祛痰活血通絡法治療感染后閉塞性細支氣管炎經驗介紹

陳爭光， 萬力生， 羅卉

閉塞性細支氣管炎(bronchilitis obliterans，BO)是一種細支氣管炎性損傷所致的慢性氣流受限綜合征，臨床以重癥肺炎或其他原因引起的氣道損傷后出現持續(xù)(6周以上)咳嗽、喘息、呼吸急促、呼吸困難，運動耐受力差為主要表現。多因病毒感染誘發(fā)，如腺病毒、麻疹病毒、流感病毒、副流感病毒，其他病原體，如肺炎支原體、衣原體、百日咳桿菌等；其他誘發(fā)因素包括結締組織病、器官移植后排異反應、吸入毒氣、胃食管反流等[1-3]。其中，兒童以感染后閉塞性細支氣管炎(post-infection bronchiolitis obliterans，PBO)最為常見，國外文獻報道，大約1%的急性病毒性肺部感染可能發(fā)展為BO[4]，我國目前未見到BO相關的流行病毒學調查文獻，但我國腺病毒感染后BO、肺炎支原體感染后BO的個案報道明顯增多。PBO嚴重影響兒童身體健康和生活質量，目前西醫(yī)學針對本病無特效治療，主要采用激素霧化、口服或靜脈注射、小劑量大環(huán)內酯類抗生素、孟魯司特、氧療、肺部理療等治療，療效不確切，部分患兒預后不良或因呼吸衰竭死亡[1,5-6]。

中醫(yī)學無完全與其相對應的病名，與“肺炎喘嗽”“肺脹”相類似，也有學者根據其疾病特點將其歸屬于“咳嗽”“喘證”“馬脾風”“肺痹”等[7-8]。近年來，我國中醫(yī)兒科專家學者逐漸重視兒童BO的中醫(yī)藥治療，對其認識逐漸深入，對其發(fā)展變化規(guī)律進行了初步總結，對其辨治規(guī)律進行了探索[9-10]。

萬力生教授在辨治兒童BO方面積累了豐富的臨床經驗，筆者有幸作為第五批深圳市名中醫(yī)藥專家學術經驗繼承人，跟隨萬力生主任侍診，現將萬力生教授辨治兒童BO的經驗教授介紹如下：

1 BO的病因病機

萬力生教授據其臨床診治經驗，認為BO的病因包括兩個方面：外因責之疫癘或六淫邪毒，內因責之于肺脾腎三臟虧虛。

外因包括疫癘邪毒、或六淫邪氣。疫癘邪毒是一類具有強烈傳染性的病邪，以起病急驟、病情較重、癥狀相似、易于流行為特點，早在《素問·刺法論》“余聞五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”，明確了疫癘邪氣的致病特點，疫癘邪毒在BO發(fā)病過程中起著重要作用，與現代醫(yī)學所謂BO的誘發(fā)因素，比如腺病毒、麻疹病毒、肺炎支原體、百日咳桿菌等相對應。六淫邪氣主要包括風、寒、暑、濕、燥、火，《素問·風論》：“風為百病之長”，風邪多兼夾其他邪氣內犯機體而致病。在BO發(fā)病規(guī)律中，多見于疾病持續(xù)期或緩解期感受六淫邪氣，導致發(fā)熱、咳喘、氣促、呼吸困難加劇，從而導致患兒病情加重。

內因主要包括肺、脾、腎三臟虧虛，《素問·評熱病論》云：“邪之所湊，其氣必虛”，“邪不能獨傷人”，因此肺、脾、腎三臟虧虛是疫癘邪氣感染后發(fā)展成為BO的重要因素。同時，也是BO持續(xù)咳喘、氣促、活動耐受力差，以及反復發(fā)作、纏綿難愈的根本原因。肺主氣司呼吸，連于氣道，外合皮毛，主宣發(fā)肅降，疫癘邪氣或六淫邪氣外襲肺衛(wèi)，犯及肺氣，影響其宣發(fā)肅降而發(fā)咳嗽、喘息，日久傷及肺之氣陰，致使衛(wèi)外不固，易感外邪，同時肺之氣陰受損，則其宣發(fā)肅降失常，故見咳嗽、喘息持續(xù)難愈。脾為后天之本，主運化水谷精微，小兒素體脾常不足，邪氣犯及機體，多內傷脾氣，致使運化失常，積濕生痰，故有“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”之說，BO患兒多見痰涎壅盛、舌苔厚膩，同時也可見患兒呼吸困難、難以脫氧，多與痰濁內阻于肺相關。腎主封藏，主納氣，具有保持呼吸深度之功，BO日久不愈，傷及腎氣，腎主納氣失常，而見呼吸表淺、活動后氣促明顯。

