血液透析治療回血方法研究進(jìn)展

楊柳芬，鄧 佳，劉海梅，方 梁，梁海燕

柳州市人民醫(yī)院，廣西 545006

終末期腎臟疾?。╡nd stage of renal disease,ESRD）為腎臟病的終末期階段[1]，其腎功能發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的損害。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前我國每年新增ESRD 病人12 萬例[2]，增長速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于人口增速，每年約有2%的病人進(jìn)入ESRD。據(jù)中國腎臟疾病數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)（CKD-NET）報(bào)告，我國接受腎臟替代治療的尿毒癥發(fā)病率為每百萬人口122.19 例，患病率已達(dá)每百萬人口422.13 例[3]。血液透析(hemodialysis,HD)是ESRD 病人的腎臟替代治療方式之一[4]。各個環(huán)節(jié)的規(guī)范化是保證病人安全的必要措施，其中回血下機(jī)過程也是治療過程中的重要環(huán)節(jié)[5]。

1 回血方法及回血速度

1.1 傳統(tǒng)單向回血方法 治療結(jié)束，先降低血流量至50～100 mL/min，停血泵，夾閉動脈穿刺針，拔針，同時立即用無菌紗布壓迫穿刺點(diǎn)止血；開血泵、開夾子，將動脈針內(nèi)血液回輸后關(guān)泵，關(guān)動脈針及動脈管路上夾子；分離動脈針，用16 號直針頭與生理鹽水瓶連接；開血泵及管路夾子，將體外血液全部回輸至病人體內(nèi)。

1.2 密閉式雙向回血法 《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）》[6]推薦在血液凈化結(jié)束時使用雙向回血法。該法是指血液透析治療結(jié)束，回血時不斷開動脈管路采血端，而是關(guān)閉血泵，依靠重力作用用生理鹽水將動脈側(cè)管近心段管路里的殘留血液回輸入病人體內(nèi)后，夾閉動脈管路大夾子及動脈穿刺針或?qū)Ч軇用}端夾子，再低速（80～100 mL/min）轉(zhuǎn)動血泵，將透析器、靜脈端管路的殘留血液回輸至病人體內(nèi)的全過程［7-8］。

1.3 改良密閉式雙向回血法

1.3.1 動脈管路改良法

1.3.1.1 三通開關(guān)聯(lián)合精密輸液管進(jìn)行管路改造法 梁碧燕等[9]通過對40 例血液透析病人采用自身對照實(shí)驗(yàn)，采用三通開關(guān)聯(lián)合精密輸液管進(jìn)行管路改造法進(jìn)行改良密閉式回血。準(zhǔn)備：血液透析治療引血前，用三通開關(guān)在內(nèi)瘺動脈穿刺針或留置導(dǎo)管動脈引血端與動脈管路之間連接，三通開關(guān)的側(cè)口用精密輸液管連接500 mL 的生理鹽水并排氣備用?；匮椒ǎ褐委熃Y(jié)束，調(diào)泵速為＜100 mL/min,停血泵，三通開關(guān)盲端旋轉(zhuǎn)至動脈引血端方向，啟動血泵，回輸血液至動脈壺；停泵：三通開關(guān)盲端旋轉(zhuǎn)至動脈管路側(cè)，利用重力作用，將動脈穿刺針或?qū)Ч軇用}端的血液回輸至病人體內(nèi)并夾閉夾子；三通開關(guān)盲端旋轉(zhuǎn)至動脈引血端方向，啟動血泵，繼續(xù)把管路和透析器內(nèi)血液完全回輸至病人體內(nèi)。

1.3.1.2 動脈管路側(cè)管前移法 經(jīng)設(shè)計(jì)改良，將普通血液透析管路的動脈側(cè)管前移距離動脈接頭20 cm 左右?；匮椒ㄅc常規(guī)密閉式回血法相同。改良后的血液透析管路既方便操作，也可避免過多未經(jīng)加溫的生理鹽水快速進(jìn)入病人體內(nèi)，造成病人發(fā)冷、寒戰(zhàn)等不適，降低急性左心衰竭、肺水腫、心律失常、空氣栓塞等的發(fā)生風(fēng)險[10]。

1.3.2 靜脈管路改良法 陳瓊梅等[11]設(shè)計(jì)了一種血液透析輔助回血短路裝置。在血液透析治療過程中發(fā)生靜脈壺凝血堵塞時,通過輔助回血管路，繞開靜脈壺，將病人的血液安全回輸?shù)襟w內(nèi)，可大大減少血液丟失。輔助回血管路分為A 端、B 端、氣泡過濾器、陷阱壺。A 端、B 端的螺紋與常用血路管、穿刺針及血液透析留置導(dǎo)管端接頭匹配,使用時無須額外改造。使用方法如下。第1 步，確保靜脈穿刺針不堵塞：發(fā)現(xiàn)靜脈壺凝血，立即停止血泵,夾閉原有靜脈管路及穿刺針夾子,用含生理鹽水的注射器把靜脈端穿刺針內(nèi)的血液推送回病人體內(nèi)。第2 步，輔助管路排氣：A 端連接原管路靜脈壺分支,倒轉(zhuǎn)輔助管路陷阱壺，B 端連接廢液袋，以100 mL/min 的泵速啟動血泵進(jìn)行排氣。第3 步，輔助管路回血：血液到達(dá)廢液袋，關(guān)閉血泵,檢查輔助管路無氣泡，B 端與靜脈穿刺針連接并打開夾子，啟動血泵，繼續(xù)完成血液回輸。

