老年缺血性腦卒中慢病管理指南

中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會

缺血性腦卒中具有高患病率、高致殘率及高死亡率的特點(diǎn)。隨著人們生活方式改變及社會老齡化加劇，老年人缺血性腦卒中的發(fā)病正在逐年增加，有必要加強(qiáng)老年缺血性腦卒中慢病管理，以促進(jìn)老年缺血性腦卒中患者的康復(fù)及減少復(fù)發(fā)。因此，由中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會發(fā)起并組織專家撰寫了《老年缺血性腦卒中慢病管理指南》。本指南將從老年缺血性腦卒中的定義與流行病學(xué)、疾病評估、健康教育、生活方式干預(yù)、心理干預(yù)、藥物干預(yù)、其他干預(yù)、疾病管理與自我管理這8個方面進(jìn)行闡述。

1 概述

中國已經(jīng)快速進(jìn)入老齡化社會。2020年中國第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國65歲及以上人口為1.90億，占總?cè)丝诘?3.5%。2005年—2019年15年間，我國缺血性腦卒中發(fā)病率、患病率呈整體上升趨勢，年齡超過65歲缺血性腦卒中患者的發(fā)病率整體年增加6.2%。而面對老年缺血性腦卒中患者現(xiàn)狀，目前缺乏專門的指南進(jìn)行規(guī)范化管理。本指南的推薦代表了中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會的觀點(diǎn)，是基于可用證據(jù)、認(rèn)真論證后得出的意見。本指南適用于專科醫(yī)生、從事社區(qū)健康管理工作的全科醫(yī)生、患者及其家屬。指南的建議不是強(qiáng)制性的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況，在充分尊重患者意愿情況下與患者或其監(jiān)護(hù)人協(xié)商制定合適的醫(yī)療策略。社區(qū)全科醫(yī)生和患者個人使用本指南時，在初步評估的基礎(chǔ)上應(yīng)充分聽取?？漆t(yī)生的診療建議。

2 編寫說明

該指南在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)上由專家商討制定，采用推薦意見分級的評估、制定及評價(grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE)方法對證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度進(jìn)行分級。見表1。

表1 GRADE證據(jù)質(zhì)量與推薦強(qiáng)度分級

3 疾病定義與流行病學(xué)

3.1 疾病定義

缺血性腦卒中是由各種腦血管病變所致的腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致局部腦組織缺血、缺氧性壞死，而迅速出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征[1]。老年缺血性腦卒中是指年齡≥65歲的缺血性腦卒中患者。

本病以半身不遂、肌膚不仁、口舌歪斜、言語不利，甚則突然昏仆、不省人事為主要表現(xiàn)，因發(fā)病驟然，變化迅速，有“風(fēng)性善行而數(shù)變”的特點(diǎn)，故中醫(yī)學(xué)稱之為中風(fēng)[2]。

3.2 流行病學(xué)

腦卒中已成為全球第二大死亡原因，是全球重大公共衛(wèi)生問題之一[3]，也是當(dāng)前我國成年人致死、致殘的首位病因[4-5]。腦卒中后有70%～80%的患者遺留不同程度的殘疾，其后遺癥包括癱瘓、吞咽困難、大小便失禁、抑郁、焦慮、癲癇、癡呆、認(rèn)知功能障礙等[6]。缺血性腦卒中是最常見的卒中類型，占我國腦卒中的69.6%～70.8%[7-8]。2005年—2019年15年間，我國缺血性腦卒中發(fā)病率、患病率整體呈上升趨勢，發(fā)病率由117/10萬上升至145/10萬，患病率由1 044/10萬上升至1 256/10萬[9]。我國腦卒中患者平均發(fā)病年齡為65歲，低于發(fā)達(dá)國家的75歲[10]。年齡超過65歲者，女性的缺血性腦卒中發(fā)病率高于男性，發(fā)病率整體年增加6.2%，男、女性年發(fā)病率分別增加5.1%、7.4%[11]。

4 評估

4.1 健康狀態(tài)綜合評估

老年缺血性腦卒中健康狀態(tài)綜合評估是對患者的軀體情況、功能狀態(tài)、心理和社會環(huán)境狀況的全面評估，包括以下幾個方面：

(1)一般情況評估 性別、年齡、身高、體重、吸煙、飲酒等情況，以及近期血壓、血糖、血脂、肝腎功能、凝血功能、頸動脈粥樣硬化斑塊、血同型半胱氨酸及用藥史等情況。

(2)日常生活活動能力(activities of daily living，ADL) 分為基本日常生活活動能力(basic activities of daily living，BADL)與工具性日常生活活動能力(instrumental activities of daily living，IADL)。BADL評估可采用Barthel指數(shù)量表(Barthel index，BI)[12]，IADL評估可采用Lawton IADL指數(shù)量表[13]。

(3)跌倒風(fēng)險評估 可采用Morse跌倒評估量表[14]。

(4)認(rèn)知功能評估 常用簡易精神狀態(tài)檢查(mini mental state examination，MMSE)[15-16]及蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)。MoCA對輕度血管性認(rèn)知障礙(vascular cognitive impairment，VCI)的識別優(yōu)于MMSE，已廣泛應(yīng)用于國內(nèi)外臨床實(shí)踐中，可適用于認(rèn)知障礙的早期篩查和整體認(rèn)知評估[17]。

(5)心理狀態(tài)評估 可采用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)[18]、抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)[19]、患者健康問卷-9項(xiàng)量表(patient health questionnaire-9，PHQ-9)。

(6)睡眠障礙評估 可采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)進(jìn)行主觀睡眠評定[20]?；颊呖刹捎盟郀顩r自評量表(SRSS)進(jìn)行自我評估。

(7)吞咽功能評估 可采用洼田飲水試驗(yàn)來進(jìn)行吞咽功能評估。

(8)共病評估 近90%以上的腦血管病患者存在共病問題，且主要疾病的風(fēng)險隨著共病程度的增加而增加，共病越多則缺血性腦卒中的預(yù)后越差，程度較重的共病不利于缺血性腦卒中的恢復(fù)[21]。

