從《明醫(yī)雜著》淺析王綸學術思想

孟依臨 王彤

王節(jié)齋(1453-1510)，名綸，字汝言，號節(jié)齋，浙江慈溪人。王綸著有《明醫(yī)雜著》《本草集要》《明醫(yī)問答》《節(jié)齋醫(yī)論》《節(jié)齋小兒醫(yī)術》等書。其中代表作為《明醫(yī)雜著》，為綜合性醫(yī)書，能深刻反映其學術思想?！睹麽t(yī)雜著》成書于明弘治十五年,全書共六卷。卷一至卷三為醫(yī)論及雜病證治，包括發(fā)熱、勞瘵、泄瀉、痢疾、咳嗽、痰飲等內科病，婦產科和五官科疾病等的辨證施治，卷四專論風證，卷五論小兒證治，卷六為附方，書內每卷大多附有醫(yī)案。本文通過《明醫(yī)雜著》一書淺析其獨特的學術思想。

1 專主《內經(jīng)》治則治法，尤其重視三因制宜的靈活運用

1.1 主用《內經(jīng)》治則治法

王綸以《黃帝內經(jīng)》為其醫(yī)之基礎，極其重視《黃帝內經(jīng)》中治則治法，遣方用藥之道，言“蓋醫(yī)之有《內經(jīng)》，猶儒道之六經(jīng)，無所不備”[1]，在《明醫(yī)雜著·醫(yī)論》中自述“愚按經(jīng)云治病必求其本，本于四時五臟之根也”[1]。可見其學術思想受內經(jīng)影響頗深?！饵S帝內經(jīng)》中提出了治病求本、平調陰陽、標本緩急、三因制宜、因勢利導等基本治則與一系列治法，王綸治病亦謹遵病機，重視辨證論治，治病求本，臟腑病證按五行生克制化關系分析用藥。如有學者在研究《明醫(yī)雜著》中,發(fā)現(xiàn)王綸首次明確提出痰的病機與脾、腎兩臟相關,氣血關系與痰的產生有關，治療時根據(jù)痰之成因、病程、臟腑、虛實、痰停部位等情況辨證論治,并獨創(chuàng)節(jié)齋化痰丸治療老痰與郁痰[2]。因其辨痰求其本，治老痰，郁痰因勢利導，故王綸的節(jié)齋化痰丸得到諸多醫(yī)家認可并采用，且一直沿用至今。有學者總結發(fā)現(xiàn)明代張景岳《景岳全書·痰飲論列方》，引用眾多醫(yī)家方劑，最后一個即是王綸的節(jié)齋化痰丸，明代徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全》卷四十三、明代龔廷賢《萬病回春》卷二、明代李梴《醫(yī)學入門》卷五、清代尤在徑《金匾翼》、清代沈金鰲《沈氏尊生書》卷十六均引用節(jié)齋化痰丸。國外醫(yī)家亦有采用，明清時期，朝鮮許?！稏|醫(yī)寶鑒·內景篇》卷二引用節(jié)齋化痰丸。至民國1913年，以考正傳訛藥品，改革不良炮炙，訂正丸散膏丹方書為宗旨所設和濟藥局曾經(jīng)印行《痰證膏丸說明書》，內含節(jié)齋化痰丸[3]。如王綸在治療暑病時，并不一味使用寒涼之劑，而是根據(jù)患者頭痛惡寒，身形拘急，肢節(jié)疼痛，煩熱無汗的癥狀，發(fā)現(xiàn)其病本為寒氣所傷，以補陽為主，輔以解暑之法。又如王綸認為發(fā)熱的原因有多種，有傷寒發(fā)熱，內傷發(fā)熱，傷暑發(fā)熱等，內傷發(fā)熱又有陰虛、陽虛發(fā)熱之分，不同病因配以不同治法方藥，方能治療發(fā)熱之癥。而內傷發(fā)熱雖有陰陽氣血之分，王綸認為其本為脾胃陽氣不足所致，故不能濫用黃柏，知母等藥唯恐傷脾胃陽氣，陰陽失調。如對冬溫和時行寒疫二病，其發(fā)病因素雖均受自然環(huán)境的客觀條件的影響，但冬溫是“陽氣反泄，用藥不可溫熱”，時行寒疫是“陰氣反逆，用藥不可寒涼”，一語中的，言明病機，且提出了“癘氣”治病，早吳又可一百多年[4]。

1.2 三因制宜靈活運用

三因制宜的治法在《明醫(yī)雜著》中體現(xiàn)尤為明顯。三因制宜指的是因時、因地、因人制宜。三因制宜是中醫(yī)整體觀的體現(xiàn)，是一種因勢利導治療疾病的思維方式，是基于天人相應理論的具體治法。

