、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)水平和自我監(jiān)督水平也是主要原因。醫(yī)生的收入與患者的治療費(fèi)用相關(guān)聯(lián)，受利益的驅(qū)使，醫(yī)生會(huì)過(guò)度開(kāi)藥、過(guò)度檢查等。同一種癥狀或疾病，經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生明確知道所必需對(duì)的檢查有哪些；而經(jīng)驗(yàn)水平不足的醫(yī)生則傾向于多做檢查。因此，造成過(guò)度醫(yī)療的原因有主觀方面的逐利性，也有客觀方面的經(jīng)驗(yàn)水平不足。另外，醫(yī)生前期的培養(yǎng)周期較長(zhǎng)，在一定程度上需要利用職業(yè)生涯獲得較為客觀的收入來(lái)抵消之前的投資。以上種種原因?qū)е箩t(yī)生無(wú)法主動(dòng)進(jìn)行自我監(jiān)督、不能主動(dòng)放棄眼前的“紅利”。

（二）醫(yī)療需求方

但作為醫(yī)療需求方的患者，由于自身醫(yī)療知識(shí)的缺乏和醫(yī)療信息的匱乏，可能會(huì)造成主動(dòng)要求過(guò)度治療的情況，即由于對(duì)醫(yī)療知識(shí)不了解，盲目就醫(yī)造成醫(yī)療資源浪費(fèi)。由于患者未系統(tǒng)學(xué)習(xí)過(guò)醫(yī)學(xué)知識(shí)，因此在患病時(shí)愿意相信醫(yī)生給出的建議、開(kāi)出的處方?？陀^分析，患者與醫(yī)生之間所掌握的醫(yī)學(xué)信息不對(duì)等使得患者無(wú)法辨別醫(yī)生是否過(guò)度治療；主觀來(lái)看，患者處于弱勢(shì)地位、并求醫(yī)心切，很難在看病以外的事情上花更多的心思。

（三）政府

政府方的監(jiān)管力度不足，未能發(fā)揮其應(yīng)有的作用。雖已出臺(tái)相關(guān)法律法規(guī)，但可操作性較差、監(jiān)督的對(duì)象和主體也不甚明確。另外，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的人手不足也是導(dǎo)致監(jiān)督不力的重要原因。以媒體此前曝光的貴州省黔東南苗族侗族自治州為例，全州新農(nóng)合主管部門(mén)監(jiān)管人員183人，其中審核人員81人，按每年平均補(bǔ)償644萬(wàn)人次計(jì)算，每個(gè)人要審核8萬(wàn)人次[9]。不僅如此，此類(lèi)監(jiān)督檢查多數(shù)為年終檢查，具有一定滯后性，且無(wú)法對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為形成及時(shí)有效地監(jiān)督。

政府財(cái)政投入由全額撥款變?yōu)椴铑~撥款，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得的財(cái)政補(bǔ)貼比重逐年降低[1]。這也就意味著，醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐漸向自負(fù)盈虧的方向靠攏。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須依靠門(mén)診收入和住院收入等醫(yī)療收入維持運(yùn)營(yíng)。在這種利益導(dǎo)向的驅(qū)使下，醫(yī)務(wù)人員能過(guò)度檢查、過(guò)度手術(shù)等方式大肆斂財(cái)以及院方和患者合謀“騙?！钡默F(xiàn)象就屢見(jiàn)不鮮了。

四、相關(guān)對(duì)策建議

過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題是醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的一個(gè)頑疾，亟需解決。但頑疾的解決不是一蹴而就的，它需要分類(lèi)討論、逐一攻破。并結(jié)合上文的分析，本文擬從醫(yī)療服務(wù)供給方、醫(yī)療服務(wù)需求方以及政府三個(gè)主體出發(fā)，針對(duì)不同主體的不同特點(diǎn)，提出相應(yīng)對(duì)策措施。

