易水學派張元素、李東垣柴胡藥論淺析

趙尹銘 王蕾 周波

柴胡為臨床常用中藥,其功用總結(jié)首見于《神農(nóng)本草經(jīng)》,謂其:“味苦,平,無毒。治心腹,去腸中結(jié)氣,飲食積聚,寒熱邪氣,推陳致新。”[1]張仲景應(yīng)用柴胡,以其透邪、解郁、退熱,治療傷寒少陽病、瘧疾、發(fā)熱等[2]。魏晉至宋,醫(yī)家對柴胡均有詳細的描述,在主治病證及功效方面有所增補。如《名醫(yī)別錄》指出,柴胡之性微寒,可除痰熱結(jié)實、濕痹拘攣等疾[3];《千金要方》多用其治療肝膽病變[4];《藥性論》提出柴胡“宣暢血氣”[5];《太平惠民和劑局方》以柴胡疏肝解郁,用方如逍遙散[6]。至金元時期,易水學派張元素發(fā)揚引經(jīng)報使理論,創(chuàng)立藥類法象學說,從藥物氣味厚薄、升降浮沉、歸經(jīng)等角度對柴胡的性味、歸經(jīng)、功效及運用提出了新的見解,而后其弟子李東垣倡其說,善用柴胡治療脾胃病。因此,本文對易水學派張元素、李東垣柴胡藥論進行探究,既有利于完善易水學派用藥特點的研究,又可為醫(yī)家運用柴胡提供新的思路,以期提高臨床療效。

1 引經(jīng)報使,歸手足少陽、厥陰經(jīng)

張元素取法《黃帝內(nèi)經(jīng)》,發(fā)揚引經(jīng)報使理論,提出柴胡歸手足少陽、厥陰四經(jīng),其云:“柴胡……此少陽、厥陰引經(jīng)藥也?！盵7]51并于《珍珠囊·引經(jīng)報使》中言:“足少陽膽經(jīng):柴胡……足厥陰肝經(jīng):柴胡……手少陽三焦經(jīng):柴胡……手厥陰心包經(jīng):柴胡……”[7]71-72柴胡歸經(jīng)的提出,大大拓展了柴胡在少陽、厥陰經(jīng)疾病中的運用。

在少陽經(jīng)方面,張元素強調(diào)柴胡善除少陽頭痛,其云:“柴胡……善除本經(jīng)頭痛,非他藥所能止?！盵7]51又云:“頭痛須用川芎,如不愈,各加引經(jīng)藥……少陽柴胡……看何經(jīng),分以引經(jīng)藥導之?！盵7]24即少陽頭痛當加柴胡引經(jīng),并在天麻半夏湯方論中指出:“偏頭痛乃少陽也,非柴胡不能治?！盵7]61

李東垣將柴胡入少陽經(jīng)與其上升之性相結(jié)合,引胃氣上行,升騰而行春令,行于陽道,并配伍補氣藥,治療脾胃不足之證。此外,李東垣治療中風、大頭瘟及瘡瘍侵及少陽經(jīng)分等病證時亦用柴胡引藥祛少陽之邪。

在厥陰經(jīng)方面,李東垣認為肝木易克脾土,在健運脾胃時當留意疏肝。肝性條達,柴胡以其歸肝經(jīng)且具啟發(fā)肝膽春升作用而助疏泄。若肝氣橫逆犯脾,弦脈見于脾胃本證中,此為“肝之脾胃病”[8]37,李東垣主張肝脾同治,即在益氣健脾的同時加用味薄辛散之風藥以疏泄肝氣。如肝木妄行,治療以柴胡為君藥,瀉肝以實脾[9]。補中益氣湯中已有升麻升提脾胃之氣,但因肝氣之郁來克,提氣不力,而李東垣必用柴胡以舒肝,使肝不克土,則土氣易于升騰,是以佐升麻之不及[10]。

