葉望云教授從腎論治脾胃病經(jīng)驗*

李靈麗 彭 澤 旦增旺姆 易 屏

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院1中西醫(yī)結合研究所，2中西醫(yī)結合科，武漢 430030

葉望云教授、主任醫(yī)師，湖北省中醫(yī)大師，歷任中國中西醫(yī)結合學會基礎理論專業(yè)委員會副主任委員、中國微循環(huán)學會理事、湖北省微循環(huán)學會副理事長、武漢市中西醫(yī)結合學會副理事長、武漢市微循環(huán)學會副理事長、《微循環(huán)學雜志》編委等職。曾參加多項國家課題的研究，其中6項通過鑒定，評為國際先進、國內領先、國內先進各2項，發(fā)表中西醫(yī)結合醫(yī)學領域的科技論文40余篇。獲國家教委1991年科技進步2等獎、湖北省人民政府1996年科技進步3等獎和1997年科技進步2等獎、湖北衛(wèi)生廳1995年科技進步2等獎、武漢市政府1997年科技進步2等獎。

葉望云教授從事中西醫(yī)結合醫(yī)療、教學和科研50余年，擅長消化道、呼吸道疾病以及部分急腹癥的中西醫(yī)結合治療，對多種消化道疾病如胃痛、腹痛、腹瀉、便秘等均取得滿意療效，深受患者好評。葉教授融會貫通中西醫(yī)兩套理論，汲取多位中西名醫(yī)的經(jīng)驗，總結出中西醫(yī)兩套方法進行診療。他善用現(xiàn)代醫(yī)學的最新理論、先進的科研方法和手段，對中醫(yī)清熱解毒、活血化瘀和通里攻下等治法進行了深入系統(tǒng)地研究，對部分中醫(yī)藥深奧理論做出了現(xiàn)代科學的解釋[1]。這種新型的中西醫(yī)結合辨證施治方法提高了疾病治療效果，做到少花錢、治好病，既為患者解除病痛，又為家屬減輕經(jīng)濟負擔，很受群眾歡迎。葉教授主張脾胃病從腎論治，結合中西醫(yī)結合理論，系統(tǒng)分析了腎與脾胃經(jīng)脈相連、生理相關和病理相及的關系，提出溫腎健脾、瀉火固元為治療脾胃病的主要治法。筆者有幸跟從葉望云教授學習，感葉望云教授從腎論治脾胃病理晰法明，茲將葉望云教授治療脾胃病經(jīng)驗歸納總結如下。

1 從腎論治脾胃病理論初探

腎與脾、胃通過經(jīng)脈相連?！鹅`樞·經(jīng)脈》言：“腎足少陰之脈……其直者，從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本；其支者，從肺出絡心，注胸中。”“胃足陽明之脈……其支者，從大迎前下人迎，循喉嚨，入缺盆，下膈，屬胃，絡脾；其直者，從缺盆下乳內廉，下挾臍，入氣街中。”“脾足太陰之脈……入腹，屬脾，絡胃，上膈，挾咽，連舌本，散舌下；其支者，復從胃，別上膈，注心中?！蹦I經(jīng)與脾經(jīng)、胃經(jīng)于胸腹部并行，且多次相交而行?！锻饨?jīng)微言》曰：“胃經(jīng)屬陽明者……其支者，起于胃口，循腹過足少陰腎經(jīng)之外，本經(jīng)之里，下至氣街而合，仍是取氣于腎，以助其生氣之源也。”故有胃之經(jīng)氣取自于腎。同時，任脈起于胞中，下出于會陰，與腎相關，上過三脘繞口唇至眼眶下，與足陽明胃經(jīng)相連；沖脈亦起于胞宮，下出于會陰，與足陽明胃經(jīng)會于氣沖穴，又與足少陰脾經(jīng)相并而行。腎經(jīng)還通過任脈、沖脈加強了與脾胃兩經(jīng)的溝通聯(lián)系，與脾胃兩經(jīng)共司身體多處臟腑官竅，運輸滲灌氣血，協(xié)調臟腑功能活動，以期維持陰陽動態(tài)平衡[2]。