痰濁、瘀血是BO的重要的致病因素。痰濁多因邪犯肺脾，一方面邪熱灼津為痰，痰熱互結，內阻郁肺，另一方面邪傷脾氣，運化失司，積濕生痰，上貯于肺。瘀血之成因，多因肺失宣肅、痰濁內阻，影響氣機運行，氣滯則血瘀，另一方面邪熱之邪也可犯及營血，煎熬血液而成瘀。

本病初期多因感受疫癘邪氣，內犯于肺、脾，影響肺氣宣發(fā)肅降，脾之運化，同時邪熱灼津為痰，痰熱互結，內阻于肺，而見咳嗽、喘息、痰壅、呼吸困難；日久不愈，痰濁不去，內阻肺絡，痰阻氣滯而生瘀，痰瘀互結，阻于肺絡，成為本病之宿根，而見持續(xù)咳嗽、喘息、氣促，經久難愈；同時日久傷及腎氣，腎不納氣而見呼吸表淺、運動耐受較差。同時，肺、脾、腎三臟虧虛，衛(wèi)外功能不足，平素易感，易于引動內伏肺絡之痰瘀而見反復發(fā)作。

2 BO的辨治規(guī)律

萬力生教授針對本病多采用分期辨證論治，分為發(fā)作期、持續(xù)期、緩解期。

發(fā)作期多見于重癥肺炎后出現持續(xù)喘息、咳嗽、呼吸困難，也見于明確診斷BO后處于緩解期的患兒再次感受邪氣而見咳嗽、喘息、呼吸困難加重者。萬力生教授根據患兒臨床特點，認為其核心病機為“肺氣郁閉”，按照“肺炎喘嗽”的辨證思路進行辨治。癥見發(fā)熱、咳嗽、喘息、痰壅、咯吐黃痰、氣促、鼻煽、呼吸困難，舌質紅，苔黃膩者，證屬痰熱閉肺證，治以宣肺開閉，清熱化痰，多選用麻杏石甘湯合葶藶大棗瀉肺湯加減，多加祛痰化瘀通絡之品，如地龍、僵蠶、桃仁等。癥見咳嗽、喘息、痰多，咯吐白痰或泡沫痰，氣促，呼吸困難，舌質紅，苔白厚膩者，證屬寒痰閉肺，治以溫肺化痰，降氣平喘，多選用“祛風蠲飲湯(自擬方)”加減，多加祛痰化瘀通絡之品。

持續(xù)期多見于咳嗽、喘息偶作，但持續(xù)不愈，痰多難出，咯痰可見白或黃痰，運動后喘息明顯，部分可見血氧飽和度較差，難以脫氧，舌質紅或淡紅，部分瘀斑或瘀點，舌苔白厚膩或黃厚膩，此期多為虛實夾雜、本虛標實之證，痰瘀阻肺為標，肺脾腎三臟不足為本，治療時當衡量標本虛實，驅邪扶正以治之，痰濁者常用二陳湯、三子養(yǎng)親湯加減，痰熱者清金化痰湯加減，同時據證增補益肺腎納氣之品，比如黃芪、太子參、山藥、山萸肉、黃精、補骨脂、五味子等，加桃仁、丹參、紅花、地龍等化瘀通絡；中焦?jié)駶嶂卣撸嗉尤蕼謇薪埂?/p>

