從體外循環(huán)裝機(jī)論加強(qiáng)體外循環(huán)質(zhì)量控制

楊雷一，劉海霞，錢曉亮

（1.阜外華中心血管病醫(yī)院 體外循環(huán)科，河南 鄭州 451460；2.河南省胸科醫(yī)院 體外循環(huán)科，河南 鄭州 450008）

臨床體外循環(huán)（extracorporeal circulation，ECC）工作包含了裝機(jī)、轉(zhuǎn)機(jī)、血液回收管理等眾多管理環(huán)節(jié)。如果一位體外循環(huán)醫(yī)生在轉(zhuǎn)機(jī)開始未能全面了解患者的全部病理生理特點(diǎn)，盲目開始體外循環(huán)，是非常危險的。在其他醫(yī)學(xué)學(xué)科中，有的是需要醫(yī)師和技師配合完成工作，比如CT、病理等，由技師負(fù)責(zé)拍片或制作標(biāo)本，再由醫(yī)師負(fù)責(zé)評價診斷；但有的專業(yè)評估和診斷是實(shí)時的，比如超聲。超聲技術(shù)屬于醫(yī)學(xué)影像學(xué)，但超聲醫(yī)師并不能像其他影像科醫(yī)師一樣，靠著幾張影像學(xué)圖片來進(jìn)行診斷，而是必須人機(jī)合一，邊操作邊診斷，動態(tài)讀取超聲圖像同樣是一門很深的學(xué)問。對于ECC來說，更接近超聲學(xué)科，由ECC醫(yī)師通過分析患者的各項(xiàng)生理體征、病情概況，并結(jié)合外科醫(yī)生手術(shù)時間、習(xí)慣去制定有針對性、個體化的裝機(jī)策略，才能圓滿完成ECC工作。在國內(nèi)很多大型的心臟中心ECC裝機(jī)工作均由剛?cè)腴T僅幾天的學(xué)員或?qū)嵙?xí)學(xué)生完成，ECC裝機(jī)工作看似簡單、機(jī)械，實(shí)則蘊(yùn)藏了巨大的學(xué)問和裝機(jī)者對ECC工作的深刻理解。根據(jù)不同的病例，選擇合適的ECC方式，制定完備的ECC計(jì)劃，有針對性、個體化地實(shí)施ECC準(zhǔn)備（即裝機(jī)和預(yù)充）將會使整個ECC及手術(shù)過程比較順利，否則將事倍功半，在后續(xù)的ECC過程中無論如何彌補(bǔ)也達(dá)不到預(yù)想的效果［1－2］。本文就ECC裝機(jī)過程中需要注意的幾點(diǎn)做一簡單概述。

1 ECC裝機(jī)應(yīng)結(jié)合患者的生理特點(diǎn)

在ECC準(zhǔn)備中，ECC醫(yī)師常規(guī)首先最關(guān)注患者的年齡、身高、體質(zhì)量、血紅蛋白水平。年齡在一定程度上可以反映身體器官的功能或者儲備功能，判斷患者對ECC這種非生理性過程的耐受程度，可以指導(dǎo)判斷手術(shù)的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。根據(jù)身高、體質(zhì)量可以計(jì)算患者的體表面積，對ECC過程中的灌注流量做出預(yù)估和判斷，再結(jié)合術(shù)前血常規(guī)中的血紅蛋白水平對患者的總體血容量有個大致的評估（當(dāng)然患者血容量還與心胸比、疾病的種類、是否存在心力衰竭、體肺循環(huán)是否淤血等相關(guān)），指導(dǎo)我們做合適的血液稀釋和判斷ECC前是否有條件儲備部分自體血供停機(jī)后回輸。如果患者體表面積較大，術(shù)前血紅蛋白水平較高，ECC策略毫無疑問是轉(zhuǎn)前放血與常規(guī)／微創(chuàng)方式裝機(jī)；如果患者體表面積較大，術(shù)前血紅蛋白水平較低或體質(zhì)量較小，ECC策略可能是轉(zhuǎn)前放血與微創(chuàng)方式轉(zhuǎn)機(jī)或常規(guī)方式裝機(jī)（微創(chuàng)方式裝機(jī)是在常規(guī)裝機(jī)的基礎(chǔ)上，通過選用帶微栓膜肺、負(fù)壓輔助引流裝置架高膜肺，節(jié)省連接管道等一系列措施，盡可能減少預(yù)充量的一種方式）；如果體表面積較小，術(shù)前血紅蛋白水平又較低，ECC策略是不進(jìn)行轉(zhuǎn)前放血，直接考慮選擇微創(chuàng)方式裝機(jī)。

