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    丘和明清疏平養(yǎng)四法治療特發(fā)性血小板減少性紫癜經(jīng)驗(yàn)

    2022-01-01 07:44:16林玲云周艷群胡莉文
    環(huán)球中醫(yī)藥 2022年6期
    關(guān)鍵詞:肝腎血小板教授

    林玲云 周艷群 胡莉文

    特發(fā)性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP),亦稱為原發(fā)免疫性血小板減少癥,是一組免疫介導(dǎo)的血小板過度破壞和骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙,血小板生成不足所致的出血性疾病,以廣泛皮膚黏膜及內(nèi)臟出血為特征[1]。目前對(duì)于ITP的治療首選糖皮質(zhì)激素及免疫球蛋白,二線治療包括促血小板生成藥物、利妥昔單抗、脾切除手術(shù)等,近來有研究表明使用全反式維甲酸(ATRA)聯(lián)合達(dá)那唑,或地西他濱等化學(xué)治療手段亦能有所裨益。中醫(yī)藥在治療ITP具有其獨(dú)到療效,易于為患者接受和長(zhǎng)期堅(jiān)持服用。

    丘和明教授現(xiàn)為廣州中醫(yī)藥大學(xué)首席教授、廣東省名中醫(yī),從事中醫(yī)內(nèi)科及中醫(yī)血證方面的醫(yī)療、教學(xué)、科研工作50余年,對(duì)本學(xué)科有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),在治療慢性ITP“肝不藏血”方面靈活運(yùn)用“清、疏、平、養(yǎng)”四法,重視填補(bǔ)肝腎真陰,臨床療效確切,現(xiàn)特將丘和明教授治療慢性ITP理念闡述如下。

    1 “肝腎陰虛,肝血失藏”為慢性ITP重要病機(jī)之一

    ITP在中醫(yī)古籍中無(wú)明確記載,《醫(yī)宗金鑒·失血總括》說:“皮膚出血曰肌衄”,《外科正宗·葡萄疫》說:“感受四時(shí)不正之氣,郁于皮膚不散,結(jié)成大小青紫班點(diǎn),色若葡萄,發(fā)在遍體頭面……邪毒傳胃,牙根出血,久則虛人,斑漸方退”,謂之“葡萄疫”;現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者根據(jù)其臨床表現(xiàn)特點(diǎn)將其統(tǒng)稱為“紫癜病”[2],認(rèn)為紫癜病多與伏邪、風(fēng)邪、濕邪、毒邪、熱邪相關(guān),病機(jī)多為火、熱、瘀、虛,其病機(jī)虛實(shí)夾雜,以本虛為主,治療原則多遵循“止血、消瘀、寧血、補(bǔ)血”四法[3-6]。丘和明教授認(rèn)為肝腎陰虛、肝血失藏,導(dǎo)致氣血失和、血溢脈外是慢性ITP主要病機(jī),七情內(nèi)郁化火,飲食不節(jié)濕熱內(nèi)蘊(yùn),外感風(fēng)熱毒邪是誘導(dǎo)本病發(fā)展的重要因素。

    丘和明教授認(rèn)為ITP發(fā)病伊始即有失血發(fā)生,加之病程日久累及臟腑,而血為陰精,來源于肝腎,素有失血,致真陰不足,腎精虧虛,肝木失養(yǎng),虛火妄動(dòng),致肝不藏血,疏瀉失司,亢陽(yáng)上逆,血溢脈外。七情不暢,郁而化火,濕熱內(nèi)蘊(yùn),火熱夾雜;外感風(fēng)熱邪毒,引動(dòng)相火,灼傷血絡(luò),迫血妄行,則發(fā)為本病。丘和明教授結(jié)合 “腎藏精” “肝藏血” “脾為后天之本”理論,認(rèn)為病位在肝脾腎,以肝腎為主,肝腎陰虛,造血枯竭,不能柔肝涵木,相火內(nèi)盛;脾氣虧虛,不能攝血統(tǒng)血,生化無(wú)源,不能充養(yǎng)肝腎,終致腎精虧虛,陰血不足,則見出血及氣血虧虛之象。故慢性ITP的臨床辨治既要注意自身氣血的失衡,也要重視五臟陰陽(yáng)的偏頗。

