桂枝茯苓丸合己椒藶黃丸治療婦科疾病運(yùn)用舉隅*

劉艷娟 楊明煒 黃光英

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院1中西醫(yī)結(jié)合科，2中西醫(yī)結(jié)合研究所，武漢 430030

桂枝茯苓丸出自《金匱要略》，可溫經(jīng)散寒、活血通絡(luò)，是治療婦科疾病常用的理血?jiǎng)缍嗄衣殉簿C合征、慢性盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥、不孕癥、婦科腫瘤等。己椒藶黃丸出自《金匱要略》，功能瀉熱逐水、分消水飲，主治熱結(jié)水飲、積聚腸間之證，現(xiàn)代醫(yī)家多將它應(yīng)用于肝硬化腹水、胸腔積液、慢性心力衰竭等的治療。桂枝茯苓丸長(zhǎng)于活血化瘀，己椒藶黃丸長(zhǎng)于攻堅(jiān)逐水，將桂枝茯苓丸與己椒藶黃丸合用，則既能活血化瘀，又可利水消癥，用于治療婦科疾病療效顯著。茲將臨床驗(yàn)案2則報(bào)道如下。

1 黃體囊腫破裂

1.1 驗(yàn)案舉隅

鄒某，女，29歲，已婚。2019年6月13日因“黃體囊腫破裂保守治療10 d”初次就診。平素月經(jīng)周期25～30 d，經(jīng)期5～7 d，量中，色紅，無(wú)血塊，無(wú)痛經(jīng)，末次月經(jīng)2019年4月25日。懷孕2次，生產(chǎn)2次，流產(chǎn)0次。2019年6月3日因“停經(jīng)38 d，伴下腹痛1 d”到婦產(chǎn)科就診。就診時(shí)下腹疼痛劇烈，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)發(fā)熱惡寒。體格檢查提示下腹疼痛(++)，拒按，便意強(qiáng)烈，大便無(wú)明顯出血。婦科檢查提示宮頸舉痛明顯(++)，放射至右側(cè)臀部；子宮附件無(wú)明顯壓痛。血HCG(-)。6月2日外院B超提示子宮內(nèi)膜厚1.2 cm；左側(cè)附件區(qū)可見(jiàn)5.3 cm×4.5 cm囊性包塊。外科會(huì)診排除外科急腹癥。2019年6月3日本院B超顯示子宮內(nèi)膜居中，厚0.9 cm；左側(cè)卵巢內(nèi)可見(jiàn)5.1 cm×3.1 cm無(wú)回聲區(qū)，邊界不清晰，內(nèi)可見(jiàn)絮狀回聲，周邊可見(jiàn)5.6 cm×2.3 cm片狀回聲區(qū)，囊壁可見(jiàn)點(diǎn)狀血流信號(hào)；陶氏腔可見(jiàn)前后徑2.3 cm無(wú)回聲區(qū)；提示左側(cè)附件區(qū)非均質(zhì)性包塊(黃體囊腫破裂？)，陶氏腔積液。擬診“黃體囊腫破裂？”收入婦科住院治療，行止血、抗感染及對(duì)癥支持等保守治療后腹痛緩解，6月13日出院時(shí)復(fù)查三維彩超顯示左側(cè)卵巢內(nèi)可見(jiàn)6.1 cm×4.1 cm×4.4 cm無(wú)回聲區(qū)，內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則片狀回聲，囊壁未見(jiàn)血流信號(hào)。6月9日—12日月經(jīng)來(lái)潮，色、質(zhì)、量同平素月經(jīng)。

2019年6月13日一診。無(wú)腹痛，無(wú)陰道出血。舌尖紅，紫暗，舌苔黃厚膩，脈細(xì)。治以活血利水、化瘀散結(jié)。處方以桂枝茯苓丸合己椒藶黃丸加減，方藥組成為桂枝15 g、茯苓20 g、赤芍15 g、牡丹皮20 g、桃仁10 g、防己15 g、大黃6 g、葶藶子9 g、地龍15 g、三棱15 g、澤蘭20 g、野菊花15 g。共7劑免煎顆粒劑，每日1劑，分2次餐后沖服。

