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    從督脈論治盆底痙攣綜合征經(jīng)驗

    2022-01-01 09:24:52耿朋博魏志軍趙向東李偉林吳喜華
    環(huán)球中醫(yī)藥 2022年1期
    關鍵詞:督脈痙攣盆底

    耿朋博 魏志軍 趙向東 李偉林 吳喜華

    盆底痙攣綜合征(spastic pelvic floor syndrome,SPFS)是指盆底橫紋肌(肛門外括約肌、恥骨直腸肌)由于神經(jīng)支配異?;蚍瓷洚惓T谂疟銜r不協(xié)調收縮引起的一組癥候群,屬于出口梗阻型便秘的一種[1]。該病本質上屬于功能性疾病,是正常盆底肌肉和神經(jīng)的功能紊亂。臨床表現(xiàn)為排便費力、不盡感、肛門堵塞感,甚至出現(xiàn)越是努掙越是難以排出的情況,或伴有排便時肛門會陰部墜脹疼痛等,還可合并排尿困難、功能性肛門直腸痛等表現(xiàn)[2],部分患者有焦慮抑郁甚至自殺傾向。該病的病因和病理生理機制尚不清楚,目前認為可能與局部感染、濫用瀉藥、心理因素、神經(jīng)肌肉傳導通路異常等相關[3]。西醫(yī)目前對該病的治療手段包括生物反饋治療、手術治療、肉毒桿菌毒素局部注射、擴肛術、陰部神經(jīng)阻滯治療等。中醫(yī)典籍中雖未明確提出這一病名,但是《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》等經(jīng)典古籍中所記載了的督脈為病會出現(xiàn)的一系列盆底疾患和該病的臨床表現(xiàn)十分相似,和一般的功能性便秘不同,此病多與骶神經(jīng)功能障礙相關,按照《難經(jīng)》的描述,督脈相當于現(xiàn)代醫(yī)學的脊神經(jīng),因此盆底痙攣綜合征可歸屬于中醫(yī)督脈病的范疇,應采用通督法從督脈論治。

    1 從督脈論治盆底痙攣綜合征理論溯源

    《難經(jīng)》云“督脈起于下極之腧,并于脊里,上至風府,入腦上巔,循額至鼻柱,屬陽脈之?!薄岸矫}為病,脊強而厥”[4],這些論述指出了督脈與脊柱的關系,督脈行于脊內(nèi),相當于現(xiàn)代醫(yī)學講的脊神經(jīng),凡是脊神經(jīng)源性的疾病都和督脈有關。《素問·骨空論篇》云“督脈者,起于少腹以下骨中央……貫脊屬腎……此生病……不得前后……癃痔、遺溺、嗌干,督脈生病治督脈”[5],該段除了論述督脈走行于脊柱內(nèi),還講了督脈如果出現(xiàn)病變會出現(xiàn)的問題,如:大小便困難、小便不通、痔瘡、遺尿等盆底癥狀,這些癥狀和盆底痙攣綜合征的臨床表現(xiàn)高度一致,除此之外,還明確指出督脈生病應從督脈治療的原則?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》的這段論述對于盆底痙攣綜合征的治療具有重要的臨床指導價值。當代醫(yī)家對盆底痙攣綜合征的治療也多有論述,肖倩等[6]從現(xiàn)代醫(yī)學骶神經(jīng)與盆底功能密切相關性的基礎出發(fā),通過針刺中、下髎穴配合電針治療盆底神經(jīng)功能障礙,起到通督脈、調氣血的作用;牛治君等[7]認為盆底痙攣性頑固便秘是濕阻、氣滯、痰凝等病理產(chǎn)物阻滯經(jīng)絡氣血,久而影響盆底排便活動的正常進行,治療該病應當通過化濕、行氣、祛痰等方法,疏經(jīng)通絡,恢復排便功能。何磊等[8]認為該病和情志抑郁密切相關,氣機不暢則經(jīng)絡不通,百病由生,認為治療該病應重視精神調治,行氣解郁。

