立足虛濁調(diào)護脾胃辨治肝癌失眠經(jīng)驗

余宋 翟笑楓

原發(fā)性肝癌是常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病隱匿，臨床以中晚期肝癌患者多見，生活質(zhì)量差，生存時間短[1]。失眠又稱“目不瞑”“不得眠”“不得臥”“不寐”，指不能獲得正常睡眠，以睡眠時間、深度及消除疲勞作用不足為主的一種病證[2]。研究表明[3]，包括肝癌在內(nèi)的惡性腫瘤患者失眠發(fā)生率為52.6%～67.4%，是普通人群的2倍，改善睡眠對提高患者生活質(zhì)量有著非常重要的作用。臨床上，肝癌失眠與其他類型失眠相比具有自身特性，西醫(yī)常僅治以苯二氮卓類安眠藥物等，難以奏效。中醫(yī)藥治療肝癌失眠著眼于全身調(diào)理，并結(jié)合肝癌本病特點進行辨證論治，往往效如桴鼓。筆者認為，肝癌因承脾虛，肝癌失眠常因“虛”、因“濁”致病，“虛”指脾虛不化，“濁”指濕濁、瘀濁、毒濁等濁邪致病要素，肝癌失眠可從脾胃角度論治。

1 肝癌失眠因“虛”、因“濁”致病

1.1 脾虛不化是肝癌失眠的基礎(chǔ)

肝癌以脾胃虛弱為本，脾虛在肝癌發(fā)生發(fā)展過程中始終起到重要作用，是肝癌發(fā)病的重要機制。張詩軍等[4]關(guān)于肝癌的脾虛內(nèi)環(huán)境機制研究表明，在肝癌的形成過程中，脾失健運所致的濕濁轉(zhuǎn)運障礙為主的內(nèi)環(huán)境因素發(fā)揮著重要作用，這可能是由脾虛引起肝癌細胞內(nèi)線粒體數(shù)量減少以及功能異常導(dǎo)致。于爾辛[5]認為肝癌本質(zhì)是脾虛，脾虛氣滯是肝癌的病理基礎(chǔ)，脾虛貫穿肝癌病程始終，脾胃功能之盛衰與肝癌的生存期和生存質(zhì)量密切相關(guān)。

脾胃化生氣血，脾胃強健則氣血充盈，故心神有所養(yǎng)，五臟安定，睡眠酣美。經(jīng)曰：“脾氣不足，則四肢不用，五臟不安。”肝癌患者素有情志不暢，思慮傷脾，體質(zhì)本就脾虛，又接受手術(shù)、介入、寒涼傷脾藥物等攻伐手段治療，脾虛更甚，運化失常，水谷精微不能奉心成血，心脾兩虛，神無所養(yǎng)而致失眠，《類證治裁》曰“思慮傷脾，脾血虧損，經(jīng)年不寐?！毖芯勘砻鱗6]，失眠與腦神經(jīng)遞質(zhì)紊亂密切相關(guān)，5-羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)、去甲腎上腺素(norepinephrine,NE)、多巴胺(dopamine,DA)、5-羥吲哚乙酸(5-hydroxyindoleacetic acid,5-HIAA)等水平低下，是誘發(fā)失眠的重要機制，運用健脾養(yǎng)心中藥可通過調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)水平改善患者睡眠狀態(tài)。

1.2 濕濁熏蒸肝膽，神受其擾

心為五臟六腑之大主，心神受擾必然失眠。肝癌患者脾虛食積不化，痰飲水濕內(nèi)生，濕性黏膩，壅遏肝膽而阻塞膽道，久聚化熱，熏蒸膽汁外溢發(fā)黃，濕、熱與外溢膽汁交織，重濁黏滯，脾虛不能布化，變生濕濁。筆者常從以下兩個角度認識濕濁導(dǎo)致黃疸型肝癌失眠：其一，脾胃氣機失調(diào)，濕濁熏蒸肝膽，肝膽火熱上逆，擾動心神而失眠；其二，“胃不和則臥不安”，胃以通降為順，濕濁黏滯，纏綿胃腸，胃腑不能通降，胃氣上逆，濕濁之邪隨之上犯頭目心神而失眠。