2 ECC裝機(jī)應(yīng)結(jié)合患者病情的復(fù)雜程度和外科醫(yī)生操作習(xí)慣

裝機(jī)過程中除了安裝膜肺、管道、泵管等循環(huán)管路外，不可避免地需要安裝心臟停搏液灌注管路，目前常用的心肌保護(hù)液包括Thomas液、含血心肌停跳液、HTK器官保護(hù)液、del Nido停跳液［3－4］，每種停跳液均可以使心臟安全停跳和復(fù)蘇，但每種停跳液維持心臟停跳的保護(hù)時間不同，安裝方式不同，造價也不同。ECC醫(yī)師在術(shù)前應(yīng)根據(jù)病情、手術(shù)方式、術(shù)者的手術(shù)習(xí)慣和心臟停跳時間合理化地建議使用何種心肌保護(hù)液。在和外科醫(yī)生共同商議決定使用何種停跳液后，結(jié)合該單位的耗材和裝機(jī)方式進(jìn)行ECC心肌停跳液管路的安裝。在安裝過程中，ECC醫(yī)師需要結(jié)合自身的經(jīng)驗(yàn)決定是否需要兼顧安裝其他停跳液管路，以備術(shù)中出現(xiàn)特殊情況時臨時改變心肌保護(hù)液或根據(jù)外科醫(yī)生習(xí)慣在開放升主動脈前5 min用于心肌溫血灌注。雖然本單位通過自主研究，對傳統(tǒng)的1∶4心肌灌注管路進(jìn)行了改裝（專利號：ZL 2019 2 2116162.2），可以靈活、方便地進(jìn)行含血停跳液、HTK器官保護(hù)液、del Nido停跳液［5］、溫血灌注的自由切換，但在術(shù)前仍然需要合理地評估、充分地溝通后再進(jìn)行停跳液的配制。

3 ECC裝機(jī)必須嚴(yán)格無菌化操作

在國內(nèi)比較大型的心臟中心，ECC裝機(jī)已經(jīng)做到了裝機(jī)人員穿無菌手術(shù)衣、戴無菌手套，管道全部在無菌操作臺上進(jìn)行整合操作安裝，保證安裝過程中的絕對無菌。但部分醫(yī)院的ECC裝機(jī)仍較多采用臺下裝機(jī)的方式，采用接頭處涂抹酒精的方式消毒后進(jìn)行連接，無法實(shí)現(xiàn)真正意義上的無菌操作。但這種臺下連接方式也并不是一無是處，它可以充分地評估管道的長短，進(jìn)行更加精準(zhǔn)的裝機(jī)操作，安裝更加快速，適合緊急ECC。ECC備機(jī)是臨床工作中經(jīng)常出現(xiàn)的情況，臨床上會根據(jù)病情和手術(shù)中有可能出現(xiàn)的心血管意外情況采取“干備”或“濕備”等方式［6］?！案蓚洹敝傅氖侵贿M(jìn)行管道和膜肺的安裝連接；“濕備”指的是在“干備”的基礎(chǔ)上進(jìn)行預(yù)充排氣，隨時可以立即啟動ECC。無論哪種備機(jī)方式，如果當(dāng)天不用，存放幾天是否可以使用，一直是爭論的話題?！案蓚洹被颉皾駛洹睓C(jī)器可以安全使用的時間除了和機(jī)器存放的環(huán)境有很大的關(guān)系，還與裝機(jī)者裝機(jī)過程中的無菌操作密不可分，對于無菌操作不嚴(yán)格的狀況下裝備的機(jī)器可能在裝機(jī)完成后就可在接頭處帶入細(xì)菌，嚴(yán)重影響手術(shù)患者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。

4 ECC裝機(jī)應(yīng)該符合ECC醫(yī)師的操作習(xí)慣

近年來，隨著外科微創(chuàng)手術(shù)的開展，ECC也相繼出現(xiàn)了一些新的產(chǎn)品、技術(shù)和理念，如自帶微栓的膜肺、自帶超濾的膜肺、離心泵灌注技術(shù)、負(fù)壓輔助引流技術(shù)（VAVD技術(shù)）、自體血逆行預(yù)充技術(shù)、MINIECC技術(shù)等。所有新技術(shù)的開展都是在原先成熟技術(shù)的基礎(chǔ)上的升級和改造，所以必須在掌握原先基本技術(shù)的基礎(chǔ)上才能更好地適應(yīng)新的技術(shù)，剛從事ECC工作的新手醫(yī)師不必盲目跟風(fēng)，先從基本工作做起，選擇自己熟悉的技術(shù)進(jìn)行操作，在工作中積累經(jīng)驗(yàn)，逐步熟悉掌握新的技術(shù)和方法，以適合手術(shù)的需要。在裝機(jī)時就得考慮ECC過程中可能會用到的技術(shù)和方法，選擇自己熟悉和有把握的方法進(jìn)行操作，切勿盲目嘗試，將自己和患者處于危險的境地。

5 ECC裝機(jī)必須仔細(xì)、認(rèn)真

據(jù)中國體外循環(huán)協(xié)會歷年統(tǒng)計(jì)顯示，絕大多數(shù)ECC意外及不良事件與ECC耗材有關(guān)，這就需要ECC醫(yī)師在裝機(jī)過程中嚴(yán)密地挑選和檢查所用的ECC耗材［7］。拆開包裝前檢查滅菌是否合格，有無漏氣或包裝破損；裝機(jī)時檢查連接的管道是否牢固，連接方向是否正確，是否有管道連接冗長或過短，是否有管道在改變方位后出現(xiàn)打折、扭曲等情況，三通的連接是否正確，有無必要安裝，連接時是否發(fā)生劈斷。所有的這些不良情況如果在裝機(jī)時不予處理，將極大地增加ECC過程中的危險性，甚至直接導(dǎo)致意外發(fā)生。

綜上所述，ECC裝機(jī)看似機(jī)械操作，實(shí)則涉及ECC管理的方方面面，牽涉無菌、預(yù)充、安全、心肌保護(hù)、新技術(shù)開展等，與ECC質(zhì)量控制息息相關(guān)，需要ECC醫(yī)師從裝機(jī)開始，從細(xì)節(jié)著手，真正全方位做好ECC質(zhì)控。