混合方法研究報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)GRAMMS解讀及對(duì)護(hù)理研究的啟示

盧津津，王雅雯，孫淑婷，吳理好，許虹波

混合方法研究是指在一項(xiàng)研究或研究方案中同時(shí)使用定性和定量研究方法來收集、分析資料，整合研究發(fā)現(xiàn)并得出推論的研究范式[1]?；旌戏椒ㄑ芯靠删C合兩種研究方法的優(yōu)勢(shì)，彌補(bǔ)單一研究方法的局限性，從而更全面、更深入理解研究問題。近年來在我國護(hù)理研究領(lǐng)域使用日益增多，但有不少研究在報(bào)告質(zhì)量方面仍存在不足。O′Cathain等[2]為提高混合方法研究報(bào)告質(zhì)量和透明度，提出了混合方法研究的報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)(Good Reporting of A Mixed Methods Study，GRAMMS)。目前，GRAMMS在國外混合方法研究中已得到廣泛使用[3-5]，并被美國《科學(xué)引文索引》(Science Citation Index，SCI)期刊列為作者投稿混合方法研究的報(bào)告指南[6]，也是提高衛(wèi)生研究質(zhì)量和透明度協(xié)作網(wǎng)(Enhancing the Quality and Transparency of Health Research，EQUATOR)的混合方法研究推薦指南之一[7]。本研究通過介紹該報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)，并在系統(tǒng)檢索的基礎(chǔ)上，分析和反思我國護(hù)理研究中混合方法研究報(bào)告存在的主要問題，為國內(nèi)護(hù)理人員提高報(bào)告質(zhì)量提供參考。

1 GRAMMS制定方法

GRAMMS由英國謝菲爾德大學(xué)教授O′Cathain及其同事于2008年提出[2]。他們首先通過系統(tǒng)檢索確定了1994～2004年由英國衛(wèi)生部資助的118項(xiàng)混合方法研究，并獲得其中75項(xiàng)研究的研究計(jì)劃和最終研究報(bào)告，然后由1名研究者使用質(zhì)量評(píng)估數(shù)據(jù)提取表對(duì)這些研究計(jì)劃和研究報(bào)告進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估與數(shù)據(jù)提取，之后對(duì)提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。最終在研究結(jié)果和文獻(xiàn)回顧的基礎(chǔ)上，制定GRAMMS。其中，質(zhì)量評(píng)估數(shù)據(jù)提取表是根據(jù)文獻(xiàn)回顧健康、社會(huì)學(xué)、教育學(xué)研究領(lǐng)域的相關(guān)混合研究制定，內(nèi)容包括評(píng)估研究計(jì)劃是否成功實(shí)施、混合方法設(shè)計(jì)、單獨(dú)定性和定量研究部分、方法間的整合以及從混合研究中得到的推論。