李東垣疏肝解郁所用藥物以柴胡為最,肝氣郁結(jié),往往郁久化熱,此為氣不流通的一種聚集狀態(tài),運用理氣藥只是將郁熱散開,熱仍存于內(nèi),而柴胡能使郁遏之肝氣升散,并將郁熱透達肌表,給熱邪以出路,用方如散滯氣湯[11]。但與常用的香附、青皮等疏肝理氣藥不同的是,柴胡僅具順舉之性,并無理氣之力,以其升散之力較強,故李東垣常將柴胡用于木郁不升、肝郁濕阻等病證[12]。

此外,足厥陰肝經(jīng)循行所過部位的病證,如帶下、前陰臊臭、目疾,李東垣治療用藥俱加柴胡入肝為引。

2 法象風氣,具升散、勝濕之性

藥類法象即用藥法象,是中醫(yī)學用以探索藥物作用和療效機制的一種理論模式,初步形成于宋代,易水學派將之發(fā)揮完善[13],其創(chuàng)始人張元素旨承《黃帝內(nèi)經(jīng)》,發(fā)展氣味厚薄、升降浮沉理論,并結(jié)合五運六氣,將藥物類分為五大類,即“風升生”“熱浮長”“濕化成”“燥降收”“寒沉藏”。其中柴胡等味之薄者列入“風升生”藥物(即李東垣所言“風藥”)條下,認為柴胡:“味微苦,性平微寒,氣味俱輕,陽也,升也,少陽經(jīng)分藥,能引胃氣上升,以發(fā)散表熱?！盵7]51提出柴胡法象自然界風氣,具有升散生發(fā)之性,可治療脾胃疾病,并創(chuàng)加減沖和湯,以柴胡、升麻同用,疏瀉風木、升提脾胃陽氣,使氣機沖和。李東垣在此基礎(chǔ)上對其進行拓展,具體如下。

2.1 升引脾胃清氣

《脾胃論》言:“凡十一臟皆取決于膽也。膽者,少陽春生之氣,春氣升則萬化安。故膽氣春生,則余臟從之。膽氣不升,則飱泄、腸澼不一而起?！盵8]33陽之性主升,春為陽生之季,氣機上升主要賴于春之升發(fā)。肝膽與春相應(yīng),稟少陽春生之氣,主上升,脾胃之氣升散依賴于肝膽之升。

張元素強調(diào)柴胡入肝膽經(jīng),李東垣[8]50認為其可助膽氣春升:“少陽行春令,生萬化之根蒂也。更少加柴胡,使諸經(jīng)右遷,生發(fā)陰陽之氣,以滋春之和氣也?！蓖鹾霉臶15]則謂柴胡:“能去臟腑內(nèi)外俱乏,既能引清氣上行而順陽道,又入足少陽,蓋以少陽之氣,初出地之皮為嫩陽,故以少陽當之?！惫誓憵馍?則能引脾胃清氣上升。

而馬英華等[16]據(jù)此認為柴胡入脾、胃經(jīng),但張、李二人俱以柴胡入少陽、厥陰,且未言柴胡可直接升提脾胃清氣,而用一“引”字,“引”即引領(lǐng)、引導,言柴胡起“向?qū)А钡淖饔肹17]?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》提出:“故善用針者,從陰引陽,從陽引陰?！盵14]31-32李東垣將之變通于用藥,以柴胡從陰引陽,其謂:“清氣在陰者,乃人之脾胃氣衰,不能升發(fā)陽氣,故用升麻、柴胡助辛甘之味,以引元氣上升,不令飱泄也?！盵8]51又言:“胃中清氣在下,必加升麻、柴胡以引之,引黃芪、人參、甘草甘溫之氣味上升……引清氣上升也?！盵8]11柴胡實為疏肝,使肝木通達調(diào)暢,肝木升發(fā)則脾氣升清,啟陰交陽[18]。其弟子羅天益指出:“升麻、柴胡苦平,上升生發(fā)不足之氣,故以為使,乃從陰引陽之謂也?！盵19]198因此,李東垣創(chuàng)補中益氣湯治療脾胃不足之證,方中加入柴胡,引脾胃清氣,行少陽之氣上升。清陽之氣上升,則濁陰自降。清升濁降,萬物化而安[20]。

