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    尤怡辨治頭痛特色探析

    2022-01-01 09:24:52晏蔓柔席崇程張耀東翟雙慶郭華
    環(huán)球中醫(yī)藥 2022年1期
    關(guān)鍵詞:風(fēng)藥風(fēng)熱頭痛

    晏蔓柔 席崇程 張耀東 翟雙慶 郭華

    尤怡,號拙吾,清代長洲(今江蘇吳縣)人。為清代傷寒研究名家,為以法類證注傷寒代表者[1]。其一生博覽群書,深研經(jīng)典理論,對內(nèi)科雜病的診療方面多有建樹。本文以目標(biāo)抽樣為抽樣原則,以扎根理論在“中醫(yī)經(jīng)典知識挖掘與傳播平臺”進行編碼,對其頭痛論治進行了系統(tǒng)梳理,現(xiàn)就其治療頭痛經(jīng)驗展開論述。

    《素問·脈要精微論篇》中記載:“頭者精明之府”,《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云“清陽出上竅?!庇仁献瘛秲?nèi)經(jīng)》思想,認(rèn)為“頭,象天,六腑清陽之氣,五臟精華之血,皆會于此”[2]。認(rèn)為頭為清陽之竅,邪氣侵?jǐn)_使清陽不開則發(fā)為頭痛。而導(dǎo)致清陽不開的病因尤氏分為“六淫之邪”與“人氣所變,五賊之逆”,內(nèi)、外之邪與真氣相薄產(chǎn)生頭痛。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)將頭痛的發(fā)生分為外感、內(nèi)傷兩大類,與尤氏的觀點不謀而合。在六淫之邪中,尤氏認(rèn)為風(fēng)邪、熱邪首當(dāng)其沖;內(nèi)邪責(zé)之五臟,即五臟功能失常導(dǎo)致頭失清明或頭之經(jīng)絡(luò)被瘀塞,而五臟之中,尤氏尤重脾。

    1 從風(fēng)論治

    尤氏宗《素問·風(fēng)論篇》“風(fēng)氣循風(fēng)府而上,則為腦風(fēng)”之論,認(rèn)為:“風(fēng)氣客于諸陽,諸陽之邪,皆上于頭。”并贊成東垣“高巔之上,惟風(fēng)可到”之說,將風(fēng)邪列為頭痛首因,因此常用川芎、甘菊、防風(fēng)、白芷、薄荷、細辛、桔梗等“氣之薄”藥,借其輕揚之性以治風(fēng)?!端貑枴わL(fēng)論篇》云:“風(fēng)者百病之長也,至其變化,乃為他病也,無常方,然致有風(fēng)氣也。”故尤氏云:“治外感,必知邪氣之變態(tài)。”其認(rèn)為風(fēng)邪常夾他邪為患,臨床辨證應(yīng)隨癥分挾寒挾熱挾濕。

    1.1 風(fēng)熱頭痛——疏風(fēng)清熱

    尤氏認(rèn)為因風(fēng)熱導(dǎo)致的頭痛較常見,至今風(fēng)熱上擾依舊是臨床常見的重要證型之一[3]。風(fēng)熱頭痛以抽掣惡風(fēng),有汗而痛為特點。治之之法,尤氏主張疏風(fēng)清熱,故將茶調(diào)散列為治頭痛經(jīng)驗方,方中川芎秉性升散,《神農(nóng)本草經(jīng)》“(川芎)主中風(fēng)入腦頭痛”,既祛風(fēng)又活血行氣止痛;白芷長于祛風(fēng)止痛;現(xiàn)代藥理研究表明,川芎[4]、白芷[5]都含有揮發(fā)油,具有不同程度的抗炎、鎮(zhèn)痛等作用,臨床上治療頭痛效如桴鼓。李東垣善用風(fēng)藥并對風(fēng)藥進行闡釋:“味之薄者,諸風(fēng)藥是也,此助春夏之升浮也?!盵6]尤氏亦善借風(fēng)藥升浮之功,在方中用細芽茶、荊芥穗、薄荷疏散上焦風(fēng)熱。此外,尤氏善將解表熱與清里熱結(jié)合起來,如石膏散以石膏清里熱,川芎解表,表里同治,藥簡效專,亦為治風(fēng)熱頭痛良方,體現(xiàn)其選方用藥之平淡純凈。