2019年6月21日二診。訴無(wú)特殊不適。舌淡紅，舌苔薄黃，脈細(xì)。復(fù)查三維彩超顯示左側(cè)卵巢內(nèi)可見(jiàn)3.6 cm×2.0 cm無(wú)回聲區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，張力差，周邊未見(jiàn)血流信號(hào)；盆腔可見(jiàn)前后徑2.5 cm無(wú)回聲區(qū)；提示左側(cè)卵巢囊腫(黃體囊腫可能)，盆腔積液。治以益氣活血、清熱利濕。上方去大黃、地龍、三棱、澤蘭、野菊花，加黃芪20 g、紅藤20 g。共14劑。

診后隨訪，2019年7月8日復(fù)查彩超子宮附件未見(jiàn)異常，內(nèi)膜厚1.5 cm。7月10日月經(jīng)來(lái)潮，色、質(zhì)、量同平素月經(jīng)。

1.2 按語(yǔ)

黃體囊腫破裂是婦產(chǎn)科較為常見(jiàn)的急腹癥，多有不同程度的內(nèi)出血。若診治不及時(shí)甚或發(fā)生失血性休克，則多以手術(shù)治療為主。若能及時(shí)就診并盡早明確診斷，就可在嚴(yán)密觀察腹部體征及生命體征的情況下采取保守治療，這樣不僅可使腹腔內(nèi)的積血吸收，又可避免手術(shù)創(chuàng)傷及手術(shù)并發(fā)癥。尤其是對(duì)于出血量少、出血速度慢的黃體囊腫破裂患者，保守治療可取得滿意療效。因此，對(duì)于黃體囊腫破裂有采取保守治療的趨勢(shì)。

中醫(yī)古籍中并無(wú)黃體囊腫破裂之病名，根據(jù)下腹突發(fā)疼痛的臨床癥狀，可歸為中醫(yī)學(xué)“婦人腹痛”“癥瘕”范疇。本例患者確診為黃體囊腫破裂后經(jīng)常規(guī)的止血、抗感染及對(duì)癥治療后癥狀緩解，但彩超復(fù)查仍顯示左側(cè)卵巢內(nèi)可見(jiàn)6.1 cm×4.1 cm×4.4 cm無(wú)回聲區(qū)，內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則片狀回聲；提示病情基本控制，但盆腔積血未完全吸收，病情尚未痊愈。

根據(jù)中醫(yī)理論，黃體囊腫破裂出血為離經(jīng)之血，血行脈外，聚而成瘀；瘀阻血凝，阻礙氣機(jī)運(yùn)行，不通則痛；氣郁化火，瘀久化熱；故瘀熱是黃體囊腫破裂出血的重要病機(jī)特點(diǎn)，治療多以活血化瘀、清熱散結(jié)為主。水濕停聚也是黃體囊腫破裂出血的常見(jiàn)病因病機(jī)。津血同源，津液遍布人體，為血液的重要組成部分。瘀血內(nèi)停，脈絡(luò)阻塞不通，使津液輸布失常，加重水液凝滯，易形成水濕、痰飲。正如《金匱要略·水氣病脈證并治》中記載：“少陽(yáng)脈卑，少陰脈細(xì)，男子則小便不利，婦人則經(jīng)水不通。經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分?！焙笫馈堆C論》亦提出“血積既久，亦能化為痰水?！倍疂?、痰飲作為病理性致病因素更易阻礙血液運(yùn)行，使瘀血內(nèi)阻加重，導(dǎo)致濕瘀互結(jié)，遷延不愈?？梢?jiàn)，瘀血內(nèi)阻、水濕停聚是黃體囊腫破裂出血的病因病機(jī)。依據(jù)彩超的聲像圖表現(xiàn)特點(diǎn)，彩超所見(jiàn)的無(wú)回聲與中醫(yī)理論的水濕內(nèi)停的特點(diǎn)相符，片狀回聲與中醫(yī)學(xué)的濕濁及血瘀表現(xiàn)相符；可見(jiàn)，現(xiàn)代先進(jìn)的檢查設(shè)備也為黃體囊腫破裂的中醫(yī)學(xué)證候表現(xiàn)提供了客觀檢查依據(jù)，為瘀血內(nèi)阻、水濕停聚的病因病機(jī)提供了佐證。因此，黃體囊腫破裂的治法宜活血化瘀散結(jié)、清熱化濕利水。