柴胡提引脾胃清氣有兩大特點:其一,柴胡本身有提氣之功,并助參、芪、術(shù)等補氣之藥益氣升陽。《本草新編》曰:“柴胡提氣,必須于補氣之藥提之,始易見功,舍補氣之藥,實難奏效。蓋升提之力,得補更大,非柴胡之不提氣也?！盵10]其二,與升麻提氣不同的是,柴胡可疏肝,使肝不克土,土氣易于升騰?！侗静菪戮帯吩?“補中益氣湯之妙,全在用柴胡,不可與升麻并論也。蓋氣虛下陷,未有不氣郁者也。惟郁故其氣不揚,氣不揚,而氣乃下陷,徒用參、歸、芪、術(shù)以補氣,而氣郁何以舒發(fā)乎。即有升麻以提之,而脾胃之氣,又因肝氣之郁來克,何能升哉。得柴胡同用以舒肝,而肝不克土,則土氣易于升騰?！盵10]

2.2 發(fā)散中焦郁火

火郁原指自然界火氣之郁,天人相應(yīng),人體亦可出現(xiàn)火郁,在治療上內(nèi)經(jīng)提出“火郁發(fā)之”的原則,張介賓謂:“發(fā),發(fā)越也……凡火所居,其有結(jié)聚斂伏者,不宣蔽遏,故當因其勢而解之、散之、升之、揚之,如開其窗,如揭其被,皆謂之發(fā),非獨止于汗也?！盵21]即因勢利導治療火郁。

李東垣依據(jù)內(nèi)經(jīng)“火郁發(fā)之”之理,結(jié)合張元素指出的柴胡善去臟腑之火的理論[7]49-51,對柴胡升散之性拓展運用,以柴胡發(fā)散中焦郁火,治療飲食傷脾而成虛火、郁閉于內(nèi)的火熱之證;或是外感六淫邪氣所致的郁而化火之證。

柴胡為風藥。風藥之氣四達,有上下內(nèi)外四周宣布發(fā)散之功,故能發(fā)越郁火,使郁火開解,熱有出路,外達而散。且由于火性炎上,與風升暗合,可順應(yīng)火之性,因勢利導,效果顯著。火郁本質(zhì)在于氣郁,氣郁致火邪藏于內(nèi),故治療須先疏通氣機;肝主氣機,故順氣以順理肝氣為先,柴胡入肝,具疏暢氣機、條達肝木之功,可助郁火發(fā)越。柴胡助脾升發(fā)清陽亦是其治療火郁的特點。

《脾胃論·君臣佐使法》言:“以柴胡、蒼術(shù)、黃芪、甘草,更加升麻,得汗出則脈必下,乃火郁而發(fā)之也……風藥升陽以發(fā)火郁,則脈數(shù)峻退矣。”[8]40易水學派治療火郁的經(jīng)典方劑為升陽散火湯,其以柴胡等味薄氣輕之風藥,升散中焦郁熱,使陽氣伸展、清氣上浮。《醫(yī)方集解》言:“柴胡以發(fā)少陽之火為君……此皆味薄氣輕,上行之藥,所以升舉其陽,使三焦暢遂,而火邪皆散矣。”[22]

2.3 升內(nèi)停濕邪

“濕傷肉,風勝濕”[14]27首見于《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》,濕盛于地,風能干之,自然之理;《醫(yī)宗必讀》言:“濕為土病,風為木氣,木可勝土,風亦勝濕。”[23]五行相勝之理。李東垣以此為基礎(chǔ),提出“濕氣大勝,以所勝治之,助甲風木上升是也”[8]239,以風藥勝濕,將之運用于臨床[24]。

