從同氣相求理論探析原發(fā)性膽汁性膽管炎合并干燥綜合征病因病機(jī)

盧斯儀 侯秀娟

臨床上“多病共存”狀態(tài)的患者普遍存在,但目前對(duì)大多數(shù)多病共存的機(jī)制仍不清晰。原發(fā)性膽汁性膽管炎(primary biliary cholangitis,PBC)與干燥綜合征(Sjogren's syndrome,SS)合病是自身免疫性疾病中的典型代表,其發(fā)病率逐年增高,臨床用藥受限,預(yù)后不良,故需尋求新的診療思路。同氣相求理論是中醫(yī)理論體系中的重要組成部分,在解釋復(fù)雜疾病的病因病機(jī)方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。在內(nèi)傷雜病中,病邪之氣相趨相合、相兼轉(zhuǎn)化是疾病發(fā)展進(jìn)程的實(shí)質(zhì),同氣相求可用于分析共病、并病病機(jī)及其演變。PBC是由免疫介導(dǎo)的主要累及肝內(nèi)小膽管的慢性、進(jìn)行性、膽汁淤積性肝病[1],臨床常表現(xiàn)為瘙癢、乏力、黃疸,多伴有口干、眼干。SS是以累及外分泌腺為主的自身免疫性疾病[2],癥狀以口眼干燥為主,亦常見肝臟損害。兩者常被認(rèn)為同為自身免疫性上皮炎,但PBC主要損害肝內(nèi)小膽管,SS損害淚腺、唾液腺。臨床上兩種疾病常相伴發(fā)生,兩者合并后較之單純的SS或PBC預(yù)后均更差,并且發(fā)生間質(zhì)性肺病和自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的風(fēng)險(xiǎn)更高[3],目前兩者合病的具體機(jī)制尚不明確。中醫(yī)學(xué)對(duì)于此類復(fù)雜疾病的分析與診治有其獨(dú)到之處。PBC合并SS是典型的多病因、多病位、多病邪相合疾病,運(yùn)用同氣相求理論探析其病因病機(jī)具有化繁為簡(jiǎn)、分剝離析的效用。本文試從同氣相求角度來探析PBC合并SS的中醫(yī)病因病機(jī),以期用同氣相求理論為臨床共病的中醫(yī)機(jī)理提供診療思路。

1 對(duì)PBC合并SS的認(rèn)識(shí)

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué):兩者存在多因素的重合

PBC與SS均屬于自身免疫性疾病范疇,在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中,PBC合并SS的具體機(jī)制尚不明確,但目前大多數(shù)研究均同意PBC合并SS是由遺傳學(xué)和環(huán)境因素相互作用引起的[4]。在基因關(guān)聯(lián)方面,有研究發(fā)現(xiàn)人類白細(xì)胞抗原(human leukocyte antigen,HLA)與PBC的易感性相關(guān),SS亦與HLAⅠ、Ⅱ和Ⅲ類區(qū)域有很強(qiáng)的相關(guān)性,研究觀察到SS與HLAⅡ類分子(HLA-DR和HLA-DQ位點(diǎn))存在多重關(guān)聯(lián)[5]。在細(xì)胞凋亡機(jī)制中,研究發(fā)現(xiàn),PBC與SS的靶組織凋亡均是淋巴細(xì)胞在局部組織的浸潤(rùn)所致,T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞以及多種炎癥因子參與發(fā)病過程[6]。PBC、SS靶器官中均見Th1細(xì)胞分化所必需的γ干擾素水平升高,大多數(shù)PBC合并SS患者的膽管與腺體伴有CD4+T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),其中外周血中Th17細(xì)胞比例升高,有研究提出將外周血Th17/Treg細(xì)胞比例考慮作為PBC合并SS診斷和疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo),甚則可將其為潛在的治療靶點(diǎn)[7]。在PBC與SS中,均可見CD19+B淋巴細(xì)胞增多、記憶B淋巴細(xì)胞減少,B淋巴細(xì)胞刺激因子水平升高。在臨床表現(xiàn)方面,PBC與SS均見瘙癢,有報(bào)道合并PBC的SS的瘙癢嚴(yán)重程度較之合并自身免疫性肝病的SS以及單純伴有肝損傷的SS更甚,因此有研究提出皮膚瘙癢可為臨床判斷SS是否合并PBC提供線索[8]。此外,研究發(fā)現(xiàn)合并SS的PBC較單純的SS間質(zhì)性肺疾病和自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高,這是否是患者長(zhǎng)期預(yù)后的決定因素仍需進(jìn)一步觀察。此外,PBC合并SS好發(fā)于絕經(jīng)期女性,膽管和唾液腺上皮細(xì)胞都有雌激素受體表達(dá),有研究認(rèn)為雌激素水平是兩者合并發(fā)生的重要原因[9],亦有研究認(rèn)為,雄激素可保護(hù)上皮細(xì)胞免于凋亡,影響自身抗原的重新分布,并阻止?jié){細(xì)胞樣樹突狀細(xì)胞的Toll樣受體9上調(diào),維持免疫耐受[10]。