    2 運(yùn)用“清、疏、平、養(yǎng)”四法,權(quán)衡互參

    丘和明教授從“肝腎陰虛,肝血不藏”的病理特點(diǎn)出發(fā),臨床辨治慢性ITP可從“清、疏、平、養(yǎng)”四法論治,即清肝瀉火、疏肝活血、平肝寧血、養(yǎng)肝補(bǔ)腎之法,四法權(quán)衡互參,臨床運(yùn)用療效確切。

    2.1 清肝瀉火,兼顧心肺

    《素問·氣交變大論篇》云:“少陽(yáng)之復(fù),火氣內(nèi)發(fā),血溢血泄,是火氣能使人失血也”,若樞紐失司,相火內(nèi)盛,導(dǎo)致熱擾血分,迫血妄動(dòng),可引發(fā)血不歸經(jīng)、血溢脈外等出血性疾病。《臨證指南醫(yī)案·衄》亦云:“衄之為患, 總由乎火”,蓋肝中相火為木中之火,木火相煽,火逼血急,灼脈傷絡(luò)而出血。

    丘和明教授認(rèn)為,相火內(nèi)盛,致肝不藏血,血不歸經(jīng)在ITP病程的發(fā)生發(fā)展中有重要影響。肝屬木,體陰而用陽(yáng),為相火所居,相火乃木中之火,得肝陰資助則可化生無(wú)窮,生生不息,為推動(dòng)肝臟行使正常功能的生理之氣[7]。正所謂火與元?dú)獠粌闪?,?shí)者當(dāng)瀉之,治以清肝瀉火,肝火得清則少火之氣可復(fù),臨證多配伍茵陳、梔子、雞骨草、夏枯草等。若見出血急性加重伴有發(fā)熱惡寒或見咳嗽咳痰、咽癢咽痛等外感癥狀,合并血小板突然下降,丘和明教授認(rèn)為該病情驟然變化的原因不僅為肝火內(nèi)盛,亦有外感風(fēng)熱濕毒邪氣,導(dǎo)致火熱邪氣熾盛,風(fēng)火相煽。肺為嬌臟,易受火刑,適當(dāng)酌加祛風(fēng)清肺藥,但不應(yīng)辛散太過,避免傷及陰津,臨證常選用防風(fēng)、荊芥、連翹、蒲公英祛風(fēng)清熱寧血。荊芥可“破聚氣,下瘀血,除濕痹”(《神農(nóng)本草經(jīng)》),防風(fēng)為“乃風(fēng)中潤(rùn)劑也”(《雷公炮制藥性解》),荊芥、防風(fēng)二者合用,祛風(fēng)散邪而不過燥,解表祛濕而不留瘀;連翹可“瀉六經(jīng)之血熱”(《雷公炮制藥性解》),蒲公英為“解熱涼血之要藥”(《本草經(jīng)疏》) ,臨證用于風(fēng)熱邪盛者,療效甚佳。若見心煩、失眠,多為肝火擾心,宜酌加丹參、麥冬、酸棗仁等清心養(yǎng)陰安神之品。

    2.2 疏肝理氣,活血行瘀

    《素問·五常政大論篇》曰:“發(fā)生之紀(jì),是謂啟陳,土疏泄,蒼氣達(dá)?!薄陡裰掠嗾摗り?yáng)有余陰不足論》言:“主閉藏者腎也,司疏泄者肝也”,認(rèn)為肝具有疏瀉功能,參與人體氣機(jī)津液運(yùn)行調(diào)控?!陡登嘀髋啤芬仓赋觯骸吧w肝之性急,氣結(jié)則其急更甚,更急則血不能藏”,肝為剛臟,惡抑郁而喜調(diào)達(dá),疏泄氣機(jī),主藏血,與情志關(guān)系尤為密切,肝氣不暢會(huì)導(dǎo)致氣血運(yùn)行澀滯,血脈瘀阻,影響肝藏血之生理功能[8]。誠(chéng)如《血證論》中所云“運(yùn)血者,即是氣” “木氣沖和條達(dá),不致遏郁,則血脈得暢”,《景岳全書·血》亦云:“血必由氣,氣行則血行,故凡欲治血,則或攻或補(bǔ),皆當(dāng)以調(diào)氣為先?!?/p>

