周平安教授臨證運(yùn)用細(xì)辛經(jīng)驗(yàn)

謝潔 劉肇恒 王域辰 郝慶勛 李陽(yáng) 焦揚(yáng)

周平安(1939-2017)，第四批全國(guó)名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，第三屆首都國(guó)醫(yī)名師，著名呼吸、熱病、疑難病專家。周平安教授主張?jiān)谕暾^承、熟練運(yùn)用中醫(yī)辨證論治思想的基礎(chǔ)上，充分借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的知識(shí)和方法，發(fā)揚(yáng)中醫(yī)，創(chuàng)新治法，解決臨床疑難問(wèn)題。周教授常結(jié)合中醫(yī)傳統(tǒng)本草理論和現(xiàn)代中藥藥理學(xué)研究成果，發(fā)掘中藥臨床新用，探索藥物最適用量，充分發(fā)揮中藥藥效。細(xì)辛是一味臨床常用中藥，周教授有較為深入地研究和廣泛的運(yùn)用。

1 周平安教授對(duì)細(xì)辛本草藥性的認(rèn)識(shí)與劑量研究

細(xì)辛(AsarumsieboldiiMiq)是馬兜鈴科植物遼細(xì)辛或北細(xì)辛的根和根莖，因“根細(xì)而味極辛”而得名，首載于東漢《神農(nóng)本草經(jīng)》：“細(xì)辛，氣味辛、溫，無(wú)毒。主咳逆上氣，頭痛腦動(dòng)，百節(jié)拘攣，風(fēng)濕痹痛，死肌。久服明目，利九竅，輕身長(zhǎng)年”，被列為上品。 《長(zhǎng)沙藥解》詳述其功效：“細(xì)辛降沖逆而止咳，祛寒濕而蕩濁，最清氣道，兼通水源。溫燥開(kāi)通，利肺胃之壅阻，驅(qū)水飲而逐濕寒，潤(rùn)大腸而行小便，善降沖逆，專止咳嗽?！?/p>

周教授認(rèn)為，細(xì)辛正如其名，功效重在一個(gè)“辛”字，芳香最烈，善開(kāi)結(jié)氣，故辛散溫通之效極強(qiáng)，能溝通金水，交通內(nèi)外，四肢百骸，無(wú)所不至，外可入肺經(jīng)散在表之寒邪，內(nèi)可入腎經(jīng)除在里之寒痹，上能祛風(fēng)外出而通九竅，下能引藥直達(dá)于骨節(jié)。

關(guān)于細(xì)辛用藥劑量的爭(zhēng)議很多?！吨腥A人民共和國(guó)藥典(一部)》中規(guī)定細(xì)辛每次服用劑量為1～3 g，散劑為0.5～1 g，民間素有“細(xì)辛不過(guò)錢(qián)”之說(shuō)，醫(yī)家使用細(xì)辛?xí)r多很謹(jǐn)慎?！凹?xì)辛不過(guò)錢(qián)”之說(shuō)，始于南宋陳承《本草別說(shuō)》：“若單用末，不可過(guò)半錢(qián)匕，多即氣悶塞不通者死。”[1]

現(xiàn)代藥理研究表明，細(xì)辛的毒性主要來(lái)源于其揮發(fā)油中的黃樟醚，黃樟醚具有呼吸麻痹作用，這與陳承所言“氣悶塞不通而死”相符。但當(dāng)細(xì)辛入湯劑煎煮時(shí)，揮發(fā)油受熱易揮發(fā)，其毒性成分也會(huì)降低[2]，而有效成分揮發(fā)得很慢。故而，周教授認(rèn)為，細(xì)辛使用超過(guò)一錢(qián)并不致命，關(guān)鍵是煎服法和劑型，散劑不超過(guò)3 g，水煎服時(shí)可以重用，不必拘泥于“細(xì)辛不過(guò)錢(qián)”之說(shuō)，最多可用到15 g。