李東垣認為,脾主運化、主升清,若脾胃虛損,水谷不能化生精微氣血,清陽不升而濁陰不降,反內(nèi)聚生濕,濕停胃腸,可致泄瀉、腹?jié)M等內(nèi)濕諸證。針對脾虛濕盛所致泄瀉,若用淡滲泄下之品,則更傷脾胃,李東垣主張在調(diào)理脾胃的同時運用風藥,勝濕止瀉,兼以升清[25]。其言:“今客邪寒濕之淫……用淡滲之劑以除之,病雖即已,然是降之又降,是復益其陰,而重竭其陽氣矣……反助其邪之謂也。故必用升陽風藥?！盵8]62李東垣將此止瀉以風藥勝濕而非淡滲利濕之法稱為“因曲而為直”[8]62。久瀉當升,不可降利,在此柴胡等風藥既勝濕,又升引下陷之清氣,功兼兩用[26]。

此外,李東垣認為,濕氣大勝“當先調(diào)和胃氣,次用白術(shù)之類以燥其濕而滋元氣”,如不湊效,當“用風藥以勝濕,此便是大舉、大升以助春夏二濕之久陷下之治也”[8]239。因脾胃主運化水濕,脾胃不足,運化失司,則水濕停滯中焦,故當先調(diào)和脾胃,使中焦運化正常,升降得復,水濕得去。若濕邪仍存,其為陰邪,趨于下行,停聚下焦,當以所勝治之,使用柴胡,既助少陽甲膽風木上升以勝濕,又以其疏泄助脾運化水濕。

2.4 臨證劑量較小

《內(nèi)外傷辨惑論》《脾胃論》《蘭室秘藏》三書記載方劑共388首,除去重復方一共350方,其中共有151方使用柴胡,占比43.1%,可見李東垣對柴胡的重視[12]。

易水學派重視柴胡的應(yīng)用,其臨證劑量較小,如益氣升陽的經(jīng)典方補中益氣湯中,柴胡引脾胃清氣上升,用量只有二分或三分。此源于張元素藥類法象理論,柴胡作為風藥具風藥升散之性,用藥貴在輕靈,且性味偏燥,容易損傷正氣,故不宜大劑量使用。

但東垣遵天地四時升降浮沉,結(jié)合時令運用柴胡。柴胡為風藥,春季應(yīng)風,生長升發(fā)之氣盛,人體與之相應(yīng),使用柴胡可稍加用量而不損元氣,如通氣防風湯中柴胡用量為一錢。而且春季多風,易襲人體,或夾寒濕,柴胡用量過小則可能不足以祛除外邪[27]。

3 總結(jié)

綜上所述,自《神農(nóng)本草經(jīng)》之后,醫(yī)家對于柴胡的認識,多在功效、主治病證方面進行增補,至張元素有了新的突破。張元素開創(chuàng)易水學派,在藥性理論上有了很大的發(fā)展。其從氣味厚薄角度,闡發(fā)柴胡的升浮發(fā)散之性,將柴胡歸為手足少陽、手足厥陰四經(jīng),為弟子李東垣以柴胡引脾胃清氣、行少陽之氣上升,運用柴胡治療脾胃病證奠定了理論基礎(chǔ)?！帮L藥”概念的提出,使“風勝濕”理論運用于臨床,李東垣受此啟發(fā),針對中陽不足、濕陷內(nèi)停之證,運用柴胡等風藥,升陽發(fā)散以除濕。內(nèi)經(jīng)提出“火郁發(fā)之”,李氏結(jié)合張氏所言柴胡善去臟腑之火,對柴胡升散之性拓展運用,以柴胡發(fā)散中焦郁火。柴胡作為風藥使用,以其發(fā)散之性而少量取效。諸多臨證經(jīng)驗皆有鑒于后世。