4.2 腦卒中危險因素評估

不可干預(yù)的危險因素：年齡、性別、種族、遺傳等。

可干預(yù)的危險因素：分為干預(yù)后可以明確獲益的危險因素和可能存在潛在獲益的危險因素。前者包括高血壓、心臟病、血脂異常、糖尿病、無癥狀頸動脈狹窄、超重與肥胖、缺乏運(yùn)動、飲食和營養(yǎng)、吸煙、飲酒等；后者包括高同型半胱氨酸血癥、代謝綜合征、高凝狀態(tài)、偏頭痛、炎癥與感染、阻塞性睡眠呼吸暫停、絕經(jīng)后激素治療及藥物濫用等[22]。

吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、冠心病、血脂異常、房顫為缺血性腦卒中的高危因素。

4.3 病程分期和腦卒中復(fù)發(fā)的識別

4.3.1 病程分期 缺血性腦卒中可分為急性期、恢復(fù)期及后遺癥期。急性期一般是指發(fā)病后2周內(nèi)，重者可達(dá)1個月[23]，此期病情不穩(wěn)定，以搶救生命、穩(wěn)定病情為主，需密切監(jiān)測生命體征，積極治療，盡可能減少神經(jīng)功能缺損?；謴?fù)期一般是指發(fā)病后2周～6個月，此期病情逐漸趨于穩(wěn)定，是功能康復(fù)的重要時期，需積極進(jìn)行康復(fù)治療，以恢復(fù)患者功能。后遺癥期一般是指發(fā)病后6個月以上，此期病情康復(fù)速度轉(zhuǎn)為緩慢，但仍需要積極進(jìn)行康復(fù)鍛煉，促進(jìn)患者功能進(jìn)一步恢復(fù)。在整個病程中不僅要積極康復(fù)，還應(yīng)注意預(yù)防缺血性腦卒中再次發(fā)生。

4.3.2 腦卒中發(fā)作的識別 缺血性腦卒中發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高，有以下2種簡易識別方法判斷發(fā)作或復(fù)發(fā)可能。

(1)BEFAST試驗(yàn) “B”指balance即平衡，表示平衡或協(xié)調(diào)能力喪失，突然出現(xiàn)行走困難；“E”指eyes即眼睛，表示突發(fā)的視力變化，視物困難；“F”指face即面部，表示面部不對稱，口角歪斜；“A”指arms即手臂，表示手臂突然無力感或麻木感，通常出現(xiàn)在身體一側(cè)；“S”指speech即語言，表示說話含混、不能理解別人的語言；“T”指time即時間，強(qiáng)調(diào)如果短時間內(nèi)出現(xiàn)上述癥狀的任何一種，提示很可能發(fā)生腦卒中，務(wù)必立即就醫(yī)，千萬不能等待癥狀自行緩解或消失。這里的時間還有另外一層含義，即要求家屬或者目擊者牢記患者的發(fā)病時間，精確到幾時幾分，這將有助于急診醫(yī)生判斷“時間窗”，制定治療方案(A1)。

(2)中風(fēng)1-2-0 1表示“看到1張不對稱的臉”，2表示“查2只手臂單側(cè)無力”，0表示“聆(0)聽講話不清晰?！?/p>

總之，不管是初次發(fā)生還是在恢復(fù)期，如果出現(xiàn)上述部分或全部癥狀，要考慮卒中發(fā)作或復(fù)發(fā)，需要即刻聯(lián)系120獲得醫(yī)療救助(A1)。

4.4 并發(fā)癥評估

4.4.1 卒中后癲癇(post-stroke epilepsy，PSE) PSE是指患者腦卒中前無癲癇病史，在腦卒中后發(fā)生的癲癇，并排除了其他腦病及代謝性疾病所致。其發(fā)病率約為6%[24-25]，應(yīng)去醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行專業(yè)檢查和治療。

4.4.2 肺部感染 腦卒中患者因吞咽障礙、癱瘓、長時間臥床等原因，容易發(fā)生肺部感染[26-27]。如患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難、不明原因的意識狀態(tài)改變，應(yīng)及時到醫(yī)院行進(jìn)一步檢查和治療。

4.4.3 深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT) 老年缺血性腦卒中伴肢體偏癱時長期臥床可能出現(xiàn)DVT[28]。DVT如未得到及時和適當(dāng)?shù)闹委熆梢鸹贾[脹、潰瘍和壞疽，甚至發(fā)生肺栓塞危及生命。如患者出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、軟組織張力增高或是突發(fā)呼吸困難、胸痛、意識障礙等應(yīng)及時到醫(yī)院行進(jìn)一步檢查和治療。

4.4.4 壓瘡 老年缺血性腦卒中長期癱瘓臥床患者是發(fā)生壓瘡的高危人群。選用華西醫(yī)科大學(xué)評估表(west China university medical sciences scale，WCUMS)能較好預(yù)測壓瘡易患人群[29]，以便于采取防護(hù)性的護(hù)理措施(B2)。

4.4.5 卒中后認(rèn)知功能障礙(post-stroke cognitive impairment，PSCI) PSCI在卒中后6個月以內(nèi)開始，持續(xù)存在3個月以上，同時有多種血管性腦損傷病理學(xué)或影像學(xué)表現(xiàn)；部分患者可在卒中前即有輕度認(rèn)知障礙。需要至少評估注意/執(zhí)行功能、記憶、語言和視空間功能等4個核心認(rèn)知域?？墒褂肕MSE和MoCA對患者認(rèn)知功能進(jìn)行評估[30]，診斷需要具備的3個核心要素：①存在認(rèn)知損害，主訴或知情者報告或有經(jīng)驗(yàn)臨床醫(yī)師判斷存在認(rèn)知障礙，而且神經(jīng)心理學(xué)檢測也有認(rèn)知障礙的證據(jù)，和(或)客觀檢查證實(shí)認(rèn)知功能較以往減退，并至少存在1個認(rèn)知域的損害；②存在血管性腦損傷的證據(jù)；③明確血管性腦損害在認(rèn)知損害中占主導(dǎo)地位[17](B1)。