主要組織相容性復(fù)合體中相似的遺傳關(guān)聯(lián)、相同的感染因素、獨(dú)特的靶細(xì)胞凋亡方式以及共同的女性高發(fā)率等諸多因素的重合,提示著PBC與SS合并存在某種必然性。對(duì)于PBC與SS是否是一種疾病的不同階段抑或SS是PBC肝外分泌腺的累及,目前仍有待臨床研究。

1.2 中醫(yī)對(duì)PBC與SS的認(rèn)識(shí)現(xiàn)狀

SS為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名,中醫(yī)文獻(xiàn)有關(guān)于本病的專論不多。在中醫(yī)學(xué)中,醫(yī)家常以主癥來給疾病命名。臨床上,本病以口眼干燥、關(guān)節(jié)疼痛為主,《素問·至真要大論篇》曰“燥盛則干”,《癥因脈治·卷三》言“痹者閉也,經(jīng)絡(luò)閉塞,麻痹不仁,或攻注作痛,或凝結(jié)關(guān)節(jié),或重著難移,手足偏廢,故名曰痹”,故將其歸于“燥證”“痹證”“燥痹”等范疇。本病病因病機(jī)仍在深入探索之中,目前臨床諸多醫(yī)家均認(rèn)同津虧為本病病理基礎(chǔ),燥邪為發(fā)病關(guān)鍵,體內(nèi)津液之生化、運(yùn)行、敷布失常,瘀、燥、毒內(nèi)生,膠結(jié)為患,致使脈絡(luò)損傷,清竅閉塞,臟腑受累[11]。

PBC因臨床癥狀表現(xiàn)較為復(fù)雜,難以將其歸屬于某一特定中醫(yī)病證,根據(jù)其病程階段與并發(fā)癥的不同,可分別將其歸屬為“虛勞”“癢風(fēng)”“黃疸”“積聚”“鼓脹”等中醫(yī)病證。本病病因病機(jī)復(fù)雜,多元病理因素交叉為病。臨床醫(yī)家多分階段進(jìn)行辨證論治,總結(jié)諸多醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)可知,臨床前期與無癥狀期多為虛郁相兼,癥狀期多為濕熱相合,晚期多為瘀滯毒邪膠結(jié)[12-14]。

