章勤教授論治多囊卵巢不孕癥經(jīng)驗(yàn)

陳赟

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是以雄激素增多癥、無排卵和多囊性卵巢形態(tài)為基本特征的綜合征，容易合并月經(jīng)紊亂、不孕、胰島素抵抗和代謝紊亂性疾病[1]843。不孕癥是指有規(guī)律性生活、未采取任何避孕措施至少1年仍未受孕，多囊卵巢綜合征所致不孕癥(以下統(tǒng)稱“多囊卵巢不孕癥”)多因排卵障礙導(dǎo)致，其在女性無排卵性不孕中占75%，且妊娠后早期流產(chǎn)率高達(dá)30%～50%[2]，給育齡期女性患者的生活及健康帶來極大困擾。

章勤教授為浙江何氏婦科流派第五批代表性傳承人，全國第六批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承導(dǎo)師，博士生導(dǎo)師，長期致力于婦科內(nèi)分泌疾病、不孕癥的臨床及研究工作，有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。本文就章勤教授診治多囊卵巢不孕癥的經(jīng)驗(yàn)作一介紹。

1 歷代醫(yī)家對多囊卵巢不孕癥的認(rèn)識(shí)

多囊卵巢不孕癥在傳統(tǒng)中醫(yī)中并無該病名。根據(jù)臨床癥狀，可歸屬于“不孕癥”“閉經(jīng)”“月經(jīng)后期”“月經(jīng)過少”“崩漏”等范疇，歷代醫(yī)家對其論述則散見于“種子”“求嗣”“嗣育”等篇章。

《丹溪心法》中論及：“若是肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食之人，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎”[3]，提出肥胖痰濕可致婦人月經(jīng)不調(diào)、不孕。而肥胖型多囊卵巢不孕癥的臨床特征常表現(xiàn)形體肥胖、不孕、月經(jīng)失調(diào)等，此與《傅青主女科·種子》中“肥胖不孕”類似[4]。傅山在書中云“人以為氣虛之故，誰知是濕盛之故乎……不知濕盛者多肥胖，肥胖者多氣虛，氣虛者多痰涎，外似健壯而內(nèi)實(shí)虛損也”[5]38，言其“治法必須以泄水化痰為主，然徒泄水化痰，而不急補(bǔ)脾胃之氣，則陽氣不旺，濕痰不去……方用加味補(bǔ)中益氣湯”[5]38。而非肥胖型多囊卵巢不孕癥臨床特點(diǎn)如身瘦不孕，心煩易怒，月經(jīng)量少伴后期等，則與《傅青主女科》瘦人不孕類似：“婦人有瘦怯身軀，久不孕育，一交男子，即臥病終朝……人以為氣虛之故，誰知是血虛之故”[5]31，病機(jī)為腎虛血虧，肝木失養(yǎng)，治以養(yǎng)精種玉湯補(bǔ)腎和血,養(yǎng)精平肝。明代張景岳在《景岳全書》中提出調(diào)經(jīng)助孕的理念，書中云“婦人所重在血,血能構(gòu)精,胎孕乃成”[6]899“女人以血為主,血旺則經(jīng)調(diào),而子嗣、身體之盛衰,無不肇端於此,故治婦人之病,當(dāng)以經(jīng)血為先”[6]837。其重視從脾腎入手調(diào)經(jīng)種子，認(rèn)為“調(diào)經(jīng)之要,貴在補(bǔ)脾胃以資血之源,養(yǎng)腎氣以安血之室”[6]838“調(diào)經(jīng)種子之法,亦惟以填補(bǔ)命門,顧惜陽氣為之主”[6]899，其治療選用左歸丸、左歸飲、右歸丸、右歸飲、毓麟珠、贊育丹等不孕名方，至今廣泛使用于婦科臨床。