本例患者經(jīng)西藥保守治療后，雖癥狀緩解，但復(fù)查彩超所見(jiàn)提示出血仍未完全吸收，舌尖紅舌質(zhì)暗，苔黃厚膩，符合瘀血阻滯、濕熱內(nèi)停的表現(xiàn)。故初診擬桂枝茯苓丸與己椒藶黃丸化裁合用，使既能活血化瘀，又可利水消癥，血水同治，有助于出血的消散及吸收。桂枝茯苓丸方源于《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治篇》，組方為桂枝、茯苓、赤芍、牡丹皮、桃仁。方中桂枝溫經(jīng)通脈以散結(jié)，赤芍、牡丹皮涼血活血以散瘀，桃仁活血化瘀以止痛；茯苓益氣利水以利血脈，體現(xiàn)了血水同治的觀點(diǎn)；全方寓補(bǔ)于攻，攻之以緩，調(diào)和氣血，緩消癥塊，祛邪而不傷正氣，是婦科血瘀證的經(jīng)典基礎(chǔ)方。己椒藶黃丸源自《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》，為治療痰飲病、水走腸間、腸間有水氣而設(shè)。組方為防己、椒目、葶藶、大黃。方中葶藶子下氣行水，防己利水消腫，椒目化氣行水、引藥下行，大黃利水泄?jié)?、活血通脈，全方具有攻堅(jiān)逐飲、化氣行水之功。在此基礎(chǔ)上，本案加入地龍、三棱破血逐瘀，澤蘭活血祛瘀、利水消腫，野菊花清熱瀉火；全方合用，使血水同治，既活血以逐瘀消癥，又清熱利濕以助瘀血暢通，使胞脈絡(luò)通，囊腫消散。

二診復(fù)查彩超提示左側(cè)卵巢囊腫(黃體囊腫可能)，為3.6 cm×2.0 cm無(wú)回聲區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，張力差，伴盆腔積液；結(jié)合病史考慮上次月經(jīng)周期的黃體囊腫破裂出血已基本吸收。卵巢在排卵后形成黃體，正常成熟黃體直徑2～3 cm，若黃體腔內(nèi)有大量的積液，直徑超過(guò)3 cm以上者稱為黃體囊腫。因此，本次彩超所見(jiàn)囊腫可能為本周期排卵后形成的黃體囊腫。黃體囊腫破裂多發(fā)生在已婚或有性生活的育齡婦女，隨著孕產(chǎn)次數(shù)增多，盆腔炎的發(fā)病率增加，盆腔組織脆性增加，毛細(xì)血管極易破裂出血；盆腔的慢性炎癥，使盆腔局部血運(yùn)欠佳，導(dǎo)致盆腔水腫、粘連、充血和瘢痕纖維化；若卵巢黃體形成于這樣的盆腔環(huán)境中，黃體內(nèi)液不能及時(shí)吸收，內(nèi)壓增大，當(dāng)卵巢受到外力或間接外力影響時(shí)則極易發(fā)生破裂。因黃體囊腫常有自凝血的功能，一般不容易再發(fā)，但也有極少數(shù)重發(fā)的情況。本案患者上個(gè)月經(jīng)周期的黃體囊腫破裂出血已基本吸收，無(wú)須再峻猛攻逐，但既往破裂出血的病證可能會(huì)影響盆腔的血液循環(huán)微環(huán)境，不利于黃體囊腫的吸收，因此在一診處方的基礎(chǔ)上，去峻猛攻下的大黃、地龍、三棱、澤蘭，加黃芪益氣化瘀以補(bǔ)虛通絡(luò)，更野菊花為紅藤，使活血通絡(luò)、清熱解毒，以改善盆腔血液循環(huán)微環(huán)境，促進(jìn)黃體囊腫的吸收，以促進(jìn)月經(jīng)的正常來(lái)潮。如此，二診過(guò)后，患者囊腫完全消散，月經(jīng)正常來(lái)潮。