2 “同”的基礎(chǔ):PBC與SS在病機(jī)等各要素中均有相同相通之處

2.1 PBC與SS在病因上有相同相通之處

路志正教授指出燥痹之發(fā),可因于先天稟賦不足、陰液匱乏,或陰虛火旺體質(zhì),外感溫燥邪毒、損傷津液,或寒濕內(nèi)盛、郁久化生熱燥、灼傷陰津,導(dǎo)致機(jī)體陰液損傷、組織失于充養(yǎng)、筋脈閉阻不通而成[15]。而對(duì)于PBC,盧秉久教授亦提出本病病因復(fù)雜,多見外感濕邪、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞倦內(nèi)傷、稟賦不足等雜而為病[16]。除常見病因均有相似之處外,在體質(zhì)方面,兩者均好發(fā)中老年女性,而此階段女性多為肝腎虧虛、氣陰兩虛體質(zhì)。在現(xiàn)代研究中發(fā)現(xiàn),遺傳易感性方面,PBC與SS擁有多個(gè)共同風(fēng)險(xiǎn)基因,如信號(hào)傳導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活蛋白、干擾素調(diào)節(jié)因子5、HLA DR2、HLA DR3等[17]。有多項(xiàng)基因組關(guān)聯(lián)研究證明[5],HLAⅡ類基因、白細(xì)胞介素-12基因及其受體的編碼基因均在PBC與SS發(fā)病中起重要作用。在遺傳的基礎(chǔ)上,表觀遺傳學(xué)或環(huán)境因素如感染病毒、細(xì)菌或服用藥物等均可誘發(fā)PBC和SS。秦沐婷等[18]認(rèn)為原發(fā)性干燥綜合征(primary Sjogren's syndrome,pSS)和PBC的發(fā)病及進(jìn)展與EB病毒、巨細(xì)胞病毒和大腸埃希菌等相關(guān),其可能通過激活干擾素途徑和分子模擬途徑來導(dǎo)致病變發(fā)生。兩者在病因的各個(gè)方面均不謀而合。

2.2 PBC與SS在病性、病位上有相同相通之處

病性上,兩者均為本虛標(biāo)實(shí)。有研究提出SS中燥毒內(nèi)伏為始動(dòng)因素,津液不足為病理基礎(chǔ),肝脾腎為病變臟腑[19];或在此基礎(chǔ)上認(rèn)為瘀血毒邪內(nèi)生膠結(jié)是導(dǎo)致燥痹日久遷延、累及他臟的重要原因[20-22]。胡琪等[23]在研究pSS證候特點(diǎn)的臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn),114例pSS患者中排于前三位的證候分別是陰虛證(93例,81.58%)、氣虛證(91例,79.82%)與痰濕證(65例,57.02%)。對(duì)于PBC,王靈臺(tái)教授認(rèn)為本病陰陽失調(diào)為其主要病機(jī),脾、肝、腎功能失調(diào),造成氣血紊亂,導(dǎo)致濕、熱、瘀蘊(yùn)積于內(nèi)而發(fā)[24]。也有醫(yī)家認(rèn)為本病肝腎陰虛為本,濕熱、氣滯、血瘀、水飲是影響疾病發(fā)展變化的重要因素[25-26]。董振華教授從臟腑辨證結(jié)合氣血津液辨證,將PBC分6類證型進(jìn)行診治,其分別為肝郁脾虛型、脾胃氣虛型、氣陰兩虛型、肝腎陰虛型、濕熱蘊(yùn)結(jié)型、瘀血阻絡(luò)型[12]?？梢妰烧弑咎摼詺馓?、陰虛為主,標(biāo)實(shí)可見濕、熱或燥、瘀兼而為病,肝脾腎為主要病變臟腑。

2.3 PBC與SS在病勢(shì)上有相同相通之處

PBC與SS在現(xiàn)代研究中,均為自身免疫性疾病,兩者在發(fā)病病勢(shì)上皆是由輕到重,由緩至急;在病情傳變中,均可發(fā)展至累及全身多系統(tǒng)、多臟器。SS在發(fā)病過程中可累及肺肝腎等內(nèi)臟器官,在肺部尤為嚴(yán)重,間質(zhì)性肺炎最為常見。有研究指出,在pSS患者中,間質(zhì)性肺炎的患病率為20%,甚則伴發(fā)呼吸衰竭和肺動(dòng)脈高壓[27]。此外,pSS中惡性淋巴瘤的發(fā)生率是正常人的44倍。PBC在晚期可見肝性腦病與神經(jīng)系統(tǒng)的損害。有研究表明,PBC患者合并肝外自身免疫性疾病類型可高達(dá)35種[28]。兩者病勢(shì)上多遷延,多累及他臟及其他系統(tǒng)。

病因、病性、病位以及病勢(shì)之間的相同相通構(gòu)成“同氣相求”中“同”的基礎(chǔ),在此基礎(chǔ)上,筆者嘗試對(duì)PBC合并SS的過程中“氣”——即病理因素間的相兼轉(zhuǎn)化進(jìn)行探析。

