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    《傷寒雜病論》“水氣結(jié)邪”的證治規(guī)律探討

    2022-01-01 07:44:16童雪朱晨陽王寧趙嘉敏許桐鐘玉梅廖華君朱章志
    環(huán)球中醫(yī)藥 2022年6期
    關(guān)鍵詞:傷寒雜病論豬苓水濕

    童雪 朱晨陽 王寧 趙嘉敏 許桐 鐘玉梅 廖華君 朱章志

    《素問·水熱穴論篇》曰:“上下溢于皮膚,故為胕腫。胕腫者,聚水而生病也?!彼疄殛?,陰為患乃陽之過,而陽之病,總責之于虛與實兩端。陽氣郁結(jié)與陽虛不化皆可致水濕不化,水液潴留于體內(nèi)產(chǎn)生病變,進而產(chǎn)生水氣病?!督饏T要略》從脈、因、癥、治將水氣病分為風水、皮水、正水、石水、黃汗五種。除黃汗難以確認是謂何病外,風水、皮水、正水、石水都屬于后世所稱的腫脹范疇。明代張介賓曾提出其病應以腎為本,以肺為標,以脾為制水之臟。《景岳全書·腫脹》云:“凡水腫等證,乃肺脾腎三臟相干之病?!狈问担豢赏ㄕ{(diào)水道;脾失健運,不可運化水濕;腎失開闔,不可蒸化水氣。三臟之中,又以腎最為重要,腎主水,為胃之關(guān),關(guān)門不利,則聚水而成水氣病,故水氣病乃“水”為患。本文將先分析水氣的特性、水氣的治法,再就水氣與不同邪氣相結(jié)合的情況,分為水熱互結(jié)、水血互結(jié)、風水相搏和寒水互結(jié)四種證型對張仲景的證治規(guī)律進行探討。

    1 水氣之特性

    《說文解字》曰:“澹,水動貌”,指出水氣具有流動的特性。水氣病的脈象有多種,性質(zhì)雖有寒熱虛實不同,但都屬于“脈得諸沉”的范疇,因營衛(wèi)之氣被水氣所遏阻,身體腫重而脈得諸沉,此為水病之常脈?!端貑枴饨蛔兇笳撈分刑峒?“泉涌河衍,涸澤生魚,風雨大至,土崩潰,鱗見于陸?!蓖ㄟ^對天象與自然氣候的長期觀察,古人發(fā)現(xiàn),當遇到歲土太過、火運不及之年,自然界會因水濕過度而引起不同的災異,如濕淫太盛而引起的氣候反常。無論是水氣還是水邪,皆屬于陰邪,陰邪可上凌于心,在人體陽氣虛弱之時,則容易引起水邪內(nèi)生或水氣病。下焦為水液代謝的重要場所,當腎陽虛、脾陽虛或心陽不足時,下焦水邪也會乘勝上沖[1]。也正因水氣病中的水濕為陰邪,故常與風、寒、熱、瘀復合為病,如《醫(yī)原》中述:“熱蒸則濕動,寒郁則濕凝”,水濕可隨著五氣而從化,各種邪氣亦可因果雜合而同病。

    2 水氣之治法

    《素問·經(jīng)脈別論篇》曰:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行。”水氣病從現(xiàn)代醫(yī)學角度來看,多為腎臟及心臟相關(guān)疾病,如急、慢性腎炎、腎病綜合征和心臟病等,臨床表現(xiàn)是以身體四肢浮腫為特點,并可以累及胸腹,甚至全身[2]?!端貑枴乎蝉氛撈分袑λ畾獠〉闹畏ㄊ组_先河,謂之曰:“平治于權(quán)衡,去宛陳莝……開鬼門,潔凈府?!睆堉倬霸凇督饏T要略》中進一步提出了“諸有水者,腰以下腫,當利小便;腰以上腫,當發(fā)汗乃愈”及瀉下逐水的原則,故張仲景治療痰飲水氣病時多用解表藥與利濕藥。至此,古代醫(yī)家提出針對水腫的治療分為“發(fā)汗”和“利小便”兩大原則,并被后世廣泛沿用。尤在涇的解釋是:腰以下為陰,陰難得汗而易下泄,故當利小便;腰以上為陽,陽易外泄,故當發(fā)汗,各因其勢而利導之也。