1.3.3 血袋回血法 李艷霞等[12]對35 例行連續(xù)血液凈化（continuous blood purification，CBP）治療難治性心力衰竭病人，應(yīng)用自體血回輸方法，在透析治療結(jié)束時，先將管路里200 mL 血液回收到含有枸櫞酸抗凝劑的一次性血袋，再以50 mL/h 的滴速在4 h 內(nèi)通過輸血器緩慢輸注回病人體內(nèi)。此回血方法嚴(yán)格控制液體輸注速度，避免了病人血容量急劇增加，可減少血流動力學(xué)波動。同時，研究結(jié)果顯示，CBP 治療＜24 h 的心力衰竭病人應(yīng)用血袋回血法，心力衰竭加重發(fā)生率為8.33%，明顯低于應(yīng)用機(jī)器回血方法發(fā)生率（76.92%）。CBP 治療在保持血流動力學(xué)穩(wěn)定的前提下，可提高難治性心力衰竭的治療效果[13]。CBP 治療＞24 h 的心力衰竭病人宜采用血袋回血法[12]。

1.4 不停泵密閉式雙向回血法 黃麗等[14-15]采用不停泵密閉式雙向回血法，分別對規(guī)律血液透析的50 例病人及58 例HD 治療病人進(jìn)行應(yīng)用：回血前檢查動脈管路泵前側(cè)管無空氣，血流量調(diào)至80 mL/min，打開管路預(yù)充側(cè)管，同時回輸動脈端、靜脈端血液。動脈端血液回輸干凈，夾閉動脈端開關(guān)，上調(diào)血流量至100 mL/min，繼續(xù)回輸靜脈端，全部血液回輸完畢，夾閉靜脈端開關(guān)。

呂春華等[16]對無肝素維持性血液透析治療50 例病人進(jìn)行改良密閉式雙向回血法，透析結(jié)束，不停泵，調(diào)泵速為80 mL/min，打開泵前鹽水連接夾子，應(yīng)用重力作用將動脈管路泵前段的血液回輸?shù)襟w內(nèi)；同時用生理鹽水將管路和透析器內(nèi)血液回輸至體內(nèi)，動脈管路泵前段的血液回輸后，夾閉動脈內(nèi)瘺端夾子。調(diào)泵速為100 mL/min，靜脈管路內(nèi)殘留血液完全回輸?shù)讲∪梭w內(nèi)，關(guān)泵，夾閉靜脈端及靜脈管路夾子。

趙靜等[17]對120 例有活動性出血及有出血傾向的行無肝素透析病人應(yīng)用不停泵回血法，透析結(jié)束，準(zhǔn)備一支抽有10 mL 生理鹽水的注射器。動脈端側(cè)管與500 mL生理鹽水連接,點(diǎn)開旁路血流量降至100 mL/min，關(guān)動脈夾、開側(cè)管夾子，斷開動脈端管路與穿刺針連接,注射器接上動脈穿刺針,管路動脈端與有濾網(wǎng)的測壓保護(hù)罩連接,關(guān)側(cè)管夾子,開動脈管夾子，利用空氣回輸動脈端血液至側(cè)管后，關(guān)動脈管夾子，開生理鹽水側(cè)管，繼續(xù)回輸完血路管和透析器中的血液。

2 各種回血方法優(yōu)缺點(diǎn)

2.1 傳統(tǒng)單向回血法 回血過程中需反復(fù)開、停血泵及關(guān)、開夾子，操作繁瑣，要二人配合。護(hù)士拔出動脈針后需立即壓迫穿刺點(diǎn)止血，此時需要有其他護(hù)士或病人協(xié)助拿穿刺針，在傳遞針的過程中，又容易發(fā)生污染針頭、針刺傷等事件。據(jù)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，護(hù)士針刺傷發(fā)生率為84.2%，其中被污染的針頭刺傷者占76.67%［18］。操作過程中還要密切關(guān)注靜脈壺有無空氣進(jìn)入，拔出動脈針后難以兼顧止血和回血，而且透析治療病人需用抗凝劑，會增加出血的風(fēng)險［19］，造成針眼滲血、皮下血腫的發(fā)生。另外，大部分透析病人超濾量多，血容量快速降低，容易引起低血壓；血液黏稠度增加、血流緩慢，導(dǎo)致血液對血管壁的壓力減弱。加上長期血液透析反復(fù)穿刺內(nèi)瘺，維持性血液透析病人自身存在凝血、纖溶異常，反復(fù)肝素化而引起抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）的消耗［20］。如回血過程壓迫動脈穿刺點(diǎn)力度、角度、方法不當(dāng)，均增加了內(nèi)瘺出血或血栓形成的危險。此外，開放式回血方法斷開動脈端穿刺針和動脈管路連接時，兩側(cè)與空氣有接觸的機(jī)會，尤其下機(jī)時段，病人、家屬進(jìn)出血液透析室較其他時段增加，空氣中細(xì)菌菌落含量較高，病人感染的風(fēng)險增加［21］。但動靜脈內(nèi)瘺壓力過高、人工血管通路壓力過高、頸內(nèi)靜脈壓力過高等原因而導(dǎo)致回血鹽水與血液反流至輸液器，無法進(jìn)行密閉式雙向回血者，仍需要采用單向回血方法[22]。