3 氣的相求:PBC不同階段合并SS的病邪兼化過程及其治療

病理因素間的相兼轉(zhuǎn)化是PBC合并SS的病機(jī)關(guān)鍵。在臨床研究中發(fā)現(xiàn),先病PBC者居多,且先患PBC并且出現(xiàn)口干癥狀者,其后合并SS的可能性較大[29]。在兩者合并后,其主要癥狀以PBC為主,故試以PBC為病理基礎(chǔ),探析各個(gè)階段合并SS的病邪兼化過程。

3.1 早期和無癥狀期——虛郁化熱傷津生燥

在早期和無癥狀期,PBC多以乏力、瘙癢為主癥?！杜瓢賳枴分杏涊d“身瘙癢者,是體虛受風(fēng),風(fēng)入腠理,與血?dú)庀嗖阃鶃?在皮膚之間,邪氣散而不能沖擊為痛也,故但瘙癢也”,仲景亦云“癢者名泄氣風(fēng),久久成痂癩,亦繇體虛,受風(fēng)邪之所致也”,指出瘙癢為體虛受風(fēng)所致。肝為風(fēng)木之主臟,受同氣相求、同類相召之影響,肝之經(jīng)腑疏泄不及,血不榮膚引動(dòng)風(fēng)邪侵襲而發(fā)為瘙癢。黃元御認(rèn)為“厥陰肝木,生于腎水而長(zhǎng)于脾土”“水土溫和,則肝木發(fā)榮,木靜而風(fēng)恬;水寒土濕,不能生長(zhǎng)木氣,則木郁而風(fēng)生”,明確指出肝臟疏泄功能有賴于脾之運(yùn)化和腎之溫養(yǎng)。臨床研究表明,PBC合并SS好發(fā)于絕經(jīng)期婦女,《素問·上古天真論篇》云:“女子七七任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也?！碧旃锝?肝腎虧,任沖二脈虛損,影響五臟六腑氣血之充盈。故此階段,脾虛失運(yùn),腎水虧虛,肝氣疏泄失常,導(dǎo)致氣虛氣郁,引受風(fēng)邪結(jié)于肌膚,發(fā)為瘙癢,癥見乏力,氣郁日久化熱,熱而津傷,氣血受阻,津傷失濡而生燥,出現(xiàn)口干、眼干等癥狀。

在此階段,乏力、瘙癢、口眼干燥多因脾虛氣郁、氣陰兩虛所致,劉晉河等[30]研究發(fā)現(xiàn),在PBC合并SS的早期,除氣陰兩虛之主證外,多兼見伴皮膚瘙癢、腹脹、便溏、腹瀉、肝區(qū)疼痛等肝郁脾虛之證,建議兩者合并的早期治療以益氣養(yǎng)陰、疏肝健脾為主,具體方藥可結(jié)合個(gè)體病情化裁。盧秉久教授在治療該階段的乏力、瘙癢、兩脅脹悶多從肝氣郁滯、脾虛濕郁辨證,以疏肝理氣、健脾化濕為法,在臨床上常用柴胡、川芎、香附調(diào)達(dá)肝氣,陳皮、厚樸、半夏燥濕健脾化痰[16]。陳國(guó)良教授認(rèn)為七味化纖湯(黃芪、丹參、赤芍、柴胡、醋鱉甲、當(dāng)歸、炙甘草)聯(lián)合熊去氧膽酸可以明顯減輕脾虛血瘀型PBC患者乏力、肝區(qū)脹痛、瘙癢等臨床癥狀,改善肝功能,降低免疫指標(biāo)[31]。

