社區(qū)老年人衰弱風(fēng)險預(yù)測模型的研究進展

王 嬌，商臨萍

1.山西醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院,山西 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

衰弱是一種由各種內(nèi)源性和外源性因素造成的多維度臨床綜合征，其核心是機體生理儲備下降，自我平衡失調(diào)，從而導(dǎo)致機體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退[1-2]。伴隨著我國人口老齡化進程不斷加深，衰弱發(fā)生率也在逐年攀升，研究數(shù)據(jù)顯示，社區(qū)60 歲及以上老年人衰弱發(fā)生率約為9.2%，80 歲及以上老年人衰弱發(fā)生率約為21.1%，85 歲及以上的老年人中有25%～50%的人處于衰弱狀態(tài)[3]。衰弱的發(fā)生不僅會增加老年人跌倒、骨折、失能、死亡等負性事件的發(fā)生風(fēng)險[4-5]，加重老年人群的醫(yī)療成本負擔(dān)[6]，還會導(dǎo)致社會醫(yī)療衛(wèi)生資源嚴(yán)重浪費及有效利用率低下[7]。衰弱具有系統(tǒng)性、可逆性和動態(tài)性的特點，風(fēng)險預(yù)測則是延緩社區(qū)老年人衰弱進程的第一步，也是后續(xù)干預(yù)及管理的前提[8]。然而，目前國內(nèi)的相關(guān)研究主要集中于社區(qū)老年人衰弱的現(xiàn)狀調(diào)查及影響因素研究，尚未見相應(yīng)的風(fēng)險預(yù)測模型，我國作為人口老齡化的大國，開展相關(guān)研究具有重要意義。因此，現(xiàn)通過對社區(qū)老年人衰弱風(fēng)險預(yù)測模型進行綜述，以期為制訂和實施科學(xué)、有效的干預(yù)策略提供新思路。

1 社區(qū)老年人衰弱的危險因素

迄今，衰弱的發(fā)病機制尚不清楚，多數(shù)研究認(rèn)為衰弱是許多因素共同作用的結(jié)果[9]。但已有大量國內(nèi)外研究表明，衰弱的危險因素主要集中在以下幾個方面：①社會人口學(xué)因素，如年齡、性別、文化程度等。高齡是社區(qū)老年人衰弱的主要危險因素之一，年齡越大，發(fā)生衰弱的風(fēng)險也越大[10]；女性較男性更易發(fā)生衰弱，其主要原因是女性絕經(jīng)后雌激素水平逐漸下降[11]。研究顯示，社區(qū)老年人群衰弱發(fā)生率為6.9%～14.9%，以高齡老年女性為主，其衰弱發(fā)生率占45.1%[12]。以認(rèn)知為中介變量，文化程度與老年衰弱的發(fā)生存在間接聯(lián)系，文化程度較高的老年人，其衰弱發(fā)生率也較低[13]。②生理因素，如睡眠質(zhì)量、營養(yǎng)狀況等。有研究顯示，睡眠可影響老年人的衰弱水平，睡眠狀況良好的老年人較睡眠障礙的老年人衰弱發(fā)生率低[14]；研究發(fā)現(xiàn)，75～80 歲營養(yǎng)不良的社區(qū)老年人中，有68.0%的老年人處于衰弱狀態(tài)，25.8% 的老年人處于衰弱前期[15]。由此可見，營養(yǎng)狀況不良也是影響衰弱的重要危險因素之一。③疾病相關(guān)因素，許麗娟等[16]研究結(jié)果顯示，合并糖尿病、心血管疾病、惡性腫瘤等慢性病以及跌倒史和住院史均是老年衰弱前期的獨立危險因素。④心理及社會因素，如抑郁及家庭支持狀況。衰弱與抑郁二者呈正相關(guān)，抑郁會增加衰弱發(fā)生的風(fēng)險，認(rèn)知衰弱在有抑郁情緒老年人群中的發(fā)生率是無抑郁情緒老年人的4.218 倍[17]；由于缺少精神支持和情感溝通，抑郁在獨居老年人群中發(fā)生率高達40%[18]，進一步導(dǎo)致了衰弱的發(fā)生發(fā)展。對衰弱危險因素進行分析可為衰弱風(fēng)險預(yù)測模型構(gòu)建提供參考依據(jù)。