2 當(dāng)代醫(yī)家對多囊卵巢不孕癥的探索

《中醫(yī)婦科學(xué)》在閉經(jīng)一節(jié)中提及本病責(zé)之腎、肝、脾三臟，主要有腎虛、痰濕阻滯、氣滯血瘀、肝經(jīng)濕熱四證[7]129。在不孕癥一節(jié)中提及不孕可分為腎虛、肝氣郁結(jié)、瘀滯胞宮、痰濕內(nèi)阻四個(gè)證型[7]325?？梢娔I虛、痰濕、血瘀、氣滯為兩者共同的病因病機(jī)。近期國內(nèi)專家共識(shí)[1]認(rèn)為PCOS排卵障礙其主要證型有腎虛、肝經(jīng)郁熱、脾虛痰濕三大證候。針對腎虛癥，采用右歸丸、滋腎育胎丸補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)助孕；針對肝經(jīng)郁熱，用加味逍遙丸加減疏肝清熱，調(diào)經(jīng)助孕；針對脾虛痰濕證，用補(bǔ)中益氣湯加減健脾化痰，體現(xiàn)中醫(yī)藥的個(gè)體化治療特色。

近年來另有國內(nèi)婦科專家明確指出卵巢胰島素抵抗貫穿于PCOS發(fā)生發(fā)展始終，是其核心病機(jī)[8]。脾虛不運(yùn)，痰濕阻滯，壅滯胞宮，則病發(fā)卵巢胰島素抵抗，卵巢局部胰島素抵抗是PCOS發(fā)病根本[9]，脾虛痰濕是肥胖的根本，也是胰島素抵抗導(dǎo)致代謝異常的根本[10]，“強(qiáng)脾健胃”是治療脾虛不運(yùn)、痰濕壅滯型PCOS患者胰島素抵抗所致代謝異常及內(nèi)分泌紊亂的關(guān)鍵[4]。亦有學(xué)者認(rèn)為，PCOS為痰瘀壅于胞宮，使卵巢體積增大，包膜增厚，呈多囊性改變，導(dǎo)致卵巢功能紊亂，排卵障礙及激素分泌異常，導(dǎo)致閉經(jīng)、不孕[9]。而腎陰虛型PCOS病人睪酮程度較其他型PCOS病人明顯升高[11]，滋腎瀉火法能有效降低睪酮,減輕高睪酮的臨床表現(xiàn),且在促排卵方面具有優(yōu)勢[12]。

3 章教授對多囊卵巢不孕癥的見解

章教授認(rèn)為育齡期婦女的多囊卵巢不孕癥，其本質(zhì)為多因素引起的“心-腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸”功能紊亂，病位在胞脈，病性屬虛實(shí)夾雜證。

3.1 腎虛乃發(fā)病關(guān)鍵

《素問·上古天真論篇》云“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子”。沖任之本在腎，胞脈系于腎，女子先天腎氣不足或后天腎氣受損均影響順利受孕。

腎中精氣充盛是實(shí)現(xiàn)正常排卵的物質(zhì)基礎(chǔ)。卵泡期以陰長為主，陽長為輔。腎陰足，卵子生長發(fā)育所需精微物質(zhì)充盛；腎陽溫煦，促進(jìn)優(yōu)勢卵泡發(fā)育，同時(shí)使子宮內(nèi)膜逐漸增厚，且與卵泡發(fā)育呈同步性；排卵期，經(jīng)生殖之精充養(yǎng)成熟的卵子，在腎陽的進(jìn)一步鼓動(dòng)下順利排出。若腎陰虧虛，則易引起卵泡缺乏精微物質(zhì)的濡養(yǎng)而發(fā)育失常，引起成熟障礙；若腎陽虧虛，則導(dǎo)致卵泡啟動(dòng)困難，或排出障礙，同時(shí)陽虛無力推動(dòng)氣血運(yùn)行，氣滯血瘀，瘀滯沖任，受孕難成。

同時(shí)，腎為生痰之本，腎虛氣化不利，水濕聚而生痰，痰涎壅盛于沖任，則胞宮不啟。腎虛亦可與心火、痰濕、氣滯、瘀血、肝火等實(shí)邪并現(xiàn)，導(dǎo)致“心-腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸”功能紊亂，從而造成閉經(jīng)、不孕、癥瘕、肥胖、痤瘡、多毛、脫發(fā)、卵巢呈多囊樣變等諸癥出現(xiàn)，即PCOS的發(fā)生。