3.2 癥狀期——濕熱傷津生燥

在癥狀期,PBC以黃疸癥狀突出,《素問·六元正紀(jì)大論篇》云“溽暑濕熱相薄,爭(zhēng)于左之上,民病黃癉而為朋腫”,指出黃疸的產(chǎn)生與濕熱有關(guān)?！鹅`樞·經(jīng)脈》云“是主脾所生病者……黃疸,不能臥”,說明黃疸病在中焦。《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中提到,黃疸可見外感濕濁、飲食不節(jié)或勞倦內(nèi)傷、素體虧虛等病因,導(dǎo)致脾胃功能失調(diào),脾失升清,胃失和降,氣機(jī)阻滯中焦,太陰濕生與陽明燥合,導(dǎo)致濕熱內(nèi)生,相兼為病。肝木長(zhǎng)于脾土,主疏泄,濕熱侵及肝膽,肝膽疏泄失常,膽汁不循常道,隨經(jīng)泛溢,上注眼目,下流膀胱,發(fā)為黃疸。膽經(jīng)與三焦經(jīng)同名異行,經(jīng)氣相通,濕熱流于三焦,氣耗津傷生燥,導(dǎo)致SS。臨床上發(fā)現(xiàn)PBC患者出現(xiàn)黃疸則提示其預(yù)后不佳,黃疸越深則預(yù)后越差[32]。究其原因?yàn)闈駸崛站?燥瘀內(nèi)生,氣血耗損所致。久治不愈,肝腎陰精虧損更甚,骨髓失養(yǎng),可見臨床上伴發(fā)代謝性骨病等異常[33]。

在該階段,濕熱征象突出,臨床癥狀可見目黃身癢、口干口苦、小便黃赤、舌質(zhì)黯紅、苔黃膩。清熱利濕退黃為主要治療原則,臨床上要重視清熱利濕法的應(yīng)用。盧秉久教授針對(duì)濕熱征象患者常以茵陳蒿湯為基本方,兼加丹參、郁金、赤芍清熱涼血,配伍豬苓、澤瀉利水滲濕[16]。王靈臺(tái)教授治療PBC的黃疸提出調(diào)三臟(脾、肝、腎)、清濕熱、祛瘀黃的治療大法,在組方用藥中清補(bǔ)同用,通而不峻,兼加白花蛇舌草、蛇六谷等苦寒清解之品以祛邪,同時(shí)加雞內(nèi)金、炒麥芽等健脾消食之品顧護(hù)脾胃之本,做到扶正治本、祛實(shí)治標(biāo)并用,法以清濕熱、祛瘀滯,進(jìn)而黃疸自消[24]。

3.3 晚期——瘀滯津傷失布化燥

晚期PBC多見鼓脹、積聚?！陡裰掠嗾摗す拿浾摗酚涊d“清濁相混,隧道壅塞,氣化濁血瘀郁而為熱。熱留而久,氣化成濕,濕熱相生,遂成脹滿。經(jīng)曰鼓脹是也”,《景岳全書·積聚》亦言“凡脾腎不足及虛弱失調(diào)之人,多有積聚之病”。在晚期,鼓脹、積聚的形成,多因于肝脾腎功能衰弱,氣滯血瘀濕濁相兼為病。多邪壅塞經(jīng)脈,全身津液輸布失暢,久則郁熱,熱為陽邪,易化火傷陰,陰津虧損,水涸燥生,加重瘀血?dú)鉁?形成惡性循環(huán)。燥毒瘀血濕熱兼而為病,其害著甚。合邪上壅腦絡(luò),神失所養(yǎng),神志失迷,臨床可見肝性腦病;停于肺絡(luò),輕則干咳短氣,重則呼吸衰竭,臨床上可見為彌漫性肺間質(zhì)疾病;中滯臟腑,可見嘔血、腹水、腹部靜脈曲張等癥狀體征,如石壽棠《醫(yī)原》所述“蠱脹末路,肌肉消瘦,皮膚干黑,青絡(luò)暴露,皆燥象也”。

