基于加速康復(fù)外科理念的手術(shù)室循證護(hù)理研究進(jìn)展

李洪艷，付秀榮，張彩虹，郝敏江

1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）由丹麥外科醫(yī)生Kehlet[1]于1997 年提出，最早應(yīng)用于結(jié)直腸手術(shù)[2]，并且在2007 年由黎介壽院士引入我國[3]。ERAS 作為一種新的外科治療理念，在降低術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時間、減少住院費用以及提高病人滿意度等方面具有顯著優(yōu)勢[4-5]。手術(shù)室護(hù)理作為圍術(shù)期護(hù)理的關(guān)鍵部分，在整個ERAS 實施過程中起著關(guān)鍵作用。受循證醫(yī)學(xué)思想啟發(fā)，循證護(hù)理理念逐漸興起并迅速發(fā)展，手術(shù)室循證護(hù)理研究使手術(shù)室護(hù)理工作更加科學(xué)、規(guī)范，改善了病人預(yù)后，提高了手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量和病人及醫(yī)生對護(hù)理工作的滿意度[6]。現(xiàn)通過介紹ERAS 概念以及基于ERAS 理念的手術(shù)室循證護(hù)理研究，包括術(shù)前訪視、預(yù)防性使用抗生素、術(shù)中體溫管理、術(shù)中獲得性壓力性損傷護(hù)理、感染控制、靜脈血栓栓塞癥預(yù)防和術(shù)后回訪等，探討現(xiàn)階段研究的不足和未來研究方向，旨在為手術(shù)室護(hù)理同仁進(jìn)行ERAS 循證護(hù)理研究提供指導(dǎo)和參考。

1 ERAS 概述

ERAS 是通過基于最佳證據(jù)和多學(xué)科協(xié)作的方法優(yōu)化圍術(shù)期處理措施，從而達(dá)到減少病人手術(shù)應(yīng)激和術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間，促進(jìn)病人康復(fù)的目的[7]。循證是ERAS 理念應(yīng)用過程中的重要方法，是指在最佳科學(xué)研究證據(jù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)護(hù)人員多年臨床經(jīng)驗和病人實況制訂臨床決策或治療方案的過程，體現(xiàn)了ERAS 以服務(wù)病人為中心的核心理念。

2 ERAS 理念下的手術(shù)室循證研究

2.1 ERAS 理念下手術(shù)室術(shù)前循證護(hù)理研究

2.1.1 術(shù)前訪視 術(shù)前訪視能充分調(diào)動病人主觀能動性，使其積極配合手術(shù)。手術(shù)室ERAS 要求巡回護(hù)士術(shù)前1 d 收集病人資料，向病人介紹手術(shù)室環(huán)境、麻醉方法及手術(shù)大致過程，給予病人心理疏導(dǎo)，并與護(hù)理小組共同制訂護(hù)理決策、采取積極有效的預(yù)防措施。Xu 等[8]的隨機對照試驗結(jié)果表明，術(shù)前護(hù)理訪視可使病人處于接受手術(shù)的最佳生理和心理狀態(tài)，減少術(shù)前焦慮和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。李翠翠等[9-10]研究發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)室術(shù)前訪視中應(yīng)用多學(xué)科協(xié)作模式和信息技術(shù)，對提高病人術(shù)前準(zhǔn)備完成度和手術(shù)室護(hù)士工作效率具有重要意義。邱雯君等[11]總結(jié)了患兒術(shù)前宣教的6 條最佳證據(jù)，包括組建多學(xué)科團(tuán)隊、術(shù)前宣教的內(nèi)容和方式以及醫(yī)生、麻醉師和護(hù)理人員的宣教任務(wù)等，并將其應(yīng)用于燒傷整形科、神經(jīng)外科及創(chuàng)傷外科，有效提升了患兒術(shù)前準(zhǔn)備符合率和醫(yī)護(hù)人員術(shù)前宣教有效率，減輕了患兒陪護(hù)家長的焦慮情緒。循證護(hù)理要求將病人需求與科研證據(jù)和臨床經(jīng)驗相結(jié)合制訂護(hù)理決策[12]，為病人提供最優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。黃維健等[13]對9 名腹股溝疝患兒家長進(jìn)行深度訪談，了解了患兒需求，總結(jié)了腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)患兒及家長術(shù)前訪視的時機、內(nèi)容和方法，完善了手術(shù)患兒術(shù)前訪視方案。由此可見，當(dāng)前的術(shù)前訪視逐漸體現(xiàn)了個性化特征。今后研究者應(yīng)在循證基礎(chǔ)上進(jìn)一步制訂針對不同特點、不同疾病和不同?？撇∪说男g(shù)前訪視方案；同時，如何在實際工作中加強科室間協(xié)作，形成適用于我國手術(shù)室護(hù)理工作且操作性強的術(shù)前訪視模式也應(yīng)是今后研究的方向。