2 GRAMMS內(nèi)容介紹

GRAMMS共包括6個(gè)條目，分述如下。

2.1描述采用混合方法研究解決研究問題的理由 研究者應(yīng)首先考慮研究問題是否適合采用混合方法研究，明確說明為什么要結(jié)合定性和定量研究方法，結(jié)合使用兩種研究方法對(duì)解決研究問題有什么幫助。可從以下3個(gè)方面[8]進(jìn)行考慮：①混合方法研究可同時(shí)解決定性及定量方法的一系列驗(yàn)證性和探索性問題。如果研究問題過于復(fù)雜，單獨(dú)的定量或定性數(shù)據(jù)并不能很好地解釋，此時(shí)可以考慮使用混合方法研究。如1項(xiàng)煙草相關(guān)癌癥患者心理健康的研究，研究者采用混合方法研究的原因是第二階段的定性數(shù)據(jù)可以進(jìn)一步解釋前一階段意想不到的定量結(jié)果，從而獲得更加全面、深入的研究結(jié)果[9]。②混合方法研究可提供更有力的推論?；旌戏椒ㄑ芯康玫降亩拷Y(jié)果和定性結(jié)果可互相佐證，從而使推論更具信服力，有利于研究者推廣已有的研究發(fā)現(xiàn)。如1項(xiàng)減鈉計(jì)劃的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，研究者采用混合方法研究進(jìn)行過程性評(píng)價(jià)，通過整合定性和定量研究結(jié)果更全面理解干預(yù)措施的實(shí)施程度和有效性，有利于證據(jù)實(shí)踐的推廣[10]。③混合方法研究可提供多視角的觀點(diǎn)?；旌戏椒ㄑ芯恐卸亢投ㄐ匝芯拷Y(jié)果可能出現(xiàn)矛盾而得出不同的推論，這往往反映了研究對(duì)象不同的聲音和觀點(diǎn)，可能會(huì)促進(jìn)研究者對(duì)所研究現(xiàn)象的理解，甚至驅(qū)使研究者發(fā)展尚無法解釋所研究現(xiàn)象的現(xiàn)有理論。如在1項(xiàng)關(guān)于青少年如何獲得香煙的混合方法研究中，來自不同國家的參與者分享了獲得香煙的不同經(jīng)歷與看法，研究者通過整合定量與定性研究結(jié)果支持并豐富了先前的程序理論[11]。

2.2從方法的目的、優(yōu)先程度和順序方面來描述研究設(shè)計(jì) 研究者應(yīng)明確報(bào)告研究設(shè)計(jì)類型，分析研究過程中定量研究和定性研究的目的、地位以及順序。目前混合研究主要有3種核心設(shè)計(jì)[12]，即解釋性序列設(shè)計(jì)(Explanatory Sequential Design)、探索性序列設(shè)計(jì)(Exploratory Sequential Design)、聚斂式設(shè)計(jì)(Convergent Design)。解釋性序列設(shè)計(jì)是先進(jìn)行量性研究，然后根據(jù)量性研究結(jié)果設(shè)計(jì)質(zhì)性研究，通過質(zhì)性研究數(shù)據(jù)深入解釋量性研究結(jié)果。與解釋性序列設(shè)計(jì)相反，探索性序列設(shè)計(jì)首先通過質(zhì)性研究探索問題，然后基于質(zhì)性研究結(jié)果設(shè)計(jì)量性研究。聚斂式設(shè)計(jì)則是同時(shí)收集和分析質(zhì)性、量性研究數(shù)據(jù)，最后比較兩種研究結(jié)果以獲得對(duì)研究問題更完整的理解，或者用兩種數(shù)據(jù)互相驗(yàn)證以增加研究結(jié)果說服力。如1項(xiàng)下肢靜脈性潰瘍復(fù)發(fā)與自我效能、社會(huì)支持和生活質(zhì)量關(guān)系的研究[13]，采用了聚斂式設(shè)計(jì)同時(shí)獨(dú)立進(jìn)行隊(duì)列研究和現(xiàn)象學(xué)研究，二者具有同等的優(yōu)先級(jí)和權(quán)重。研究者在不同測(cè)量時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行問卷調(diào)查，探索下肢靜脈性潰瘍復(fù)發(fā)率與自我效能、社會(huì)支持和生活質(zhì)量的關(guān)系，并對(duì)新發(fā)下肢靜脈性潰瘍患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)訪談，了解其生活經(jīng)歷和復(fù)發(fā)的原因。