    1.2 風(fēng)寒頭痛——祛風(fēng)散寒

    尤氏認(rèn)為風(fēng)性解緩,寒性勁切。風(fēng)寒之邪上犯巔頂勢必影響氣血運行,寒傷于形則表現(xiàn)痛勢劇烈,風(fēng)擾則可出現(xiàn)目昡。治之之法,尤氏仿張仲景麻黃附子細辛湯之法,外散表寒,內(nèi)解里寒,表里同治。如三五七散,以防風(fēng)、細辛祛風(fēng)散寒止痛;尤氏認(rèn)為:“頭者諸陽之會,以陰邪而得干之,其陽不振甚矣。”陰邪乘犯,勢必削弱里陽,故除散外寒外,其亦以吳茱萸、炮姜、炮附子溫里藥振陽氣而逐陰邪,內(nèi)外同治。

    1.3 風(fēng)夾濕頭痛——疏風(fēng)祛濕

    尤氏認(rèn)為:“濕在上在表者,多挾風(fēng)氣?!惫逝R證風(fēng)夾濕頭痛亦不少見,發(fā)病以伴眩暈、嘔吐為特點。對于風(fēng)寒夾濕頭痛,尤氏云:“愚謂濕病用風(fēng)藥者,是助升浮之氣,以行沉滯之濕。”主張風(fēng)濕同治,如芎辛湯除用白術(shù)行表里之濕外,還用川芎、細辛祛風(fēng)散寒。若風(fēng)濕熱壅滯頭目,尤氏效張元素創(chuàng)九味羌活湯之發(fā)汗祛濕、兼清里熱法[7],治以清空膏,方中既有羌活等風(fēng)藥散邪,又配以黃芩、黃連清濕熱,風(fēng)濕熱同治,故尤氏對此方有較高評價:“諸濕熱頭痛,清空膏主之。”

    1.4 血分頭痛——風(fēng)血同治

    金元時期后的醫(yī)家重視風(fēng)邪在外感頭痛中的重要作用,治療上也大量使用風(fēng)劑[8]。尤怡雖善用風(fēng)劑,但認(rèn)為不宜過雜、過多地使用風(fēng)藥,用藥應(yīng)簡要可行。頭風(fēng)久痛患者血必不活,且風(fēng)劑治療過久會燥血。因此,尤氏繼承陳自明“治風(fēng)先治血、血行風(fēng)自滅”的觀點[9],提出和血止痛之法,治風(fēng)同時加入少許養(yǎng)血活血藥如川芎、當(dāng)歸、紅花等,同時血藥還可制約風(fēng)藥燥性。其新定四物湯加減方治療血虛兼風(fēng)熱頭痛,方中用四物湯補血和血,蔓荊、黃芩、甘菊疏風(fēng)泄熱,共奏補瀉兼行之法,治風(fēng)治血同用。