因時制宜中的時不單指具體的時間變化，也涵蓋了季節(jié)，天文，氣候等自然環(huán)境變化的內容?！端貑枴毭握撈费裕骸叭艘蕴斓刂畾馍臅r之法成……夫人生于地,懸命于天。天地合氣，命之曰人……天有陰陽，人有十二節(jié)。天有寒暑，人有虛實。能經(jīng)天地陰陽之化者，不失四時。”[5]王綸在治療咳嗽時，治法不僅按照疾病的新久，虛實，寒熱論治，更在一主方(杏仁、白茯苓、橘紅、五味子、桔梗、甘草[1])基礎上，結合“五臟各主其時”[5]，制定治法方藥隨四時變化加減?！睹麽t(yī)雜著·咳嗽》言：“春多上升之氣，宜潤肺抑肝……夏多火熱炎上，最重，宜清金降火……秋多濕熱傷肺，宜清熱瀉濕……冬多風寒外感，宜解表行痰。”[1]

因地制宜指的是不同的地區(qū)，因其方位，氣候變化不同，地勢、地形、水質、土質、飲食特點等不同會作用于人體，導致不同疾病的發(fā)生，有時同一疾病也會出現(xiàn)不同的證候特點，治療方法亦不相同?！端貑枴ひ魄樽儦庹撈费浴胺灿\者，必問飲食居處”[5]，說明地理條件的不同對疾病產生的重要性?！端貑枴の宄Ｕ笳撈费浴耙恢葜畾猓瘔圬膊煌哒咂錃鈮?，下者其氣夭，地之小大異也”[5]，更是說明地理環(huán)境對人體健康狀況的影響力，而王綸亦有論述。《明醫(yī)雜著·醫(yī)論·異法方宜論》專門回答為何居住不同地區(qū)的人民不能常服同一類食物，如東南地區(qū)可常服椒姜等辛燥之品，西北之人卻不可，因“東南之域，下卑濕熱，其人腠理疏通，汗液妄泄，陽氣內虛，故宜食椒、姜辛熱之物，以助其陽也；西北之域，高陵風寒，其人腠理致密，汗液內固，陽氣充實，不宜食椒、姜辛熱之物，反蓋其陽也”[1]。

因人制宜指的是根據(jù)不同的年齡，性別，體質之人應采用不同的治法，此治法的應用在《明醫(yī)雜著》中不勝枚舉。在《明醫(yī)雜著·補陰丸論》中論述了少年、中年、老年腎水之狀，在《明醫(yī)雜著·備用要方(暑癥)》中描述了無病之人，行人或農夫，元氣不足之人暑病的病癥特點及方藥。王綸不僅繼承了內經(jīng)的學術思想，更將其靈活運用，融入自己之所學，取得了較好的療效。有學者分析《明醫(yī)雜著》中辨治小兒疾患的特點為重脾胃、重郁熱、重痰與滯, 其用藥具有清散結合、兼顧肝脾、寒而不凝、補而不滯、平和靈動的特點[6]。而王綸論治男性?？?，強調肝腎郁火，注重脾胃為患，有別于傳統(tǒng)的以腎虛、命門火衰的觀點, 只憑經(jīng)驗論治[7]。

2 傳承東垣丹溪脾胃陰陽，創(chuàng)新發(fā)展脾陰虛說

王綸醫(yī)術博采眾家之長，不拘泥古今方，不拘泥醫(yī)家派系，治療內科雜病雖主宗朱丹溪，亦結合李東垣學術思想。朱丹溪與李東垣同為金元四大家，李東垣為“補土派”代表，主張“脾胃內傷，百病由生”，治療以調理脾胃為主。王綸在《明醫(yī)雜著·枳術丸論》言：“人之一身，脾胃為主。胃陽主氣，脾陰主血……近世論治脾胃者，不分陰陽氣血，而率皆理胃所用之藥，又皆辛溫燥熱助火消陰之劑，遂致胃火益旺，脾陰愈傷……脾臟漸絕，而死期迫矣?！盵1]在微觀層面上，將脾胃分陰陽，認為胃主氣，脾主血，氣血之病治法大不相同，故脾胃應分治，在宏觀層面上，王綸結合《黃帝內經(jīng)》中“天人相應”理論，認為“土旺四季，寒熱溫涼各隨其時，豈可偏用辛熱之劑哉！今舉枳術丸方，立加減法于后”[1]，區(qū)別當時諸多醫(yī)家單一治法用藥，不隨波逐流，在吸收東垣思想后對調理脾胃有所創(chuàng)新發(fā)揮，立加減枳術丸，隨時隨癥加減用藥。