4.4.6 卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD) PSD是指與卒中事件明確相關(guān)的以情緒低落、興趣缺失為主要特征的情感障礙綜合征，常伴有軀體癥狀[31]。PSD對腦卒中后運(yùn)動和認(rèn)知障礙的康復(fù)、恢復(fù)有負(fù)面影響，PSD與卒中幸存者死亡風(fēng)險顯著增加相關(guān)[32]。臨床實(shí)踐過程中應(yīng)采用癥狀學(xué)診斷和抑郁評估量表得分相結(jié)合的診斷模式，可使用PHQ-9和SDS進(jìn)行評估(B2)。

4.5 中醫(yī)病機(jī)辨識

缺血性腦卒中屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，本病為本虛標(biāo)實(shí)之證，氣血不足、肝腎虧虛是致病之本，風(fēng)、火(熱)、痰、瘀是發(fā)病之標(biāo)。本病的病機(jī)演變常見于本虛標(biāo)實(shí)之間，急性期以標(biāo)實(shí)為主，恢復(fù)期及后遺癥期以虛中夾實(shí)為主，痰濁、瘀血阻滯脈絡(luò)貫穿本病始終。

(1)辨氣虛有無 氣虛常見表現(xiàn)為面白氣短、精神不振、自汗等，舌淡有齒痕，苔薄白，脈弱。

(2)辨陰虛有無 陰虛常見表現(xiàn)為形體消瘦、頭暈耳鳴、咽干口燥、腰膝酸軟、五心煩熱、盜汗，舌紅苔少，脈細(xì)。

(3)辨痰濕有無 痰濕常見表現(xiàn)為體胖、口中黏膩、痰多、易困倦，舌胖苔厚，脈滑。

(4)辨血瘀有無 血瘀常見表現(xiàn)為面色暗、唇甲青紫，舌質(zhì)黯，或有瘀點(diǎn)、瘀斑，舌下絡(luò)脈曲張，脈澀。

5 健康教育

開展健康教育之前需對老年患者進(jìn)行評估，包括基本信息、受教育程度、既往治療狀況、并發(fā)癥、認(rèn)知功能及有無看護(hù)人等，應(yīng)結(jié)合每位患者的特點(diǎn)進(jìn)行個體化的健康教育。部分缺血性腦卒中患者自我管理能力明顯降低，嚴(yán)重者甚至完全喪失生活自理能力。為提高健康管理實(shí)施效果，應(yīng)當(dāng)對患者、患者家屬及其照料者同時進(jìn)行健康教育管理(B1)。

健康教育的內(nèi)容應(yīng)包括缺血性腦卒中的病因、臨床表現(xiàn)、如何識別腦卒中復(fù)發(fā)、缺血性腦卒中的危害、個體化治療目標(biāo)、生活方式干預(yù)、各種治療手段的特點(diǎn)、臨床藥物選擇及使用方法等。缺血性腦卒中教育的形式可以采取個人教育、小組宣傳、病友座談會、社區(qū)健康教育活動、線上知識講座、微信公眾號推送等。不同的教育形式互為補(bǔ)充，以方便患者獲得需要的信息資訊。

腦卒中患者的健康教育是一個長期漸進(jìn)過程，規(guī)范的健康教育能幫助患者及家屬了解正確的疾病相關(guān)知識，提高患者自我管理能力和依從性，對疾病康復(fù)、防止并發(fā)癥、減少復(fù)發(fā)、減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和提高生活質(zhì)量起到促進(jìn)作用，使患者受益。

6 生活方式干預(yù)

現(xiàn)在越來越多的研究表明應(yīng)該將生活方式干預(yù)納入日常家庭實(shí)踐，生活方式醫(yī)學(xué)是一種循證方法，通過用健康的行為取代不健康的行為來預(yù)防、治療和促進(jìn)疾病的轉(zhuǎn)歸[33](A1)。生活方式醫(yī)學(xué)主要關(guān)注6個方面，包括健康飲食、運(yùn)動鍛煉、壓力管理、睡眠管理、社會關(guān)系和遠(yuǎn)離不良習(xí)慣等危險因素。

6.1 飲食調(diào)理

對于缺血性腦卒中患者，建議遵循地中海式飲食結(jié)構(gòu)(A1)，以減少卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險[34]。應(yīng)該用蔬菜、全谷物食品、魚類、單不飽和脂肪(如特級初榨橄欖油)和多不飽和脂肪(如非熱帶植物油)等替換富含飽和脂肪酸的飲食(如熱帶油、脂肪或加工肉類、糖果、奶油和黃油等)[35](B1)。

建議降低鈉攝入量和增加鉀攝入量，推薦的食鹽攝入量≤6 g/d(A1)。

每日總脂肪攝入量應(yīng)小于總熱量的30%，反式脂肪酸攝入量不超過2 g。建議每日攝入新鮮蔬菜400～500 g、水果200～400 g。適量魚、禽、蛋和瘦肉，平均攝入總量120～200 g。各種奶制品相當(dāng)于液態(tài)奶300 g。烹調(diào)植物油<25 g?？刂铺砑犹?或稱游離糖，即食物中添加的單體糖，如冰糖、白砂糖等)攝入，每日<50 g，最好<25 g[6](A1)。

6.2 運(yùn)動治療

6.2.1 體育鍛煉 增加體育活動是改善生活方式的基石，缺乏運(yùn)動是心腦血管病、2型糖尿病等慢性病可改變的主要危險因素之一。建議老年人、卒中高危人群應(yīng)進(jìn)行最大運(yùn)動負(fù)荷檢測后，制訂個體化運(yùn)動處方進(jìn)行鍛煉[6](B1)。