    2 從熱論治

    尤氏雖為溫補學(xué)派傳承者,但寒涼藥使用率遠高于溫補四家(張景岳、薛立齋、李中梓、孫一奎)[10]。尤氏在《醫(yī)學(xué)讀書記·通一子雜論辨》云:“頭、目、口齒、咽喉等癥,方書悉云風(fēng)熱,多以升降并用”,故除考慮“風(fēng)”邪外,亦常從“熱”論治頭痛,其論述的熱邪有郁熱、胃熱、濕熱、肝火、風(fēng)熱、痰熱、熱毒七種。對于熱邪,尤氏主張升降并用為治法,正如其在《醫(yī)學(xué)讀書記·通一子雜論辨》云:“風(fēng)熱交熾之癥,多有挾身中之陰火上從,而為面赤、足冷者。古方之升降并用者,所以散其外,且以安其內(nèi)也。若升而無降,則有躁煩、厥逆之變;降而無升,則有瞀悶、喘逆之憂。不可不知也!”所用藥物以黃芩、黃連、大黃等為降藥,以薄荷、山梔、連翹等為升藥,構(gòu)成一升一降之勢,從而使郁熱頓解。清代楊栗山制升降散,以辛涼升散之僵蠶、蟬蛻宣透郁熱,以苦寒沉降之姜黃、大黃降瀉濁熱,亦是升降并用治法的體現(xiàn)[11],可見臨床上升降法可廣泛應(yīng)用于火熱證的治療。

    2.1 郁熱頭痛——祛風(fēng)清熱

    頭痛病久,略感風(fēng)寒便發(fā)作,甚至頭須重綿濃帕包裹,不可只責(zé)之寒,亦見于郁熱頭痛;又因以痛連額角為特點,故又名偏頭痛;尤氏認(rèn)為此病機為本熱標(biāo)寒、風(fēng)寒束內(nèi)熱——頭有郁熱、毛竅常疏,故風(fēng)易入;外寒束內(nèi)熱,閉逆而為痛。林佩琴在《類證治裁·頭痛論治》說“此癥少陽風(fēng)火郁遏所致”[12]。治之之法,尤氏強調(diào)不可見惡寒而用辛溫藥,而治以祛風(fēng)、清熱并行,首選芎犀丸,以石膏、犀角、梔子清內(nèi)蘊之熱,佐以川芎、細辛散外束之寒,熱去毛竅不疏則外邪不入;再加人參、茯苓、阿膠、麥冬安定氣血,正氣足自能驅(qū)邪于外,故尤氏評價此方“雖虛人亦可用之,安內(nèi)攘外,并行不悖也。”

    2.2 熱厥頭痛——以下治上

    《素問·通評虛實論篇》云:“頭痛耳鳴,九竅不利,腸胃之所生也?!庇仁蠈?jīng)文理論有自己的發(fā)揮,認(rèn)為此條描述的正是熱厥頭痛“胃實”病機,即腸胃熱盛,上攻頭竅。癥以頭痛煩熱,以雖嚴(yán)寒猶喜風(fēng)寒、遇暖處或見煙火則痛復(fù)作為特點,伴便閉,脈數(shù)等實熱證。其云“夫邪氣自下而上者,仍須從下引而出之”,病象雖在頭,治之之法為瀉胃熱,即“鳥巢高巔,射而去之”。尤氏新定一方,以薄荷、甘菊等散在上之邪;生地、知母、黃芩入中焦瀉熱滋陰,大黃導(dǎo)熱下出,全方清解為主,升降同施。

    2.3 濕熱頭痛——清熱利濕

    《素問·六元正紀(jì)大論篇》云:“少陽司天之政……二之氣,火反郁,白埃四起,云趨雨府,風(fēng)不勝濕,雨乃零,民乃康。其病熱郁于上……頭痛身熱,昏憒膿瘡?!庇仁嫌么死碚摻忉対駸犷^痛病機:二之氣到來時,主氣為少陰君火,客氣是太陰濕土,風(fēng)木減弱不能克制濕土,濕熱郁于上,與清陽之氣相搏,故癥以頭目赤腫、疼痛,二便閉澀為特點。其認(rèn)為:“濕熱者,濕從熱化,故宜甘淡利其下?!敝沃?,尤氏予清熱利濕法,方選子和神芎丸,以大黃黃連瀉心湯為基礎(chǔ),取“蓋以泄熱,非以蕩實熱也”之意,加牽牛、滑石消導(dǎo)腸胃濕熱積滯,再加薄荷葉、川芎清利頭竅,則濕去熱除,清竅神明得復(fù)。且其告誡云:“濕熱郁多成毒,不宜益以溫燥也。”對時醫(yī)見濕便用苦溫藥進行批判。