1.3 瘀濁滯肝致痛，魂無所依

肝為血臟，肝主藏魂，肝癌患者身心同病，心理負擔、病房環(huán)境使患者情志不遂，多郁多瘀[7]，葉天士曰“驚惶忿怒，都主肝陽上冒，血沸氣滯瘀濁?！备斡魟t氣滯，氣滯則血瘀，氣郁、血瘀結(jié)聚脈道，進展為瘀濁，滯留肝體，發(fā)為癌性疼痛。肝癌失眠與癌痛密切相關(guān)，新血不生，瘀血不去，瘀濁阻滯經(jīng)脈，氣血不通而痛劇，魂無所依；瘀濁阻礙肝之貯藏血液、調(diào)節(jié)血量，肝血無法濡養(yǎng)肝臟，不榮則痛，肝區(qū)綿綿作痛而失眠。研究表明[8]調(diào)肝安神方治療肝郁血瘀型失眠癥的臨床療效明顯，可提高患者的睡眠質(zhì)量、睡眠效率，且安全性可靠，其作用機制可能與中藥可以調(diào)節(jié)機體腦衍生神經(jīng)營養(yǎng)因子(brain-derived neurotrophic factor,BDNF) 、5-HT等分子生物學(xué)指標的表達水平有關(guān)。

1.4 毒濁流竄心腦，神魂散亂

因臟腑功能衰竭和氣血運行失常，機體產(chǎn)生濕濁、瘀濁等黏滯血分，肝氣不能疏泄，脾胃不能運化，久釀成毒濁[9]。肝癌患者因接受放療、微波消融等損傷機體津液的治療，常肝腎陰虧[7]，毒濁耗傷精血，機體陰虧耗竭，陰陽不交，陽邪上亢，而毒濁又性烈善變，隨陽邪流竄，內(nèi)閉心腦使神魂散亂，晝夜顛倒，肝性腦病等變證叢生。

據(jù)此，脾胃虛弱而心失所養(yǎng)可致失眠；脾虛失調(diào)助生痰濕、瘀血、毒邪等病理產(chǎn)物，化生濁邪，或上擾頭目心神，或直接致痛使魂無所依，或毒濁流竄使神魂散亂，均可導(dǎo)致失眠。以脾虛失調(diào)為基礎(chǔ)的濁邪擾神是肝癌失眠的基本病機。

2 立足“虛”“濁”調(diào)治肝癌失眠的證治方藥

2.1 治療肝癌失眠首推健運脾胃，化濁安神

肝癌患者常伴貧血、低蛋白血癥，凝血功能低下，可歸結(jié)于脾胃功能嚴重受損，不能生化氣血，氣血不足，氣不攝血。這類肝癌失眠者多見納差、乏力，入睡困難或早醒，失眠多夢，伴面色不榮甚至萎黃，食少便溏，脘腹脹滿，舌淡白，脈浮弱。治宜健運脾胃，化濁安神。筆者常選用歸脾湯加減制半夏、石菖蒲、白芷等作為基本處方，用炒黨參45 g、絞股藍30 g代替人參健脾益氣而減輕患者經(jīng)濟負擔；肝癌患者大便宜通，用生白術(shù)30 g、柏子仁30 g健脾潤腸安神；茯苓、茯神常同用，茯神用量宜30 g，并兼顧肝癌患者服用索拉非尼、侖伐替尼等靶向藥物治療后出現(xiàn)的不良反應(yīng)之高血壓，用大劑量生黃芪30 g，既不黏滯礙胃又可調(diào)控血壓，三藥合用健脾安神；濕氣重者則用雞血藤代替當歸，結(jié)合龍眼肉補血安神而不黏膩，遠志合石菖蒲化濁安神，遠志用量宜小以防過量誘發(fā)惡心等消化道不良反應(yīng)；諸藥合用，則脾氣健、血自生、氣血足、濁氣去、眠自安。徐立等[10]構(gòu)造心脾兩虛型失眠小鼠模型，通過健脾益氣養(yǎng)心法，用靈芪加口服液干預(yù)模型，發(fā)現(xiàn)可明顯延長小鼠睡眠時間，可能與提高小鼠單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平有關(guān)。