腎與脾胃生理功能相關。關于脾胃與腎相關論述最早見于《黃帝內經(jīng)》?！端貑枴の迮K生成》云：“腎之合骨也，其榮發(fā)也，其主脾也?！薄端貑枴に疅嵫ㄕ摗吩疲骸澳I者，胃之關也?！逼湟唬I為胃受納腐熟水谷之關[3]。趙獻可《醫(yī)貫》謂：“飲食入胃，猶水谷在釜中，非火不熟，脾能化食，全賴少陽相火之無形者，在下焦腐熟，始能運化也?！惫识I之命門火有溫養(yǎng)脾胃之土的作用。《類經(jīng)》亦云：“以精氣言，則腎精之化，因于脾胃；以火土而言，則土中陽氣，根于命門?！逼涠?，腎主封藏，為脾胃水谷精微代謝之關[4]?！鹅`樞·玉版》言：“人之所受氣者，谷也。谷之所注者，胃也。胃者，水谷氣血之海也。”古代即有將胃比喻為“太倉”之說，而腎就好比“太倉”之門戶，使得精微物質能夠正常地出入于五臟六腑、五官九竅之中，以充養(yǎng)全身，發(fā)揮濡養(yǎng)作用，并將多余的物質排出體外?！端貑枴ち?jié)藏象論》言：“腎者，主蟄，封藏之本?！蹦I藏精，內寓元陰元陽，無論是胃的游溢精氣，還是脾的布散精微，皆需要依賴腎的蒸騰氣化作用而完成。其三，腎為脾胃水液代謝之關[5]。《素問·經(jīng)脈別論篇第二十一》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾；脾氣散精，上歸于肺；通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也?！彼旱妮敳技芭判苟嘁蕾囉谀I的蒸騰氣化作用。腎主水，司啟閉功能?！端貑枴つ嬲{論》云：“腎者水臟，主津液。”

腎與脾胃病理過程相及。《醫(yī)門棒喝》云：“脾胃之能生者，實由腎中元陽之鼓舞，而元陽以固密為貴，其所以能固密者，又賴脾胃生化陰精以涵育耳?！泵鞔钪需鞣Q脾腎有“相贊之功能”，“腎為先天之本，脾為后天之本”“腎安則脾愈安，脾安則腎愈安?！币虼耍羝⑽赴l(fā)生病變，則會導致水谷精微化源不足，累及于腎，使得腎失充養(yǎng)而為病。而腎病亦可累及脾胃?！堆C論》言：“不得命門火以生土，則土寒而不化，食少虛羸，土虛而不運，不能升達津液，以奉心化血，灌溉諸臟?！薄兜は姆ā费裕骸胺蛉酥缘萌湫悦撸c谷而已?！薄夺t(yī)宗必讀》曰：“水為萬物之元，土為萬物之母，二臟安和，一身皆治，百疾不生?！?/p>

2 脾胃病從腎論治辨證施治

如上所述，腎與脾胃經(jīng)脈相聯(lián)、生理相關、病理相及，關系密切。故而臨證之時，對于腎病累及脾胃者，病雖在脾胃，其本在腎，固當從腎論治；對于非由腎病所致脾胃病者，在脾胃病治療中兼用補腎法亦具有重要意義。

胃的受納腐熟以及脾的運化功能，均有賴于腎中元陽的溫煦?！侗孀C錄》言：“蓋脾胃之土，必得命門之火以相生，而后土中有溫熱之氣，始能發(fā)生，以消化飲食?！比裟I陽虧虛、命門火衰，則虛寒內生，中州不得溫養(yǎng)，脾胃失于溫養(yǎng)則難以受納腐熟化物，故而食積難消，從而出現(xiàn)胃脘冷痛、嘔吐、便溏、完谷不化等不適[6]。此外，腎陽虧虛、氣化無權，腎陽虛不得壯水之制，致易感寒濕而無力溫化，釀生濕濁，則水濕不化，濁陰上逆，飲停于胃，濕氣困脾，停留日久衍生他病。脾為陰臟，喜燥惡濕，脾陽健則能運化升清。故臨床施治時溫補腎陽與溫補中焦同用，使先天之陽氣得補，后天之陽氣化生有源，一身陽氣充足，則脾胃健，脾胃病止。