    臨床所見該病的發(fā)病率近年來呈增高態(tài)勢,這是因為現(xiàn)代社會條件下,誘發(fā)督脈病的因素逐漸增強,《脈經(jīng)》指出督脈病具有“腰背強痛,不得俯仰”的表現(xiàn),隨著社會產(chǎn)業(yè)結構和工作性質的變化,越來越多的人在工作中久坐,活動量減少,腰部勞損成為損傷督脈的最重要病因;另外,人們的生活習慣也發(fā)生改變,喜食冰鎮(zhèn)飲料、生冷食物,大量長時間使用空調,都會損傷督脈陽氣。《奇經(jīng)八脈考》云“督脈為陽脈之總督,故曰陽脈之海”,督脈總督一身之陽,督脈損傷則陽氣不升;同時,督脈與臟腑的關系密切,其分支貫脊,屬腎,上行屬腦,直上貫臍,向上貫心,與足太陽膀胱經(jīng)會和,交會于巔頂,督陽不升,則一身陽氣不振,陽化氣陰成形,陽氣不足則全身臟腑不能正常發(fā)揮功能;其次,現(xiàn)代社會精神壓力對人們健康的影響日益突顯,很多人存在不同程度的焦慮抑郁狀態(tài),氣機郁滯則人體的氣血津液運行不暢,易產(chǎn)生濕熱、瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物,而這些產(chǎn)物阻于經(jīng)絡,進一步影響督脈發(fā)揮功能,使之不能正常支配盆底活動,從而出現(xiàn)包括排便費力、排便不盡感、肛門堵塞感、小便無力、遺尿等在內(nèi)的一系列盆底痙攣表現(xiàn),因此應從督脈進行論治,兼顧濕熱、痰濁、氣滯、血瘀等,并重視精神調治。

    2 督脈、骶神經(jīng)功能障礙綜合征與盆底痙攣綜合征的關系

    骶神經(jīng)功能障礙綜合征的說法是由日本學者高野正博[9]2005年在《日本腰痛學會雜志》首先提出并報告的,他認為排除直腸、肛門、會陰、腹盆腔器質性病變,以排便排尿障礙、性功能障礙、直腸肛門痛、腹脹、腹痛及腰痛等為特征的功能性癥候群,都是以骶神經(jīng)障礙為基礎產(chǎn)生的[10-11]。骶神經(jīng)功能障礙會出現(xiàn)包括排便障礙在內(nèi)的涉及肛腸科、泌尿外科、婦科等多專業(yè)的多種盆底疾病,這一觀點與《黃帝內(nèi)經(jīng)》中督脈損傷后出現(xiàn)各種盆底問題的論述不謀而合,而骶神經(jīng)就屬于督脈的范疇。盆底器官的神經(jīng)支配非常復雜,其外在神經(jīng)系統(tǒng)受內(nèi)臟神經(jīng)和軀體神經(jīng)雙重支配[3],S2~4的副交感神經(jīng)傳出纖維在盆腔形成盆內(nèi)臟神經(jīng)支配盆腔器官平滑肌的運動,興奮時收縮,抑制時松弛,同時,直腸的痛覺、被糞便充斥或完全膨脹的脹滿感及排便緊迫感等由S2~4副交感神經(jīng)傳入纖維傳導,也就是說直腸的運動和感覺功能主要受骶神經(jīng)的副交感神經(jīng)支配。同時,肛提肌、外括約肌以及肛管肛周皮膚受來自于骶神經(jīng)的陰部內(nèi)神經(jīng)支配。支配肛管和直腸的副交感神經(jīng)和軀體神經(jīng)均來自于S2~4神經(jīng)根。當各種腰骶部病損(如:腰椎間盤突出癥、椎管狹窄、骨質增生、腰椎附屬結構纖維織炎、終板炎、椎管囊腫、腫瘤或其它占位等)壓迫或導致腰骶部病損的免疫的、物理的、化學的因素,直接作用于骶神經(jīng)根[12],就會出現(xiàn)骶神經(jīng)功能障礙綜合征,導致盆底排便器官的運動和感覺功能異常,盆底肌呈持續(xù)收縮狀態(tài),排便時不僅不松弛反而緊縮,導致以排便困難為主要癥狀的盆底痙攣綜合征。臨床上數(shù)百例盆底痙攣綜合征成人頑固性便秘患者腰椎MR,結果發(fā)現(xiàn)陽性率高達90%以上,顯示存在不同程度的腰骶椎病損,也間接提示兩者之間的相關性。