2.2 黃疸型肝癌失眠勿忘清化濕濁，利膽安神

彌漫性肝癌及遠端膽管癌患者最易出現(xiàn)黃疸，常因膽管受腫瘤壓迫阻塞導(dǎo)致，西醫(yī)常用膽管支架引流術(shù)治療，患者生活質(zhì)量受限，睡眠質(zhì)量下降。這類肝癌失眠者常以濕熱證多見，其皮膚、黏膜、小便黃染，夜不得臥，睡后易醒，口苦口膩，偶伴脘腹脹滿疼痛，舌苔黃膩或厚膩，脈滑數(shù)有力。治宜清化濕濁，利膽安神。筆者常用茵陳蒿湯合保和丸及大柴胡湯作為基本方化裁，用大劑量茵陳、丹參、垂盆草、虎杖、半邊蓮清化濕濁，丹參、垂盆草常用60 g，茵陳常用45 g，半邊蓮、虎杖常用30 g；郁金15 g、枳殼15 g疏肝利膽，常加合歡皮、生牡蠣合丹參解郁安神；生大黃用量宜小且要根據(jù)患者大便情況而定，常以5 g為基礎(chǔ)加量使用，或以15g制大黃代替；柴胡9 g、黃芩9 g和解少陽。若兼食滯者，酌加連翹、黃芩等清熱之品；并時刻注意用山楂炭、生麥芽、萊菔子、六神曲各15 g加減顧護脾胃。同時，山楂炭合用虎杖對治療慢性肝炎性黃疸療效頗佳，而對于繼發(fā)于肝炎基礎(chǔ)上的肝癌黃疸同樣具有一定療效。

2.3 癌痛型肝癌失眠優(yōu)先化瘀止痛，解郁安神

癌性疼痛是肝癌患者常見的并發(fā)癥，西醫(yī)“三階止痛”療法對其往往難以奏效，伴有癌痛的肝癌失眠患者生活質(zhì)量極低。臨床多見徹夜不眠，肝區(qū)脅肋脹痛、刺痛，伴急躁，噯氣嘔逆，頭脹痛，心煩意亂，大便溏薄，舌紅有瘀斑瘀點，脈弦數(shù)。治宜化瘀止痛，解郁安神。筆者常以復(fù)元活血湯合逍遙散加減琥珀粉化裁，并結(jié)合上海長海醫(yī)院中醫(yī)腫瘤科自制外敷藥(乳香、沒藥、山慈菇、白芷、冰片等)，具有較好效果。筆者臨床常用酒制大黃30 g、柴胡15 g、瓜蔞根12 g、炒白芍15 g、炒赤芍12 g、酒當歸12 g、茯苓15 g、雞血藤15 g、琥珀粉5 g、首烏藤15 g、生甘草5 g作為內(nèi)服基本方，輔以外敷藥敷貼肝區(qū)，治療癌痛型肝癌失眠；痛甚加川芎、乳香、沒藥內(nèi)服以活血定痛。值得注意的是，長期以來，活血化瘀藥被認為是治療肝癌的“禁區(qū)”，尤其針對門脈癌栓患者，多數(shù)醫(yī)家認為活血化瘀法會促進肝癌轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致病情惡化，實際上，活血化瘀法是治療癌痛型肝癌失眠的重要方式之一，只是臨床應(yīng)該根據(jù)患者體質(zhì)精準辨證，巧用活血化瘀藥，化瘀的同時更要兼顧正氣。

2.4 肝癌之肝性腦病尤重滋陰解毒，安神定驚

肝性腦病又稱肝昏迷，是肝癌患者最嚴重的并發(fā)癥，西醫(yī)用乳果糖口服結(jié)合灌腸，雅博司靜滴保肝治療，往往預(yù)后極差。筆者臨床所見此類患者僅有1例，繼發(fā)于頭暈耳鳴、腰膝酸軟、咽干呃逆、舌紅無苔脈細數(shù)等肝腎陰虧之體質(zhì)基礎(chǔ)上，患者發(fā)病時或表情淡漠、神智異常，或行為錯亂、意識模糊，伴見呃逆、嗜睡、晝夜顛倒，神不守舍，面色黧黑，小便遺溺，舌質(zhì)紅絳，脈象浮大偏數(shù)。治療此類患者常常需要中西醫(yī)并重，保肝降酶、降低血氨水平是其必要手段，而中醫(yī)辨治尤重滋陰解毒，安神定驚。筆者曾用六味丸合二至丸及四妙勇安湯化裁治療一例肝昏迷兼呃逆、腹水患者，效果頗佳，基本方：生地黃30 g、炒山藥30 g、生白術(shù)15 g、茯苓15 g、鐵皮石斛15 g、南沙參15 g、益母草15 g、女貞子15 g、墨旱蓮15 g、金銀花12 g、連翹12 g、萊菔子30 g、炒枳殼15 g、炒紫蘇子15 g、柴胡9 g、丁香6 g、大腹皮12 g、炙甘草6 g。琥珀粉6 g、珍珠母15 g外敷神闕。地黃、山藥、石斛、南沙參、女貞子、墨旱蓮生津滋陰養(yǎng)血；金銀花、連翹透熱解毒；萊菔子、枳殼、紫蘇子、丁香為呃逆而設(shè)，又恐降逆太過，酌加柴胡合丁香升提陽氣；益母草合大腹皮利水消腫。1周后病人正常出院，囑其飲食清淡，調(diào)暢情志，后以此方為基礎(chǔ)多次加減，諸癥平穩(wěn)。患者一月后因與妻子爭吵，劇烈腹痛，并發(fā)消化道出血而亡。