緩解期多見于咳嗽、喘息、呼吸困難基本痊愈，平素易感、汗多，運動后氣促，或呼吸表淺者，此期患兒多以虛證為主，當辨肺、脾、腎之虛以治之。癥見平素易感外邪，氣促汗多，偶有咳嗽、喘息，神疲懶言，納食欠佳，面白少華，便溏，舌質淡紅，苔薄白，脈緩弱，證屬肺脾兩虛，治以補肺固表，健脾益氣，多選玉屏風散合四君子湯加減，注意適當增加祛痰化瘀通絡之品，比如橘紅、僵蠶、桃仁、地龍等，以祛本病之宿根。癥見咳嗽不顯，喘息偶作，運動后明顯，氣促，神疲乏力，夜間盜汗，手足心熱，夜尿多，舌質紅，苔薄白或有花剝，脈細弱，證屬肺腎氣虛，治以補益肺腎，納氣歸元，方選麥味地黃丸加減。

痰瘀阻于肺絡是BO的重要病理因素，也是其發(fā)病宿根，貫穿BO疾病始終，因此在各期辨證論治的基礎上，注意增加化痰、活血、通絡之品。

3 驗案介紹與分析

患兒男，6歲9個月，以“間斷發(fā)熱伴咳嗽2周”為主訴，于2019年5月15日住院治療，入院查體：體溫38.9 ℃，脈搏140次/分，呼吸46次/分，體質量28.1 kg，血氧飽和度94%(吸氧下)，神清，精神差，全身皮膚未見皮疹及發(fā)紺，咽部充血，扁桃體Ⅰ度腫大，呼吸急促，三凹征陽性，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及細濕啰音，右側呼吸音低，心臟、腹部及神經系統(tǒng)查體未見異常。院外查MP-IgM(+)，胸片回示：右肺炎，入院診斷：重癥肺炎。入院后予“紅霉素抗感染、甲潑尼龍抗炎”等治療，入院后查腺病毒、肺炎支原體、乙型流感病毒陽性，當日病情加重，吸氧后血氧飽和度不能維持，遂轉入PICU，先后于呼吸機輔助通氣、ECMO支持治療，先后住院1月余，于2019年6月22日出院。

患兒出院后患兒反復咳嗽、喘息、氣促、呼吸困難，不吸氧狀態(tài)下血氧飽和度90%左右，難以脫氧，曾多次于我院呼吸內科就診，復查胸部CT回示：可見馬賽克癥，診斷“閉塞性細致支氣管炎”，予“布地奈德霧化、醋酸潑尼松、孟魯司特、阿奇霉素口服”治療，效欠佳，遂于2019年7月20日就診于門診，刻下偶有咳嗽，喘息不顯，痰多，氣促明顯，須持續(xù)吸氧，神清，精神尚可，納食欠佳，大小便未見異常。查體：神清，精神反應可，面色可，咽紅，呼吸稍促，兩肺呼吸音粗，右肺可聞及中細濕啰音，心腹及神經系統(tǒng)查體未及異常。舌質紅，苔白厚膩。診斷：西醫(yī)：閉塞性細支氣管炎；中醫(yī)：肺脹(肺腎不足，痰瘀阻絡)。治以：補益肺腎，化痰祛瘀通絡。方藥：黃芪、山藥各15 g，黃精、五味子、女貞子、補骨脂、白茅根、丹參、桃仁、紫蘇子、葶藶子、地龍、山萸肉、仙鶴草、薏苡仁、山楂各10 g。先后予此方加減調理3月余，患兒在此期間咳喘無發(fā)作，目前咳嗽、喘息已平，輕度氣促，已完全脫氧。

2019年10月28日因外受風寒后出現“咳嗽5天”就診于門診，刻下咳嗽、喘息明顯，夜間明顯，咯吐黃痰，氣促明顯，再次血氧降低，難以維持，無鼻塞流涕，納食欠佳，大小便尚可。查體：神清，精神反應可，咽紅，雙肺呼吸音粗，可聞及明顯哮鳴音及濕啰音，心腹及神經系統(tǒng)查體未及異常。舌質紅，苔白厚膩。診斷：西醫(yī)：閉塞性細支氣管炎；中醫(yī)：肺炎喘嗽(痰熱閉肺)。治以：宣肺開閉，降氣平喘。方藥：蜜麻黃、法半夏、炙甘草各5 g，苦杏仁、桃仁、桑白皮、葶藶子、紫蘇子、五味子、制僵蠶、地龍、厚樸、款冬花、黃芩、虎杖各10 g，細辛2 g，7劑，每日1劑，水煎服，分2～3次口服。