    2.4 肝厥頭痛——瀉肝降氣

    《靜香樓醫(yī)案·頭痛門》中:“頭疼偏左,耳重聽,目不明,脈寸大尺小?!庇仁显疲骸安惶刎赎幹}與督脈上會于巔,蓋即肝臟沖逆之氣,亦能上至巔頂也?!闭J(rèn)為肝火沖逆、上攻頭腦導(dǎo)致肝厥頭痛,發(fā)病以巔頂痛,眩暈,或厥逆抽掣為特點。治之之法,尤氏主以清解,藥用羚羊角、石決明瀉肝火沖逆之氣,佐以菊花、連翹、薄荷清熱平肝疏風(fēng),合木喜調(diào)達之性;風(fēng)火相煽、最易耗陰劫液,故用地黃、丹皮涼血滋陰,既病防變;總之,尤氏以病機為導(dǎo)向,升降并用、補瀉兼施,合其用藥平正之風(fēng)格[13]。現(xiàn)代中醫(yī)家秦伯未亦提出實證頭痛以肝火為常見[14],因此尤氏提出的肝厥頭痛在現(xiàn)代中醫(yī)臨床仍有意義。

    2.5 雷頭風(fēng)——消風(fēng)散熱

    雷頭風(fēng)以頭痛伴起核塊,或頭中如雷之鳴為特點。尤氏認(rèn)為病機有二:外感風(fēng)邪與痰熱生風(fēng)。針對風(fēng)熱病邪,尤氏創(chuàng)新定消風(fēng)散熱方以輕散邪氣,以連翹、薄荷、荊芥辛涼宣散,牛蒡子、桔梗宣暢氣機,山梔、犀角清熱涼血,甘草調(diào)和諸藥,諸藥合用輕清疏散在上之風(fēng)熱,清解在內(nèi)之蘊熱,升降并用。若痰火兼風(fēng)火上壅,頭痛有聲,治以消風(fēng)、瀉痰火,方選子和神芎丸。

    2.6 大頭痛——清熱疏風(fēng)

    大頭痛以頭痛伴腫大如斗、腫多在兩頰車及耳前后者為特點。尤氏認(rèn)為病機為少陽陽明二經(jīng)之火上壅,熱極生風(fēng),治以清降二法,方首選普濟消毒飲,用時以茶清調(diào)下,取苦涼之性,既可上清頭目,又能制約風(fēng)藥的過于溫燥與升散,寓降于升,利于散邪。

    3 從脾論治

    尤怡師承馬元儀,馬元儀為李中梓三傳弟子,其師門學(xué)術(shù)思想受李中梓、李東垣、薛立齋影響較多,臨證具有“重脾腎,擅溫補”的特點,三位醫(yī)家均重視脾經(jīng)用藥[15]。因此尤氏論病推重脾胃,臨證常辨太陰虛實,其云:“脾居四臟之中,生育營衛(wèi),通行津液。一有不調(diào),則失所欲所行矣?!庇衷疲骸坝刑碉嬚?,其病在脾?!惫暑^痛病機涉及氣虛、痰、寒濕、濕熱時,其常用人參、茯苓、白術(shù)、半夏、陳皮等藥,從脾論治。

    3.1 氣虛頭痛——補中益氣

    氣虛頭痛以頭痛遇勞加重為主證,伴脈弦而微,或見脈大,倦怠氣短,惡風(fēng)寒,不能食脾氣虛表現(xiàn)。病機為清陽氣虛,不上升榮養(yǎng)清竅。根據(jù)“氣虛者,補之必以甘”的原則,尤氏創(chuàng)一新定方,是在補中益氣湯基礎(chǔ)上化裁而來:方中去柴胡、加苦降之細茶以不使升散太過,加蔓荊子增強清利頭目,《神農(nóng)本草經(jīng)》謂白芍:“止痛”“益氣”,故加白芍養(yǎng)陰扶正,緩急止痛,全方補散兼施,標(biāo)本同治。可見尤怡治脾,取法東垣,參以己見[16]。