細(xì)辛劑量與辛散程度呈正相關(guān)，用量越大，辛散之性越強(qiáng)。陳士鐸治終年累月之頭痛，細(xì)辛用至一兩，便是因?yàn)椤捌湫吧钊胗谀X可知，一二錢(qián)之散藥，安能上至于巔頂，而深入于腦中，必多用細(xì)辛、川芎、白芷以大散之”。周教授使用細(xì)辛劑量也隨病情輕重而變化，大致可分為三類：上熱下寒，熱象重兼郁而不通者，以細(xì)辛小劑量佐之，3 g即可；外感風(fēng)寒、陽(yáng)氣不虛者，細(xì)辛用中劑量溫之，6～9 g；陽(yáng)氣虛、寒濕重，則細(xì)辛用大劑量散之，10～15 g，使用時(shí)關(guān)注患者的不良反應(yīng)，由小劑量逐漸增加，再隨證變之，同時(shí)中病即止，以防溫散太過(guò)，化燥傷陰。

2 細(xì)辛應(yīng)用治療臨床諸證賞析

2.1 溫陽(yáng)化氣，通竅止涕治療過(guò)敏性鼻炎

過(guò)敏性鼻炎(變應(yīng)性鼻炎)是以突然、反復(fù)發(fā)作的鼻癢、噴嚏、鼻分泌亢進(jìn)、鼻黏膜腫脹為特征的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)型疾病。周教授認(rèn)為“變應(yīng)性鼻炎為一種過(guò)敏性疾病，在辨證論治的基礎(chǔ)上，不能忽視其免疫功能紊亂的本質(zhì)”[3]，主張病證結(jié)合，專病專方，臨床常用柴胡脫敏湯加細(xì)辛、五味子為基礎(chǔ)方。柴胡脫敏湯由柴胡、黃芩、白芍、烏梅、防風(fēng)、甘草組成，周教授認(rèn)為其既能疏風(fēng)散邪，又有抗過(guò)敏的作用，是治療過(guò)敏性疾病的效方，而細(xì)辛味辛性溫，能配合柴胡、黃芩、防風(fēng)通陽(yáng)疏風(fēng)；五味子味酸善斂，能配合白芍、烏梅收斂固攝，諸藥合用，一散一收，一開(kāi)一合，肺氣得降，鼻竅得通。

現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)辛有很好的抗過(guò)敏作用，針對(duì)過(guò)敏性鼻炎模型大鼠，既能抑制鼻黏膜腺體分泌[4]，又能減輕鼻黏膜上皮組織破壞，改善毛細(xì)血管充血和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)的程度[5]。

周教授認(rèn)為，過(guò)敏性鼻炎辨證應(yīng)首辨寒熱，《諸病源候論》曰：“夫津液涕唾，得熱即干燥，得冷則流溢不能自收?！迸R床病機(jī)往往寒熱錯(cuò)雜，互相轉(zhuǎn)化，如兼見(jiàn)外感風(fēng)熱，或久病風(fēng)寒郁而化熱，此時(shí)許多醫(yī)家常不敢使用細(xì)辛，而加大量清熱之品，周教授則認(rèn)為，“細(xì)辛主痰結(jié)濕火，鼻塞不利”，臨證如配伍精當(dāng)，治療寒證最佳，熱證也可以反其道而行之，在清肺的基礎(chǔ)上稍稍用一點(diǎn)，用量要小，一般不超過(guò)3 g，去性存用。單單鼻塞嚴(yán)重者，也可單用細(xì)辛研末吹鼻，通竅取嚏，也不超過(guò)3 g。其他過(guò)敏性疾病亦可辨證使用細(xì)辛。

2.2 溫肺散寒，止咳平喘治療咳嗽變異性哮喘

咳嗽變異性哮喘屬于慢性咳嗽的范疇，大多患者無(wú)喘息、氣急等癥狀，卻存在氣道高反應(yīng)性，臨床主要以陣發(fā)性、刺激性干咳為突出表現(xiàn)，常遇涼風(fēng)、油煙、灰塵、說(shuō)話則咳，咳聲劇烈而無(wú)痰，反復(fù)發(fā)作，遷延不愈[6]。

