卒中后抑郁病人藝術(shù)療法干預(yù)的研究進(jìn)展

趙榮瑤，蓋海云，張榮強(qiáng)

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，陜西 712046；2.西安市中醫(yī)醫(yī)院；3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是腦卒中后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，一般見(jiàn)于老年病人，是一種情感障礙性疾病，主要表現(xiàn)為情緒低落、興趣缺失、記憶力下降、注意力不集中、悲觀，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)自殺行為[1]。腦卒中后病人常伴有軀體功能障礙、語(yǔ)言功能障礙等并發(fā)癥，如果治療不及時(shí)，不僅會(huì)影響病人回歸家庭和社會(huì)，還會(huì)直接影響其他并發(fā)癥的預(yù)后，增加致死率。已有研究表明，抑郁癥對(duì)腦卒中后死亡有潛在影響，尤其是在年輕病人中影響較大，腦卒中后3 個(gè)月內(nèi)發(fā)生的抑郁與死亡率有顯著關(guān)系，因此，醫(yī)務(wù)人員要重視PSD 的發(fā)生、早期預(yù)防，防止病情進(jìn)一步加重[2-4]?，F(xiàn)通過(guò)查閱文獻(xiàn)資料，對(duì)PSD 發(fā)病率、病因以及藝術(shù)療法對(duì)PSD 的作用進(jìn)行綜述，以期為后續(xù)相關(guān)研究提供依據(jù)。

1 PSD 的發(fā)病率

PSD 是腦卒中后常見(jiàn)并發(fā)癥。1977 年，F(xiàn)olstein等[5]在辨別腦血管損傷是否會(huì)引起相應(yīng)情緒障礙時(shí)首次報(bào)道了PSD，其發(fā)生率高達(dá)45%。Mitchell 等[6]在針對(duì)情緒障礙的研究中分析了PSD 病例資料，發(fā)現(xiàn)PSD患病率為33.5%。此外，已有研究顯示，1/6 的腦卒中病人有卒中前抑郁，卒中前抑郁會(huì)顯著增加PSD 的概率[7]。PSD 的發(fā)生會(huì)進(jìn)一步增加腦卒中復(fù)發(fā)率和致殘率，從而影響病人生活質(zhì)量。Paolucci[8]研究表明，近1/3 的腦卒中病人在腦卒中后早期或晚期患抑郁癥，但在臨床實(shí)踐中，只有少數(shù)病人被診斷，更少的病人被治療。Sun 等[9]在對(duì)我國(guó)465 例腦卒中病人進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，入院病人中PSD 發(fā)生率為31.4%。PSD 具有高致死率、高發(fā)病率的流行病學(xué)特征，但在實(shí)際工作中，常被醫(yī)務(wù)工作者及家庭成員忽視，導(dǎo)致治療的時(shí)機(jī)延誤，治療難度增加，給家庭和社會(huì)造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2 PSD 的病因

PSD 的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前認(rèn)為其可能是生物學(xué)因素和社會(huì)心理學(xué)因素綜合作用的結(jié)果。生物學(xué)因素涉及方面較多，Bryer 等[10]研究后認(rèn)為，單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)主要與抑郁、焦慮、自殺等行為有關(guān)，PSD 的發(fā)生與單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)減少有關(guān)。Pascoe 等[11]研究表明，炎性因子也可能參與了PSD 的發(fā)生，炎性因子增多會(huì)激活炎性反應(yīng)，最終導(dǎo)致5-羥色胺耗竭，進(jìn)而從免疫水平影響神經(jīng)遞質(zhì)平衡。神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）是一種促進(jìn)神經(jīng)元發(fā)育和存活的分子，可減輕缺血性腦損傷的病理改變，減少神經(jīng)元凋亡，有效改善腦卒中后病人神經(jīng) 功 能。Nomoto 等[12]研 究 結(jié) 果 顯 示，BDNF 與PSD病情和預(yù)后密切相關(guān)，PSD 病人血清中BDNF 水平呈下降趨勢(shì)。此外，Milaneschi 等[13]通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)，維生素D 水平與抑郁癥狀相關(guān)，是抑郁癥易感性的生物學(xué)基礎(chǔ)。社會(huì)心理學(xué)因素主要有社會(huì)支持、病人自身受教育程度、腦卒中導(dǎo)致的殘疾、病人性格特征、家庭關(guān)系等[14-16]。大多數(shù)腦血管病病人存在不同程度的生理功能障礙，導(dǎo)致家庭角色轉(zhuǎn)變、工作能力缺失、社會(huì)地位降低，易使病人產(chǎn)生悲傷、失望的情緒，加速PSD 發(fā)生。Whyte 等[17]研究指出，PSD 是多種因素綜合作用的結(jié)果，并且符合精神疾病的生物-心理-社會(huì)模式。PSD 嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量，可為個(gè)人、家庭和社會(huì)造成負(fù)擔(dān)，PSD 患病因素復(fù)雜，深入探究和理解病因是防治PSD 的重要舉措。

