從五臟一體整體觀談潰瘍性結(jié)腸炎的治療

李陳垚 劉艷梅 董筠

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)是由遺傳背景與環(huán)境因素相互作用而導(dǎo)致的結(jié)直腸黏膜的持續(xù)性炎癥反應(yīng)，病變累及結(jié)直腸[1]，近年來，中國潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病率和患病率呈上升趨勢[2]。由于本病難治愈、易復(fù)發(fā)、癌變風(fēng)險(xiǎn)高，已被世界衛(wèi)生組織列為難治病之一，治療上主要用氨基水楊酸類、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生物制劑等藥物[3]。中醫(yī)學(xué)中并無明確本病病名的記載，現(xiàn)根據(jù)其臨床表現(xiàn)歸屬于“痢疾”“泄瀉”“腹痛”范疇，病程超過3月者，稱為“久痢”。中醫(yī)藥在潰瘍性結(jié)腸炎的治療過程中參與度提高，包括口服、灌腸、針灸、中醫(yī)養(yǎng)生操等，大量臨床研究表明中醫(yī)藥能夠明顯緩解潰瘍性結(jié)腸炎臨床癥狀，以及安全性與性價(jià)比很高[4]。

漢代張仲景提出“五臟病論”，其“夫治未病者,見肝之病,知肝傳脾……酸入肝，焦苦入心，甘入脾，脾能傷腎，腎氣微弱,則水不行，水不行，則心火氣盛，心火氣盛則傷肺，若肺被傷則金氣不行，金氣不行則肝氣盛”的觀點(diǎn)被后世宗之為雜病辨證的綱領(lǐng)。潰瘍性結(jié)腸炎病變部位雖在結(jié)腸，但究其本在脾，亦責(zé)之肝、肺、心、腎四臟?；谥嗅t(yī)五行學(xué)說與臟腑學(xué)說，提出“五臟一體觀”，以詮釋潰瘍性結(jié)腸炎病機(jī)的復(fù)雜性和相互關(guān)聯(lián)性，并用于指導(dǎo)臨證診療，根據(jù)臟腑虛實(shí)、標(biāo)本兼顧，從整體論治。

1 脾虛不運(yùn)，濕邪偏勝；補(bǔ)虛健脾，化濕止瀉

《素問·臟氣法時(shí)論篇》謂:“脾病者……虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄食不化”《景岳全書·痢疾》[5]曰：“凡里急后重者，病在廣腸最下之處，而其病本不在廣腸而在脾腎”“脾弱者，因虛所以易瀉，因?yàn)a所以愈虛，蓋關(guān)門不固”，脾虛濕勝、運(yùn)化無力，攝納失職，易致寒濕內(nèi)結(jié)大腸，若傳化失常，則泄瀉遂作。泄瀉、痢疾的病因病機(jī)雖復(fù)雜多變，但追本溯源，當(dāng)責(zé)于脾胃功能受損，運(yùn)化失調(diào)，最終導(dǎo)致水谷濕滯下趨腸道引發(fā)。脾為后天之本，氣血生化之源，居中位，屬太陰濕土，“體陰而用陽”尤為明顯，久痢遷延的病機(jī)關(guān)鍵在于脾虛，脾失健運(yùn)，水谷精微不歸正化，釀生水濕，下注于腸，遂纏綿不愈。

脾陰虛一則致水濕不化，精微下流而生飧泄；二則運(yùn)化失司，腐熟無力，營養(yǎng)攝入障礙，長期而致營養(yǎng)不良，患者形體偏瘦，體質(zhì)虛弱，易生他??；三則氣血生化不足，四肢不得享水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無氣以生，肢體肌膚失于濡養(yǎng)，故多見四肢困重感、面色萎黃。