3 多途徑固護脾胃改善肝癌患者的失眠狀態(tài)

脾胃是后天之本，肝癌患者脾胃功能虛弱，不僅表現(xiàn)在失眠上，還表現(xiàn)在食欲減退、惡心嘔吐和腹瀉等消化道癥狀上，生活質(zhì)量低下。側(cè)重從脾胃論治，不僅能改善患者失眠，而且在提高患者生存質(zhì)量上大有裨益。同時，在辨證施治的基礎(chǔ)上，采用飲食調(diào)養(yǎng)、情志調(diào)節(jié)、運動鍛煉、針灸按摩等方法固護調(diào)節(jié)脾胃，可以促進脾胃功能恢復(fù)，改善睡眠狀態(tài)，提升生存質(zhì)量。

3.1 飲食有節(jié)，均衡搭配

胃以喜為補，肝癌失眠患者常伴有脾胃虛弱，不欲飲食，手術(shù)、放療化療、藥物等都會損傷脾胃之氣。在飲食調(diào)攝方面，切忌暴飲暴食，應(yīng)該注重食物的色香味美，宜飲食清淡，少食多餐，多食健脾養(yǎng)胃之品，例如生薏苡仁、黃芪、焦山楂等。與此同時，飲食調(diào)攝還應(yīng)因地制宜，根據(jù)自身環(huán)境選擇有益于身體的食品，例如：東南沿海地區(qū)長期食用海鮮，患者已經(jīng)適應(yīng)海鮮飲食，不必因為患病而刻意規(guī)避海鮮。

3.2 坦然面對，移情易性

《靈樞·百病始生》曰：“喜怒不節(jié)則傷臟。”七情不僅可以致病,而且對疾病的發(fā)展亦有重要影響，它可促進病情的好轉(zhuǎn)與惡化。陳正等[11]發(fā)現(xiàn)脾胃病患者普遍存在心理障礙，且脾胃病的病程及嚴重程度與情志因素呈顯著的相關(guān)性。因此在調(diào)治肝癌失眠患者時，可以借鑒古代“以情勝情”“移情易性”等方法進行心理疏導(dǎo)，患者更應(yīng)恬淡虛無、積精全神，自我調(diào)攝，通過聽音樂、唱歌、聊天或做自己感興趣的事，分散注意力，愉悅心情。

3.3 適當運動，強身健體

高嵐等[12]發(fā)現(xiàn)，運動能改善癌癥患者的疲乏和失眠，促進胃腸蠕動。肝癌患者通過適度運動，有助于恢復(fù)脾胃功能，改善睡眠狀態(tài)?？梢赃x擇散步、慢跑、晨練，打太極，練五禽戲、八段錦、氣功，做瑜伽等固護脾胃，不僅改善睡眠，還可以強身健體，增強免疫力，運動本身也是防治腫瘤的重要方式之一。

3.4 針灸按摩，疏通經(jīng)絡(luò)