2.2 密閉式雙向回血法 整個操作過程1 人獨(dú)立完成，避免了針刺傷、針頭污染事件，病人及操作人員更安全，杜絕了安全隱患；整個回血過程中沒有斷開管路操作環(huán)節(jié)，保持了管路完整性和密閉性，既可杜絕空氣栓塞危險性的發(fā)生，又可避免氣載微粒進(jìn)入病人體內(nèi)，減少空氣污染機(jī)會?；匮Y(jié)束后，再分別拔除動靜脈穿刺針，操作者有足夠的時間壓迫止血，減少操作者的忙亂。但臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)也存在潛在問題：管路內(nèi)附著血凝塊、微小顆粒物質(zhì)、微小空氣隨著回血鹽水一起回輸入病人體內(nèi)，且動脈管路端無濾網(wǎng)阻隔，回輸體內(nèi)后可激發(fā)機(jī)體纖溶系統(tǒng)，導(dǎo)致血栓形成；操作過程需停泵60 s，增加凝血幾率[22]，且無法同時實(shí)施動靜脈端血液回輸。而且血液透析結(jié)束時,病人血液處于濃縮狀態(tài),部分血流速度慢、超濾量大，若停泵時間稍長,則易出現(xiàn)回血困難,甚至部分血液成分與凝血機(jī)制異常者可發(fā)生瞬間凝血[23-24]。有研究者在萬方數(shù)據(jù)庫、SinoMed、中國知網(wǎng)3 個數(shù)據(jù)庫搜索“密閉式回血”“透析”“血液凈化”等關(guān)鍵詞，閱讀相關(guān)文獻(xiàn)并進(jìn)行篩選，共篩選出相關(guān)文獻(xiàn)31 篇，發(fā)表于2009 年—2016 年，文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，密閉式回血法并發(fā)癥主要包括滲血、感染、針頭污染、手套污染、體外凝血、血腫、針刺傷、失血、空氣栓塞［23］。

2.3 改良密閉式回血法 利用三通管和精密輸液器的優(yōu)點(diǎn)，二者聯(lián)合，可明顯降低血栓形成發(fā)生率、微小空氣通過發(fā)生率、回血生理鹽水用量及時間、病人不良反應(yīng)發(fā)生率，可以大大提高透析回血操作的安全性，節(jié)省人力；也可有效地避免回血操作帶來的發(fā)冷、寒戰(zhàn)、感染、針刺傷、急性左心衰竭、肺水腫、心律失常等發(fā)生風(fēng)險[9-10]。

2.4 不停泵密閉式雙向回血法 研究結(jié)果顯示，回輸生理鹽水量、回血時間、操作時間、殘余液紅細(xì)胞水平均優(yōu)于傳統(tǒng)密閉式雙向回血法。該方法能縮短回血與操作時間，降低回輸生理鹽水量，全程密閉，不接觸空氣，降低感染機(jī)會，減少血液透析引起的失血；病人未出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、發(fā)紺等空氣栓塞的表現(xiàn)，未出現(xiàn)胸骨后或左胸前區(qū)疼痛等心絞痛的表現(xiàn)[14-15]。回血過程不停泵[16-17]，同時實(shí)現(xiàn)生理鹽水泵前、泵后管路同時沖洗，可以達(dá)到稀釋血液和管腔內(nèi)壁沉淀物、顯著改善透析器及管路凝血程度的效果。

3 小結(jié)

單向回血法和雙向回血法都還存在不足，密閉式雙向回血法在操作時長、減少污染、節(jié)省人力資源、針刺傷、生理鹽水回輸量少、減少血液透析引起的失血等方面具有單向回血法所不具有的優(yōu)勢；不停泵密閉式雙向回血法優(yōu)于傳統(tǒng)的停泵密閉式雙向回血法。而100 mL/min、80 mL/min 回血速度會引起病人血壓升高、心率加快[25]。因此，回血速度還有待進(jìn)一步研究，需持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，設(shè)計(jì)一種優(yōu)化、更安全、更有效、具有臨床實(shí)用價值的回血方法，使病人充滿安全感,提高治療效果及生活質(zhì)量。