2019年11月09日再次就診于門診，刻下：咳嗽、喘息已平，無痰，活動后氣促明顯，夜間血氧仍不能維持，須持續(xù)吸氧，納食尚可，夜寐尚安，二便尚調。查體：神清，精神反應可，咽不紅，呼吸稍促，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，心腹及神經系統(tǒng)未及異常。舌質紅，苔白厚膩。診斷：西醫(yī)：閉塞性細支氣管炎；中醫(yī)：肺脹(肺腎氣虛)。治以：補益肺腎，納氣歸元。方藥：黃芪、山藥、生磁石先煎各15 g，黃精、五味子、女貞子、補骨脂、丹參、桃仁、紫蘇子、葶藶子、地龍、制僵蠶、山萸肉、萊菔子、檳榔各10 g，紅花5 g。服上藥至今，近期病情穩(wěn)定，咳喘無發(fā)作，氣促好轉，目前已不須再吸氧，繼續(xù)予補益肺腎以調理。

病案分析：此患兒病初系腺病毒、肺炎支原體、乙型流感病毒等多種病原混合感染，肺部感染嚴重，病情危重，經予抗感染、激素抗炎、丙種球蛋白支持，以及呼吸支持、ECMO支持等治療，好轉出院。出院后持續(xù)咳嗽、喘息、氣促、呼吸困難，難以脫氧，反復就診于呼吸內科，予以復查胸部CT回示：肺氣腫、肺不張、馬賽克癥，予以診斷“閉塞性細支氣管炎”?；純捍_系感染毛細支氣管炎，初次就診于門診，處于持續(xù)期，虛實夾雜，肺腎氣虛、痰瘀阻絡，予以黃芪補氣，黃精、山萸肉、女貞子、五味子、仙鶴草、山藥補益肺腎、收斂元氣，葶藶子、紫蘇子、薏苡仁祛濕化痰、肅降肺氣，桃仁、丹參、地龍以化瘀通絡；取白茅根，仿張錫純運用白茅根之經驗“色白中空，寧嗽定喘”，宣通肺竅以治喘咳。經調理3月余，期間咳喘無發(fā)作，服藥2周后即可脫氧，尚存氣促未平。但因調護不慎，受涼后出現咳喘又作，氣促難平，呼吸困難，血氧降低等，應屬急性發(fā)作期，四診合參辨證當屬痰熱閉肺證，但患兒無發(fā)熱，予以萬力生教授“祛風蠲飲湯”加減祛痰平喘治療，經治療1周后病情緩解，諸證不顯，仍有氣促，考慮處于緩解期，予以補益肺腎治療。

4 總結

萬力生教授認為BO應歸屬于“肺炎喘嗽、肺脹”范疇，其病因當分為外因、內因兩方面，外因為疫癘邪氣或六淫邪氣，內因為肺脾腎三臟不足。疫癘邪氣內犯于肺脾，邪熱灼津，痰熱互結，內阻于肺，肺失宣肅、脾失運化而見咳嗽、喘息、氣促、呼吸困難等。肺氣閉郁，痰阻肺絡，痰阻氣滯而絡瘀，痰瘀互結，阻于肺絡，成為日久不愈、反復發(fā)作之宿根。素體肺、脾、腎三臟不足，邪毒內傷，三臟更虛，衛(wèi)外不固，易感外邪，反復發(fā)作。萬力生教授治療本病，分期論治，發(fā)作期以邪實為主，按照“肺炎喘嗽”施以辨證論治；持續(xù)期虛實夾雜，扶正祛邪；緩解期當辨肺、脾、腎之虛，細辨予補益肺脾腎。同時，痰瘀阻絡既是本病重要的病理因素，也是本病之宿根，貫穿疾病始終，不論何期均需增用祛痰、活血、通絡之品以治之。