    3 盆底痙攣綜合征的辨證論治思路

    3.1 以督脈虧虛為本,濕熱、痰濁、氣滯、血瘀為標

    當代醫(yī)家大多把盆底痙攣綜合征當做普通的便秘去論治,多采用臟腑辨證和氣血津液辨證等,這些辨證方法的缺點在于缺乏針對性,不夠精準。督脈行于脊里,相當于現(xiàn)代醫(yī)學的脊神經(jīng),骶神經(jīng)支配盆底器官的運動和感覺功能,也屬于督脈,由于督脈、骶神經(jīng)和盆底痙攣綜合征存在密切的聯(lián)系,因此應采用奇經(jīng)八脈辨證法,從督脈辨證,直取其病。由于現(xiàn)代社會的人們長期久坐,導致脊神經(jīng)的損傷,加之攝生失宜傷及督脈陽氣,致使督脈虧虛,這是盆底痙攣綜合征的核心病機,督脈虧虛,督陽不升,則濕熱、痰濁、氣滯、血瘀滋生,而這些病理產(chǎn)物會進一步阻滯經(jīng)絡,影響督脈功能,加重盆底痙攣癥狀,因此該病以督脈虧虛為本,濕熱、痰濁、氣滯、血瘀為標,病性為本虛標實。

    3.2 以升督通絡為大法,兼顧化濕、清熱、行氣、活血

    《素問·評熱論篇》云“邪之所湊,其氣必虛”,盆底痙攣綜合征以“督脈虧虛”為核心病機,按照《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“督脈生病治督脈”的原則,應補益勞損的督脈,升督強腰,同時,神經(jīng)的病損屬于中醫(yī)絡脈病的范疇[13],疏通絡脈,以通為補,方可有利于督陽布散,因此治療該病應以升督通絡為治療大法?!端貑枴の迮K別論篇》云“魄門亦為五臟使,水谷不得久藏”,揭示了魄門的生理特點以及受五臟功能的影響[14],人體是一個有機的整體,督脈與其他臟腑由經(jīng)絡系統(tǒng)相連,存在密切的生理病理聯(lián)系,排便活動受督脈和其他臟腑的共同影響,督脈虧虛,絡脈不通,臟腑功能失調,則濕熱、痰濁、氣滯、血瘀內(nèi)生,因此治療上必須根據(jù)每個患者的個體證候和癥狀的差異,輔以化濕、清熱、行氣、活血等不同的治法,既抓住核心病機,又兼顧不同的證與癥,做到病、證、癥有機結合,精準全面,方可收到最佳療效。