胃的受納腐熟以及脾的運化功能，也有賴于腎中元陰的濡潤。腎陰為一身陰氣之源，“五臟之陰氣，非此不能滋?！蔽笧殛柛矟檺涸?，胃陰足、胃液充則可受納腐熟。清代高鼓峰在《四明心法》中言：“腎旺則胃陰充足，胃陰充足則思食。”若腎陰虧虛，則腎中陰液不能上濟以濡養(yǎng)陽明燥土，致胃陰不足，進而出現(xiàn)胃脘隱痛、胃中嘈雜、納差、口干口苦、大便秘結等不適[7]。故臨證施治時需滋腎助胃，不能單用滋養(yǎng)胃陰的甘涼之物，更需加用滋腎助胃藥物。《馮氏錦囊秘錄》言：“土不得水，燥槁何能生物，故土以成水柔潤之德，水以成土化育之功……補火者生土也，補水者，滋土也。太陰濕土，全賴以水為用?！?/p>

因此，腎陰充足，脾陰化生，脾氣、脾陰、脾陽功能協(xié)調，脾升胃降，機體生理活動才得以有序進行。

3 驗案舉隅

驗案1：黃某，男，58歲。患者訴胃脘脹痛，噯氣呃逆，飽食后加重。平素不思飲食，大便稀溏，稍有飲食不慎或進食寒涼即發(fā)作胃脘不適。大便次數(shù)增多，同時伴有惡寒甚，夜尿頻，耳鳴，夜間腸鳴。舌體淡白邊有齒印，舌苔薄白稍滑膩，脈沉細。辨證屬脾腎陽虛，治以調理脾胃、溫補腎陽。處方以黃芪30 g、黨參15 g、白術12 g、當歸15 g、柴胡10 g、吳茱萸3 g、五味子12 g、補骨脂10 g、陳皮10 g、升麻10 g、黃連3 g、肉豆蔻6 g、芡實(麩炒)10 g、莪術(醋制)10 g。服藥7劑，胃脘脹痛漸減，無噯氣呃逆；再服7劑，食欲漸增，大便漸成形；又14劑，惡寒好轉，耳鳴腸鳴消失；告愈。

按語：葉教授在臨床治療脾胃病時發(fā)現(xiàn)，脾胃病患者多呈現(xiàn)虛寒癥狀。葉教授認為腎陽虧虛、火不暖土是脾胃病發(fā)生的總病機，治療時推崇溫補脾腎，處方以補中益氣湯合四神丸加減化裁。補中益氣湯用于論治脾胃病由來已久，李東垣謂黃芪、甘草、人參3味為“除濕熱煩熱之圣藥也”，當歸以和血脈，陳皮導氣、益元氣，升麻引胃氣上騰使復本位，柴胡引清氣、少陽之氣上升，白術除胃中熱；脾氣得升，下陷得舉，則諸癥可解。本案例中用黃芪、黨參、白術以補益脾胃之氣，固護中州，使元氣充沛；柴胡、升麻鼓舞清氣上升，防中氣下溜之害；陳皮、當歸行氣和血；諸藥合用，使脾胃氣虛得補，清陽得升，陰火得降，胃熱自除，最終氣血流通，清氣上升，氣機通暢。

四神丸又名溫腎止瀉丸，源于明·薛己《內科摘要》，系《普濟本事方》之二神丸與五味子散組成而來，由補骨脂、吳茱萸、肉豆蔻、五味子、生姜、紅棗6味藥組成，共奏溫腎暖脾、澀腸止瀉之功，是治療五更泄瀉之專方。補骨脂溫補命門、壯火益土，《本草經(jīng)疏》謂“暖水臟，壯火益土之要藥?！比舛罐仄⒁嫖?、澀腸止瀉，性辛溫，味芳香，溫能溫脾暖胃，芳香之味有助于推行腸中宿食，性收斂，斂可止瀉固腸，《本草綱目》謂“暖脾胃，固大腸?！倍幒嫌?，正如《醫(yī)方集解》所謂“大補下焦元陽，使火旺土強，則能制水而不復妄行矣”[8]。五味子固腎益氣，同時酸甘化陰，以養(yǎng)胃陰，《神農本草經(jīng)》謂“補不足，強陰，益男子精?！眳擒镙桥啬I以散寒。諸藥合用，使火旺土強，腎泄自愈。此外，臨床上亦需根據(jù)患者氣血陰陽的偏盛偏衰而隨證加減，納差者加萊菔子，肝郁不舒、脅痛者加香附，盜汗、失眠多夢者加煅龍骨、煅牡蠣，便秘者加枳實、肉蓯蓉，濕盛者加茯苓。