朱丹溪為“滋陰派”代表，主張“陽長有余，陰常不足”，治療以養(yǎng)陰降火為主，用藥偏苦寒，以降火為養(yǎng)陰之法，朱丹溪為元朝醫(yī)家，明代前期許多醫(yī)家繼承并學習了丹溪學說，如戴元禮，王履，劉純等人，王綸亦如此，認為陰不足是咳嗽，咳血等癥之因。《明醫(yī)雜著·補陰丸論》言：“人之一身，陰常不足，陽常有余。況節(jié)欲者少，過欲者多……而勞瘵咳嗽、咯血、吐血等癥作矣?！盵1]重視補陰，在朱丹溪已立名方大補陰丸基礎上，繼承創(chuàng)新，因不同年齡層次腎水之況不同立加減補陰丸?！暗は壬l(fā)明補陰之說，謂專補左尺腎水也……但世之人火旺致病者十居八九，火衰成疾者百無二三，且少年腎水正旺……及至老年，天真漸絕，只有孤陽……丹溪先生發(fā)明先圣之旨，以正千載之訛，其功盛哉！今立補陰丸方，備加減法于后?！盵1]王綸不僅繼承丹溪學說的思想主張“重養(yǎng)陰降火”，更是加入自己的見解結合李東垣重視脾胃的思想，不獨重用苦寒藥降火養(yǎng)陰，重溫化養(yǎng)陰，重腎水制火，更用甘溫之品補中益氣。其脾胃陰陽、脾胃分治的論述創(chuàng)新發(fā)展脾陰虛說，對后世脾陰學說的發(fā)展有一定的影響[8]。

3 非獨外感病法仲景思想用藥，辨證論治不拘時方

王綸主張“外感法仲景”，其在《明醫(yī)雜著·發(fā)熱論》中記載“必審其果為傷寒、傷風及寒疫也，則用仲景法”[1]，但王綸認為仲景非獨治外感傷寒之病，不識溫暑與內傷之證，言“仲景見《內經(jīng)》載傷寒，而其變遷反復之未備也，故著論立方，以盡其變。后人宗之，傳用既久，漸失其真，用以通治溫暑、內傷諸癥，遂致誤人”[1]，“仲景非不知溫暑與內傷也。特其著書未之及”[1]，故在書中“痢疾”“瘧疾”篇等非獨傷寒病的疾病中運用仲景的治病思想，如《明醫(yī)雜著·痢疾》治療痢疾時，法仲景依脈辨表里、寒熱、虛實、緩急之癥，采用或補，或下，或溫，或急下等治法，“仲景先生云：脈沉而有力者，屬里實也，宜下之……下痢三部脈皆平，按之心下堅，急下之……治者審焉！”[1]《明醫(yī)雜著·瘧疾》中辨證后或用仲景之法，或用東垣之法補中益氣，治病用藥靈活，“愚按仲景云：處暑以前瘧發(fā)而頭項痛，脈浮，惡風，有汗者，桂枝羌活湯；若惡風，無汗者，麻黃羌活湯……若屬飲食所傷，用六君子湯為主；勞傷元氣，用補中益氣湯為主”[1]。

4 精心選擇遣方用藥，反對濫用峻補按圖索驥

王綸在處方用藥上謹守病機，精心選擇遣方用藥，擅長滋陰降火，化痰解郁，補氣調血等法，其用藥特點亦體現(xiàn)其學術思想，集丹溪、東垣等諸家之長，善于化裁。

《明醫(yī)雜著》卷五多論述小兒疾病，如臍風，潮熱，驚搐等癥，其用藥多消散導滯與清熱之品結合、具有重視肝脾、培補元氣、補而不滯、用藥平和的特點。如治驚搐時治痰后瀉火清神，用藥以二陳湯為主，若脾虛有熱痰，加白術、黃芩、黃連，胃虛生痰，加白術、麥芽、竹瀝等藥。如《明醫(yī)雜著·咳嗽》中治療春咳時主方配川芎、芍藥、半夏各一錢，麥門冬、黃芩(炒)、知母各五分；夏咳時加桑白皮、知母、黃芩(炒)、麥門冬、石膏各一錢；秋咳加蒼術、桑白皮各一錢，防風、黃芩、山梔(炒)各五分；冬咳加麻黃、桂枝、半夏、干姜、防風各一錢，不拘于單一治咳之方[1]。

在《明醫(yī)雜著·擬治嶺南諸病》中在熟悉嶺南地理氣候特點后，針對嶺南地區(qū)人民的病因及病癥特點，謹守病機，制定不同治法療嶺南諸疾，如“外邪既解，而病仍作，肺氣傷也，用補中益氣湯。若頭目不清，胃氣不能上升也，加蔓荊子……若畏寒冷飲食，或作吞酸，脾氣虛寒也，前藥更加炮姜；不應，再加吳茱萸四分，黃連二分。余各當推而治之”[1]，此法不僅對當時醫(yī)家有所啟示，前往嶺南地區(qū)官員亦學習此法，造福嶺南地區(qū)人民。