    4 盆底痙攣綜合征的治療經(jīng)驗

    4.1 督脈病用督脈方—升督平木湯

    盆底痙攣綜合征是由多種病因共同作用的結果,但歸根到底是盆底神經(jīng)肌肉的功能異常,與骶神經(jīng)和督脈是密切相關的。治療上應遵循《內(nèi)經(jīng)》中“督脈生病治督脈”的原則,從督脈進行論治,直取其病,筆者在多年的臨床過程中創(chuàng)制了督脈病專方“升督平木湯”,基本組成:黃芩10 g、白芍30 g、生姜10 g、大棗10 g、葛根30 g、威靈仙30 g、制何首烏20 g、雞血藤30 g、豨簽草30 g、伸筋草30 g、忍冬藤30 g、狗脊10 g、杜仲10 g、姜黃10 g、法半夏15 g、薏苡仁30 g。其中黃芩湯(黃芩、芍藥、生姜、大棗)清少陽膽火,屬于免疫抑制劑,抑制炎癥,用于調節(jié)機體免疫系統(tǒng)[15],從中西醫(yī)結合的角度分析,各種腰骶部病損壓迫骶神經(jīng),從而產(chǎn)生自身免疫性炎癥,影響神經(jīng)功能,炎癥具有化火的特點,故應從少陽論治;葛根、威靈仙、制首烏、雞血藤、豨薟草、伸筋草、忍冬藤、姜黃、狗脊、杜仲大量的督脈專藥升督強腰,舒筋通絡、養(yǎng)血活血,是通督脈的核心藥物;半夏、薏苡仁祛濕消腫,現(xiàn)代藥理研究其可抑制腺體分泌,緩解腰骶椎神經(jīng)根水腫[16]。諸藥合用,升督通絡,兼具清熱、化濕、活血、行氣、解郁的功效,可有效恢復督脈主升的功能,恢復骶神經(jīng)初級中樞指揮排便作用,改善盆底痙攣相關癥狀。升督平木湯是針對督脈病的。臨床上治療盆底痙攣綜合征可在該方基礎上隨證和癥進行加減,若是濕熱較重的可加上黃柏、蒼術、茵陳等;肝郁明顯睡眠差的可加柴胡、郁金、柏子仁、酸棗仁等;大便干燥的可加生白術、生地、枳殼,其中白術用到50~60 g,現(xiàn)代藥理研究大劑量生白術能增強腸道平滑肌收縮,促進腸道蠕動[17-18];氣虛明顯的加黃芪、炙甘草、升麻、防風,補中益氣湯之意,防風含有揮發(fā)油屬于胃腸道疏風藥,能夠促進胃腸蠕動,李東垣提出辛甘升陽,補中益氣湯合上防風可增加療效[19]。

    4.2 直接刺激骶神經(jīng)—針刺八髎穴

    八髎穴名稱最早出現(xiàn)在《素問·空骨論篇》,其言:“腰痛不可以轉搖,急引卵陰,刺八髎與痛上,八髎在腰尻分間?!卑梭s穴相當于解剖位置的骶后孔,左右各四個腧穴,從上到下分別是上髎、次髎、中髎及下髎。《千金要方》言“大小便不通灸八髎”,古代文獻研究表明治療便秘針灸多選用八髎穴頻次最高[20]。八髎穴即為S1~4穿過的位置,針刺八髎穴可以激活并調理膀胱及腎司開闔之功能,恢復魄門司排便的功能,促進二便恢復正常[21]。針刺八髎穴具有調理下焦氣化的作用,同時中髎穴是足厥陰、足少陽的交會穴,針刺具有疏肝解郁的功效[22],有研究證明針刺可作用于邊緣系統(tǒng)而起到解郁鎮(zhèn)痛的效果[23]。從西醫(yī)角度講,針刺八髎穴針感強烈,直接刺激骶神經(jīng),糾正盆腔底部肌群的異常肌電活動,緩解肛管痙攣,從而治療盆底痙攣綜合征。骶神經(jīng)屬于脊神經(jīng)在骶尾部的部分,針刺八髎穴有助于恢復督脈指揮排便的功能。

    4.3 身心同治,氣神同調

    盆底痙攣綜合征同其他功能紊亂性疾病一樣,長期的情緒緊張和心理壓力對該病有一定的誘發(fā)作用,患者因不明原因且久治不愈的盆底痙攣癥狀,而恐懼自己患癌,進而焦慮抑郁失眠,加重直腸肛門神經(jīng)肌肉調節(jié)紊亂。中醫(yī)將疾病分為“形”“氣”“神”三種,盆底痙攣綜合征屬于“氣”和“神”的范疇,即涉及功能性和神志性疾患方面。“形神合一”是中醫(yī)的基本理念[24],古代醫(yī)籍中關于情志致病的論述非常多,如《素問·陰陽應象大論篇》云“怒傷肝,喜傷心,思傷脾,悲傷肺,恐傷腎”,《醫(yī)經(jīng)溯回集》云“凡病之起也,多由乎郁,郁者,滯而不通之意”,朱震亨在《丹溪心法》言:“氣血沖合,萬病不生,一有佛郁,諸病生焉”。肝主疏泄功能的異常在SPFS發(fā)病中具有重要意義,吳雄志教授認為,肝失疏泄可作用于大腦的邊緣系統(tǒng),有研究證明抑郁患者邊緣系統(tǒng)結構與功能表現(xiàn)為損傷狀態(tài)[25]。邊緣系統(tǒng)支配平滑肌,大腦邊緣系統(tǒng)功能的異常會使分布在盆腔器官上的軀體神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)傳入纖維敏感,當盆底發(fā)生微小的刺激時,神經(jīng)沖動即可傳導至大腦的邊緣系統(tǒng),從而引起盆底肌肉異常而持續(xù)的收縮,同時痛覺神經(jīng)環(huán)路也會增強,加重盆底痙攣癥狀[1]。因此治療該病時,必需在通督脈的基礎上注重疏肝解郁和精神調治,伴有焦慮抑郁失眠的患者,應搭配養(yǎng)心安神、疏肝解郁中藥的應用,可配合使用四逆散和酸棗仁湯,做到身心同治,氣神同調,方可收到最佳療效。