    丘和明教授認(rèn)為現(xiàn)代人生活節(jié)律快,競(jìng)爭(zhēng)壓力大,所愿常難順?biāo)?,多伴有焦慮抑郁狀態(tài),多見易怒、憂慮、驚恐之證,與其肝氣郁滯病機(jī)相符。氣機(jī)運(yùn)行不暢,肝氣郁結(jié),則時(shí)見情緒抑郁、常善嘆息、脅痛等癥,甚至引發(fā)肝郁化火動(dòng)血之證。肝氣疏泄升發(fā)功能如常方可保證全身氣機(jī)調(diào)暢,氣血津液輸布勻和。因此丘和明教授常于慢性ITP急性發(fā)作期,酌情運(yùn)用疏肝理氣之法,疏散走竄,使木氣沖和條達(dá)。氣為血帥,氣運(yùn)血行,瘀血可除,從而血脈得暢,可配伍柴胡、川芎、郁金等;肝失疏泄,血不得藏,肝血不足,可引發(fā)頭暈、乏力或見月經(jīng)量少等癥,投以芍藥、當(dāng)歸、雞血藤等養(yǎng)肝養(yǎng)血之品。疏肝與養(yǎng)肝相結(jié)合,一疏一養(yǎng),既能舒暢肝氣,又防止疏散太過耗竭肝陰。若血失常道,血不循經(jīng),氣滯運(yùn)血不暢,發(fā)為瘀血,瘀血阻滯,不能化生新血,必先祛除舊血而后生新,臨證則多酌加茜草、仙鶴草、地稔、益母草等化瘀止血,疏通血脈。

    2.3 平肝潛陽(yáng),寧血止血

    《素問·五臟生成篇》曰:“故人臥血?dú)w于肝”,王冰注釋“肝藏血,心行之,人動(dòng)則血運(yùn)于諸經(jīng),人靜則血?dú)w于肝臟。何者? 肝主血海故也”,《傅青主女科》亦曰:“夫肝本藏血,肝怒則不藏,不藏則血難固。”動(dòng)則生陽(yáng),陽(yáng)氣推動(dòng)血液運(yùn)行至全身經(jīng)脈,而靜臥時(shí)陽(yáng)氣伏,陰血?dú)w于血海。肝之陰血得腎中陰水涼潤(rùn)之性,制約肝陽(yáng),從而柔肝潛陽(yáng),血海安寧,故血可藏于肝,肝發(fā)揮疏泄功能,調(diào)暢氣機(jī)再將血液分流于臟腑、經(jīng)絡(luò),則血不妄行,故出血而自止[9]。由此可見,肝臟藏血及疏泄功能正常是防止出血的前提,若肝腎陰精損耗,水不涵木,肝陽(yáng)浮越于上,則血隨升逆之陽(yáng)而耗散,氣血宛絕于上,導(dǎo)致氣血失和,肝不藏血,血溢脈外,故可見出血,亦見眩暈、目赤耳鳴、口干口苦,舌紅,苔黃,脈弦細(xì)等癥。對(duì)此,丘和明教授結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為此期臨床癥狀以出血為突出特點(diǎn),多為肝陽(yáng)上亢所致出血,見于ITP急性期,血小板計(jì)數(shù)較前下降明顯,甚至嚴(yán)重低下,治療要點(diǎn)當(dāng)以治血為要,治血必先治肝,故平肝以復(fù)血海安寧,從而達(dá)到寧血止血的目的,多選用天麻、鉤藤、牡蠣、石決明等平肝潛陽(yáng)之品以平折肝陽(yáng),止風(fēng)抑木,寧肝止血。肝為剛臟,體陰而用陽(yáng),不可直折,當(dāng)配以白芍等柔肝養(yǎng)肝,輔以清肝、疏肝、養(yǎng)肝之法更佳。