王綸所處時代為明景泰至正德間，宋代有《太平惠民和劑局方》《太平圣惠方》《圣濟總錄》等官方組織編纂書籍，其中收錄許多成藥制劑，且多丸，散劑，簡便效廉，在民間被諸多醫(yī)家廣泛使用，尤其《太平惠民和劑局方》一書，在南宋、金元兩百年里流行甚廣，直至其傳播受朱震亨所著《局方發(fā)揮》影響，可元明清三代該書仍多次刊刻，書中用藥多重用辛燥之品，后朝醫(yī)家受影響頗深。但王綸在書中用藥種類靈活多變，反對濫用人參黃芪等峻補之品，認為治病不應照搬前人之法，按圖索驥，并不為時代所局限，且《明醫(yī)雜著》中談論不守病機，濫用峻補之品其言辭之厲，亦為警醒后世醫(yī)家。《明醫(yī)雜著·醫(yī)論·飲食勞倦》中王綸認為雖東垣認為飲食勞倦是不足之證，方用補中益氣湯，以補益為主，但提出損有余補不足，而不是一味補益，言：“飲食受傷而留滯不化，則有余矣，有余者瀉之；傷饑失飽致?lián)p脾胃，非有積滯，則不足矣，不足者補之?！盵1]《明醫(yī)雜著·發(fā)熱論》言：“凡酒色過度，損傷脾腎真陰，咳嗽吐痰、衄血、吐血、咳血、咯血等癥，誤服參、芪等甘溫之藥，則病日增，服之過多則不可治……世人不識，往往服參、芪以為補，予見服此而死者多矣”[1]；《明醫(yī)雜著·勞瘵》言“男子二十前后，色欲過度，損傷精血，必生陰虛火動之病……此名勞瘵。最重難治，輕者必用藥數(shù)十服，重者期以歲年……又此病大忌服人參，若曾服過多者，亦難治”[1]；《明醫(yī)雜著·枳術丸論》言：“殊不知脾胃屬土屬濕，位居長夏，故濕熱之病十居八九，況土旺四季，寒熱溫涼各隨其時，豈可偏用辛熱之劑哉！”[1]書中字字有力，用心之良苦，可見一斑。

5 重視脈診，治病“舍時從癥，舍癥從脈”

觀《明醫(yī)雜著》一書，雖引用多本醫(yī)書的內容，如《內科摘要》《脈訣》《外科樞要》《保命集》等書，卻唯獨在書中附滑壽所著之《診家樞要》一書于卷三處，此書為脈學專著，可見王綸對脈診的重視，并且在書中各篇處處均有體現(xiàn)，如《明醫(yī)雜著·痰飲》中治療痰飲病先察色診脈，后隨證治之，“必先察其病形脈癥，則知所挾之邪，隨其表里、上下、虛實以治之。若夫挾寒、挾虛之癥，不可不論也”[1]；《明醫(yī)雜著·續(xù)醫(yī)論·氣虛血虛》記載王綸在五月治療血虛所致發(fā)熱，口干，譫語患者不僅使用四君子湯加減方更加用附子，后病愈一案，在夏季使用附子大熱之品，并非因時制宜，全依脈象定方藥，“愚按前論正所謂舍時從癥，舍癥從脈，真有定見者也”[1]；《明醫(yī)雜著·泄瀉》中重視脈象，制定治法，“大凡諸癥若脾脈弦長者，肝木乘脾土也，當補脾平肝；若脾脈沉弦者，寒水侮脾土也，當溫中補腎”[1]。

6 結語

王綸的《明醫(yī)雜著》一書中處處體現(xiàn)王綸“專主《內經(jīng)》，外感法仲景，內傷法東垣，熱病用河間，雜病用丹溪”的學術主張。王綸治病不拘一類，涉及內、外、婦、兒等諸科病證，每卷各篇多附其治療病證案例雖少但精，療效顯著。書中也多處體現(xiàn)王綸治病不拘時代流行用藥局限，且對當時許多醫(yī)家治病按圖索驥，濫用經(jīng)方不顧辨證等行為進行強烈抨擊，以期警醒后世醫(yī)家之心?！睹麽t(yī)雜著》一書中亦有王綸摘錄的《內科摘要》《脈訣》《外科樞要》《保命集》等書中內容，王綸獨特的學術思想不僅來源于其臨床經(jīng)驗的總結，更多的是源于在《內經(jīng)》指導下靈活結合諸多醫(yī)家的學術思想，博取眾長，體現(xiàn)了中醫(yī)學術的優(yōu)化傳承?！睹麽t(yī)雜著》一書中每卷均有其學術思想體現(xiàn)，此篇不足窺其全貌，結合王綸所著其他醫(yī)書進行分析總結，可對其治病特色方藥進行研究，對臨床治療相關疾病可有一定的參考價值。