有能力進(jìn)行體育活動的老年患者，推薦至少進(jìn)行4次/周、10 min/次的中等強(qiáng)度有氧活動，可降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險和復(fù)合心腦血管終點(diǎn)事件[36](B1)。對于卒中后運(yùn)動能力受損的患者，除常規(guī)康復(fù)外，由理療師或運(yùn)動康復(fù)專家等專業(yè)人員指導(dǎo)鍛煉計(jì)劃對卒中的二級預(yù)防也有好處。在所有運(yùn)動干預(yù)措施中，運(yùn)動再學(xué)習(xí)方案被認(rèn)為是總體和短期治療效果最有效的干預(yù)措施。在長期亞組中，以家庭為基礎(chǔ)的聯(lián)合鍛煉對卒中幸存者的社會參與改善效果最佳。在所有堅(jiān)持率為90%的干預(yù)措施分析中，認(rèn)知型運(yùn)動排名最佳[37](A1)。

6.2.2 康復(fù)運(yùn)動 缺血性腦卒中患者在急性期即需啟動康復(fù)訓(xùn)練。輕、中度的缺血性腦卒中患者，在發(fā)病24～48 h可以進(jìn)行床邊康復(fù)、早期離床的康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)以循序漸進(jìn)的方式進(jìn)行(B1)。

對于卒中患者，建議減少久坐時間，每隔30 min站立3 min或進(jìn)行輕度運(yùn)動[38]。對于臥床的患者，盡早在醫(yī)護(hù)人員的幫助下漸進(jìn)性地進(jìn)行體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練(B1)。

有語言功能障礙的患者，建議由語言治療師從聽、說、讀、寫、復(fù)述等幾個方面進(jìn)行評價，針對性地對語音和語義障礙進(jìn)行治療，盡早開始，并逐漸增加語言康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度。

有吞咽功能障礙的患者，盡早開始吞咽功能的康復(fù)訓(xùn)練。

6.3 睡眠管理

睡眠在代謝調(diào)節(jié)、情緒調(diào)節(jié)、記憶鞏固、大腦功能恢復(fù)和學(xué)習(xí)中起著至關(guān)重要作用，對健康和慢性病的發(fā)展有顯著影響。20%～40%的老年人患有失眠。失眠被定義為睡眠潛伏期超過30 min，入睡后保持清醒超過30 min，睡眠效率低于85%，或睡眠總時間少于6～6.5 h，每周發(fā)生3晚或以上[39]。每個人需要的睡眠時間各不相同，大部分老年人每晚平均睡眠7～9 h。對于缺血性腦卒中患者可行睡眠呼吸監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)合并阻塞性呼吸睡眠暫?；颊?，應(yīng)于?？圃u估后給予持續(xù)正壓通氣治療，改善患者預(yù)后(C1)。

6.4 體重管理

在缺血性腦卒中后進(jìn)行體重管理可能有助于改善功能結(jié)局和降低未來血管事件的風(fēng)險。建議至少進(jìn)行6個月的高強(qiáng)度綜合生活方式干預(yù)，包括減少熱量飲食、增加體育活動和行為治療。超重(身體質(zhì)量指數(shù)≥ 24 kg/m2)或肥胖(身體質(zhì)量指數(shù)≥30 kg/m2)患者，建議參加至少6個月的生活方式綜合干預(yù)，進(jìn)行飲食、身體活動和行為療法[40](B1)。

6.5 吸煙、飲酒

吸煙和被動吸煙均為腦卒中的明確危險因素。建議老年人盡早戒煙[41]，避免被動吸煙，遠(yuǎn)離吸煙場所[42]。必要時可以采用尼古丁替代產(chǎn)品或口服戒煙藥物[43](A1)。

飲酒者應(yīng)減少酒精攝入量或戒酒(A1)，飲酒的量應(yīng)適度，男性每日飲酒的酒精含量不應(yīng)超過25 g，女性減半(B2)[6]。不提倡用少量飲酒的方法預(yù)防缺血性腦卒中。

7 心理干預(yù)

7.1 心理健康狀況測評

老年人卒中后常見心理問題包括PSD、卒中后焦慮(post-stroke anxiety disorder，PSAD)、VCI和卒中后疲勞(post-stroke fatigue，PSF)等，這些癥狀可能會導(dǎo)致功能不良和生活質(zhì)量下降。如果不能得到及時的確診和治療，這些情況可能產(chǎn)生更嚴(yán)重的長期后果[44]。認(rèn)知功能評估常用MMSE及MoCA。心理狀態(tài)評估可采用SAS、SDS、PHQ-9、漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)等(B2)。

7.2 PSD的干預(yù)

PSD是最常見的心理健康問題，約33%的卒中幸存者受其折磨。導(dǎo)致PSD發(fā)生的因素很多，包括抑郁史、腦卒中嚴(yán)重程度、病變部位等。急性腦卒中后預(yù)防性抗抑郁治療可降低患者抑郁發(fā)生率、改善抑郁癥狀、改善運(yùn)動功能和神經(jīng)功能，但對死亡率和不良事件發(fā)生率無影響，提示急性腦卒中后的抗抑郁治療值得提倡[45](A1)。

針對PSD治療包括藥物干預(yù)和非藥物干預(yù)?？挂钟羲幬锏氖褂檬侵委熞钟舭Y的主要手段，以期達(dá)到最佳的治療效果，但目前并不推薦常規(guī)使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs)藥物來促進(jìn)PSD的恢復(fù)[46](A1)。

非藥物干預(yù)包括不同形式的心理治療、體育活動、非侵入性腦刺激和針灸。心理治療的方法包括支持治療、認(rèn)知行為療法、家庭治療及冥想、放松訓(xùn)練等(C2)。與藥物治療相比，針灸治療與藥物治療合用時痊愈或緩解的概率增加。使用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激或經(jīng)顱直流電刺激(transcranial direct current stimulation，tDCS)的非侵入性腦刺激已被證明是可以改善抑郁癥狀的非傳統(tǒng)治療。經(jīng)隨機(jī)對照試驗(yàn)研究[47]表明，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激能顯著改善PSD，且耐受性良好。系統(tǒng)評價研究[48]顯示，tDCS對抑郁有效(A1)。單次陽極tDCS可改善PSF癥狀，其效果可持續(xù)至刺激后1周[49](B1)。