    3 水氣結(jié)邪的證治

    3.1 水熱互結(jié)

    3.1.1 結(jié)于胸 《傷寒論》第134條曰:“太陽病,脈浮而動數(shù),浮則為風,數(shù)則為熱,動則為痛,數(shù)則為虛,頭痛發(fā)熱,微盜汗出,而反惡寒者,表未解也。胃中空虛,客氣動膈,短氣躁煩,心中懊惱,陽氣內(nèi)陷,心下因硬,則為結(jié)胸,大陷胸湯主之?!贝藯l論述了太陽病誤下而致結(jié)胸或發(fā)黃的變證。首先從脈證分析,太陽表證未解,有風邪在表,身體有疼痛之癥,脈數(shù)主熱,陽熱雖盛,但未與體內(nèi)實邪相結(jié)?!拔⒈I汗出”乃是由于營衛(wèi)不和所致,反映陽熱之邪較盛,且有入里的趨勢,當以汗解。后因表證不解,本不當下,下之則曰“反”。誤下后,使邪氣內(nèi)陷化熱,熱與水結(jié)于胸膈,阻滯氣血運行,故脈由數(shù)而變?yōu)檫t緩。喻嘉言說:“遲,有結(jié)難開之象。”水熱互結(jié),阻滯胸脘之氣機,邪攻入里,正氣與之抗拒相爭,故“膈內(nèi)拒痛”。胃氣空虛,邪氣犯膈,故云“胃中空虛,客氣動膈”。心居胸中,被邪所擾,故煩躁而至懊憹。此諸證皆因陽熱內(nèi)陷與痰水相結(jié)而致結(jié)胸的病變,反映了表邪入里化熱,熱與水互結(jié)之勢已成,故見心下硬痛之結(jié)胸主證。張仲景提出治宜瀉熱逐水,方用大陷胸湯。大陷胸湯方組為:大黃六兩,芒硝一升,甘遂一錢匕。甘遂為瀉水逐飲之峻藥,大黃瀉熱蕩實,芒硝軟堅散結(jié),三藥相合,具有瀉熱逐水破結(jié)之功。結(jié)胸之證,雖填塞于胸中異常滿悶,外感風熱內(nèi)陷與胸中水飲結(jié)成,然客氣上沖,仍阻于膈,無須用枳實、厚樸之藥。重用大黃和芒硝可開痰清熱,佐以甘遂,其性以攻決為用,“得快利,止后服”,病去則藥止,以防損及正氣,此方乃張仲景之霹靂手段也。

    3.1.2 結(jié)于下焦 《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》第13條曰:“脈浮發(fā)熱,渴欲飲水,小便不利者,豬苓湯主之。”本條為水氣內(nèi)停,又濕熱下焦傷陰的小便不利,水氣內(nèi)停是病證的主要方面?!懊}浮發(fā)熱”并非表證,乃是內(nèi)熱郁發(fā)所致。張拱端曰:“肺脈浮,肺主皮毛,故脈浮發(fā)熱為肺病。”郁熱則傷陰口渴,水氣內(nèi)停,不能蒸化上承,致愈發(fā)口渴,越渴越飲,水熱相結(jié),故飲水仍渴??蕿榉尾辉偎牟妓?,小便不利為肺不能通調(diào)水道、下輸膀胱,與渴熱在胃而引起的口干舌燥不同。此證乃病入陽明,而猶連太陽之腑。熱入陽明則無法自太陽之腑分消其熱使之下行,熱便上逆累及肺,是以渴欲飲水,治之以豬苓湯,助其太陽之腑分消下行。尤在涇言:“五苓散行陽之化,熱初入者宜之;豬苓湯行陰之化,熱入久則陰傷者宜之也。”五苓散與豬苓湯的主治之法有天淵之別,五苓散治太陽水,太陽司寒水,故加桂枝溫腎行水。而豬苓湯治陽明及少陰結(jié)熱,二經(jīng)兩關(guān)津液,惟取滋陰以行水。豬苓湯中用豬苓、茯苓、澤瀉利小便去水氣;滑石利水清熱;阿膠滋陰潤燥[3]。豬苓、茯苓皆為滲淡之品,豬苓生于楓下,有楓根陰柔之氣,以其性善化陽,尤治因熱之小便不利。澤瀉可化水氣上升以止渴,而后下降以利小便。用滑石者,其性可代石膏,以清陽明之實熱,又能引其熱自小便出。因太陽與少陰臟腑相連,若過多使用利水之藥或可能有損于少陰,故加阿膠大滋真陰之品,以助少陰之氣化也[4]。如《絳雪園古方選注》所云:“汗多胃燥,雖渴而里無熱者,不可與也。”五藥合用之,使水去熱無所附,津氣化行,陰生燥潤,則口渴自止,此為張仲景“隨其所得而攻之”之體現(xiàn)。