    3.2 痰厥頭痛——化痰實脾

    元明以降,易水學(xué)派首倡“太陰脾病”之說[17],認(rèn)為痰厥頭痛其本為虛,其標(biāo)為實[18]。尤氏繼承易水學(xué)派經(jīng)驗,亦認(rèn)為此病機為“病從脾而之胃也”,即脾病不為胃行其津液,胃中津液不宣行,積而為痰,痰隨陽明經(jīng)上攻導(dǎo)致頭痛。尤氏將痰厥頭痛分夾風(fēng)、痰厥兩種:若風(fēng)痰頭痛則見風(fēng)邪上擾之頭旋、目眩、嘔吐等風(fēng)象,尤氏曰:“風(fēng)痰相聚而結(jié),上沖于頭,亦令頭旋,治當(dāng)用人參丸、祛痰丸之類者也?!敝我越∑⒒奠铒L(fēng),方選防風(fēng)飲子,以四君子湯健脾治本,橘皮、生姜化痰止嘔治標(biāo),標(biāo)本同治;風(fēng)痰結(jié)聚甚者導(dǎo)致氣閉,出現(xiàn)眼黑頭眩、肢冷、等痰厥頭痛癥狀,尤氏遵“蓋痰飲為結(jié)邪,溫則易散,內(nèi)屬脾胃,溫則能運耳?!敝我詵|垣半夏白術(shù)天麻湯或芎辛導(dǎo)痰湯,兩方中均有半夏、茯苓以治太陰痰濕,可見尤氏治痰遵朱丹溪《丹溪心法·痰》“實脾土、燥脾濕”之法[19],將健脾作為化痰第一要義。

    3.3 食積頭痛——消積治脾

    食積頭痛以頭痛伴脘痞、飽食后痛甚為特點,證由胃氣不清、食氣上攻所致。尤氏云:“夫陽氣,天氣也,天氣閉,則地氣干矣……地不承,則天地不降矣……大小腸象地,病則多及上竅” 。認(rèn)為此證象在上卻病在胃,治法應(yīng)與《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》“中滿者,瀉之于內(nèi)”相符。若偏寒積,方選紅丸子加減,三棱、莪術(shù)、青皮、陳皮行氣以消食,正如張介賓謂治食積需配行氣藥以行脾胃氣滯,復(fù)中焦升降[20];再配以炮姜、干姜溫中散滯;若偏中陽虛,尤氏遵張元素“養(yǎng)正積自除”的治療觀點[21],以理中湯加青皮、陳皮,補瀉兼施。兩方均消積理氣不忘顧本治脾,體現(xiàn)尤氏繼承李中梓、李東垣重脾胃思想[22],亦可看出其選方用藥之穩(wěn)樸。

    4 重先天

    《素問·五臟生成篇》云:“頭痛巔疾,下虛上實,過在足少陰、巨陽,甚則入腎?!庇仁险J(rèn)為此條經(jīng)文論述了腎虛頭痛病機,其認(rèn)為腎虛多有頭痛癥狀,其有云:“下虛者,腎虛也,故腎虛則頭痛?!蓖t(yī)家如沈金鰲認(rèn)為此腎虛頭痛為虛邪上行所致[23],而尤氏對此有補充,其認(rèn)為此機理為:“虛陽無附而上攻”,又將上攻之虛陽稱為“陰氣”,如《金匱翼·頭》:“夫陰氣上逆,其來最暴?!贝恕瓣帤狻鄙瞎?dǎo)致頭失清明而痛,故其強調(diào)治腎的必要性:“真陽以腎為宅,以陰為妃,腎虛陰衰,則陽無偶而蕩矣。由是上炎則頭耳口鼻為病?!逼涫走x《普濟本事方》玉真丸治療腎虛頭痛,此丸能“達陰降逆,大有神效”[24]。方中硫磺溫補腎陽,張景岳在《本草正》謂硫磺“壯陽道,補命門不足”[25],其與半夏同用,溫降并行;硝石、石膏重墜以降腎之逆氣,尤氏認(rèn)為上逆之陰氣必格拒純陽之藥,而此二味藥有“令其相入而不覺其相傾”之妙。