在晚期,氣滯、痰濁、瘀血膠結(jié)難解,臨證復(fù)雜多變,臨床醫(yī)家提出晚期治療標(biāo)本兼治,治本以益氣養(yǎng)陰、疏肝健脾益腎為主,治標(biāo)則活血化瘀、利水祛濕為主[26]。在瘀水互結(jié)期多見三七、阿膠合用。董振華教授、盧秉久教授在此階段常以活血化瘀、行氣利水、軟堅(jiān)散結(jié)為法,方藥選用膈下逐瘀湯或血府逐瘀湯加減,方中多加通利血脈、活血利水之品[12,16]。在中成藥方面,復(fù)方鱉甲軟肝片在臨床上常用來治療瘀血阻絡(luò)、氣血虧虛兼熱毒未盡型慢性乙肝纖維化及早期肝硬化。閆曉明等[34]通過薈萃分析發(fā)現(xiàn)復(fù)方鱉甲軟肝片聯(lián)合熊去氧膽酸治療PBC早期肝硬化上可明顯降低肝功能指標(biāo);陳梅梅等[35]進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)該聯(lián)合療法可顯著改善患者的疲勞、瘙癢和社交評(píng)分。此外,扶正化瘀膠囊也具有活血化瘀、益精養(yǎng)肝作用,現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為其可通過減輕肝竇毛細(xì)血管化、抑制肝星狀細(xì)胞活化達(dá)到抗肝纖維化作用,臨床上常用來治療瘀血阻絡(luò)、肝腎不足型肝炎肝纖維化[36]。

綜上,PBC合并SS在初期,脾虛肝郁,日久生燥傷津,治以疏肝健脾、益氣養(yǎng)陰;在中期,中焦脾胃升降失司,氣機(jī)痞塞,釀生濕熱,耗氣傷陰,內(nèi)燥自生,治以清利濕熱退黃;在晚期,肝脾腎功能失常,氣滯水阻血瘀,津傷燥毒兼加為病,標(biāo)本并治,多法并用。

4 嘗試以同氣相求理論解析PBC與SS之共病,并尋求新的診療思路

4.1 何為同氣相求

“同氣相求”作為哲學(xué)概念始見于《易·乾卦·文言》,其文曰:“同聲相應(yīng),同氣相求,水流濕,火就燥,云從龍,風(fēng)從虎,圣人作而萬物睹,本乎天者親上,本乎地者親下,則各從其類也?！笨追f達(dá)對(duì)此解釋為“龍是水畜,云是水氣,故龍吟則景云出,是云從龍也?；⑹峭椭F,風(fēng)是震動(dòng)之氣,此亦是同類相感,故虎嘯則谷風(fēng)生,是風(fēng)從虎也”,揭示了自然界中某些同類事物間相互聯(lián)系和相互作用的規(guī)律。同,《說文解字》中為“合會(huì)也”,在《辭源》中多為相同、共同之義,在此為“有一同”之意,即相異的事物在某一點(diǎn)上的相同;“氣”在古代哲學(xué)概念指構(gòu)成宇宙萬物的本原物質(zhì),《論衡·自然》曰“天地合氣,萬物自生”,是事物發(fā)展、延伸和變化的原動(dòng)力;同氣,即“同類”,即在“以類族辨物”的基礎(chǔ)上,對(duì)事物進(jìn)行“取象”和“運(yùn)數(shù)”的定性、定量分析而確定的同一類事物。相求,意同“相召”“相感”“相需”,張俊龍[37]認(rèn)為其含義有:其一,作用、性能上的相似性、親和性、趨向性和相關(guān)性;其二,轉(zhuǎn)化發(fā)展過程中的順應(yīng)協(xié)調(diào)相一致性;其三,事物量的互補(bǔ)相助性等。因此,“同氣相求”的含義可概括為:在經(jīng)定性、定量分析而確定的同一類事物中,氣可作為原動(dòng)力使兩事物有相感召應(yīng)的發(fā)展趨勢(shì)。

4.2 同氣相求是PBC與SS之共病發(fā)生發(fā)展的理論基礎(chǔ)與動(dòng)力

“同氣相求”這一方法論與世界觀深刻地影響著各個(gè)學(xué)科,其中對(duì)中醫(yī)學(xué)的影響尤為深刻。同氣相求作為中醫(yī)重要的指導(dǎo)思想,貫穿著整個(gè)中醫(yī)理論體系,尤其在探討復(fù)雜疾病的病因病機(jī)中起到化繁為簡(jiǎn)的作用?！巴瑒t和,異則離,物之情也”,類同則合,聲比則應(yīng),事物間的相趨、相近以至相合,則必然存在著某一方面相似或相同的基礎(chǔ)。由此可知,多種疾病的共存或共病,其前提則是有相同的病理基礎(chǔ)。