周教授認(rèn)為咳嗽變異性哮喘的總病機(jī)是肺失宣肅，肺氣上逆，用藥以宣暢氣機(jī)為主，因其突出表現(xiàn)為咽部干、癢、異物不適感，故治療關(guān)鍵在于消除干咳誘因，要加強(qiáng)咽喉局部辨證。咽喉干、癢在寒熱虛實(shí)證候中均可出現(xiàn)，切不可概以津虧肺燥而投涼潤(rùn)，必查舌之色質(zhì)以辨真?zhèn)巍?/p>

《內(nèi)經(jīng)》云“形寒飲冷則傷肺”“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，周教授認(rèn)為，一切咳嗽證屬肺寒者，全身癥狀表現(xiàn)為怯弱怕風(fēng)，舌淡紅苔薄白，局部咽喉證見(jiàn)咳嗽感寒而發(fā)，遇涼風(fēng)加劇，早晚或夜間嚴(yán)重，干咳無(wú)痰或伴咯少量稀白泡沫痰，必以細(xì)辛散肺中寒邪，干姜溫肺以化飲，辛散溫化并用，使寒飲頓消。經(jīng)方小青龍湯、苓甘五味姜辛湯、厚樸麻黃湯等方中均見(jiàn)此配伍。現(xiàn)代藥理研究亦表明，細(xì)辛能明顯松弛氣管平滑肌痙攣，延長(zhǎng)檸檬酸誘導(dǎo)的豚鼠咳嗽潛伏時(shí)間和潛伏次數(shù)[7]，鎮(zhèn)咳效果顯著。寒飲伏肺，凝滯不行，肺氣不布而上逆，逆則咳，喘則脹，肺葉腫脹而不得收，可導(dǎo)致寒邪雖去而咳不止的情況，故亦常佐以五味子斂肺氣攝腎氣，三者同用，有散有收，肺腎同治，是為善后，與仲景“若咳者，加五味子半升，細(xì)辛一兩，干姜一兩”之意同。周老常用細(xì)辛6～9 g、干姜9 g、五味子10 g，并酌情加減使用疏風(fēng)解表、化痰止咳、潤(rùn)肺健脾等藥。

2.3 溫肺化飲，溫腎散寒治療支氣管哮喘

支氣管哮喘是由多種炎癥細(xì)胞及其組分共同作用的氣道慢性炎癥，存在氣道高反應(yīng)性，臨床以呼吸急促，喉間哮鳴為特征，甚則呼吸困難，肩抬鼻煽，不能平臥，常反復(fù)發(fā)作，不易根治[8]。

周教授認(rèn)為，一方面支氣管哮喘常感受外寒而誘發(fā)，長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作更耗傷陽(yáng)氣，細(xì)辛則“味辛而熱，溫少陰之經(jīng)，散水氣以去內(nèi)寒”；另一方面，哮喘發(fā)作過(guò)程中的變應(yīng)原、理化因素等均可以視為傳統(tǒng)中醫(yī)所講的外邪賊風(fēng)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之氣道高反應(yīng)性與傳統(tǒng)中醫(yī)所論的風(fēng)盛攣急亦有相通之處[9]，治療支氣管哮喘急性發(fā)作時(shí)，一味地化痰止咳只能暫時(shí)緩解臨床癥狀，更應(yīng)重視緩解氣道痙攣狀態(tài)?，F(xiàn)代藥理研究表明，細(xì)辛能松弛支氣管平滑肌，緩解支氣管痙攣，輔助重塑小氣道[10]，故細(xì)辛是治療哮喘的要藥。

周教授臨床見(jiàn)喘咳不能平臥，痰液清稀多泡沫，喉中痰鳴有聲，胸中滿悶如窒，面色晦暗清冷者，為水飲內(nèi)停兼有表寒，常予小青龍湯加減。細(xì)辛用量常為6～10 g，外與麻黃、桂枝配伍解表散寒；內(nèi)與干姜合用溫肺化飲、潤(rùn)腎行水；又有芍藥，五味子斂氣養(yǎng)陰；半夏降逆止咳，治療寒飲喘咳，療效甚好。

周教授認(rèn)為，哮喘陽(yáng)虛較甚，寒痰膠滯而兼有表寒者，可取麻黃附子細(xì)辛湯，單刀直入，溫腎平喘，有立竿見(jiàn)影之效，其中麻黃6～10 g、附子6～10 g、細(xì)辛6～10 g，水煎服。取附子溫腎陽(yáng)，散陳寒；麻黃宣肺竅，平喘逆；細(xì)辛通腎陽(yáng)，化寒飲；三藥配伍，相得益彰，少陰心腎陽(yáng)虛而喘息劇烈者，非此不克。