2 社區(qū)老年人衰弱風(fēng)險預(yù)測模型的研究現(xiàn)狀

衰弱的發(fā)展是動態(tài)的、可逆的[19]，早期干預(yù)可有效延緩衰弱進程，而科學(xué)可行的風(fēng)險預(yù)測模型是制定衰弱干預(yù)方案的基礎(chǔ)和前提。目前，國際上關(guān)于衰弱的風(fēng)險預(yù)測模型尚未有統(tǒng)一的金標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)外關(guān)于衰弱風(fēng)險預(yù)測模型的研究現(xiàn)狀如下。

2.1 國外研究現(xiàn)狀

2.1.1 日本衰弱評分系統(tǒng) 作為世界上老齡化程度最嚴(yán)重的國家，日本的老年衰弱現(xiàn)象尤為突出。2012年，Doba 等[20]構(gòu)建了日本老年衰弱評分系統(tǒng)。該研究應(yīng)用臨床衰弱量表（CFS）對社區(qū)老年人衰弱進行評估，并對407 名社區(qū)老年人進行了為期5 年的追蹤隨訪。在研究前期和后期階段，均對受試者進行了全面的老年綜合評估，包括日常生活活動能力、軀體功能及認(rèn)知功能、醫(yī)療狀況、飲食評估、實驗室各項指標(biāo)評估，家庭情況、社交活動等社會人口學(xué)評估以及精神心理狀態(tài)、疾病史和外傷史等。基于單因素分析和多因素回歸分析等統(tǒng)計分析方法建立老年人衰弱評分系統(tǒng)，最終納入脈壓增大、步速減慢、認(rèn)知障礙和聽力障礙4 個風(fēng)險因素。該系統(tǒng)對老年衰弱的陰性預(yù)測值（NPV）為93%，陽性預(yù)測值（PPV）為70%，受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）為0.734。評估指標(biāo)較少且客觀定量，4 個變量均易獲取，實施簡捷方便，有助于醫(yī)務(wù)人員在短時間內(nèi)完成對社區(qū)老年人群的衰弱風(fēng)險評估；同時，評分系統(tǒng)的計分方法簡單易行，具有較好的衰弱風(fēng)險預(yù)測效能。而該研究的局限性在于研究對象的選擇存在偏倚，無法代表社區(qū)老年人群的真實情況，且模型的性能也需要進一步驗證。

2.1.2 意大利郵政篩查問卷 失能和衰弱二者之間呈相互依存又相互影響的狀態(tài)。以此為依據(jù)，Di 等[21]于2014 年在意大利社區(qū)老年人群中進行了采用郵政篩查問卷評估衰弱風(fēng)險的相關(guān)研究。該研究最終納入1 037 名＞70 歲的社區(qū)非失能老年人，采用衰弱表型量表（FP）評估衰弱，郵政篩查問卷通過查閱相關(guān)文獻并結(jié)合專家（老年醫(yī)學(xué)專家、統(tǒng)計學(xué)專家、流行病學(xué)專家、心理學(xué)專家以及社會工作者）意見編制，主要由10 個變量組成，分別為自訴疲乏、非獨居、記憶障礙、視力障礙、過去1 年住院史及跌倒史、體重下降、服用＞5 種藥物、400 m 步行困難、可以得到別人幫助等，信效度檢驗已在研究前期階段完成。研究包括兩大部分：①問卷郵寄到意大利社區(qū)中符合研究標(biāo)準(zhǔn)的老年人，采用老年綜合評估對寄回的問卷進行評價；②進一步分析問卷以評估社區(qū)老年人群衰弱情況。研究顯示，郵政篩查問卷的陽性預(yù)測值為49.1%，陰性預(yù)測值為77.2%，預(yù)測社區(qū)老年衰弱的AUC 值為0.695，有較強的靈敏度。郵政篩查問卷的優(yōu)點在于實施簡單易行，省時省力，適用于大范圍老年人群的衰弱風(fēng)險篩查。但應(yīng)答率較低，無法有效完成老年綜合評估，可能會對最終結(jié)果造成不良影響。