胡鏡清等[38]認(rèn)為復(fù)合疾病的病理基礎(chǔ)是病機(jī)兼化,其在病機(jī)兼化理論的指導(dǎo)下探討了臨床上冠心病與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎兩者的異病同治,突出強(qiáng)調(diào)了病機(jī)是臨床疾病診療辨證的根本,是疾病發(fā)生發(fā)展變化的樞要,是調(diào)控疾病定向有序級(jí)聯(lián)變化的關(guān)鍵。一種疾病病機(jī)的定性、定量主要取決于其所包括的要素,即病因、病性、病位、病理因素以及病勢(shì)。在同氣相求內(nèi)涵中,經(jīng)定性、定量所確定的同一類事物可有相感召應(yīng)的趨勢(shì),故若兩病病機(jī)要素相同、相通或相似,形成相同的病理?xiàng)l件,即構(gòu)成“同氣相求”中“同”的基礎(chǔ),為“氣”的“相求”奠定基礎(chǔ)。

在生理狀態(tài)中,“氣”之相求、相交維持著人體正常生命活動(dòng),但在病理狀態(tài)下,人體疾病的復(fù)雜轉(zhuǎn)變則是依靠異變之“氣”即病理因素的相兼轉(zhuǎn)化?！督饏T要略》亦曾言“經(jīng)絡(luò)受邪入臟腑,為內(nèi)所因也”,指出內(nèi)傷疾病產(chǎn)生的關(guān)鍵,在于病邪間的傳變。國(guó)醫(yī)大師周仲瑛等[39]同樣指出多元交叉的病理因素之間的因果轉(zhuǎn)化,是復(fù)合病機(jī)的病理基礎(chǔ)。由此可知,疾病的病理因素相兼轉(zhuǎn)化推動(dòng)疾病間病機(jī)相互轉(zhuǎn)化,由此形成共病。綜上,在探討復(fù)合內(nèi)傷疾病的病因病機(jī)時(shí),病機(jī)要素的相同或相近是合病病機(jī)的基礎(chǔ),病邪間的相兼轉(zhuǎn)化是合病病機(jī)的關(guān)鍵。故對(duì)于PBC與SS,病因、病性、病位與病勢(shì)等多因素構(gòu)成“同”的基礎(chǔ),內(nèi)在病理因素的相需相求、相互轉(zhuǎn)化導(dǎo)致PBC和SS的臨床并生。

5 結(jié)語

同氣相求理論通過對(duì)疾病的定性定量分析來探求疾病間內(nèi)在的兼合轉(zhuǎn)變,從而整體把握疾病共病的發(fā)生發(fā)展及預(yù)后走向。其中,疾病間的病機(jī)兼化是關(guān)鍵。對(duì)于PBC合并SS,病機(jī)要素是兩者定性定量的關(guān)鍵,其相同為合病的基礎(chǔ):病因同源,六淫外襲、七情失調(diào)、飲食失節(jié)、稟賦不足、勞倦內(nèi)傷等均可致病;病性均為本虛標(biāo)實(shí),本虛多見陰虛、氣虛,標(biāo)實(shí)多見濕熱燥瘀;兩者病變臟腑相同,均在肝脾腎,且日久均累及他臟。在相通的病理?xiàng)l件下,“氣”間的相求轉(zhuǎn)化是構(gòu)成合病的關(guān)鍵,故筆者試以PBC各階段為病理基礎(chǔ),合并SS的病邪兼化為:在臨床前期和無癥狀期,虛熱津傷化燥,疏肝健脾、益氣養(yǎng)陰為主要治療原則;在癥狀期,濕熱化火傷津生燥,清熱利濕退黃同時(shí)兼顧脾胃;在晚期,血瘀水停氣滯導(dǎo)致津傷失布而化燥,標(biāo)本同治,臨證變通。

綜上,本文初試從同氣相求理論角度為此類臨床復(fù)雜共病的診療辨治提供新的思路。但本文中PBC合并SS的中醫(yī)證型并未達(dá)成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),多為各家經(jīng)驗(yàn),仍需大量的臨床研究進(jìn)行完善,將在今后的工作中進(jìn)一步進(jìn)行完善和補(bǔ)充。