《慎齋遺書》言：“補者不必正治，但補腎令脾土自溫，謂之補?！币虼?，對于臨床上較為多見的虛寒型脾胃病患者，辨證施治時多在補氣健脾類藥物中加用如補骨脂、肉豆蔻等溫腎類藥物，使得命門之火推動脾胃運化。正如《醫(yī)門棒喝》曰：“脾胃之能生化者，實由腎中元陽之鼓舞?！薄端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸芭游迤?，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮；六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白?！薄罢煞蛭灏?，腎氣衰，發(fā)墮齒槁；六八，陽氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢頒白?！比说街心曛螅枤馑ト?，腎衰胃虛是易發(fā)脾胃病之根源。故而溫腎補陽在脾胃病治療中具有重要作用。

驗案2：喻某，女，35歲?；颊咴V胃脘嘈雜隱痛、口腔潰瘍反復發(fā)作。平素口苦口干，大便干結，月經(jīng)量少，舌紅少苔，脈弦細。證屬脾失健運、腎陰虧虛，治以健脾滋腎、引火歸原。處方以澤瀉10 g、牛膝10 g、車前草12 g、黃芪30 g、黃芩10 g、牡丹皮10 g、淫羊藿10 g、制附子4 g、桂枝10 g、當歸10 g、生地15 g、熟地15 g、山藥15 g、茯苓15 g、澤蘭10 g。服藥7劑，胃脘嘈雜隱痛改善，口干口苦緩解，大便漸調；再服14劑，月經(jīng)量增加，續(xù)14劑，口腔潰瘍未再發(fā)。

按語：胃的受納腐熟以及脾的運化功能等亦有賴于腎中元陰的滋養(yǎng)濡潤。腎旺則胃陰充足，胃陰充足則思食。若腎陰虧虛，腎中陰液不能上濟以濡養(yǎng)陽明燥土，則胃陰不足進而出現(xiàn)胃脘隱痛、嘈雜不安、口苦口干、納差便結等不適。臨床上對此類患者我們多推崇滋補腎陰以健脾胃之法，臨床施治時需滋補腎陰以健脾助胃。臨證處方則選用六味地黃丸加減化裁，在此基礎上加用補腎助陽藥，同時兼顧調和氣血陰陽。主方為生地、澤瀉、牛膝、車前草、牡丹皮、淫羊藿、山藥、熟地、茯苓、制附子、桂枝、當歸、黃芪、黃芩、澤蘭。方中熟地滋補腎陰、生血生精；牡丹皮瀉伏火涼血退蒸；山藥平補肺脾腎三焦；茯苓健脾淡滲利濕兼交通心腎；澤瀉泄膀胱之水邪；附子能入腎命門間而補之，為補火之劑；淫羊藿補腎助陽；牛膝補肝腎、引火下行；車前草清熱涼血；黃芩清熱；當歸補血；澤蘭活血；黃芪培中補氣、溫運脾胃；桂枝調和一身氣血陰陽。諸藥合用，引火歸原，使得一身氣機運行有度，升降相得。

諸如此類腎陰虧虛、陰虛火浮型脾胃病患者，治療時在滋補腎陰的同時加入少許的補陽藥，使陽氣少火升騰，腎水以上濟克制上焦之心火、肝火，使浮越之火歸于元陽。

4 小結

從腎論治脾胃病是臨床治療脾胃病的重要方法之一。脾胃為后天之本，腎為先天之本；脾主運化，腎主藏精。脾運化水谷精微有賴于腎中陽氣的溫煦推動，腎中精氣亦有賴于脾之水谷精微的滋養(yǎng)。在臨床上脾胃之病常兼見腎陽虛的表現(xiàn)，此時從腎論治，溫補腎陽，常屢見奇效。對于脾胃之病兼見腎陰虛之證者，從腎論治，滋補腎陰，可于陰中求陽，引火歸原。當然，臨證之時遵循辨證施治的原則，根據(jù)病情的不同，施以不同的方法，靈活應用，方可療效卓著。