《脾胃論》“脾氣絕,四臟安能不病……凡治四臟者，安可不養(yǎng)脾哉”，《景岳全書》指出“善補(bǔ)陰者，必于陰中求陽，則陰得陽升而源泉不竭?！比魡窝a(bǔ)脾陰，則太過甘潤易滋膩礙運(yùn)，故可酌加補(bǔ)陽藥以溫中散寒、陽中求陰，如菟絲子、益智仁等甘溫之品以散脾胃虛寒，又可溫脾攝涎，炮姜反佐，意在制寒涼、固護(hù)脾胃。順脾喜燥而惡濕之性，配伍少量甘溫益陰之品，如甘草之類，既可佐甘潤之滋膩，又可治陰損及陽，從而使氣機(jī)得以調(diào)暢，氣血得以充盛，陰陽得以平衡。另外，補(bǔ)脾之時(shí)，首選甘平、甘淡之品，用量多輕，清養(yǎng)脾陰，避滋膩太過之害，加重脾胃負(fù)擔(dān)。

2 肝失疏泄，逆犯脾腸；疏肝理氣，扶土抑木

中醫(yī)學(xué)非常重視情志致病因素，情志亦由五臟出，《素問·天元紀(jì)大論篇》云:“人有五臟化五氣以生喜怒思憂恐”，肝主疏泄，主調(diào)暢情志，是機(jī)體調(diào)節(jié)心理應(yīng)激反應(yīng)的核心?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)已由“生物-醫(yī)學(xué)”模式轉(zhuǎn)向“生物-心理-社會(huì)-醫(yī)學(xué)”模式，情志因素在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中起到一定的決定性因素[6]，有學(xué)者證實(shí)情志病中的5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)、多巴胺(dopamine)、去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)神經(jīng)遞質(zhì)和雌二醇、孕酮、催乳素等激素水平在潰瘍性結(jié)腸炎病人中顯著升高[7]。研究發(fā)現(xiàn)，腦腸軸研究電針聯(lián)合疏肝藥物可顯著下調(diào)UC大鼠促炎性細(xì)胞因子白細(xì)胞介素6、腫瘤壞死因子-α等的水平，抑制效應(yīng)免疫細(xì)胞的活化，抑制結(jié)腸細(xì)胞凋亡；通過調(diào)節(jié)腸道菌群失衡，減輕炎癥免疫反應(yīng)，修復(fù)腸黏膜屏障，從而發(fā)揮治療作用[8]。

肝屬木，脾屬土，腸屬金又屬土，木克土，《景岳全書·泄瀉》云“凡遇便作泄瀉者，必先以怒時(shí)夾食，致傷脾胃”情緒刺激，暴飲暴食則易堆熱于腸腑，灼腸生瘍[9]。另潰瘍性結(jié)腸炎患者因病情長期不愈反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響個(gè)人生活而情緒極差，臨床多見抑郁焦慮者，若肝氣久郁，逆?zhèn)⒛c，克土更甚，如此惡性循環(huán)，致癥情長期反復(fù)[10]?，F(xiàn)臨床肝郁脾虛型UC越發(fā)多見[11]，常以腹痛則瀉、瀉后痛減、矢氣頻作、因情緒緊張或抑郁惱怒加重為主要臨床表現(xiàn)[12]。研究發(fā)現(xiàn)[13]左金丸合四逆散可通過抑制炎癥介質(zhì)和促炎因子的分泌,促進(jìn)白細(xì)胞介素-4及白細(xì)胞介素-10抗炎因子的分泌,來恢復(fù)炎癥因子之間的平衡，發(fā)揮對肝郁脾虛型潰瘍性結(jié)腸炎患者的治療作用。臨床針對肝郁脾虛型潰瘍性結(jié)腸炎，常選用痛瀉藥方、柴胡疏肝散加葛根、大腹皮，治以燮理氣機(jī)、健脾和中，肝以疏、以柔為用，藥用柴胡、香附、陳皮以疏肝理氣、調(diào)暢大腸通導(dǎo)之性，用量宜輕，5～6 g為佳，酌加山藥、黨參以實(shí)脾止瀉。