    3.2 寒水相結(jié)

    《傷寒論》第141條曰:“寒實結(jié)胸,無熱證者,與三物小白散。”本證為寒邪與痰水等實邪結(jié)于胸膈脘腹,其性屬寒、屬實?!昂畬崱本褪撬畾饫渌Y(jié)而成的痰飲之邪,這些物質(zhì)在胸、在心下,使心胸之陽受阻,出現(xiàn)疼痛、痞硬,甚至瘡瘍之證[5]。成無己曰:“水寒相搏,肺寒氣逆?!彼c寒,往往一起發(fā)病,水指其形,寒則指其氣,水寒之邪自下而上沖擊心胸陽氣,阻礙血脈流通?!盁o熱證者”指的是寒實結(jié)胸,無煩渴與發(fā)熱之征,脈象沉緊有力,又因寒痰水飲內(nèi)結(jié),故??梢娢泛才⒋葰饽婊蚨虤獾刃仃柌徽裰?。針對此寒水痰實互結(jié)之證,治宜溫下寒實,滌痰破結(jié),方用三物白散。

    三物白散由桔梗、貝母、巴豆三味藥組成,因三藥皆為白色,故得此名。方中巴豆為辛熱大毒之品,善攻逐寒性的水飲痰濕凝結(jié),可瀉下冷積,為本方之主藥?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》里說:“邪之所湊,其氣必虛。”桔梗升提肺氣,祛痰開結(jié),又可載藥上行,使藥力作用于上,更有助于瀉下寒水之邪。貝母有化痰散結(jié)之功。三藥合用,便可溫下以解寒水互結(jié)。三物白散為《傷寒論》溫下攻邪之代表方,該方體現(xiàn)了以“祛邪”之體實現(xiàn)“扶正”之用的治則[6]。

    3.3 水血互結(jié)

    3.3.1 結(jié)于血室 《金匱要略·婦人雜病脈證并治》第13條曰:“婦人少腹?jié)M如敦狀,小便微難而不渴,生后者,此為水與血并結(jié)在血室也,大黃甘遂湯主之?!倍兀瑸楣糯漓肱c宴會時使用的容器,腹部圓鼓,兩頭為小,如敦狀,形容少腹鼓起滿大。此條論產(chǎn)后水血結(jié)在血室致腹?jié)M如敦的證治。婦人產(chǎn)后易留瘀為病,如惡露不盡。若出現(xiàn)產(chǎn)后少腹?jié)M脹,隆起如敦狀,小便難出,為水與血互結(jié)在血室。因子宮與膀胱的生理位置靠近,新產(chǎn)下后,胎下宮縮,膀胱驟變其位而影響氣化,致宮內(nèi)水與血相結(jié)。小便雖難卻未出現(xiàn)渴狀,說明上焦通利。產(chǎn)后病人瘀血阻滯,正氣不足,脾胃陽氣不能溫化水飲,故飲邪內(nèi)生[7]。對血水互結(jié)致病,痰瘀并重者,須活血化瘀與燥濕化痰、利水并重,故此方用大黃甘遂湯。大黃破血,甘遂逐水,二藥并用,使血水俱去。阿膠可滋陰補血護產(chǎn)后之虛,同時阿膠雖然是血藥,但配合大黃也可祛瘀,祛瘀之中更有育陰之道。此方服后有瘀血下出,為病去之兆。此處體現(xiàn)張仲景“治水為主,輔以治血”的思想。