    5 善用引藥

    尤氏言:“兵無向?qū)t不達賊境;藥無引使則不通病所?!惫势渲委燁^痛善用輔助行藥如茶、酒、生姜,以引藥上行。引藥中茶用之最多,其認(rèn)為:“細茶最能清上風(fēng)熱”,治療各種頭痛藥中多有細茶作引?!侗静萃ㄐ酚涊d:“茗得天地清陽之氣,故善理頭風(fēng),肅清上膈”[26]可見茶確為治頭痛之良藥。此外,尤氏尊前人法,善用酒為引藥,或酒調(diào)散劑,或以酒熬藥,或酒下丸藥,或用酒制大黃,取酒性升散、通血脈、引藥上行功效,尤氏認(rèn)為酒可散寒:“清酒之濡經(jīng)浹脈,以散其久伏之寒也?!惫试谥委熀酝窗Y方藥中加入酒效果更好。生姜亦為常用引藥,《神農(nóng)本草經(jīng)》謂:“(生姜)通神明。”頭為精明之府,尤氏認(rèn)為生姜為風(fēng)藥,故常以姜汁和丸或姜湯送服丸藥,以引藥上行,增強風(fēng)藥祛風(fēng)散寒除濕之力,通暢神明。

    6 善用外治法

    除精研方藥外,尤氏亦善用外治法。尤氏善用搐鼻法,刺激鼻部以達到通調(diào)氣血[27]。治寒濕頭痛,痛而頭重,值天陰加重者,方選透頂散,方中細辛、丁香、冰片、麝香氣味俱升,通關(guān)利竅,《長沙藥解》謂細辛“驅(qū)寒濕而蕩濁”[28],為治本之藥,加入瓜蒂、糯米與上藥共研極細末,搐鼻出涎取效。濕熱頭痛若濕氣較盛,頭重如山,尤氏亦用搐鼻法,并且認(rèn)為久蓄之風(fēng)多化為熱,且閉郁之氣非溫不通,故此時不能獨用辛涼藥。風(fēng)熱頭痛用決明子做枕以祛風(fēng)、明目。尤氏認(rèn)為無論邪之寒熱,治頭痛外治之藥總體應(yīng)辛溫開達,才能去郁閉之痛。若熱邪甚重,仍需重用苦寒藥,如治大頭痛,可用井底泥調(diào)大黃、芒硝涂患處。

    7 結(jié)語

    尤怡論治頭痛不拘成法,詳審病機,從風(fēng)論治頭痛,分夾熱、夾寒、夾濕三種邪氣,善用又不囿于風(fēng)藥,常風(fēng)、血同治;從熱論治頭痛,以升降并用為治法;其學(xué)術(shù)思想受李東垣、李中梓影響較大,故從脾論治頭痛,重視脾經(jīng)用藥,又贊同朱丹溪思想,治痰厥頭痛,化痰實脾,標(biāo)本兼治;其治病求本,不僅重視后天,還關(guān)注先天腎氣,溫補腎陽治腎虛頭痛;其善用引藥及外治法,體現(xiàn)其治病方法之靈活。其選方不求方大;用藥穩(wěn)樸、平正通達、不追求奇異;其新定方藥亦輕靈、純凈。其崇古尊經(jīng),能將經(jīng)典理論靈活地運用于臨床,善借經(jīng)典理論論治頭痛,又善于借鑒前醫(yī)家治療經(jīng)驗,師古而不化古,根據(jù)自己臨證經(jīng)驗創(chuàng)新思路,對頭痛的論治形成自己獨特的辨證與治療經(jīng)驗。

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