3.2 腎虛常合并脾虛

腎為生痰之本，脾為生痰之源。脾虛是多囊卵巢不孕癥的另一重要病因病機(jī)。脾氣健運(yùn)，則水谷精微得以運(yùn)化，氣血得以生產(chǎn)；若脾運(yùn)失健，則易水濕內(nèi)聚，痰涎壅盛，滯于沖任，表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、不孕，常伴形體肥胖、肢軟乏力、頭身困重、帶下量多、胸悶泛惡、喉間多痰、舌質(zhì)淡苔薄膩或有齒痕，脈細(xì)滑或沉澀等脾虛濕困表現(xiàn)，該證型臨床上也較為多見。

3.3 重視情志因素

多囊卵巢不孕癥患者大多存在精神心理方面的問題，其中以抑郁、焦慮為主，痤瘡、多毛癥、不孕癥和BMI增加與PCOS患者的不良情緒和痛苦增加可能有關(guān)[1]845。臨床就診的患者常伴有焦慮、多思、失眠等表現(xiàn)。思慮過度傷及心脾之血，陰血不足，心氣郁結(jié)，同時(shí)肝之疏泄異常，胞脈氣滯血瘀，生殖軸功能紊亂，導(dǎo)致不孕癥發(fā)生。章教授在臨診時(shí)往往重用理氣解郁之劑，同時(shí)配合語言寬慰、心理疏導(dǎo)，開心結(jié)，理肝郁，以利病情。

4 調(diào)治經(jīng)驗(yàn)

4.1 多囊不孕，調(diào)腎為先

多囊卵巢不孕癥臨床癥狀多樣性，均為腎虛引起的排卵功能異常。章師診治多囊卵巢不孕癥以治腎為先，靈活化裁何氏婦科經(jīng)驗(yàn)方“何氏育麟方”(藥物組成：菟絲子、仙靈脾、枸杞子、巴戟天、肉蓯蓉、覆盆子、當(dāng)歸、川芎、熟地、川芎、蛇床子)。藥味選用常以仙靈脾、菟絲子、覆盆子、肉蓯蓉、巴戟天等溫煦腎陽，以助卵泡發(fā)育，枸杞子、天冬、黃精、玉竹等充填腎陰，當(dāng)歸、白芍、熟地養(yǎng)血調(diào)肝，配合香附、砂仁、川芎等理氣流通之品，動(dòng)靜結(jié)合，以制補(bǔ)腎藥之滋。對于腎精虧甚，損及奇經(jīng)者，以鹿角、紫河車等血肉有情之品溫補(bǔ)疏通奇經(jīng)，促其優(yōu)勢卵子發(fā)育，同時(shí)又有溫通暢絡(luò)之效。

4.2 脾腎同調(diào)，利濕暢絡(luò)

《傅青主女科》云“婦人有身體肥胖，痰涎甚多，不能受孕者……乃脾土之內(nèi)病”[13]。章師在臨床上注重先后二天共調(diào)，在溫腎基礎(chǔ)上，常加黃芪、黨參、炒白術(shù)、茯苓、廣木香等益氣健脾化濕。對于痰濕壅盛嚴(yán)重者，常予蒼術(shù)、香附、茯苓皮、澤蘭、澤瀉、白芥子等藥味燥濕滌痰，此方對治療BMI指數(shù)偏高的肥胖患者常有較好療效。同時(shí)囑咐患者適當(dāng)鍛煉，以助脾運(yùn)，合理膳食，控制體重，多管齊下，以利治療。

脾虛痰濕性多囊卵巢不孕癥偏于實(shí)證者，章師習(xí)用姜半夏、膽南星、焦山楂、石菖蒲等滌痰祛濕為主；對于脾腎陽虛兼痰濕內(nèi)阻者，常用紫石英、仙靈脾、白術(shù)、陳皮、茯苓皮、香附、郁金等加減出入。所選藥味性多平和，通補(bǔ)結(jié)合，以不損脾胃為先。