    3.3.2 結(jié)于少腹 《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》第5條曰:“婦人妊娠,腹中痛,當歸芍藥散主之?!贝藯l討論的是肝脾失調(diào)妊娠腹痛的證治。唐容川在《血證論》中言:“血病不離乎水,水病不離乎血?!眿D人以血為用,受孕后血聚于胞中以養(yǎng)育胎兒,則陰血不足而氣分相對有余;血虛肝郁,肝氣乘脾,則脾虛失運而濕氣停滯,致使肝脾失調(diào),引起少腹痛?!鹅`樞·百病始生》曰:“濕氣不行,凝血蘊里而不散,津液澀滲,著而不去,而積皆成也?!彼^血水同源,血不利則為水,凡調(diào)血,必先治水,治水即以治血。治宜養(yǎng)血調(diào)肝,健脾利濕。因此證水血互結(jié)而致不下血,故方不用膠艾湯,而用當歸芍藥散最為宜。當歸芍藥散方中當歸、芍藥柔肝補血,芍藥重用可緩急止痛;川芎為血中氣藥,可行血中滯氣,三藥皆入血分,調(diào)和氣血。白術(shù)、茯苓、澤瀉健脾祛濕。共成養(yǎng)血調(diào)肝,健脾祛濕之劑。方中血水同治,重在調(diào)血,兼顧治水。此方寒熱并用,溫平和順,共奏調(diào)和肝脾、養(yǎng)血理氣、除濕利水、行滯化瘀之功。用之則肝脾調(diào)和,水濕得散,血郁得疏,氣血和暢,經(jīng)脈無阻,諸痛自除,為調(diào)和肝脾之祖方[8],亦展現(xiàn)張仲景“治血為主,輔以治水”的思想。

    3.4 風水搏結(jié)

    《金匱要略·水氣病脈證并治》第22條曰:“風水,脈浮,身重,汗出惡風者,防己黃芪湯主之。腹痛加芍藥?!?此條為風水表虛論證。風水由于風邪侵襲肌表,故脈來而浮;若胃氣虛不能固表,則脈浮軟而見汗出惡風之證;榮衛(wèi)之行澀,水道不利,而水濕滯于分肉,則身重而懶于活動。風水病,出現(xiàn)水氣病的體征“身重”,并見脈浮、汗出惡風,則為風水表虛。《醫(yī)宗金鑒》云:“風水之病,外風內(nèi)水也?!泵}浮惡風者為風,身重腫者為水[6]。若風水一身皆腫,脈浮,惡風,則反映了風邪侵襲肌表,肺氣治節(jié)不利,決瀆失司,水溢腠理,故一身俱腫。治宜疏風益衛(wèi)、健脾利濕消腫。

    《金匱要略心典》中解釋:“風濕在表,法當從汗而解,乃汗不待發(fā)而自出,表尚未解而已虛,汗解之法不可守矣?!彼圆豢捎寐辄S使汗直接自皮毛而出,而應該用防己入肌膚之里。黃芪可主大風、惡瘡。氣不足于表,不足以把邪氣驅(qū)逐出去時,使用黃芪益氣固表,溫分肉,實腠理,利水濕。白術(shù)健脾,行皮肉水氣;生姜和大棗調(diào)和營衛(wèi);甘草補中,調(diào)和諸藥[9]。服用后感覺如蟲行皮中,為衛(wèi)陽復振、風水欲解之征。

    4 結(jié)語

    《傷寒雜病論》為萬世群方之祖,治雜病之宗,其方約而多驗,其文簡而難通。水氣與各類邪氣相結(jié)合,有著不同的發(fā)病原因,有其獨特的發(fā)展過程、傳變規(guī)律與治療原則。觀水熱互結(jié)、水血互結(jié)、風水相搏、寒水互結(jié)之辨證論治,病去藥止、水血同治、攻其所得、祛邪扶正等張仲景的思想處處可循??马嵅f:“傷寒之中最多雜病,虛實互呈,故將傷寒、雜病合而參之,此扼要法也?!蔽彷厡W習張仲景之思想,要從大處著眼,提高辨證論治水平和掌握理法方藥的治療規(guī)律,求得“雖未能盡愈諸病,庶可以見病知源”的境界。

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