2.3描述每種方法的抽樣策略、數(shù)據(jù)收集和分析 研究者應(yīng)詳細(xì)報(bào)告混合方法研究中質(zhì)性和量性研究部分的抽樣策略、數(shù)據(jù)收集和分析方法。在抽樣時(shí)，研究者應(yīng)考慮與質(zhì)性研究和量性研究相關(guān)的典型抽樣策略，如質(zhì)性研究中常使用的目的抽樣還有具體抽樣策略(最大差異抽樣、極端個(gè)案抽樣、同質(zhì)性抽樣等)。量性研究中抽樣方法包括概率抽樣(簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣、分層隨機(jī)抽樣、整群抽樣)及非概率抽樣(方便抽樣、自愿抽樣)。同時(shí)，研究者還應(yīng)考慮質(zhì)性和量性研究樣本抽樣的時(shí)序性和樣本關(guān)系[12]，樣本關(guān)系主要有4種選擇方式：①相同樣本，即兩個(gè)樣本完全相同。②平行樣本，即兩個(gè)樣本不同但來自同一群體。③嵌套樣本，即一個(gè)樣本是另一個(gè)樣本的子集。④多級(jí)樣本，即來自不同群體的不同樣本。此外，還要考慮研究結(jié)論概括性、研究問題類型、質(zhì)性資料和量性資料的地位。如同樣采用聚斂式設(shè)計(jì)開展混合方法研究，由于不同的研究目的，研究者可能會(huì)做出不同的樣本選擇策略。當(dāng)研究者試圖從不同組織層次的研究對(duì)象中獲得對(duì)某個(gè)研究主題的信息時(shí)，可以選擇多級(jí)樣本，也可以選擇平行樣本。與聚斂式設(shè)計(jì)不同，解釋性序列設(shè)計(jì)和探索性序列設(shè)計(jì)的定量與定性研究兩個(gè)階段的樣本相互關(guān)聯(lián)，而非獨(dú)立的，研究者需要考慮如何在這兩個(gè)階段之間建立緊密聯(lián)系。在解釋性序列設(shè)計(jì)研究中，研究者需要思考在定性研究階段將進(jìn)一步解釋什么樣的定量結(jié)果，從而決定該階段的樣本選擇，通常建議選擇嵌套樣本，定性研究的樣本為定量研究樣本的子集，以期能為定量結(jié)果的解釋提供更多細(xì)節(jié)。在探索性序列設(shè)計(jì)研究中，第二階段的定量研究是為了客觀地將前一階段的定性研究結(jié)果進(jìn)行測(cè)試、推廣，研究者通常可使用平行樣本或嵌套樣本，其中定量研究較定性研究需要較大樣本量。

2.4描述哪里進(jìn)行了整合、如何進(jìn)行整合以及參與整合人員 整合是混合方法研究的核心，研究者需詳細(xì)報(bào)告哪個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行了整合、如何整合以及參與整合的人員。整合可發(fā)生在數(shù)據(jù)收集、分析及結(jié)果展示等部分[14]。整合定性和定量數(shù)據(jù)主要有4種類型[15]。①合并數(shù)據(jù)，將定性和定量數(shù)據(jù)分析結(jié)果放在一起進(jìn)行比較，通常用于聚斂式設(shè)計(jì)。如在1項(xiàng)關(guān)于終末期腎病患者癥狀體驗(yàn)的混合方法研究中，研究者對(duì)單獨(dú)的定性和定量數(shù)據(jù)分析后，借助表格進(jìn)行并排比較來聯(lián)合展現(xiàn)整合結(jié)果[16]。②解釋數(shù)據(jù)，將定性數(shù)據(jù)用于解釋定量數(shù)據(jù)的結(jié)果，常用于解釋性序列設(shè)計(jì)。③構(gòu)建數(shù)據(jù)，將定性數(shù)據(jù)結(jié)果用于構(gòu)建定量研究，如開發(fā)新的工具、發(fā)現(xiàn)新的變量或形成新的干預(yù)方案等，通常用于探索性序列設(shè)計(jì)。④嵌套數(shù)據(jù)，將定性數(shù)據(jù)嵌入定量數(shù)據(jù)中以支持定量數(shù)據(jù)，如將定性數(shù)據(jù)添加到試驗(yàn)中，常用于干預(yù)設(shè)計(jì)。

