高位截癱致骶尾部難愈性巨大壓力性損傷護理1例

霍雪琴 喻春紅 陳金芳 吳艷秋

截癱是因各種外部原因?qū)е录顾枋軅?，引起損傷平面下神經(jīng)系統(tǒng)功能完全消失[1]，在其診斷明確的并發(fā)癥中壓力性損傷位列首位，并好發(fā)于骶尾部、脊柱、坐骨結(jié)節(jié)等部位。較深的壓力性損傷常伴有筋膜、骨骼、肌腱或肌肉的暴露，治療與護理難度較大，住院周期較長，給患者及家屬造成沉重的心理壓力及經(jīng)濟負擔，影響患者生活質(zhì)量[2]。我科于2020年11月收治1例因外傷致高位截癱、長期臥床致骶尾部難愈性巨大壓力性損傷患者，經(jīng)歷多次手術(shù)、動態(tài)的評估與實施個性化的護理方案，患者創(chuàng)面完全愈合并順利出院。現(xiàn)報告如下。

1 病例介紹

患者，男，50歲，于2020年8月19日外傷后致頸椎骨折伴高位截癱，長期臥床致骶尾部4期壓力性損傷，于11月27日入我科住院治療。入院時體溫36.3℃，脈搏100次/min，呼吸21次/min，血壓107/67 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。查體：骶尾部有一面積約15 cm×20 cm巨大壓力性損傷，9點方向竇道深10 cm；較多黃色及腐肉組織，大量滲液，異味重。陽性體征：胸部CT示兩肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)，少許慢性感染灶，盆腔內(nèi)少許積液；創(chuàng)面培養(yǎng)結(jié)果：金黃色葡萄球菌。白蛋白26.8 g/L，鈉129 mmol/L，血紅蛋白67 g/L。診斷：高位截癱；4期壓力性損傷。治療經(jīng)過：針對患者電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)失調(diào)、感染等相關(guān)癥狀遵醫(yī)囑進行補液、抗感染治療。局部創(chuàng)面：前期常規(guī)換藥處理，后期常規(guī)換藥聯(lián)合手術(shù)治療，先后行10余次手術(shù)，分別為創(chuàng)面負壓吸引術(shù)聯(lián)合骨水泥外敷，人工真皮支架植入術(shù)，自體富血小板血漿治療以及清創(chuàng)植皮術(shù)。通過全身狀況的調(diào)節(jié)改善、局部創(chuàng)面的精心治療處理與實施動態(tài)的評估、個體化護理，該患者創(chuàng)面全部愈合，恢復(fù)良好，于2021年4月26日順利出院。

2 護理

2.1 創(chuàng)面的處理

2.1.1 評估 評估患者全身及傷口局部情況， 全身評估：詢問患者病史、飲食、二便、睡眠等；采用視覺模擬疼痛評分法（VAS）進行疼痛評估；查看既往病歷，有無手術(shù)史。傷口局部評估及測量：包括傷口的長、寬、深、滲液量、氣味、潛行或隧道等，并做好記錄。

2.1.2 創(chuàng)面處理過程 根據(jù)濕性愈合理論進行換藥處理，并遵守無菌操作[3]。第一步：清洗傷口，使用0.9%等滲生理鹽水清洗傷口床,傷口周圍皮膚使用0.5%聚維酮碘溶液消毒,至傷口邊緣5~6 cm處。第二步：清創(chuàng)，根據(jù)傷口床壞死組織與傷口床粘連的程度，選擇保守性銳器、銳器、機械、自溶等清創(chuàng)方法去除壞死組織。采用磺胺嘧啶銀乳膏進行局部均勻涂抹換藥。涂抹后使用磷酸鋯鈉銀藻酸鹽敷料，平鋪于傷口及輕輕塞于竇道，超出邊緣1~2 cm，原則上隔日換藥，根據(jù)患者滲液情況適當調(diào)整換藥頻率及敷料。第三步：包扎，采用無紡布自粘繃帶包扎，松緊度適宜，因翻身、局部活動需求可能存在敷料松脫風險，按照傷口包扎方法環(huán)繞式從患者髖部、腰部纏繞，避免敷料移位、松脫[4]。