周教授曾診治頑固性哮喘，端坐呼吸，夜以繼日，用大量激素而難平者，投麻黃、附子、細(xì)辛各9 g煎服，卻獲良效。

細(xì)辛對(duì)輔助哮喘患者撤激素也有奇效。周教授根據(jù)臨床觀察，發(fā)現(xiàn)哮喘患者服用激素時(shí)常表現(xiàn)為陰虛陽(yáng)亢，減激素和停激素時(shí)常表現(xiàn)為腎陽(yáng)虛，或陰陽(yáng)俱虛。用補(bǔ)腎益氣法治療，可逐漸撤除激素，消除患者對(duì)激素的依賴性。對(duì)于已經(jīng)使用激素治療哮喘，并表現(xiàn)以陽(yáng)虛為主的患者，用細(xì)辛入腎經(jīng)，與炮附子、巴戟天、鎖陽(yáng)等溫補(bǔ)腎陽(yáng)藥合用，可逐步減少激素使用，最終撤除激素。

2.4 溫陽(yáng)散結(jié)，溫通經(jīng)絡(luò)治療硬皮病

硬皮病是一種以皮膚各系統(tǒng)膠原纖維硬化為特征的異質(zhì)性疾病，可見(jiàn)局限性或彌漫性皮膚增厚硬化和肺、腎、心臟等內(nèi)臟器官結(jié)構(gòu)功能異常，并常伴有免疫異常及微血管病變[11]。大多數(shù)患者以雷諾現(xiàn)象為首發(fā)癥狀，即指(趾)端遇冷或情緒激動(dòng)時(shí)出現(xiàn)發(fā)白—青紫—變紅三相改變，保暖后緩解；病情進(jìn)展則出現(xiàn)局部皮膚硬化、萎縮、麻木不仁、關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)受限，舌質(zhì)紅苔白，脈沉細(xì)等癥狀。

周教授根據(jù)硬皮病的疾病、癥狀特點(diǎn)，將其歸屬于痹癥之肌痹，實(shí)為脾氣虧虛，運(yùn)化無(wú)力，則陰陽(yáng)氣不相順接，衛(wèi)外不固；又兼風(fēng)寒濕熱等邪氣侵襲，阻于皮肉筋骨之間，使氣血凝滯，經(jīng)脈閉阻而發(fā)，故以益氣養(yǎng)血通絡(luò)為基本治則。臨床上寒證多，熱證少，即使部分寒熱錯(cuò)雜證，也表現(xiàn)為整體偏寒局部化熱，故周教授以當(dāng)歸四逆湯合當(dāng)歸補(bǔ)血湯化裁，結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)，組成治療硬皮病的經(jīng)驗(yàn)方：生黃芪20～30 g，桂枝10～15 g，細(xì)辛3～6 g，當(dāng)歸、赤芍、白芍、羌活、獨(dú)活、威靈仙、皂角刺各10 g，蒼白術(shù)各15～30 g，雞血藤20 g，紅藤、積雪草、毛冬青各15 g，白芥子6 g，炙甘草6～10 g。其中，黃芪主“死肌”，為益氣健脾要藥，用量宜大；細(xì)辛“一莖直上，下稟少陰，上交太陽(yáng)”，通腎氣，溫腎陽(yáng)，以辛味助桂枝益氣補(bǔ)陽(yáng)、溫通血脈，專門(mén)針對(duì)局部皮膚發(fā)硬發(fā)涼，具體劑量隨癥調(diào)整：如雙手怕冷厲害，遇冷則變白、發(fā)紫者，可加大劑量到桂枝15 g、細(xì)辛6 g；當(dāng)夏暑炎熱之時(shí)或郁久化熱者，細(xì)辛需減去不用，以防溫陽(yáng)太過(guò)[12]；當(dāng)歸、赤白芍養(yǎng)血活血而補(bǔ)陰，并制約細(xì)辛、桂枝的燥性，羌獨(dú)活、威靈仙、皂角刺等祛風(fēng)除濕、通絡(luò)散結(jié)，總體辛溫以散之，甘溫以補(bǔ)之，使血?dú)獬渥?，自然?jīng)脈通而風(fēng)濕除。