    2.4 養(yǎng)肝益腎,兼顧脾胃

    《素問·六節(jié)藏象論篇》言:“肝者,罷極之本,魂之居也,其華在爪,其充在筋,以生血?dú)狻?,清代葉天士也認(rèn)為“肝者,敢也,以生血?dú)庵K也”,可見肝臟同時(shí)兼有化生氣血的特性。丘和明教授結(jié)合肝生氣血理論,指出在五臟之中,心為大主以行其血,肺為相傅肅降以利其氣,脾土稼穡以培之,腎水濡潤(rùn)以涵之,故滋養(yǎng)肝陰須兼顧脾腎。肝脾腎三臟協(xié)同作用,共同化生精血,從而保證氣血化生有源。丘和明教授多運(yùn)用此法于慢性ITP病情處于穩(wěn)定期者,此時(shí)患者無(wú)明顯出血癥狀,血小板較為穩(wěn)定,或用于病情日久,肝腎真精耗損枯竭,當(dāng)益腎補(bǔ)水,以養(yǎng)肝陰,母子相生,頤養(yǎng)先天,肝陰得以源源不斷補(bǔ)充,肝藏血的功能才能得以恢復(fù)。丘和明教授多以“山藥—熟地—山茱萸”作為基礎(chǔ)滋陰藥對(duì),酌加枸杞子、菟絲子、二至丸(女貞子、墨旱蓮)等補(bǔ)益肝腎,填精益髓。若見血小板低于50×109/L,為陰血虛虧已極,則多選用鹿角膠、龜板等加強(qiáng)滋陰養(yǎng)血之功。《血證論》有云:“去血既多,陰無(wú)有不虛者矣。陰者陽(yáng)之守,陰虛則陽(yáng)無(wú)所附,久且陽(yáng)隨而亡,故又以補(bǔ)虛為收功之法?!?丘和明教授在此觀點(diǎn)基礎(chǔ)上,遣方用藥時(shí)常佐補(bǔ)骨脂、桑寄生、杜仲等以陰得陽(yáng)生,陽(yáng)得陰助,陰陽(yáng)雙補(bǔ)。資脾扶土,中焦始運(yùn),水津四布,攝取水谷精微,其中慓悍疾利部分化為衛(wèi)氣,精柔稠厚部分化為營(yíng)氣,營(yíng)氣由五臟六腑調(diào)和勻散,乃入脈中,隨血進(jìn)入肝臟,充養(yǎng)陰血,多選用黨參、太子參、白術(shù)、茯苓等以益氣健脾,酌加神曲、麥芽、雞內(nèi)金等健胃消食以助運(yùn)化,脾胃之氣生,氣血生化皆有源。

    3 重視肝腎同調(diào),滋水涵木

    丘和明教授秉承《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“腎生骨髓”“水生木”理論[10],指出肝腎二臟在生理上和病理上都有著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系:其一,腎為先天之精滋育,腎精充足則生骨髓,骨髓堅(jiān)實(shí)則生養(yǎng)肝臟,水木相生,乙癸同源,腎藏精,肝藏血,肝腎精血互資互化,肝血不足會(huì)導(dǎo)致腎精虧損,而腎精不足亦會(huì)導(dǎo)致肝不藏血;其二,肝主疏泄,腎主封藏,一藏一泄,互制互用,肝疏泄有常,腎封藏有度,共同調(diào)控人體氣血津液生化、運(yùn)行及分布;其三,肝腎共處下焦,奇經(jīng)八脈貫走其間,互通互聯(lián),密不可分,腎陰為諸陰根本,肝陰有賴腎陰充養(yǎng),以折柔肝之剛悍曲直,一陰一陽(yáng),水火既濟(jì),陰陽(yáng)協(xié)調(diào);這些都深刻揭示了肝腎同調(diào)的理論內(nèi)涵。

    臨床上慢性ITP患者病程較長(zhǎng),病情反復(fù),病久及腎,先天失養(yǎng),易致肝腎陰精虧損,特別是年老體弱者,肝腎臟腑精氣虛衰,或年幼患兒,稚陰稚陽(yáng),腎陰常虛,陰血虧虛與日俱增,導(dǎo)致肝無(wú)血可藏,子盜母氣,水涸木枯?;诖饲鸷兔鹘淌谥赋霰嬷温訧TP須全程謹(jǐn)守“肝腎陰虛,肝不藏血”的病機(jī)特點(diǎn),選方用藥當(dāng)注重調(diào)補(bǔ)肝腎,滋養(yǎng)肝腎真陰,養(yǎng)陰以止血[11]。正如李中梓《醫(yī)宗必讀·乙癸同源論》言:“東方之木,無(wú)虛不可補(bǔ),補(bǔ)腎即所以補(bǔ)肝”,水木相生,補(bǔ)肝陰、養(yǎng)肝血即是補(bǔ)腎,補(bǔ)腎則可強(qiáng)骨髓,骨髓充實(shí)又可養(yǎng)肝,故滋水涵木,水滋木益榮,既可切中病機(jī),防止陰血耗傷太過,又可顧護(hù)先天,培固正氣,改善出血癥狀,維持血小板穩(wěn)定狀態(tài)。