4.3 調(diào)暢情志，疏補(bǔ)結(jié)合

多囊卵巢不孕癥是影響女性心理健康的重要因素，不孕又易導(dǎo)致家庭和婚姻關(guān)系緊張，臨床就診的患者常合并焦慮、多思、失眠等表現(xiàn)。思慮過度傷及心脾之血，血虛不能養(yǎng)胞脈，心氣郁結(jié)，肝氣疏泄異常，胞脈氣滯血瘀，均導(dǎo)致受孕難成。其臨床表現(xiàn)為排卵異常、月經(jīng)失調(diào)，伴有少腹脹痛、乳房脹痛等肝氣郁結(jié)之證；或心肝火旺，表現(xiàn)為失眠、煩躁易怒、口苦咽干等癥。治療宜疏補(bǔ)結(jié)合，常用制香附、郁金、青皮、合歡等疏肝理氣而不傷陰之品，焦山梔、淡豆豉、柏子仁等清心養(yǎng)心，皂角刺、鹿角霜、路路通等溫通暢絡(luò)之藥。除了中藥治療外，章師尤其重視心理疏導(dǎo)，常予言語寬慰，正面引導(dǎo)，幫助患者建立良好心態(tài)，獲得滿意療效。

4.4 周期論治，病證結(jié)合

多囊卵巢不孕癥病程常遷延日久，部分患者常經(jīng)歷數(shù)次流產(chǎn)手術(shù)史，宮腔操作較頻，胞宮為金刃所傷，邪入血絡(luò)，發(fā)為血瘀。同時(shí)血瘀常與痰濕、虛火等多重病理因素并見。章教授在調(diào)治時(shí)加用活血祛瘀暢絡(luò)之品，結(jié)合月經(jīng)周期治療，如排卵期予丹參、荊芥、五靈脂、紅花以活血通絡(luò)促排；對于卵泡排出障礙者，在補(bǔ)腎基礎(chǔ)上予皂角刺、路路通、鹿角片等助陽通絡(luò)破卵；經(jīng)前期及經(jīng)期，予牛膝、丹皮、赤芍、月季花、蒲黃等祛瘀通絡(luò)以生新。

臨床上小卵泡綜合征患者辨證多屬精血虛寒型，常于卵泡期重用巴戟肉、仙靈脾、熟地、肉蓯蓉、鹿角霜以溫腎填精，從根本上充實(shí)腎氣精血，促進(jìn)卵泡啟動(dòng)，子宮內(nèi)膜容受性提高。

對于肥胖型多囊卵巢不孕癥患者，此類患者大多為脾腎陽虛兼痰濕內(nèi)盛，治療偏于溫腎健脾化痰，常用煅紫石英、石菖蒲、姜半夏、膽南星、焦山楂、茯苓皮等，月經(jīng)期多重用益母草、馬鞭草、澤蘭、澤瀉等利水通經(jīng)之藥。

對于瘦型多囊卵巢不孕癥患者，常合并心腎陰虧之證，治療上需固護(hù)心腎之陰，常于卵泡期用覆盆子、葛根、黃精、玉竹等滋陰之品結(jié)合溫腎滌痰藥物。

對于卵泡滯留型或未破裂卵泡黃素化不孕患者，此類患者常因長期不孕而處于精神緊張和應(yīng)激狀態(tài)中，或因盆腔炎癥粘連等因素導(dǎo)致卵泡不破裂，多偏重于氣滯血瘀，宜于卵泡期、排卵期加強(qiáng)理氣活血，常用皂角刺、制香附、郁金、丹參、荊芥、五靈脂、紅花等以利暢絡(luò)排卵。

5 結(jié)語

多囊卵巢綜合征引起的不孕癥高發(fā)于育齡期女性，病程遷延，較為頑固，嚴(yán)重影響女性的身心健康及生活。中醫(yī)治療多囊卵巢不孕癥，歷史悠久，療效確切。章師認(rèn)為其核心病機(jī)為“心-腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸”功能紊亂，其治療從腎入手，健脾補(bǔ)腎，祛痰化瘀，理氣暢絡(luò)，用藥選用何氏婦科流派經(jīng)驗(yàn)方“何氏育麟方”加減，同時(shí)配合月經(jīng)周期用藥，證癥結(jié)合，臨床療效滿意。