2.5 下溫腎元，上發(fā)火郁治療口瘡

口瘡為口腔黏膜最常見(jiàn)疾病，表現(xiàn)為口腔黏膜上的圓形或橢圓形潰瘍，局部灼痛、痛感突出，具有復(fù)發(fā)性、自限性特征，常常反復(fù)發(fā)作、久治不愈[13]。

周教授認(rèn)為口瘡病機(jī)關(guān)鍵在于脾胃不和，升降失常，火邪循經(jīng)上攻熏灼口舌，臨床常以甘草瀉心湯化裁治療，處方：生甘草10 g、半夏9 g、黃連6 g、黃芩10 g、干姜6 g、細(xì)辛3 g。其中，炙甘草改為生甘草，以其“生用大瀉火熱”，且能清熱解毒；去原方人參、大棗，是因口瘡發(fā)作期以標(biāo)實(shí)為主，恐滋膩礙脾；細(xì)辛作用有三：一者，味厚辛溫能散浮熱；二者，入少陰經(jīng)能引火歸元；三者，長(zhǎng)于止痛。細(xì)辛為很好的黏膜表面麻醉藥，對(duì)口腔黏膜有一定的麻醉作用，可以迅速緩解口腔潰瘍引起的疼痛[14]，臨證時(shí)常配伍白芷止痛并促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

口瘡的火分虛、實(shí)兩類，實(shí)火為心火、肺胃蘊(yùn)熱、脾胃積熱及外感風(fēng)熱等，表現(xiàn)為口腔潰瘍，灼熱疼痛難忍，心煩面赤、口干渴飲、舌紅苔黃；虛火則多為下焦陽(yáng)氣虧虛，無(wú)力潛降而浮動(dòng)于外，形成的陰火，主要癥見(jiàn)反復(fù)口腔潰瘍，牙痛、長(zhǎng)痤瘡，卻大便稀溏、冷食則泄瀉或長(zhǎng)期腹瀉，腰腹冷或腿足冷，舌胖淡有齒痕?；煤蟮母什轂a心湯，辛開(kāi)苦降，寒熱并調(diào)，兩者均可治。證屬上熱下寒的口瘡患者，若不想服湯藥，也可以用一點(diǎn)細(xì)辛，碾成面用醋調(diào)敷腳心，引火歸元，效果也可以，鵝口瘡、手足口病同理。若是典型的火熱實(shí)證，已行清熱解毒法頗久，卻效果不明顯的，可以轉(zhuǎn)換思路，稍稍加用一點(diǎn)細(xì)辛，一般用量不超過(guò)3 g，取火郁發(fā)之之意，使郁火宣暢，給邪以出路。

2.6 散寒透邪，通絡(luò)止痛治療頭痛

頭痛為臨床常見(jiàn)病，周教授認(rèn)為，細(xì)辛芳香氣濃，性善走竄，尤善走頭面，為厥陰、少陰的引經(jīng)藥，厥陰上行巔頂，少陰入腎主骨，細(xì)辛能達(dá)表入里，作用強(qiáng)烈，有很好的祛風(fēng)、散寒、通絡(luò)、止痛作用，治療全身各處疼痛，尤其是深痛、久痛都有很好的療效。

臨床藥理實(shí)驗(yàn)亦發(fā)現(xiàn)細(xì)辛揮發(fā)油有極強(qiáng)的鎮(zhèn)痛、麻醉作用，對(duì)牙痛、頭痛、神經(jīng)性頭痛尤其是周圍性疼痛療效顯著[15]。