2.1.2 預(yù)防性使用抗生素 已有研究顯示，在切皮前0.5～1.0 h 將抗生素輸注完畢，可使切皮時抗生素在組織內(nèi)達(dá)到殺滅細(xì)菌的最佳濃度，有效降低手術(shù)部位感染發(fā)生率[8]。但受多種因素影響，臨床手術(shù)延遲率高達(dá)10.2%[14]，嚴(yán)格把控術(shù)前預(yù)防性抗生素使用時機是實際工作中的難點。賀吉群等[15]運用信息系統(tǒng)對抗菌藥物使用流程進(jìn)行優(yōu)化，專職護(hù)士在手術(shù)等候區(qū)治療室實時監(jiān)控各手術(shù)間手術(shù)進(jìn)展，判斷并預(yù)防性應(yīng)用抗生素，提高了預(yù)防性使用抗生素的精準(zhǔn)度和手術(shù)室工作效率。由于手術(shù)難易程度、術(shù)前準(zhǔn)備情況和手術(shù)間清潔速度等因素不確定，連臺手術(shù)術(shù)前預(yù)防性抗生素的規(guī)范使用面臨挑戰(zhàn)，如何進(jìn)一步提高連臺手術(shù)病人預(yù)防性使用抗生素的規(guī)范性，實現(xiàn)該項工作的精細(xì)化管理有待進(jìn)一步研究。

2.2 ERAS 理念下手術(shù)室術(shù)中循證護(hù)理研究

2.2.1 術(shù)中體溫管理 圍術(shù)期低體溫將增加病人出血和手術(shù)部位感染風(fēng)險，嚴(yán)重時可引起心臟相關(guān)并發(fā)癥[16]。ERAS 推薦術(shù)中常規(guī)監(jiān)測病人體溫直至手術(shù)完成，運用主動或被動方法維持病人中心體溫不低于36 ℃[8]。已有研究表明，在兒童外科圍術(shù)期實施基于循證的低體溫預(yù)防臨床實踐，可使低體溫發(fā)生率顯著降低[17]。余文靜等[18]總結(jié)了預(yù)防圍術(shù)期低體溫的30 條最佳證據(jù)，分為術(shù)前評估、體溫監(jiān)測技術(shù)、術(shù)前干預(yù)措施、術(shù)中干預(yù)措施、術(shù)后干預(yù)措施和質(zhì)量管理6 個方面，之后依據(jù)這些證據(jù)制訂了20 條質(zhì)量審查指標(biāo)并應(yīng)用于60 例手術(shù)病人，結(jié)果不僅降低了病人非計劃性低體溫發(fā)生率，而且提高了護(hù)士執(zhí)行依從性，為手術(shù)室建立圍術(shù)期低體溫規(guī)范化管理流程提供了參考[19]。Munday 等[20]對醫(yī)生、麻醉師和護(hù)士進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，總結(jié)了11 個圍術(shù)期低體溫預(yù)防實踐的影響因素，包括知識、技能、社會/專業(yè)角色、關(guān)于能力的信念、樂觀、關(guān)于成果的信念、強化、目標(biāo)、記憶和決策過程、環(huán)境和資源、社會影響，促進(jìn)了低體溫預(yù)防措施的有效實施。循證護(hù)理實踐過程中，應(yīng)將科研證據(jù)與特定環(huán)境、病人意愿及實施的影響因素等有機結(jié)合，充分考慮其可行性。在我國手術(shù)室尚缺乏規(guī)范化保溫流程的情況下，應(yīng)采用循證方法制訂不同地區(qū)、不同等級醫(yī)院具有手術(shù)室?？铺攸c的保溫護(hù)理流程。