7.3 PSF的干預(yù)

PSF影響了92%的卒中后人群。PSF可能會持續(xù)數(shù)年，其中40%的人在中風(fēng)后2年內(nèi)“總是”或“經(jīng)常”感到疲勞，疲勞嚴(yán)重程度量表可評估不同患者疲勞程度。團(tuán)體認(rèn)知行為療法干預(yù)可改善疲勞嚴(yán)重程度[50](B1)。

在參照循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的同時，應(yīng)該充分遵循個體化治療原則并考慮風(fēng)險因素及患者(家屬)意愿等，選擇治療手段及治療藥物，注意多種治療方式的整合應(yīng)用，應(yīng)注意監(jiān)控和評估治療的依從性、療效、不良反應(yīng)及癥狀復(fù)發(fā)的可能性。(C1)。

7.4 VCI的干預(yù)

鍛煉、健康飲食、戒煙和教育可能降低VCI的風(fēng)險。高危老年人群的多因素干預(yù)(鍛煉、飲食、認(rèn)知訓(xùn)練及血管危險因素控制)很可能對預(yù)防VCI有益。卒中后使用他汀類藥物與認(rèn)知障礙風(fēng)險降低相關(guān)[17，51](B1)。

越來越多的證據(jù)表明，認(rèn)知康復(fù)可能對PSCI患者有益，尚需要進(jìn)一步研究觀察認(rèn)知康復(fù)干預(yù)措施的療效(B1)。膽堿酯酶抑制劑與N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartic acid，NMDA)受體拮抗劑用于VCI的治療效果有待進(jìn)一步臨床評價。對于VCI合并阿爾茨海默病的混合性癡呆，膽堿酯酶抑制劑與美金剛也是治療選項(xiàng)，美金剛對認(rèn)知、行為和心理癥狀、ADL和照顧者負(fù)擔(dān)的利弊仍不確定[17，52]。

8 藥物干預(yù)

8.1 西藥干預(yù)

8.1.1 控制危險因素

(1)高血壓 老年人高血壓的治療應(yīng)充分考慮基礎(chǔ)疾病的影響，首選長效、穩(wěn)定、肝腎損害小的降壓藥。老年患者降壓范圍應(yīng)根據(jù)個體全身情況適當(dāng)調(diào)節(jié)，高齡患者可考慮控制在150/90 mmHg以下[53](B1)，降壓藥選用鈣離子通道拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(angiotensinⅡreceptor blocker，ARB)、β受體阻滯劑、利尿劑[53](A1)。

(2)高血糖 高達(dá)60%～70%缺血性腦卒中患者合并糖耐量異?；蛱悄虿。唧w的血糖控制指標(biāo)和治療目標(biāo)需要綜合考慮到患者年齡、是否合并大血管疾病、生活方式及疾病管理的能力，尤其要特別注意嚴(yán)格防范老年人低血糖事件發(fā)生(C1)。一般老年糖尿病糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1 c)的目標(biāo)值范圍在7.0%～8.5%[54](C2)。在降血糖藥物選擇方面，可優(yōu)先選擇有臨床證據(jù)證明可降低腦卒中事件發(fā)生風(fēng)險的降血糖藥物，例如二甲雙胍、吡格列酮及胰高血糖素樣肽-1(glucagon-like peptide-1，GLP-1)受體激動劑等[55](C1)。

(3)高血脂 缺血性腦卒中高脂血癥患者，低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C)目標(biāo)值<1.8 mmol/L(即70 mg/dL)或者至少降低50%(A1)。如基線LDL-C已達(dá)到該目標(biāo)值，仍需要使LDL-C進(jìn)一步降低30%[55]。根據(jù)患者血脂調(diào)整的目標(biāo)及機(jī)體耐受情況，如血脂未達(dá)標(biāo)，可加用依折麥布聯(lián)合應(yīng)用。如果使用最大耐受劑量的他汀和依折麥布治療后，LDL-C水平仍≥1.8 mmol/L，或者使用他汀出現(xiàn)副作用不能耐受，加用前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素Kexin 9型(proproteinconvertase subtilisin kexintype 9，PCSK9)抑制劑是合理的，但長期(>3年)使用的安全性尚未確定(C2)。

8.1.2 抗栓治療

(1)抗血小板治療 對于非心源性缺血性腦卒中患者，抗血小板治療能顯著降低再發(fā)血管事件的風(fēng)險(A1)。目前普遍單用阿司匹林(100 mg/次，1次/d)或氯吡格雷(75 mg/次，1次/d)作為缺血性腦卒中長期二級預(yù)防用藥。最近研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)亞洲患者在遺傳上不具備將氯吡格雷轉(zhuǎn)化為其活性代謝物的能力，因攜帶CYP2C19功能缺失，此類患者可選用替格瑞洛[56](90 mg/次，2次/d)。西洛他唑(100 mg/次，2次/d)也可作為阿司匹林或氯吡格雷的替代藥物[57]。對于服用阿司匹林后有嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)、胃潰瘍或阿司匹林過敏、抵抗的缺血性腦卒中患者，使用吲哚布芬(100 mg/次，2次/ d)是可行的[6](C1)。