經(jīng)絡(luò)是溝通臟腑、運行氣血的通道，針灸按摩可以疏通經(jīng)絡(luò)，使全身氣血條達，令五臟安和。顏承民[13]研究發(fā)現(xiàn)，與西醫(yī)治療相比，聯(lián)合中醫(yī)推拿治療失眠的效果更佳。吳學(xué)武[14]通過66例失眠患者的隨機對照試驗研究發(fā)現(xiàn)，針灸推拿能顯著改善脾胃不和型失眠患者的睡眠質(zhì)量。肝癌失眠患者可自行艾灸或拍打按摩三陰交、足三里、隱白穴、公孫穴，疏通經(jīng)絡(luò)，健脾養(yǎng)胃，結(jié)合按壓失眠穴，改善睡眠狀態(tài)。

4 病案舉隅

患者，女，47歲，2020年8月2日因“原發(fā)性肝癌術(shù)后2年近2月，失眠6月余，加重2周”就診。既往行多次介入、靶向、免疫等治療?？滔乱姡喝胨щy，常服用地西泮安眠，夜間多夢，納差，氣短乏力，動則汗出。平素情緒易怒，兩脅隱痛，時有頭部脹痛，月經(jīng)量多、有血塊、偶痛經(jīng)、經(jīng)期延遲，大便2日一行且排便無力。舌暗、有瘀斑、舌尖紅、苔薄膩，脈沉細澀。診斷為肝癌失眠(瘀濁擾神證)，治以活血化濁，養(yǎng)心安神。處方：丹參30 g、川芎30 g、酸棗仁30 g、蓮子心 3 g、肉桂3 g、香附6 g、益母草15 g、牛膝12 g、川牛膝12 g、黃芪15 g、生白術(shù)30 g、大棗15 g、生麥芽12 g、人參15 g、石見穿15 g。14付，水煎服，日2次，早晚溫服。2020年8月16日二診，患者訴納香，睡眠好轉(zhuǎn)，夢不多，仍有入睡困難，經(jīng)量較前減少，塊不多，乏力減輕。舌質(zhì)紫暗、有瘀斑、苔薄，脈弦細澀。故在上方基礎(chǔ)上加生白芍30 g、炒赤芍15 g、制半夏10 g、夏枯草10 g。去蓮子心、肉桂。14劑，晚睡前溫服。患者2020年10月9日來上海長海醫(yī)院中醫(yī)腫瘤科住院，訴睡眠明顯改善，乏力癥狀好轉(zhuǎn)，頭部脹痛消失，納可，大便日行1次。舌質(zhì)暗、有瘀斑、苔薄膩，脈弦細。

按 此患者嚴重失眠，癥狀看似復(fù)雜，實質(zhì)正是本虛標實。患者平素情志易怒而生肝郁，既往接受多次攻伐治療，氣虛日久，肝郁氣虛導(dǎo)致血瘀。頭脹痛、經(jīng)量多、有血塊、舌暗有瘀斑等皆是瘀的表現(xiàn)，氣虛、瘀血虛實交織，變生濁邪，擾亂心神，從而入睡困難，失眠多夢。急則治其標，當務(wù)之急是解決睡眠障礙，故要活血化瘀，方中用了大量丹參、川芎、香附、牛膝、益母草等活血化瘀之品?；颊邫C體本就氣虛，且納差、氣短乏力、汗出，酌加黃芪、生白術(shù)等補氣固本之品，且氣足則血必行。過量活血恐傷正氣，故加用酸棗仁、大棗等養(yǎng)血安神。二診時，依舊入睡困難，予半夏、夏枯草交通陰陽，助用安神。

5 小結(jié)

歷代醫(yī)家皆重視從脾胃調(diào)治失眠，而肝癌失眠因“虛”因“濁”致病，基本病機為脾虛失調(diào)，濁邪擾神。肝癌失眠可從脾胃虛弱、濕濁熏蒸、瘀濁滯肝和毒濁流竄四個角度進行辨治。以調(diào)護脾胃扶正，化濁祛邪安神為治療大法：首推健運脾胃、化濁安神；癌痛型肝癌失眠優(yōu)先化瘀止痛，解郁安神；黃疸型肝癌失眠勿忘清化濕濁，利膽安神；肝癌之肝性腦病尤重滋陰解毒，安神定驚。并結(jié)合食療、暢情、運動、針灸推拿等，多途徑固護脾胃改善肝癌患者的失眠狀態(tài)。從脾虛導(dǎo)致肝癌的角度看，立足“虛”“濁”，調(diào)護肝癌失眠者的脾胃，既治失眠，又治肝癌，從脾胃論治肝癌失眠者，改善其睡眠，提高其生存質(zhì)量，不失為一種良策。