2.2 翻身床的應(yīng)用觀察

該患者創(chuàng)面位于骶尾部，且較深大，修復(fù)難度較大。經(jīng)過多次手術(shù)，為保障局部創(chuàng)面的血液供應(yīng)、提高治療效果，患者的體位擺放至關(guān)重要。目前，翻身床臨床適用對象以大面積燒傷患者居多[5]，壓力性損傷患者尚屬少見?？紤]該患者壓力性損傷部位的特殊性及關(guān)節(jié)強直致強迫體位等原因，可嘗試使用翻身床。在使用過程中，需注意：①使用前與患者及家屬簽署知情同意書，并做好記錄。②做好患者的心理護理，告知患者及家屬使用翻身床及采取俯臥位的必要性，告知其翻身的時間及方法、步驟，以及使用翻身床時的注意事項，積極與患者和家屬溝通，取得其理解和配合，盡快讓患者適應(yīng)翻身床。③使用前檢查翻身床各部件及穩(wěn)定性，性能是否完好，有無腳剎，并備好翻身用品及急救藥品及物品。④根據(jù)患者身高，將長形橡膠托頭枕卡調(diào)節(jié)至床頭合適位置，旋緊鎖手輪使其固定在俯鋪的不銹鋼管上，在托頭支撐板上墊好海綿墊，患者行翻身床治療采取仰臥位時，將頭部置于托頭板上，骶尾部創(chuàng)面處置于排泄孔處，根據(jù)患者骶尾部創(chuàng)面大小可手動調(diào)整排泄孔大小，避免排泄孔邊緣長時間擠壓造成臀部組織損傷。俯臥位時，將患者額頭置于床頭頭部支撐墊上，鼻部置于面部窗口位置，防止局部皮膚受壓。⑤根據(jù)患者體位變化，在易受壓部位張貼泡沫敷料進行減壓保護處理，如脊柱、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、足跟等部位，加強巡視，做到“七勤”，班班查看、交接，避免其他部位壓力性損傷的產(chǎn)生。⑥病情觀察，翻身時需醫(yī)護協(xié)作，翻身前評估病情，觀察其生命體征，避免患者出現(xiàn)頭暈、嘔吐，甚至心律失常等并發(fā)癥，確?；颊甙踩?。

2.3 創(chuàng)面負壓吸引圍術(shù)期的護理

2.3.1 術(shù)前護理 ①健康宣教：術(shù)前向患者及家屬介紹手術(shù)方法、配合要點、注意事項等，提高手術(shù)依從性。②建立家庭照護系統(tǒng)：患者因截癱導致骶尾部壓力性損傷長期臥床，創(chuàng)面經(jīng)久不愈，家庭照護缺失，護理人員需要協(xié)助其建立家庭支持系統(tǒng)，增加戰(zhàn)勝疾病信心。③心理護理：讓患者了解手術(shù)過程以及治療的效果，并進行同伴支持教育，使其能夠配合手術(shù)治療，同時緩解患者焦慮情緒。

2.3.2 術(shù)后護理 ①引流護理：對患者創(chuàng)面負壓情況進行密切觀察，觀察、記錄引流液的顏色、量、性狀。②壓力選擇：壓力值維持在50~125 mmHg，Morykwas等[6]研究發(fā)現(xiàn)，125 mmHg負壓下引流效果最佳，創(chuàng)面血流量增加且流速加快,去除負壓因素后血流量則很快下降,短時間內(nèi)即可恢復(fù)到基線水平。③管道護理：保證創(chuàng)面敷料的清潔，每4 h記錄1次負壓引流情況，每日更換1次負壓吸引裝置，操作過程要保證無菌操作，避免出現(xiàn)管道逆行感染，存在異常情況立即報告醫(yī)師并及時處理。④并發(fā)癥觀察：持續(xù)創(chuàng)面吸引過程中可能出現(xiàn)出血、堵管、漏氣、張力性水泡等并發(fā)癥。采取對癥處理，加強觀察及交班、查看，及時排查可能存在的風險，做好并發(fā)癥應(yīng)急處理措施，保持有效引流。⑤基礎(chǔ)護理以及功能鍛煉：病房定時通風，保持床單位清潔，保證患者皮膚的清潔，以提高其舒適度。如出現(xiàn)肢體腫脹情況可以將其患肢抬高，有利于血液的循環(huán)，緩解癥狀[7]。