2.2.2 術(shù)中獲得性壓力性損傷護(hù)理 已有調(diào)查結(jié)果顯示，術(shù)中獲得性壓力性損傷發(fā)生率為14.3%～23.9%[21]，壓力性損傷不僅增加病人痛苦，而且影響術(shù)后恢復(fù)，其發(fā)生率是評價手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一。當(dāng)前，手術(shù)室預(yù)防和降低術(shù)中獲得性壓力性損傷的循證護(hù)理研究主要圍繞危險因素、風(fēng)險評估和預(yù)防措施3 方面展開。①危險因素：Lumbley 等[22-23]研究結(jié)果顯示，術(shù)中獲得性壓力性損傷的危險因素包括年齡、體質(zhì)指數(shù)、糖尿病或高血壓等影響組織灌注的疾病及手術(shù)時間、體位、體溫、術(shù)中出血量等。②風(fēng)險評估：國外已有較為成熟的術(shù)中獲得性壓力性損傷評估量表，但其并不完全適用于我國人群和工作流程，因而在我國的推廣受到限制。Gao 等[24]設(shè)計了信效度良好的3S 術(shù)中壓瘡風(fēng)險評估量表，但缺乏大樣本臨床試驗予以驗證，今后還需進(jìn)一步研究以明確其有效性。③預(yù)防措施：研究者對于術(shù)中獲得性壓力性損傷預(yù)防措施的研究主要包括支撐面、體位安置和皮膚保護(hù)等[25]。已有研究表明，交變壓力覆蓋系統(tǒng)通過使用動態(tài)支撐面對壓力進(jìn)行有效再分配，可預(yù)防神經(jīng)外科手術(shù)病人術(shù)中獲得性壓力性損傷的發(fā)生[26]。針對術(shù)中獲得性壓力性損傷的護(hù)理，劉曉黎等[27]總結(jié)了27 條預(yù)防證據(jù)，包括風(fēng)險評估、皮膚和組織評估、體位管理、病人交接、體溫管理及教育和培訓(xùn)6 個方面，為制訂符合我國手術(shù)室病人特點的術(shù)中獲得性壓力性損傷預(yù)防及管理流程提供了參考。北京護(hù)理學(xué)會手術(shù)室專業(yè)委員會制訂了術(shù)中獲得性壓力性損傷預(yù)防與護(hù)理流程[23]，但稍欠具體，今后應(yīng)進(jìn)行臨床應(yīng)用以驗證其科學(xué)性和實用性，并促進(jìn)流程的進(jìn)一步完善。

2.2.3 感染控制 減少醫(yī)院相關(guān)性感染是病人十大安全目標(biāo)之一。相關(guān)報道指出，手術(shù)部位感染可增加病人住院時間和病死率，約占醫(yī)院感染的20%[28]。手術(shù)室是感染發(fā)生的高危區(qū)域，預(yù)防感染是手術(shù)室護(hù)理工作的重要內(nèi)容。已有研究表明，實施以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的手術(shù)室感染控制流程，可降低手術(shù)病人感染率，提高手術(shù)室感染控制質(zhì)量[29-30]。手術(shù)室預(yù)防手術(shù)部位感染的循證護(hù)理研究主要集中在預(yù)防措施方面。石蘭萍等[31]的循證研究中，手術(shù)室護(hù)士在手術(shù)室皮膚準(zhǔn)備區(qū)使用電剪推為病人去除毛發(fā)，結(jié)果顯示全院I 類手術(shù)切口感染率低于國家對三級甲等醫(yī)院的最低標(biāo)準(zhǔn)，其構(gòu)建的皮膚準(zhǔn)備方案具有科學(xué)性和可行性。Reese 等[32]研究表明，使用傷口保護(hù)器和更換手套進(jìn)行筋膜縫合可降低手術(shù)部位感染發(fā)生率。Wathen 等[33]首次確定了手術(shù)室人員流動與感染風(fēng)險之間的關(guān)系，即每增加1 名手術(shù)室人員，手術(shù)部位感染風(fēng)險將增加9.5%。手術(shù)室感染控制應(yīng)從環(huán)境監(jiān)測與改善、無菌物品管理、手術(shù)人員無菌技術(shù)管理以及廢棄物處理等多方面入手。同時，完善手術(shù)室感染控制制度、體系對手術(shù)室感染控制也具有重要意義，研究者應(yīng)繼續(xù)運用循證方法，針對病人因素、環(huán)境因素、人為因素等制訂一套預(yù)防手術(shù)感染的管理措施，為制訂和完善手術(shù)室感染相關(guān)制度奠定基礎(chǔ)。