周教授臨床常用細(xì)辛治療頭痛。陳士鐸《本草新編》記載：“細(xì)辛氣清而不濁，故善降濁氣而升清氣”，使頭目清爽，所以治頭痛如神也，其《石室秘錄》中有治頭痛方：“用黃酒一升，入細(xì)辛一兩、川芎三兩、白芷一兩，煮酒，一醉而愈?！奔?xì)辛、川芎、白芷皆為治療頭痛要藥，三藥共用，“川芎最止頭痛，非用細(xì)辛則不能直上于巔頂，非用白芷則不能盡解其邪氣，而遍達(dá)于經(jīng)絡(luò)也”，治療頭痛，尤其是偏頭痛療效顯著。川芎活血行氣， 善于搜風(fēng)通絡(luò)， 上行頭目巔頂， 能助清陽(yáng)之氣而利竅鎮(zhèn)痛；白芷通經(jīng)利竅，解陽(yáng)明頭痛之邪，協(xié)同增強(qiáng)細(xì)辛的止痛效果。周教授臨床常用細(xì)辛3 g配伍川芎12 g、白芷10 g，水煎來(lái)治療頭痛，三經(jīng)同治，取救破湯之意。若頭痛劇烈者，川芎、白芷皆可增至30 g，細(xì)辛可增至10～15 g，并加入活血通絡(luò)、搜風(fēng)止痛之品。若遇陰天、雨天、大風(fēng)天頭痛加劇，惡寒怕冷者，細(xì)辛亦可加大劑量。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 外寒內(nèi)飲之哮喘

患者，男，30歲，2007年7月3日初診。哮喘反復(fù)發(fā)作16年余，每年夏季發(fā)作，立秋后自行緩解。西醫(yī)診斷為過(guò)敏性支氣管哮喘，日常服用氨茶堿，吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑。一周前遇冷后出現(xiàn)胸悶憋氣，咳嗽咯痰，痰白難咯，后半夜嚴(yán)重，喉中哮鳴有聲，皮膚起風(fēng)疹而瘙癢，脈弦細(xì)，舌紅苔白。處方：柴胡10 g、黃芩10 g、赤白芍各15 g、甘草6 g、五味子10 g、炙麻黃6 g、白果10 g、桑白皮15 g、紫菀10 g、款冬花15 g、穿山龍15 g、石韋15 g、土茯苓15 g、厚樸10 g、細(xì)辛3 g、大棗10 g，14劑，水煎服，日1劑。

二診：藥后患者夜間喘息癥狀明顯減輕，可以整夜安睡，遇冷風(fēng)仍咳嗽，有少量白痰，舌紅苔白，脈弦。處方：上方去五味子、桑白皮、土茯苓，細(xì)辛增至6 g，加防風(fēng)10 g、烏梅10 g、蘇葉10 g、半夏10 g，14劑，水煎服，日1劑?；颊叻幒笾T癥明顯緩解。

按 患者哮喘反復(fù)發(fā)作多年，肺氣虛弱，衛(wèi)外無(wú)力，感受風(fēng)邪，引動(dòng)肺絡(luò)痙攣，肺失宣肅，哮喘急發(fā)。此次因遇冷而發(fā)，胸悶憋氣，哮鳴有白痰，舌紅苔白，脈弦細(xì)，寒飲癥狀明顯，治當(dāng)疏風(fēng)散寒解痙，宣肺化飲平喘，方用柴胡脫敏湯合定喘湯，加用細(xì)辛、五味子化飲抗敏；穿山龍、厚樸加強(qiáng)下氣平喘；石韋、土茯苓清熱祛濕；大棗調(diào)補(bǔ)脾胃。二診喘息好轉(zhuǎn)，仍有遇冷則咳，加重細(xì)辛用量至6 g，加用蘇葉、半夏來(lái)增強(qiáng)溫肺散寒之力，同時(shí)加用防風(fēng)、烏梅疏風(fēng)養(yǎng)血，潤(rùn)燥抗敏。

患者過(guò)敏性疾病反復(fù)發(fā)作，又有遇冷則咳的用藥指征，初診先用細(xì)辛3 g化飲抗敏解痙，14劑后痰飲和風(fēng)邪逐漸化去，夜間喘息癥狀明顯緩解，仍遇冷風(fēng)則咳，即患者陽(yáng)虛腠理疏松、寒邪上攻咽喉的表現(xiàn)凸顯出來(lái)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)看來(lái)則是氣道高敏感性，故而加大細(xì)辛用量，取其溫陽(yáng)散寒抗敏的作用，效果顯著。