2.1.3 新加坡衰弱風(fēng)險指數(shù)（FRI） Ng 等[22]于2014 年首次提出新加坡老年人衰弱風(fēng)險指數(shù)。該研究通過分析1 685 名≥55 歲社區(qū)老年人基本資料構(gòu)建衰弱風(fēng)險預(yù)測模型。研究綜合評估了40 余種衰弱風(fēng)險預(yù)測因子，如人口學(xué)方面因素、疾病方面因素、精神方面因素、生活方式、跌倒史及用藥史、實驗室結(jié)果指標(biāo)、認(rèn)知等方面。根據(jù)單因素分析和多因素回歸分析確定社區(qū)老年人衰弱的風(fēng)險因素，模型最終納入13 個風(fēng)險預(yù)測因子，分別為高齡、文化程度低、心功能衰竭、腦卒中、抑郁、呼吸系統(tǒng)阻塞性疾病、聽力及視力障礙、慢性腎衰竭、高營養(yǎng)風(fēng)險、白細胞計數(shù)增加及低血紅蛋白等。在另一隊列研究中，對1 585 名社區(qū)老年人隨訪2 年后進行了模型驗證，研究結(jié)果顯示，ROC 的AUC 為0.89，是社區(qū)老年人衰弱發(fā)生風(fēng)險的可靠預(yù)測工具。該研究樣本量較大，包含了多系統(tǒng)的衰弱風(fēng)險因素，預(yù)測性能良好，是一種科學(xué)可行的社區(qū)老年人群衰弱風(fēng)險預(yù)測工具。該研究的局限性：衰弱好發(fā)于高齡老年人群，該研究對象為≥55 歲的社區(qū)老年人，偏年輕化，可能會存在研究對象偏倚而直接影響衰弱評估結(jié)果；另外，該研究將衰弱的核心特征定義為疲乏、步速減慢、握力下降、軀體活動量降低。4 個指標(biāo)均與FP 衰弱量表存在差異，可能會限制其與同類型研究的比較分析。

2.1.4 巴西體測評分 基于衰弱與營養(yǎng)缺乏、肌肉減少、體重下降等機體狀態(tài)的密切關(guān)系，2017 年，Closs等[23]開展了采用體格測量指標(biāo)預(yù)測巴西社區(qū)老年人衰弱風(fēng)險的模型構(gòu)建研究。該橫斷面研究中納入583名≥60 歲的社區(qū)老年人，隨機分為訓(xùn)練組（439 人）和驗證組（144 人）。采用衰弱表型量表評估衰弱，將衰弱從健康到衰弱分為6 個等級，0 級為非衰弱，1～5 級為衰弱；評價指標(biāo)為26 個體格測量指標(biāo)，如身高、體重、腰圍、胸圍、腰臀比、肢體長度等。采用人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)（ANN）和多因素Logistics 回歸分析兩種統(tǒng)計學(xué)分析方法建模，研究結(jié)果顯示，年齡、腰圍、體重、臍矢狀腹徑、肱二頭肌皮褶厚度是老年人衰弱的5 個獨立危險因素，ANN 的ROC 的AUC 為0.78，優(yōu)于Logistic 回歸的0.71。該研究的優(yōu)點：①采用ANN 統(tǒng)計學(xué)分析方法建模，其預(yù)測效能明顯優(yōu)于Logistics 回歸分析，為構(gòu)建社區(qū)老年人衰弱風(fēng)險預(yù)測模型提供了新思路；②該研究將非侵入性的體格測量指標(biāo)作為評價指標(biāo)，在老年人群中更易于接受。其局限性在于未綜合考慮各方面危險因素，只重視各項體格指標(biāo)與老年人衰弱的關(guān)系；樣本量較小，可能會導(dǎo)致ANN 結(jié)構(gòu)受限；同時采用橫斷面研究法無法進一步確立因果關(guān)系。