對于老年患者，應(yīng)評估胃腸道功能、腎功能及凝血功能等情況，個體化地評價缺血和出血風(fēng)險來選擇藥物及使用的劑量(B1)。

(2)抗凝治療 對于心源性缺血性腦卒中患者，應(yīng)采用抗凝治療預(yù)防再發(fā)腦卒中和血栓栓塞(A1)。對于非瓣膜性房顫的老年缺血性腦卒中患者，推薦使用口服抗凝藥物治療，選擇華法林或達(dá)比加群、利伐沙班(A1)。選擇華法林抗凝需定期監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized rate，INR)。建議非高齡老年患者INR值維持在2.0～3.0，高齡或出血高?；颊逫NR值維持在1.6～2.5[58]。對于HAS-BLED評分≥3分、高齡、腎功能不全(內(nèi)生肌酐清除率30～50 mL/min)的患者，可選擇低劑量使用非維生素K拮抗劑口服抗凝藥(non-vitamin K antagonist oral anticoagulants，NOAC)治療。合并機(jī)械瓣膜置換術(shù)以及中重度二尖瓣狹窄的房顫患者為NOAC明確禁忌證，需使用華法林抗凝。對缺血性腦卒中風(fēng)險高同時伴有出血風(fēng)險的患者，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測下進(jìn)行抗凝治療；對出血風(fēng)險高而卒中風(fēng)險較低的患者，應(yīng)慎重選擇抗栓治療的方式和強(qiáng)度，并應(yīng)考慮患者的意愿。

8.1.3 保護(hù)血管內(nèi)皮，防治血管斑塊 他汀類藥物能降低膽固醇、保護(hù)血管內(nèi)皮、穩(wěn)定及逆轉(zhuǎn)斑塊，目前已成為抗動脈粥樣硬化、降低缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的預(yù)防藥物(A1)。老年缺血性腦卒中患者使用他汀類藥物可參考《血脂異常老年人使用他汀類藥物中國專家共識》[59]。在服用他汀期間，注意監(jiān)測肝功能及觀察肌肉情況，如肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高超出正常值3倍或肌酸激酶超過正常值5倍，需要停藥，立即就診(C1)。

8.2 中成藥干預(yù)

根據(jù)患者病情，可選用以下1～2種中成藥進(jìn)行干預(yù)。

(1)華佗再造丸(A1)

藥物組成：川芎、吳茱萸、冰片、馬錢子粉等。

功能主治：活血化瘀，化痰通絡(luò)，行氣止痛。用于痰瘀阻絡(luò)之中風(fēng)恢復(fù)期和后遺癥期，癥見半身不遂、拘攣麻木、口眼歪斜、言語不清。

用法用量：口服，4～8 g/次，2～3次/d；重癥8～16 g/次；或遵醫(yī)囑。

(2)三七通舒膠囊(B1)

主要成分：三七三醇皂苷。

功能主治：活血化瘀，活絡(luò)通脈，改善腦梗塞、腦缺血功能障礙，恢復(fù)缺血性腦代謝異常，抗血小板聚集，防止血栓形成，改善微循環(huán)，降低全血黏度，增加頸動脈血流量。主要用于心腦血管栓塞性病癥，主治中風(fēng)、半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀、偏身麻木。

用法用量：口服，1粒/次，3次/d，4周為1個療程。

(3)銀杏葉滴丸/銀杏葉膠囊/銀杏葉片(B1)

主要成分：銀杏葉提取物。

功能主治：活血化瘀通絡(luò)。用于瘀血阻絡(luò)引起的胸痹心痛、中風(fēng)、半身不遂、舌強(qiáng)語謇；冠心病穩(wěn)定型心絞痛、腦梗塞見上述證候者。

用法用量：銀杏葉滴丸口服，5丸/次，3次/d，或遵醫(yī)囑。銀杏葉膠囊口服，2粒/次，3次/d，或遵醫(yī)囑。銀杏葉片口服，2片/次，3次/d，或遵醫(yī)囑。

(4)銀杏酮酯滴丸(B1)

主要成分：銀杏酮酯。

功能主治：活血化瘀通絡(luò)。用于血瘀型胸痹及血瘀型輕度腦動脈硬化引起的眩暈、冠心病、心絞痛。

用法用量：口服，8丸/次，3次/d。

(5)腦脈泰膠囊(B2)

藥物組成：紅參、三七、當(dāng)歸、丹參、雞血藤、紅花、銀杏葉、山楂、菊花、石決明、制何首烏、石菖蒲、葛根。

功能主治：益氣活血，熄風(fēng)豁痰。用于中風(fēng)氣虛血瘀、風(fēng)痰瘀血閉阻脈絡(luò)證，癥見半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀、頭暈?zāi)垦?、半身麻木、氣短乏力、缺血性中風(fēng)恢復(fù)期及急性期輕癥見上述證候者。

用法用量：口服，2粒/次，3次/d。

(6)燈盞生脈膠囊(B1)

藥物組成：燈盞細(xì)辛、人參、五味子、麥冬。

功能主治：益氣養(yǎng)陰，活血健腦。用于氣陰兩虛、瘀阻腦絡(luò)引起的胸痹心痛、中風(fēng)后遺癥，癥見癡呆、健忘、手足麻木癥；冠心病心絞痛，缺血性心腦血管疾病，高脂血癥見上述證候者。

用法用量：口服，2粒/次，3次/d，飯后30 min服用，2個月為1個療程。鞏固療效或預(yù)防復(fù)發(fā)，1粒/次，3次/d。

(7)血塞通軟膠囊(B1)

主要成分：三七總皂苷。

功能主治：活血祛瘀，通脈活絡(luò)。用于瘀血閉脈絡(luò)證的中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)恢復(fù)期，癥見偏癱、半身不遂、口舌歪斜、舌強(qiáng)言謇或不語?；蛴糜谛难鲎栊凸谛牟⌒慕g痛，證見胸悶、胸痛、心慌、舌紫暗或有瘀斑。

用法用量：口服，2粒/次，2次/d。

(8)腦心通膠囊(B1)

藥物組成：黃芪、赤芍、丹參、當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、醋乳香、醋沒藥、雞血藤、牛膝、桂枝、桑枝、地龍、全蝎、水蛭。

功能主治：益氣活血，化瘀通絡(luò)。用于氣虛血滯、脈絡(luò)瘀阻所致中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)，半身不遂、肢體麻木、口眼歪斜、舌強(qiáng)語謇及胸痹心痛、胸悶、心悸、氣短；腦梗塞、冠心病心絞痛屬上述證候者。