2.4 營養(yǎng)支持

2.4.1 營養(yǎng)糾正 遵醫(yī)囑靜脈輸注人血白蛋白，口服給予腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（TFP-D）500 ml/d，增加蛋白質(zhì)攝入，加強營養(yǎng)，患者出院時白蛋白上升至39 g/L，血紅蛋白125 g/L。有效處理壓力性損傷的同時，積極糾正低蛋白血癥，促進傷口愈合。

2.4.2 營養(yǎng)目標監(jiān)測 國內(nèi)外研究[8]表明，營養(yǎng)支持是預(yù)防、治療高危壓力性損傷的一種有效方法，可以降低壓力性損傷發(fā)生率，加速創(chuàng)面愈合。因此，根據(jù)患者的低蛋白血癥及營養(yǎng)失調(diào)狀況，準確地建立營養(yǎng)支持方式，聯(lián)合營養(yǎng)科會診，建立營養(yǎng)補給方案：營養(yǎng)教育+部分腸內(nèi)營養(yǎng)+口服營養(yǎng)補充方案，使其1個月內(nèi)非計劃體質(zhì)量減輕≤5%；BMI指數(shù)正常；血清清蛋白水平大于35 g/L；前白蛋白水平大于150 mg/L；轉(zhuǎn)鐵蛋白水平高于2 g/L，以達到壓力性損傷風險預(yù)防及治療優(yōu)化。

2.4.3 飲食護理 合理、健康的飲食是影響創(chuàng)面愈合的重要因素之一。因患者住院期間多次行外科手術(shù)，圍術(shù)期飲食護理是影響手術(shù)效果的關(guān)鍵要素。因此，結(jié)合患者體質(zhì)、活動情況以及身高等進行每日所需熱量的計算，制訂個體化飲食方案，選擇高蛋白、高維生素、易消化食物，以保證機體需要量，促進創(chuàng)面愈合。

2.5 康復(fù)功能鍛煉

2.5.1 MDT康復(fù)模式 建立以護士為主導的多學科團隊協(xié)作康復(fù)治療模式，成員包括主管醫(yī)生、護士、心理咨詢師、健康管理師、康復(fù)治療師、營養(yǎng)師的康復(fù)治療團隊，從患者身體機能、心理狀況、社會關(guān)系等方面進行全面評估，制定并實施集診療、護理、康復(fù)為一體的康復(fù)計劃。

2.5.2 階段性功能鍛煉 前期目標：維持并逐步增加強直部位關(guān)節(jié)活動度（ROM）、防止肌肉萎縮；中期目標：定時翻身，根據(jù)壓力性損傷集束化護理措施進行指導、宣教，預(yù)防壓力性損傷再發(fā)生；終極目標：增加運動、靈活性、功能等最大化避免血栓形成。根據(jù)各階段的目標實時動態(tài)調(diào)整康復(fù)方案。經(jīng)過早期康復(fù)干預(yù)，患者住院期間未發(fā)生VTE、足下垂、肌肉萎縮等并發(fā)癥。

3 小結(jié)

難愈性巨大壓力性損傷患者通常病程長、并發(fā)癥多、住院費用高，影響其生活質(zhì)量。通過醫(yī)護聯(lián)合、多學科診療模式，可有效加速創(chuàng)面愈合。護理人員應(yīng)根據(jù)患者壓力性損傷部位、營養(yǎng)狀況等實施精細化、多元化、個體化護理服務(wù)方案，促進創(chuàng)面愈合的同時，早期關(guān)注局部肢體功能康復(fù)鍛煉，以縮短患者住院天數(shù)，提高患者滿意度及生活質(zhì)量。