2.2 國內(nèi)研究現(xiàn)狀 國內(nèi)目前的研究主要集中于老年衰弱現(xiàn)狀調(diào)查及影響因素等方面，缺乏多中心、大樣本研究支持，一些翻譯后修訂的老年衰弱評估量表，其信效度也有待進一步驗證。通過檢索國內(nèi)數(shù)據(jù)庫發(fā)現(xiàn)，有關(guān)于衰弱風(fēng)險預(yù)測模型的文獻，但數(shù)量較少，且尚未見適合我國社區(qū)老年人群衰弱的風(fēng)險預(yù)測模型。許麗娟等[16]對508 名麗水市社區(qū)老年人進行了調(diào)查研究，結(jié)果顯示，文化水平低、多重耐藥、合并多種慢性病、跌倒史及住院史是社區(qū)老年人衰弱的4 個主要危險因素。AUC 值為0.80，靈敏度和特異度分別為0.76和0.73；衰弱前期發(fā)展為衰弱的影響因素包括合并多種慢性病、跌倒史及住院史、抗生素濫用、獨居及日?；顒庸δ苷系K，AUC 為0.93，預(yù)測模型的靈敏度為0.89，特異度為0.85。余靜雅[24]采用橫斷面研究，對成都市550 名社區(qū)老年人進行了調(diào)查，研究發(fā)現(xiàn)，多重用藥、主觀感覺自身健康狀況不良、睡眠質(zhì)量差、營養(yǎng)不良、日常生活活動能力下降及社會支持不足均會增加社區(qū)老年人衰弱的發(fā)生風(fēng)險；AUC 為0.749，當(dāng)取截斷值0.468 時，約登指數(shù)達到最大值0.365，此時靈敏度和特異度最佳，分別為72.6%和63.9%。國內(nèi)衰弱風(fēng)險預(yù)測模型研究現(xiàn)狀不容樂觀，分析原因可能為：①護士對老年衰弱相關(guān)知識掌握不足；②護理管理者及護士對衰弱的預(yù)警意識及重視程度較低；③護理人力資源配備不足，護士工作量較大，沒有精力對老年人群進行衰弱風(fēng)險評估。因此，護理管理者應(yīng)不斷優(yōu)化護理人力資源配置，加強護理人員在衰弱相關(guān)知識方面的教育培訓(xùn)以及將衰弱評估納入護士的工作流程中，進而實現(xiàn)將老年衰弱預(yù)防關(guān)口前移，促進預(yù)防老年人群衰弱干預(yù)措施的落地操作。

3 小結(jié)

社區(qū)老年人衰弱已成為社會關(guān)注的焦點。國外對于社區(qū)老年人衰弱的研究起步較早，日本、巴西等國家的學(xué)者研發(fā)了適應(yīng)其國情的社區(qū)老年人衰弱風(fēng)險預(yù)測模型，但由于衰弱的發(fā)病與社會人口學(xué)因素、社會經(jīng)濟學(xué)因素以及醫(yī)療水平等密切相關(guān)，且不同地區(qū)老年人群中衰弱的風(fēng)險因素分布狀況不同，國外的衰弱風(fēng)險預(yù)測模型是否適用于我國社區(qū)老年人群有待考究。國內(nèi)對社區(qū)老年人衰弱的相關(guān)因素研究日益成熟，但缺乏相應(yīng)的評估工具及風(fēng)險預(yù)測模型。因此，借鑒國外已有研究成果，結(jié)合我國前期研究，構(gòu)建適合評估我國社區(qū)老年人衰弱的風(fēng)險預(yù)測模型并積極開展有效干預(yù)，提高老年人群對衰弱發(fā)生風(fēng)險的預(yù)警意識，實現(xiàn)老年人群的健康老齡化目標(biāo)，是未來值得研究的方向。