2 卵巢囊腫

2.1 驗(yàn)案舉隅

杜某，女，28歲，已婚。2014年10月8日因“盆腔囊性包塊10余天”初次就診?；颊?014年9月26日—10月7日因“取環(huán)失敗后腹痛伴發(fā)熱3 d”在婦產(chǎn)科住院治療。9月26日入院時(shí)三維彩超顯示子宮內(nèi)膜厚0.8 cm，環(huán)位正常；右側(cè)卵巢內(nèi)可見(jiàn)2.8 cm×2.5 cm無(wú)回聲區(qū)，邊界清晰，內(nèi)可見(jiàn)細(xì)小光點(diǎn)，囊壁未見(jiàn)明顯血流信號(hào)；盆腔內(nèi)可見(jiàn)8.4 cm×3.0 cm游離無(wú)回聲區(qū)，內(nèi)可見(jiàn)絮狀強(qiáng)回聲及細(xì)小光點(diǎn)；提示右側(cè)卵巢囊腫，盆腔積液。腹部平片提示左中腹部多個(gè)液氣平面，考慮為腸梗阻趨勢(shì)；雙膈下少許游離氣體；結(jié)合病史考慮為空腔臟器穿孔可能。外科會(huì)診后，予禁食水、抗感染及對(duì)癥支持治療，后腹痛緩解，無(wú)發(fā)熱，伴陰道少量出血。復(fù)查腹部平片未見(jiàn)明顯腸梗阻征象；B超提示盆腔見(jiàn)直徑4.4 cm無(wú)回聲區(qū)；考慮膈下少許游離氣體為子宮穿孔可能。10月3日復(fù)查三維彩超顯示環(huán)位正常；右側(cè)卵巢內(nèi)可見(jiàn)2.4 cm×2.2 cm無(wú)回聲區(qū)，邊界不清晰，壁厚，內(nèi)可見(jiàn)絮狀強(qiáng)回聲，囊壁可見(jiàn)條狀血流信號(hào)；右側(cè)附件區(qū)及子宮后方可見(jiàn)8.1 cm ×4.6 cm無(wú)回聲區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，與右側(cè)卵巢分界不清，壁厚，內(nèi)可見(jiàn)絮狀強(qiáng)回聲囊壁，條狀血流信號(hào)顯示動(dòng)脈阻力指數(shù)0.59；提示右側(cè)卵巢囊性包塊(黃體囊腫可能)，盆腔囊性包塊(包裹性積液待排、右側(cè)附件包塊待排)。因癥狀好轉(zhuǎn)出院，建議后續(xù)進(jìn)行中醫(yī)治療盆腔囊性包塊。出院診斷：取環(huán)失敗，子宮穿孔，盆腔炎，右側(cè)卵巢囊腫，右側(cè)附件包塊。

2014年10月8日一診。患者訴小腹隱痛，倦怠乏力，納可，無(wú)發(fā)熱，少許陰道出血1周，量增多1天，色暗紅，有血塊。舌紅，苔薄，脈弦。結(jié)合病史考慮為月經(jīng)期出血，予益氣活血法為主，兼行氣利水。處方以桂枝茯苓丸合己椒藶黃丸加減：黃芪15 g、桂枝15 g、茯苓20 g、赤芍15 g、牡丹皮20 g、桃仁10 g、防己15 g、葶藶子9 g、三棱15 g、澤蘭20 g、野菊花15 g。共5劑免煎劑。每日1劑，分2次餐后沖服。

2014年10月14日二診。訴月經(jīng)基本干凈，小腹脹。舌紫暗，苔薄黃，脈弦。治以活血化瘀、清熱利水。處方以桂枝茯苓丸合己椒藶黃丸加減：黃芪20 g、桂枝15 g、茯苓20 g、赤芍15 g、牡丹皮20 g、桃仁10 g、防己15 g、葶藶子9 g、大黃6 g、地龍10 g、三棱15 g、紅藤30 g。共7劑。

2014年10月20日三診。10月20日復(fù)查三維彩超顯示右側(cè)附件區(qū)可見(jiàn)3.2 cm×2.3 cm、1.7 cm×1.4 cm無(wú)回聲區(qū)，邊界清晰，前者內(nèi)透聲良好，后者內(nèi)可見(jiàn)細(xì)網(wǎng)狀分隔光帶，囊壁可見(jiàn)條狀血流信號(hào)；陶氏腔可見(jiàn)前后徑0.6 cm無(wú)回聲區(qū)，盆腔腹膜增厚達(dá)0.29 cm；提示右側(cè)卵巢囊腫，盆腔腹膜增厚，陶氏腔積液。無(wú)腹痛、腹脹。舌紫暗，苔薄黃，脈弦。治以活血化瘀、清熱利水。處方以桂枝茯苓丸合己椒藶黃丸加減：黃芪20 g、桂枝15 g、茯苓20 g、赤芍15 g、牡丹皮20 g、桃仁10 g、防己15 g、葶藶子9 g、大黃6 g、地龍10 g、三棱15 g、紅藤30 g、敗醬草20 g、夏枯草20 g。共7劑。