用法用量：口服，2～4粒/次，3次/d。

(9)腦心清片(B1)

主要成分：柿葉提取物。

功能主治：活血化瘀，通絡(luò)。用于脈絡(luò)瘀阻，眩暈頭痛，肢體麻木，胸痹心痛，胸中憋悶，心悸氣短；冠心病、腦動脈硬化癥見上述證候者。

用法用量：口服，2～4片/次，3次/d。

(10)大活絡(luò)膠囊/大活絡(luò)丸(B1)

藥物組成：紅參，白術(shù)(麩炒)、甘草、熟地黃、當(dāng)歸、何首烏、龜甲(醋淬)、乳香(制)、沒藥(制)、血竭、赤芍、肉桂、兩頭尖、人工麝香、冰片、安息香、沉香、木香、丁香、香附(醋制)、水牛角濃縮粉、烏藥、青皮、制草烏、麻黃、細(xì)辛、羌活、防風(fēng)、蘄蛇、烏梢蛇、豹骨(油酥)、松香、骨碎補(bǔ)(燙、去毛)、天麻、天南星(制)、全蝎、僵蠶(炒)、地龍、葛根、豆蔻、廣藿香、錦馬貫眾、人工牛黃、大黃、黃連、黃芩、玄參、威靈仙。

功能主治：祛風(fēng)止痛，除濕豁痰，舒筋活絡(luò)。用于缺血性中風(fēng)引起的偏癱，風(fēng)濕痹證(風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎)引起的疼痛、筋脈拘急腰腿疼痛及跌打損傷引起的行走不便和胸痹心痛證。

用法用量：口服，4粒/次，3次/d。

(11)川蛭通絡(luò)膠囊(B2)

藥物組成：水蛭、川芎、丹參、黃芪。

功能主治：活血化瘀，益氣通絡(luò)。用于中風(fēng)病中經(jīng)絡(luò)(腦梗塞)恢復(fù)期血瘀氣虛證。癥見半身不遂，口舌歪斜，語言謇澀或不語，偏身麻木，氣短乏力，口角流涎，手足腫脹，舌暗或有瘀斑，苔薄白。

用法用量：口服，2粒/次，3次/d，療程為4周。

(12)龍血通絡(luò)膠囊(B2)

主要成分：龍血竭酚類提取物。

功能主治：活血化瘀通絡(luò)。用于中風(fēng)病中經(jīng)絡(luò)(輕中度腦梗死)恢復(fù)期血瘀證。癥見半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，偏身麻木，脈弦或澀。

用法用量：口服，2粒/次，3次/d，療程為4周。

(13)通塞脈片(B2)

藥物組成：當(dāng)歸、牛膝、黃芪、黨參、石斛、玄參、金銀花、甘草。

功能主治：活血通絡(luò)，益氣養(yǎng)陰。用于輕中度動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死(缺血性中風(fēng)中經(jīng)絡(luò))恢復(fù)期氣虛血瘀證，癥狀表現(xiàn)為半身不遂、偏身麻木、口眼歪斜、言語不利、肢體感覺減退或消失等；用于血栓性脈管炎(脫疽)的毒熱證。

用法用量：口服。治療缺血性中風(fēng)恢復(fù)期氣虛血瘀證，5片/次，3次/d；治療血栓性脈管炎，5～6片/次，3次/d。

(14)燈銀腦通膠囊(B2)

藥物組成：燈盞細(xì)辛、滿山香、銀杏葉、三七。

功能主治：行氣活血，散瘀通絡(luò)。用于中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)，瘀血阻絡(luò)證。

用法用量：口服，2粒/次，3次/d，14 d為1個療程；或遵醫(yī)囑。

8.3 危險因素與并發(fā)癥的中成藥干預(yù)

高血壓患者可選用松齡血脈康膠囊(B1)，藥物組成為鮮松葉、葛根、珍珠層粉。功效為平肝潛陽，鎮(zhèn)心安神。用于肝陽上亢所致的頭痛、眩暈、急躁易怒、心悸、失眠；高血壓病及原發(fā)性高脂血癥見上述證候者。口服，3粒/次，3次/d，或遵醫(yī)囑。

高血脂癥患者可選用血滯通膠囊(B2)，藥物組成為薤白。功效為通陽散結(jié)，行氣導(dǎo)滯。用于高血脂癥血瘀痰阻所致胸悶、乏力、腹脹等。口服，2粒/次，3次/d，4周為1個療程或遵醫(yī)囑。

PSD患者可選用舒肝解郁膠囊(B2)，藥物組成為貫葉金絲桃、刺五加。功效為舒肝解郁，健脾安神。適用于輕、中度單相抑郁癥屬肝郁脾虛證者，癥見情緒低落、興趣下降、遲滯、入睡困難、早醒、多夢、緊張不安、急躁易怒、食少納呆、胸悶、疲乏無力、多汗、疼痛、舌苔白或膩，脈弦或細(xì)。口服，2粒/次，2次/d，早晚各1次，療程為6周。

伴焦慮患者可選用烏靈膠囊(B2)，主要成分為烏靈菌粉。功效為補(bǔ)腎健腦，養(yǎng)心安神。用于心腎不交所致的失眠、健忘、心悸心煩、神疲乏力、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、少氣懶言、脈細(xì)或沉無力；神經(jīng)衰弱見上述癥候者?？诜?，3粒/次，3次/d。

9 中醫(yī)其他干預(yù)手段

針刺在治療缺血性腦卒中后言語障礙[60]、吞咽障礙、腦血管功能障礙、肢體障礙方面具有一定的療效，且早期介入的針刺療效可能優(yōu)于晚期介入[61](C2)。

艾灸、穴位敷貼可配伍不同的藥物組方治療缺血性腦卒中后出現(xiàn)的肢體功能障礙[62]、吞咽障礙[63]、便秘[64]、抑郁、認(rèn)知功能障礙[65]、神經(jīng)源性膀胱[66]等(C2)。