3 肺與大腸，互為表里；祛風(fēng)驅(qū)邪，固表止瀉

“肺與大腸相表里”理論源于《靈樞·本輸》：“肺合大腸，腸者，傳導(dǎo)之腑”，《靈樞·經(jīng)脈》云：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺……出大指之端”，“大腸與肺相表里，上以闌門與小腸相連,接受小腸下移之糟粕而傳導(dǎo)”，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺與大腸五行屬金，肺主行水，使腸道濡潤，大便得下；肺氣清肅下降，腸腑之氣亦下，糟粕能出?，F(xiàn)代組織胚胎學(xué)的研究已經(jīng)證實(shí)，消化系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)的大多數(shù)器官均有原始消化管分化發(fā)育而來,并且這些器官的黏膜上皮、腺上皮和肺泡上皮均來自內(nèi)胚層。肺和腸道共同起源于原腸,消化道和支氣管的上皮對某些刺激物具有相同的敏感性。肺泡表面重要的活性物質(zhì)-肺表面活性物質(zhì)蛋白A(pulmonary surfactant associated protein A，SP-A)，近來在腸道中被發(fā)現(xiàn)同樣存在,且與肺中的SP-A的基因序列完全相同[14]。一些實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為內(nèi)臟間存在著一種“cross-organ(器官交互影響)”，這些器官間會(huì)進(jìn)行“crosstalk (交互作用)”[15]，而肺與大腸就是其中比較典型的“crosstalk”[16]。王寶家等[17]通過檢測潰瘍性結(jié)腸炎大鼠模型肺部組織中TGF-β1/Smads信號(hào)蛋白的含量，發(fā)現(xiàn)“腸病及肺”的病變可能與TGF-β1/Smads信號(hào)蛋白對結(jié)腸和肺的損傷修復(fù)介導(dǎo)有關(guān)。

《仁齋直指方》所云：“痢出于積滯，無積不成痢”，表明氣機(jī)郁滯是導(dǎo)致泄瀉的病因之一。臨床常用逆流挽舟治風(fēng)泄、清源截流治濕泄、清肺潤燥治熱泄、溫肺補(bǔ)氣治虛泄、宣肺化痰治痰泄等方法治療泄瀉[18]。宣肺理氣之法有助于大腸傳導(dǎo)，選用辛苦溫、歸肺脾經(jīng)的陳皮調(diào)節(jié)氣機(jī)升降。陳皮亦可化痰，中醫(yī)學(xué)素有“百病皆由痰作祟”，UC病機(jī)復(fù)雜，病因尚不明確，符合由痰致病的特點(diǎn)。

《證治百問》曰：“肺氣虛，大腸亦虛，而不能禁固，時(shí)時(shí)欲去，后重不已……以升發(fā)益氣之藥同兜澀固腸丸主之”。UC是一種慢性遷延的炎癥性疾病，長期反復(fù)發(fā)作，久則耗氣傷陰，而肺主一身之氣，肺氣不足則影響津液、血的輸送和運(yùn)轉(zhuǎn)，進(jìn)而加重腸的癥狀。治療當(dāng)以調(diào)肺為要，培補(bǔ)肺金，以暢三焦之機(jī)。補(bǔ)肺氣一可預(yù)防傳變，達(dá)到未病先防之目的。二則腸病及肺，加入補(bǔ)肺氣之品，幫助氣機(jī)運(yùn)行，推動(dòng)津液、血等精微物質(zhì)的輸布排泄，達(dá)到濡養(yǎng)大腸之作用，有助于大腸傳化糟粕功能恢復(fù)正常。

4 諸痛癢瘡，皆屬于心；清熱瀉火，寧心和絡(luò)

《素問·靈蘭秘典論篇》：“心者，君主之官也，神明出焉”，《素問·靈蘭秘典論篇》曰：“心者君主之官，主不明，則十二官?！?。若心氣渙散，則臟腑功能失調(diào)，容易發(fā)病，《素問·上古天真論篇》曰：“精神內(nèi)守，病安從來”，情志不暢，則病從內(nèi)生。心主神明，腦為元神之府，中醫(yī)認(rèn)為心腦不可分割，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)證明大腦內(nèi)包含著人體各大系統(tǒng)的中樞，直接關(guān)系著各大系統(tǒng)的存亡，最直接影響的就是消化系統(tǒng)。