3.2 血虛寒凝之頭痛

患者，男，41歲，2009年8月21日初診。頭痛反復(fù)發(fā)作多年，平時(shí)隱痛為主，每于陰天或雨雪天前，突發(fā)劇烈頭痛，持續(xù)時(shí)間不定，自行緩解。現(xiàn)頭痛欲裂，形體黑胖，舌質(zhì)淡黯，苔白，脈弦緊。處方：炙麻黃30 g、桂枝30 g、罌粟殼30 g、甘草10 g、細(xì)辛3 g，1劑，水煎服。囑患者若服藥半劑頭痛已止，則后半劑不必再服。若一劑不效，亦不可繼續(xù)服用，需尋他法治療。

二診：患者服藥1劑后，頭痛明顯減輕。處方：川芎10 g、赤白芍各12 g、甘草6 g、天麻10 g、鉤藤10 g、羌活10 g、白芷10 g、細(xì)辛10 g。調(diào)理一月余后患者頭痛未再?gòu)?fù)發(fā)。

按 患者頭痛反復(fù)發(fā)作，突發(fā)突止，實(shí)為素體血虛生風(fēng)，反復(fù)感寒，寒入骨髓而發(fā)，頭痛急性發(fā)作時(shí)當(dāng)急則治其標(biāo)，以溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛為法，以大量炙麻黃、桂枝溫陽(yáng)散寒；大量罌粟殼快速止痛；少量細(xì)辛辛溫走竄，既佐助炙麻黃、桂枝、罌粟殼散寒止痛，又達(dá)表入里，引藥上行巔頂；甘草甘能緩急止痛，又助桂枝化生陽(yáng)氣。此方藥性猛烈有毒，當(dāng)中病即止。一劑起效，患者頭痛緩解后，當(dāng)緩則治其本，以養(yǎng)血祛風(fēng)、溫陽(yáng)止痛為法，以周教授自擬活血祛風(fēng)湯加10 g細(xì)辛進(jìn)行后續(xù)調(diào)理。

慢性頭痛病情復(fù)雜多變，必須仔細(xì)鑒別虛實(shí)寒熱，患者頭痛皆由雨、雪、陰天誘發(fā)且疼痛劇烈，兼之舌脈特征，必是本虛而標(biāo)實(shí)，血虛而寒重。患者初診仍處于急性發(fā)作期，在大量使用溫藥散寒止痛時(shí)，細(xì)辛只用了3 g，是因其性溫通發(fā)散，芳香最烈，直走于頭，主要起引藥直達(dá)病所，并將入骨之寒邪從里向外透散的作用；后期調(diào)理時(shí)細(xì)辛加大用量至10 g，則是針對(duì)深重之寒邪，必須大劑量散之才能起效，而患者也耐受良好，最終多年頭痛未再?gòu)?fù)發(fā)。

4 小結(jié)

周平安教授總結(jié)多年細(xì)辛的臨床運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)，將中醫(yī)本草理論和現(xiàn)代藥理學(xué)結(jié)合，認(rèn)為細(xì)辛辛溫走竄，溫陽(yáng)化氣、溫肺化飲、溫通經(jīng)絡(luò)、散寒止痛，在治療過(guò)敏性鼻炎、咳嗽變異性哮喘、支氣管哮喘、硬皮病、口瘡、頭痛等疾病上都有很好的療效。

周教授認(rèn)為，臨床用藥要全面掌握細(xì)辛的藥性、藥理，要準(zhǔn)確、辨證地看待細(xì)辛的正面作用和毒副作用，甚至加以利用。細(xì)辛有極強(qiáng)的鎮(zhèn)痛、麻醉作用，治療頭痛、牙痛等各種痛癥效果很好；也可以作為一個(gè)中樞鎮(zhèn)咳藥來(lái)治療久咳、頑咳。但過(guò)量使用便會(huì)導(dǎo)致呼吸抑制，“氣悶塞不通而死”，所以心肺呼吸功能不全，有肺心病甚至呼吸衰竭的患者就要謹(jǐn)慎使用。總之，臨床上使用細(xì)辛要大膽而謹(jǐn)慎，把握好用藥指征，有是證則用是藥，劑量由小至大。