推拿、拔罐、刮痧及熏蒸等中醫(yī)治療手段常合并用于治療老年腦卒中患者康復(fù)期出現(xiàn)的疼痛[67]、半身不遂[68]、肢體痙攣[69]等(C2)。

10 疾病管理與自我管理

老年缺血性腦卒中的管理，應(yīng)以患者為中心，強(qiáng)調(diào)患者及家屬參與，鼓勵患者自我表達(dá)與自我分析，主動與管理人員溝通，參與疾病管理全過程，鼓勵形成醫(yī)院-社區(qū)-家庭康復(fù)閉環(huán)管理模式。老年缺血性腦卒中管理的目標(biāo)是提高患者的自我管理能力，明確自我管理內(nèi)容，維護(hù)患者的身體結(jié)構(gòu)和功能，以維持和促進(jìn)患者的生活自理能力與社會參與能力。

10.1 醫(yī)療健康檔案建立與數(shù)據(jù)采集

患者健康檔案數(shù)據(jù)管理、挖掘及應(yīng)用平臺的建立需整合既往健康信息、患者診療、病情監(jiān)測、康復(fù)隨訪、功能評估等業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，將老年缺血性腦卒中患者進(jìn)行分類管理[70]，覆蓋不同康復(fù)階段、場所、實(shí)施對象及影響因素，輔助制定老年缺血性腦卒中的護(hù)理決策，實(shí)現(xiàn)老年缺血性腦卒中康復(fù)護(hù)理的規(guī)范性、科學(xué)性和持續(xù)性?；颊邤?shù)據(jù)的采集應(yīng)根據(jù)患者病情定期檢測和采集。采集數(shù)據(jù)的內(nèi)容包括血壓、血脂、血糖、凝血功能、D-二聚體、肝功能、腎功能、心電圖、心功能等及相關(guān)量表的評估。

10.2 移動終端-隨訪-遠(yuǎn)程管理

10.2.1 移動終端 包括互聯(lián)網(wǎng)、手機(jī)APP、微信、老年慢病管理平臺、健康檔案數(shù)據(jù)管理平臺[71]。基于以上平臺，老年缺血性腦卒中遠(yuǎn)程管理以數(shù)據(jù)監(jiān)測為入口，為該人群打造預(yù)防、監(jiān)測、干預(yù)、保障于一體的精準(zhǔn)管理體系。將互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的實(shí)時性、可及性、個體性優(yōu)勢與老年缺血性腦卒中群體的特殊性糅合，達(dá)到優(yōu)化管理的目的。

10.2.2 隨訪 老年缺血性腦卒中的檔案管理，需對患者進(jìn)行長期隨訪和復(fù)診，老年卒中患者往往出行不暢，因此更加強(qiáng)調(diào)基層社區(qū)醫(yī)生的工作。患者與管床醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)生約定好復(fù)診時間，前往醫(yī)院或社區(qū)復(fù)查以上項(xiàng)目，并將結(jié)果交歸醫(yī)生登記管理，或通過互聯(lián)網(wǎng)、手機(jī)APP、微信將結(jié)果上傳至老年慢病管理平臺、健康檔案數(shù)據(jù)管理平臺[71]；或者社區(qū)醫(yī)生入戶上門完善問卷調(diào)查。

10.2.3 遠(yuǎn)程管理 目前，我國遠(yuǎn)程康復(fù)管理主要的實(shí)現(xiàn)技術(shù)是電話、互聯(lián)網(wǎng)、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)、機(jī)器人輔助康復(fù)技術(shù)、無線可穿戴技術(shù)等，尚待進(jìn)一步開發(fā)研究[72]。一方面老年缺血性腦卒中患者自理能力相對下降，行動不便，常合并多種疾病，需同時服用多種藥物，需要及時、準(zhǔn)確的用藥指導(dǎo)，而社區(qū)醫(yī)療方便、快捷，集治療和預(yù)防為一體，決定了社區(qū)環(huán)境的支持十分必要。另一方面，遠(yuǎn)程動態(tài)監(jiān)測有助于醫(yī)生實(shí)時掌握患者病情波動情況，及時采取治療措施，防止病情惡化，使患者個體化治療落實(shí)到實(shí)處，同時，在患者再次發(fā)生心腦血管意外時便于及時送醫(yī)。

本指南主要起草人：肖勁松(武漢大學(xué)中南醫(yī)院)；劉玲(湖北省中醫(yī)院)

指南起草專家組(按姓氏漢語拼音字母排序)：第五永長(陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院)；郭立新(北京醫(yī)院、國家老年醫(yī)學(xué)中心)；葛北海(廣西壯族自治區(qū)腦科醫(yī)院)；胡躍強(qiáng)(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院)；胡俊斌(玉環(huán)市人民醫(yī)院健共體集團(tuán))；蔣波(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院)；季光(上海中醫(yī)藥大學(xué))；李丹丹(湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院)；黎鋼(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院)；劉紅權(quán)(江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院)；劉祖發(fā)(中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院)；明淑萍(湖北省中醫(yī)院)；孟新玲(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院)；馬寧(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院)；曲淼(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院)；孫文軍(北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院)；王愛梅(山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院)；王翔宇(國藥葛洲壩中心醫(yī)院)；汪瀚(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院)；徐仁伵(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院)；楊東東(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院)；葉旭軍(武漢大學(xué)中南醫(yī)院)；趙忠新(海軍軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院)；周一心(上海市浦東新區(qū)疾病預(yù)防控制中心)；翟華強(qiáng)(北京中醫(yī)藥大學(xué))；張桂蓮(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院)；張杰文(河南省人民醫(yī)院)；周爽(上海中醫(yī)藥大學(xué))；周小莉(湖北省中醫(yī)院)；張雄(廣東省人民醫(yī)院)；臧衛(wèi)周(河南省人民醫(yī)院)

執(zhí)筆人：董歡歡(湖北省中醫(yī)院)；呂東蔚(武漢大學(xué)中南醫(yī)院)