近代醫(yī)學(xué)研究表明“腦-腸”軸[19]的信號(hào)調(diào)節(jié)作用在炎癥性腸病中發(fā)揮了關(guān)鍵作用，可調(diào)節(jié)腸道菌群。有研究[20]證實(shí)腸道健康與情緒障礙、焦慮癥、神經(jīng)發(fā)育障礙等關(guān)系密切，胃腸道功能紊亂與心理因素密切相關(guān)，慢性潰瘍性結(jié)腸炎患者因病情反復(fù)，遷延難愈，而往往伴有抑郁、焦慮、恐怖等心理障礙[21-22]，李強(qiáng)[23]在常規(guī)治療UC的基礎(chǔ)上,加用抗抑郁藥物輔以心理支持療法的發(fā)現(xiàn)可以明顯改善臨床癥狀,提高UC的治療效果。心肺迷走神經(jīng)可以通過釋放乙酰膽堿發(fā)揮抗炎作用，Pavlov等[24]的研究發(fā)現(xiàn)，迷走神經(jīng)傳出纖維末梢釋放的乙酰膽堿可通過作用于巨噬細(xì)胞表面的α7煙堿乙酰膽堿受體，減少白細(xì)胞介素-1β、白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α等促炎因子的釋放，減輕機(jī)體對內(nèi)毒素的反應(yīng)并由此減緩炎癥的發(fā)生。

小腸、膀胱與大腸互為鄰里，心火下移小腸，亦可刑犯大腸,出現(xiàn)大腸火毒證，臨床以腹痛窘迫，大便膿血,肛門重墜為主要表現(xiàn)。另舌為心之苗竅，臨床部分UC患者因瘀熱內(nèi)生、灼傷陰液常會(huì)出現(xiàn)口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作，常選用黃連、黃芩以清上焦熱毒、發(fā)越心火，配伍木香、枳殼既可制約清熱解毒藥物苦寒之氣,又可達(dá)“調(diào)氣則后重自除”之功，心腸同調(diào)。并囑患者平日通過太極拳、八段錦等中醫(yī)健身操來調(diào)暢情志，保持安靜平和，轉(zhuǎn)移注意力，對本病的緩解與復(fù)發(fā)尤為重要。

5 久病及腎，腎陽衰憊；溫腎助陽，培土制水

《景岳全書·泄瀉》:“腎為胃關(guān)，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆為腎臟之所主，今腎中陽氣不足,命門火衰,而陰寒獨(dú)盛，故子丑五更之后，當(dāng)陽氣未復(fù)，陰氣盛極之時(shí),即令人洞瀉不止也”“脾腎虧虛之輩，但犯生冷，極易成痢”。脾為后天之本，腎為先天之本，腎陽乃一身陽氣之根本，脾臟依靠腎陽的溫煦能運(yùn)化水谷精微和水濕，又不斷以精微補(bǔ)充腎陽，故兩者互為根本。臨床上很多潰瘍性結(jié)腸炎患者因泄痢日久，常出現(xiàn)程度不同的脾腎陽虛表現(xiàn)，如清晨大便溏泄、畏寒喜暖、食欲減退、腰酸背痛等癥狀[25]，其癥呈一派虛寒之象，治療當(dāng)遵治瀉九法之“燥脾、溫腎、酸收、固澀、升提”五法為治。臨床常選四神丸以溫補(bǔ)腎陽，扶助正氣以助氣化之功，氣化濕亦化，濕化則泄利得止。四神丸經(jīng)研究證實(shí)可通過抑制Toll樣受體4mRNA和蛋白的表達(dá)，促進(jìn)其負(fù)性調(diào)控因子IRAK-M的表達(dá)，從而起到有效治療UC的作用，并可明顯降低脾腎陽虛型UC模型大鼠血清白細(xì)胞介素-8、腫瘤壞死因子-α的含量，下調(diào)結(jié)腸組織NF-KB p65蛋白的表達(dá),抑制炎癥反應(yīng)，改善結(jié)腸黏膜損傷[26]。四神丸中補(bǔ)骨脂、益智仁、肉豆蔻等為補(bǔ)之品，若患者便血色暗，畏寒怕冷明顯，可加用附片、炮姜溫?cái)z止血，化瘀寧絡(luò)，修復(fù)腸絡(luò)。