（一）醫(yī)療服務(wù)供給方

1.醫(yī)院

從醫(yī)院這個(gè)主體出發(fā)，緩解過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題的手段可以有三種。一要加強(qiáng)信息公開(kāi)的力度。每年都對(duì)醫(yī)院的成本、收益等項(xiàng)目進(jìn)行公開(kāi)，并明晰財(cái)政投入的資金流向，爭(zhēng)取做到資金公示方面的透明化、公開(kāi)化。二要加強(qiáng)定期考核。確?？己说闹贫然?、體系化、標(biāo)準(zhǔn)化。建立統(tǒng)一的考核制度，確保評(píng)估指標(biāo)的一致性，且能在考核過(guò)程中確保醫(yī)院、醫(yī)生和患者的正當(dāng)利益都不會(huì)受到損害。三要加快醫(yī)療機(jī)構(gòu)多元化建設(shè)。在保證醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療單位數(shù)量充足的前提下，促進(jìn)非公立醫(yī)院、合資醫(yī)院、私人診所等的健康發(fā)展，最終實(shí)現(xiàn)多元主體共同競(jìng)爭(zhēng)的局面。

2.醫(yī)生

需加強(qiáng)醫(yī)生的道德水平并加大監(jiān)督力度。一要加強(qiáng)醫(yī)德建設(shè)。提升醫(yī)生自身的道德水平。可以從醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)階段入手，堅(jiān)持以德為先，增設(shè)傳統(tǒng)人文課程，傳承優(yōu)秀文化和人文情懷[8]。并以此來(lái)提高醫(yī)生的醫(yī)德修養(yǎng)，重塑醫(yī)風(fēng)。二要提高道德風(fēng)險(xiǎn)的成本，建立個(gè)人信用檔案，并將信用程度或等級(jí)與評(píng)職稱(chēng)、升薪資相掛鉤，通過(guò)提高道德風(fēng)險(xiǎn)成本的方式遏制過(guò)度醫(yī)療行為的產(chǎn)生。三要建立同行監(jiān)督機(jī)制。讓專(zhuān)業(yè)人士來(lái)履行監(jiān)督的職責(zé)?；蛘偌Y歷較深、經(jīng)驗(yàn)較豐富、業(yè)界較有聲望的醫(yī)生組成監(jiān)督小組或監(jiān)督協(xié)會(huì)，從而定期對(duì)醫(yī)生的醫(yī)療行為進(jìn)行評(píng)估和稽核。

（二）醫(yī)療服務(wù)需求方

患者方可從兩個(gè)方面進(jìn)行改善：一加強(qiáng)醫(yī)學(xué)科學(xué)知識(shí)的了解，樹(shù)立正確的健康意識(shí)。要增強(qiáng)公眾用藥安全意識(shí)，形成良好用藥、就醫(yī)習(xí)慣，自覺(jué)抵制過(guò)度醫(yī)療。二加大舉報(bào)和獎(jiǎng)勵(lì)的制度，發(fā)揮人民群眾的作用。要建立群眾舉報(bào)和檢舉的相關(guān)制度，給予患者一定的質(zhì)疑權(quán)利，并對(duì)揭發(fā)過(guò)度醫(yī)療的行為予以肯定，在必要時(shí)可給予一定物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。

（三）政府

政府在整治過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象中的作用至關(guān)重要，能從以下方面著手：一要加強(qiáng)醫(yī)保管理部門(mén)，對(duì)醫(yī)院等機(jī)構(gòu)的監(jiān)督力度并完善相關(guān)法律法規(guī)，提高其可操作性。二要加大處罰力度，對(duì)過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象嚴(yán)重的醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取經(jīng)濟(jì)、行政、處罰方面的懲罰措施。例如，適當(dāng)減少當(dāng)年的財(cái)政投入；取消醫(yī)院醫(yī)保定點(diǎn)資格；針對(duì)不同種類(lèi)和程度的過(guò)度醫(yī)療行為給予相應(yīng)處理?？傊^(guò)度醫(yī)療無(wú)論對(duì)患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展都有著非常嚴(yán)重的危害。要遏制過(guò)度醫(yī)療，不能從單一角度提出解決措施，需要分類(lèi)討論，利用各個(gè)主體的力量、共同營(yíng)造和諧醫(yī)療環(huán)境。