2.5描述與當(dāng)前一種方法相關(guān)聯(lián)的另一種方法的局限性 研究者需要考慮混合方法研究中一種方法的實(shí)施是否會(huì)對(duì)另一種方法帶來限制，并描述其可能的局限性。一種研究方法的實(shí)施對(duì)另一種方法的限制大多是由樣本選擇策略或是數(shù)據(jù)收集順序?qū)е碌?，研究者可在研究設(shè)計(jì)階段便充分考慮，若難以避免，建議在論文報(bào)告時(shí)如實(shí)描述其局限性。如在聚斂式設(shè)計(jì)研究中，若定量和定性研究的研究對(duì)象為同一樣本人群，研究者通常出于邏輯考慮，可能會(huì)先進(jìn)行問卷調(diào)查，再進(jìn)行焦點(diǎn)小組訪談，或是相反，應(yīng)考慮兩種形式之間可能會(huì)存在交互作用[12]。同樣的問題還可能存在序列設(shè)計(jì)研究中，如在1項(xiàng)關(guān)于醫(yī)護(hù)人員和兒童患者父母對(duì)預(yù)先醫(yī)療指示觀點(diǎn)的解釋性序列設(shè)計(jì)研究中，研究者發(fā)現(xiàn)護(hù)士在質(zhì)性訪談中表達(dá)關(guān)于焦慮管理的觀點(diǎn)可能受到他們?cè)谇耙浑A段問卷調(diào)查時(shí)對(duì)該主題認(rèn)知的影響[17]。同理，在探索性序列設(shè)計(jì)中若研究對(duì)象先參加定性研究，后續(xù)再進(jìn)行定量調(diào)查，同樣需要考慮可能的交互影響。此外，局限性還可能表現(xiàn)為由于缺乏資源(如受研究經(jīng)費(fèi)、研究人員、研究周期所限)，其中一種方法并沒有得到很好的發(fā)展，如1項(xiàng)研究計(jì)劃進(jìn)行3輪德爾菲專家咨詢，但由于時(shí)間關(guān)系只進(jìn)行了2輪[18]。

2.6描述從混合或整合方法中獲得的見解 定性和定量研究結(jié)果可能有趨同，也可能有差異，因此需要研究者尋找這些趨同與差異，通過整合定性和定量研究結(jié)果，報(bào)告從混合方法研究中獲得的見解，而不是分別報(bào)告定性和定量研究結(jié)果而忽略兩者間的相互關(guān)系。

3 中文護(hù)理期刊中混合方法研究報(bào)告情況

以“混合研究”“混合方法”為檢索詞，在萬方數(shù)據(jù)庫進(jìn)行全字段檢索，并限定期刊為護(hù)理期刊，限定發(fā)表時(shí)間為2015年1月至2021年8月，根據(jù)摘要內(nèi)容排除綜述性論文及非混合方法研究文獻(xiàn)，最終共檢索到17篇原始研究文獻(xiàn)[19-35]。根據(jù)GRAMMS進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)報(bào)告總體尚存在不足。

3.1采用混合方法理由闡述不足 17篇研究中，僅5篇文獻(xiàn)[19，22-23，28-29]對(duì)采用混合方法研究的原因進(jìn)行了詳細(xì)描述。如胡安妮等[19]認(rèn)為混合方法研究可在患者治療依從性研究中發(fā)揮獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，不僅可以定量評(píng)估依從性情況，還可以通過訪談了解患者依從性差異的原因。5篇文獻(xiàn)[20-21，26，30-31]對(duì)其采用混合方法研究的理由闡述不夠充分。而另外7篇文獻(xiàn)雖然對(duì)研究問題的提出進(jìn)行了陳述，但對(duì)采用混合方法研究的理由缺乏闡述。