2.2.4 靜脈血栓栓塞癥預(yù)防 深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是圍術(shù)期病人常見并發(fā)癥之一，手術(shù)是靜脈血栓形成的重要危險因素[34]。謝煜[35]運用系統(tǒng)評價和德爾菲法構(gòu)建了骨科大手術(shù)病人深靜脈血栓護(hù)理預(yù)防策略，包含風(fēng)險評估、分級預(yù)防、教育指導(dǎo)3 個維度、49 個條目，具有較高的實用性和可操作性，為臨床護(hù)理操作提供了科學(xué)指導(dǎo)。目前，研究者總結(jié)的圍術(shù)期深靜脈血栓預(yù)防的循證護(hù)理方案多注重術(shù)后的觀察、護(hù)理，對術(shù)前評估和術(shù)中預(yù)防關(guān)注較少。已有的手術(shù)室術(shù)中深靜脈血栓預(yù)防措施主要是利用間歇性充氣加壓裝置、足底靜脈泵和梯度壓力彈力襪等進(jìn)行機械性預(yù)防[36]。張萌等[37]的循證研究結(jié)果表明，對于出血風(fēng)險低的成年手術(shù)病人，機械性預(yù)防最好在手術(shù)開始時使用。程勤等[38-39]研究結(jié)果顯示，手術(shù)室護(hù)士深靜脈血栓預(yù)防措施依從性較低，與手術(shù)室缺乏有效的評估表和相應(yīng)的預(yù)防設(shè)備有關(guān)。提示手術(shù)室建立手術(shù)病人深靜脈血栓風(fēng)險評估表并增加相關(guān)設(shè)施的配置，是制訂規(guī)范的深靜脈血栓預(yù)防管理流程和提高深靜脈血栓預(yù)防措施實施依從性的關(guān)鍵。

2.3 ERAS 理念下手術(shù)室術(shù)后循證護(hù)理研究 術(shù)后隨訪是手術(shù)室護(hù)理工作的延續(xù)，手術(shù)室護(hù)士通過評估術(shù)中的護(hù)理效果，了解病人對手術(shù)室工作的滿意度，可以及時發(fā)現(xiàn)問題并做出整改，是手術(shù)室持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的有效途徑[40]。目前，術(shù)后隨訪的方式有首訪負(fù)責(zé)制、設(shè)立專職訪視人員、成立訪視小組等。余麗群等[41]探討了不同病種病人的回訪時機，如手術(shù)室護(hù)士在骨科病人術(shù)后第2 天或第3 天對其回訪、在普外科及胸外科病人術(shù)后第3 天或第4 天對其回訪、在腦外科病人術(shù)后第5 天或第6 天對其回訪，特殊情況（如局部麻醉病人）在術(shù)后當(dāng)日或次日即進(jìn)行回訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)收集的回訪資料更加全面、有價值，且病人對手術(shù)室護(hù)理的滿意度提高。已有研究表明，手術(shù)室護(hù)士在術(shù)后隨訪階段缺乏有效的護(hù)理關(guān)懷意識和行動[42]，因此，建議手術(shù)室管理者加強對術(shù)后隨訪工作的重視程度，合理配置人力資源，不斷提高手術(shù)室護(hù)士的業(yè)務(wù)水平和護(hù)患溝通能力；隨訪形式和統(tǒng)一參考標(biāo)準(zhǔn)是今后手術(shù)室術(shù)后隨訪的研究重點。

3 小結(jié)

當(dāng)前，基于ERAS 理念的手術(shù)室循證護(hù)理研究大多為證據(jù)總結(jié)性研究，實際運用研究較少，且臨床應(yīng)用研究規(guī)模較小，缺乏設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶嶒炐匝芯俊Ｔ谘芯款愋蜕?，建議手術(shù)室工作者多開展質(zhì)性研究，了解病人及護(hù)士在ERAS 實施中的真實感受及需求，做到以服務(wù)病人為中心。在研究內(nèi)容上，如何在結(jié)合學(xué)科特點的基礎(chǔ)上更好地開展手術(shù)室術(shù)前訪視與術(shù)后隨訪，有待于進(jìn)一步探討。同時，研究者也應(yīng)通過制訂基于循證的、具有手術(shù)室特點的保溫、術(shù)中獲得性壓力性損傷預(yù)防、感染控制和深靜脈血栓預(yù)防管理流程，為制訂手術(shù)室專科特色的ERAS 護(hù)理方案提供依據(jù)。管理者也應(yīng)加強手術(shù)室護(hù)士循證護(hù)理能力培訓(xùn)，提高其對循證護(hù)理的認(rèn)識和評估醫(yī)學(xué)證據(jù)、運用科研成果解決實際問題的能力。