《本草從新》云:“艾葉苦辛，生溫，熟熱……以之灸火，能透諸經(jīng)而除百病?！迸R床辨證為脾腎陽虛型的UC患者，可以聯(lián)合艾灸治療，取中脘、天樞、足三里同用以調(diào)整胃腸機(jī)能，止瀉止痛。另配脾俞、關(guān)元俞；腎俞、命門，取俞募相配之意，以奏健脾益氣、溫腎壯陽之功。在上述穴位上施以隔姜灸，借助灸火的溫和熱力及藥物的作用，通過經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)，起到溫通經(jīng)絡(luò)、補(bǔ)氣活血、扶正祛邪的作用，達(dá)到治療和保健的目的。若小腹冷痛甚者，加用炮姜溫中止痛,又可暖心氣，且炮姜守而不走，有脾腎心兼溫之意；腰膝酸軟、形寒肢冷甚者，以菟絲子振奮腎陽、肝腎同補(bǔ)；在扶正的同時(shí)扭轉(zhuǎn)病勢，使之由通轉(zhuǎn)澀，適度地應(yīng)用澀腸止瀉的藥物，如訶子、烏梅等，烏梅可清上暖下、攻補(bǔ)兼施，宜澀不宜通，以防體虛不耐，并酌情減量，不可長久使用，以防閉門留寇，導(dǎo)致腸麻痹等并發(fā)癥。

6 瘀結(jié)在腸，化熱化濕；藥達(dá)病所，生肌護(hù)膜

《三因極一病證方論·滯下·三因癥治療》曰:“飲服冷熱酒醴醯醢，縱情恣欲……久積冷熱，遂成毒痢，皆不內(nèi)外因”[27]，潰瘍性結(jié)腸炎在古籍中并無明確記載，屬現(xiàn)代新發(fā)病，病初多由于都市快生活節(jié)奏，現(xiàn)代人嗜食煙酒，過食肥甘厚膩，而致濕熱內(nèi)生，滯于腸腑，濕熱毒邪與腸腑氣血相搏，日久脂絡(luò)受損，成膿腐敗化為膿血，隨糟粕而出，即為膿血便；氣滯血瘀，腑氣不通，不通則痛，發(fā)為腹痛。病位主要在腸；若不能解腸位之濕熱病癥所在，遷延日久，則灼津傷陰，久致機(jī)體營陰內(nèi)耗，傷及整體。臨床對此常用中醫(yī)灌腸治療，地榆、白及祛腐生肌及促進(jìn)局部腸黏膜組織修復(fù)；黃連、黃柏具有祛濕解毒、抗炎之效，對緩解機(jī)體整個(gè)的炎癥狀態(tài)作用顯著，主要通過局部和整體兩個(gè)方面發(fā)揮作用[28]，局部用藥，效宏力專，藥物高濃度地直接作用于病變部位，有利于發(fā)揮藥物的局部作用；藥物經(jīng)直腸吸收后大部分繞過肝臟進(jìn)入全身循環(huán)，對全身發(fā)揮治療作用，減少了肝臟對藥物的首過效應(yīng)，還能避免胃腸消化液和消化酶的影響，可以使藥物發(fā)揮最大的治療作用。

7 結(jié)語

潰瘍性結(jié)腸炎以腸道黏膜局限性潰瘍糜爛為主要表現(xiàn),雖病變部位局限，但患者的多器官、多系統(tǒng)以及心理狀態(tài)都對其發(fā)病有影響，且病后期易出現(xiàn)營養(yǎng)不良等全身性疾病。中醫(yī)利用“五臟一體”整體觀指導(dǎo)臨床，調(diào)控臟腑的功能促進(jìn)恢復(fù)整個(gè)機(jī)體的穩(wěn)定來抑制局部炎癥的發(fā)生，通過分清具體病變臟腑、辨其虛實(shí)，做到病證、證癥結(jié)合，發(fā)揮整體上系統(tǒng)把握的優(yōu)勢,可有效地控制患者的癥狀。但中藥治療潰瘍性結(jié)腸炎的作用機(jī)制須進(jìn)一步深化研究，將中醫(yī)整體觀念與現(xiàn)代分子生物學(xué)聯(lián)系起來，針對潰瘍性結(jié)腸炎相關(guān)靶點(diǎn)進(jìn)行深層次的研究，完善優(yōu)勢方劑的篩選，可推動(dòng)中醫(yī)藥的繼承與發(fā)展。