3.2混合研究設(shè)計(jì)描述不詳細(xì) 3篇文獻(xiàn)[19-20，23]明確指出了混合研究設(shè)計(jì)類型。胡安妮等[19]采用解釋性序列設(shè)計(jì)，并對(duì)定性和定量兩種研究方法的研究順序及目的進(jìn)行了描述。王輝等[20]雖然指出其研究設(shè)計(jì)類型為解釋性序列設(shè)計(jì)，并對(duì)研究順序進(jìn)行了簡(jiǎn)要描述，卻缺少對(duì)研究目的的詳細(xì)描述。僅有喻偉霞等[23]詳細(xì)報(bào)告了研究設(shè)計(jì)的類型、目的、順序、優(yōu)先程度，說明研究采用了一致性平行設(shè)計(jì)，即同時(shí)獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)性和量性研究，2種方法同等地位，質(zhì)性研究目的是為探討腦卒中患者患病過程的體驗(yàn)與需求，而量性研究則是為了了解其支持性照護(hù)需求的程度和滿足情況。

3.3少數(shù)研究對(duì)研究方法的抽樣策略描述不詳 絕大多數(shù)文獻(xiàn)對(duì)定量研究和定性研究的抽樣策略進(jìn)行了報(bào)告，2篇文獻(xiàn)[24，35]對(duì)抽樣策略的描述不詳，沒有報(bào)告具體采用了哪種抽樣策略。

3.4混合研究缺乏整合 僅1篇研究[23]進(jìn)行了整合，研究者借助表格聯(lián)合展示量性和質(zhì)性研究結(jié)果，通過比較和合并展示混合研究結(jié)果以共同探討腦卒中患者支持性照護(hù)需求。而其余研究僅分別描述量性和質(zhì)性研究結(jié)果，缺乏對(duì)二者之間的聯(lián)系，這樣則背離了混合方法研究的主旨。也正是如此，多數(shù)研究結(jié)論或由質(zhì)性研究得出，或由量性研究得出，而缺少整合后的思考。

3.5方法局限性缺乏描述 17篇研究均未明確描述混合方法研究中一種方法對(duì)另一種方法的局限性，或是如何減少這種可能的局限性帶來的影響。

3.6結(jié)論的整合性不夠 大多數(shù)研究通過結(jié)合定量與定性研究結(jié)果得出結(jié)論，7篇文獻(xiàn)[21-22，24，29，31，33，35]對(duì)定量與定性研究結(jié)果的趨同或差異缺乏報(bào)告，因而得出的研究結(jié)論整合性有待提高。

4 GRAMMS對(duì)我國護(hù)理研究的啟示

由于護(hù)理研究的對(duì)象是人，研究對(duì)象不僅具有較大的生物屬性的個(gè)體差異，還具有心理、文化背景、社會(huì)活動(dòng)等社會(huì)屬性的個(gè)體差異，因此護(hù)理研究常常需要多學(xué)科交叉融合，如綜合運(yùn)用人文、社會(huì)和自然科學(xué)等知識(shí)。而混合方法研究可以彌補(bǔ)單一定量研究或定性研究僅利用自然科學(xué)或社會(huì)科學(xué)知識(shí)的不足，綜合兩種研究方法的優(yōu)勢(shì)。目前，混合方法研究在護(hù)理研究領(lǐng)域的應(yīng)用越來越多，近年來中文護(hù)理期刊中關(guān)于混合方法研究也不斷增加，但總體報(bào)告質(zhì)量仍有待提高，這可能與大多數(shù)研究者將混合方法研究簡(jiǎn)單理解為定量研究和定性研究的相加。建議今后的混合方法研究可參照GRAMMS進(jìn)行論文撰寫、報(bào)告，明確詳細(xì)報(bào)告混合研究設(shè)計(jì)類型并提高定量與定性研究結(jié)果的整合性，并能通過分析研究結(jié)果間的趨同與差異從而得出整合后的結(jié)論。需要注意的是，這并不意味著研究者可使用該報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)去修飾研究報(bào)告，研究者應(yīng)遵從學(xué)術(shù)規(guī)范如實(shí)報(bào)告研究。此外，建議研究者在研究設(shè)計(jì)、實(shí)施階段便能考慮到GRAMMS條目內(nèi)容，并通過閱讀混合方法研究相關(guān)書籍或參加相關(guān)培訓(xùn)課程，從而加深對(duì)混合研究方法的理解，提高混合方法研究質(zhì)量。