    4 驗(yàn)案舉隅

    患者,女,26歲,2017年11月28日初診,因“發(fā)現(xiàn)血小板減少11月余”就診,實(shí)驗(yàn)室檢查:血液分析:白細(xì)胞3.92×109/L,紅細(xì)胞1.83×109/L,血紅蛋白65 g/L,血小板32×109/L;骨髓報(bào)告:骨髓增生尚活躍,粒系增生尚活躍,紅系增生尚活躍,全片巨核細(xì)胞未見,血小板散在分布,少見。患者既往經(jīng)予激素治療(具體劑量不詳),現(xiàn)要求中藥調(diào)理??滔掳Y見:產(chǎn)后1月,時(shí)有陰道流血,量多,色淡,皮膚無(wú)明顯瘀點(diǎn)瘀斑,胃納一般,無(wú)發(fā)熱惡寒,無(wú)腹痛腹脹等不適,舌淡紅,苔白,脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷:免疫性血小板減少性紫癜;中醫(yī)診斷:紫癜病(肝腎陰虛兼腎陽(yáng)不足證);治以滋陰養(yǎng)血止血,陰陽(yáng)雙補(bǔ)法;處方:淮山15 g、熟地15 g、山茱萸15 g、枸杞子15 g、菟絲子15 g、龜板先煎20 g、鹿角膠6 g、牛膝15 g、仙鶴草15 g、黨參15 g、地稔30 g、補(bǔ)骨脂15 g,14劑,水煎至200 mL,早晚飯后溫服。中成藥:紫癜寧片(每次 1 g,每天3 次,口服 14 天)。平日護(hù)理:忌食生冷、肥甘厚膩之品,避免劇烈運(yùn)動(dòng),防跌傷,防外感。

    2017年12月15日二診:產(chǎn)后50余天,未見明顯陰道流血,未行哺乳,皮膚散在瘀點(diǎn),便血,心煩,無(wú)發(fā)熱惡寒,無(wú)咳嗽咽痛,無(wú)腹痛等其他不適,納可,眠差,舌淡紅,苔白,脈細(xì)。守上方,去黨參、牛膝、補(bǔ)骨脂,加予丹參15 g、麥冬15 g、酸棗仁20 g,30劑,水煎至200 mL,早晚飯后溫服。中成藥:紫癜寧片(每次 1 g,每天3 次,口服 30 天)。

    2018年2月2日三診:未復(fù)診期間自行至當(dāng)?shù)刂兴幍曩?gòu)買原方服藥?,F(xiàn)癥見經(jīng)期經(jīng)量較多,色淡,無(wú)皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑,無(wú)便血,無(wú)發(fā)熱惡寒等不適,納眠可,舌淡紅,苔黃白相兼,脈細(xì)。外院血液分析: 紅細(xì)胞3.23×109/L,血紅蛋白93 g/L,血小板105×109/L。守上方,去丹參、麥冬、酸棗仁,加予黨參20 g、當(dāng)歸15 g、甘草6 g,30劑,水煎至200 mL,早晚飯后溫服。

    2018年3月6日四診:無(wú)出血征象,無(wú)其他不適,納眠可,舌稍淡,苔黃,脈細(xì)。外院血液分析:紅細(xì)胞90 g/L,血小板95×109/L。予初診原方加當(dāng)歸15 g,30劑,水煎至200 mL,早晚飯后溫服。后隨訪一年,未訴明顯出血,血小板可穩(wěn)定在80~110×109/L,病情穩(wěn)定。

    按 本例患者為育齡期女性,以經(jīng)量過多為主要表現(xiàn),患者初診時(shí)正值產(chǎn)后多虛多瘀時(shí)期,以陰血虧虛為甚,且病程日久,本為肝腎不足,當(dāng)治以益氣滋陰、養(yǎng)血止血、陰陽(yáng)雙補(bǔ)法,其中地黃、山茱萸、山藥補(bǔ)益肝腎,枸杞子補(bǔ)腎填精,龜板、鹿角膠養(yǎng)血滋陰,補(bǔ)骨脂、牛膝溫腎壯陽(yáng),黨參補(bǔ)中益氣,健脾養(yǎng)血,地稔清熱涼血,化瘀止血。二診時(shí)患者出血癥狀緩解,而見煩躁、眠差,考慮為素有失血為真陰不足,腎水不能滋養(yǎng)心神,心神易動(dòng),故予丹參、麥冬、酸棗仁養(yǎng)心安神?;颊呷?、四診時(shí)病情穩(wěn)定,血小板波動(dòng)幅度較小,丘老認(rèn)為此時(shí)的用藥應(yīng)兼顧脾胃,故加予黨參、甘草、當(dāng)歸益氣健脾養(yǎng)血收功。

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