2014年11月3日四診。末次月經(jīng)2014年10月31日，同平素月經(jīng)，無(wú)特殊不適。繼用上方14劑。

2014年11月14日五診。11月14日復(fù)查三維彩超顯示右側(cè)卵巢內(nèi)可見(jiàn)1.6 cm×1.0 cm無(wú)回聲區(qū)，邊界欠清，壁厚，內(nèi)壁不光滑，內(nèi)可見(jiàn)密集細(xì)小光點(diǎn)，囊壁未見(jiàn)明顯血流信號(hào)；提示右側(cè)附件區(qū)囊性小包塊(巧克力囊腫待排)。無(wú)特殊不適，舌淡苔薄，脈弦。繼續(xù)觀察，未用藥。

2015年1月5日六診?；颊邿o(wú)腹痛等不適，復(fù)查彩超提示子宮附件未見(jiàn)明顯異常。

2.2 按語(yǔ)

卵巢囊腫是育齡期婦女的常見(jiàn)病，多為良性腫瘤，臨床癥狀早期不明顯，大多通過(guò)體檢發(fā)現(xiàn)。隨著囊腫增大，可出現(xiàn)腹痛、腹部墜脹、月經(jīng)紊亂等臨床癥狀，嚴(yán)重者可引發(fā)蒂扭轉(zhuǎn)、破裂、繼發(fā)感染甚至惡變，嚴(yán)重威脅婦女的身心健康，近年來(lái)發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)[1]。目前病因尚不清楚，大多認(rèn)為與內(nèi)分泌因素、慢性盆腔感染、環(huán)境因素、遺傳因素等有關(guān)[2]。西醫(yī)治療方案包括手術(shù)治療、介入治療和藥物治療。

依據(jù)卵巢囊腫的臨床表現(xiàn)及癥狀、體征，多歸屬于中醫(yī)學(xué)“癥瘕”“積聚”“腸覃”等范疇。因正氣虛弱，氣血失調(diào)，在多種致病因素協(xié)同作用下，導(dǎo)致氣血瘀阻、痰濕瘀血互結(jié)。本病病位在少腹，隸屬肝經(jīng)，胞宮、胞脈系于腎而附于肝，肝氣失調(diào)，脾失健運(yùn)，瘀水停聚是本病發(fā)生之病機(jī)所在。本病的治療多從氣滯、痰濕、血瘀、濕熱毒邪等病機(jī)入手，以活血化瘀、清熱利濕、補(bǔ)虛益氣為主要治法。中醫(yī)藥在治療卵巢囊腫方面能有效改善臨床癥狀，縮小病灶，提高患者生活質(zhì)量。

桂枝茯苓丸是治療“癥瘕”的常用活血方，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)活血化瘀方可促使增厚的卵巢包膜軟化，改善微循環(huán)，促進(jìn)病灶消散，糾正局部組織的纖維化。研究[3]表明，桂枝茯苓丸合己椒藶黃丸加減治療盆腔包塊可明顯減少寒瘀型盆腔炎性包塊的體積，減少盆腔積液，糾正血液流變學(xué)異常。

對(duì)卵巢囊腫用藥規(guī)律的研究[4]顯示，使用最多的是活血化瘀藥，尤其是破血消癥藥，活血化瘀法貫穿了治療的始終，如本案酌加三棱、地龍以祛瘀通經(jīng)、破血消癥。其次是清熱藥，因?yàn)闊嵝胺e聚或氣滯、痰濁、瘀血等郁久化熱皆可成毒邪，積聚成塊，形成囊腫，如本案酌加紅藤、敗醬草、夏枯草清熱散結(jié)。再其次是補(bǔ)益藥，卵巢囊腫的形成以正虛為本，氣血津液失調(diào)導(dǎo)致的氣滯、血瘀、痰結(jié)為標(biāo)，卵巢囊腫實(shí)為虛實(shí)夾雜之證，治療宜補(bǔ)虛驅(qū)邪并用，使破結(jié)而不傷精血，消癥而不損正氣，如本案之盆腔積液遷延日久，必?fù)p傷正氣，故加黃芪以益氣行血，使氣旺則血行，并能利水，以消除囊腫之水液，使除濕不傷正?？v觀診治全程，本案以桂枝茯苓丸合己椒藶黃丸加減化裁，謹(jǐn)守病機(jī)，根據(jù)不同時(shí)期的病證特點(diǎn)靈活加減，使瘀血消散，囊腫消失。