    5 典型病例

    患者,女,62歲,2019年4月9日初診。患者自訴大便排出困難10年余,且逐漸加重,詢問得知其因工作原因長期久坐,刻下:大便1~2日一行,肛門堵塞感,偶有會陰部墜脹疼痛,有便意但努掙仍難以排出,需用開塞露才能解出,大便偏干,便后不盡感,腰痛,心煩、納可、眠差,舌紅苔白膩,脈滑。肛內(nèi)指診:觸及大量殘余便??死蛱m便秘評分量表:21分。腸鏡報告未見異常。予行腰椎核磁共振、消化道鋇餐造影,待出結果后再擬治療方案。

    4月16日復診,腰椎核磁共振報:L5/S1椎間盤突出。消化道鋇餐造影提示:考慮出口梗阻。中醫(yī)診斷:便秘(督脈虧虛,氣滯濕阻)。西醫(yī)診斷:盆底痙攣綜合征。治以:升督通絡,行氣祛濕。處方:黃芩10 g、白芍30 g、炙甘草6 g、姜半夏15 g、葛根30 g、威靈仙30 g、忍冬藤30 g、豨簽草30 g、薏苡仁30 g、伸筋草30 g、姜黃12 g、制何首烏20 g、雞血藤30 g、瓜蔞皮10 g、香附10 g、郁金10 g、酸棗仁30 g,7劑,顆粒劑,水沖服。同時予針刺八髎穴,每周五次,并囑其增加臥床休息時間。停用瀉藥。

    4月23日三診。服中藥第2天開始解第一次大便,之后每天均有排便,諸癥減輕。上方加狗脊10 g,瓜蔞皮增至20 g,7劑。針刺八髎穴5天。

    4月30日四診。大便日一行,稍有不盡感,會陰墜脹疼痛較前改善。上方加生白術50 g、生地黃20 g、枳殼15 g。14劑。針刺八髎穴10天。

    5月21日五診?,F(xiàn)已停藥一周,停藥期間大便日一次,排出順暢,心情轉好,睡眠可。守上方不變,14劑,隔天服一劑。針刺八髎穴10天。

    之后患者未再復診,電話回訪,排便順暢,余無不適,再次進行克利夫蘭便秘評分表評分:4分。

    按 本案患者年逾半百,肝腎不足,加之工作原因長期久坐,伴有腰痛癥狀,是一個典型的督脈虧虛證,且久居嶺南,濕氣偏盛,滯于絡脈,督陽不升,督脈不能正常發(fā)揮功能,而出現(xiàn)排便困難,肛門堵塞感、排便不盡感、肛內(nèi)疼痛等癥狀,久治不愈而致身心同病,肝郁氣滯,焦慮抑郁,睡眠欠佳。故辨證為:督脈虧虛,氣滯濕阻。舌紅苔白膩,脈滑也可印證。借助現(xiàn)代醫(yī)學檢查手段腰椎MR、消化道造影,可以明確是骶神經(jīng)功能障礙引起的盆底痙攣綜合征,故以升督平木湯加減以升督通絡,行氣祛濕,并予針刺八髎穴,恢復骶神經(jīng)初級中樞指揮排便作用。經(jīng)過五次就診,四次處方和針刺,解決了困擾患者10年的頑固便秘,同時肛門堵塞感、肛內(nèi)疼痛、眠差這些伴隨癥狀也隨之解決。克利夫蘭便秘評分從21分降至4分,療效喜人。

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