3 藝術(shù)療法的發(fā)展與類(lèi)型

藝術(shù)療法是一種被廣泛接受的社會(huì)心理治療方法，我國(guó)古代醫(yī)書(shū)《理瀹駢文》中記載：“七情之病者，看書(shū)解悶，聽(tīng)曲消愁，有勝于服藥者矣”，肯定了藝術(shù)在疾病治療中的作用。當(dāng)代藝術(shù)療法起源于20 世紀(jì)20 年代，起源地為歐洲和美國(guó)[18]，2004 年，被德國(guó)科學(xué)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)納入指南[19]。藝術(shù)療法包括音樂(lè)、舞蹈、繪畫(huà)、文學(xué)、園藝、作業(yè)、戲劇等，多被用于心理疾病和精神障礙病人。其針對(duì)的是人的心靈，也就是人的情感世界，讓病人通過(guò)文藝創(chuàng)作表達(dá)內(nèi)在情感和思緒，維持和恢復(fù)精神健康，進(jìn)而促進(jìn)生理健康。Ali 等[20]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用藝術(shù)療法可以降低腦卒中病人住院期間抑郁和焦慮水平，提升腦卒中病人生活質(zhì)量。

4 藝術(shù)療法在PSD 病人中的應(yīng)用

4.1 音樂(lè)療法 音樂(lè)療法是在一種治療關(guān)系中系統(tǒng)地使用音樂(lè)，通過(guò)音樂(lè)改善情緒、恢復(fù)和維持身體和心理健康的治療手段，其可以從心理方面調(diào)節(jié)情緒，從生理方面增強(qiáng)身體活動(dòng)量，進(jìn)而改善體重、血壓、血糖等指標(biāo)，改善病人健康狀況[21]。目前已被廣泛用于癌癥、疼痛管理、癡呆和精神障礙等疾病中，且取得了一定效果[22]。Aalbers 等[23]分析顯示，與單純的常規(guī)療法相比，音樂(lè)療法對(duì)抑郁癥病人效果良好。S?rk?m? 等[24]將60 例腦卒中病人隨機(jī)分為3 組進(jìn)行為期2 個(gè)月的干預(yù)，結(jié)果表明，音樂(lè)組在語(yǔ)言記憶和注意力集中方面恢復(fù)效果顯著高于其他組，與對(duì)照組相比，音樂(lè)組抑郁、焦慮情緒更少，證明腦卒中后早期聽(tīng)音樂(lè)可以預(yù)防負(fù)面情緒和促進(jìn)認(rèn)知恢復(fù)。Kim 等[25]對(duì)發(fā)病6 個(gè)月內(nèi)的腦卒中病人進(jìn)行為期4 周的音樂(lè)治療，結(jié)果顯示，病人情緒得到改善，且照料者對(duì)音樂(lè)療法的滿意度較高。萬(wàn)鵬程等[26]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，音樂(lè)療法改善PSD 病人抑郁水平效果良好，且無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)?？梢?jiàn)，作為一種干預(yù)手段，音樂(lè)療法安全、經(jīng)濟(jì)且無(wú)創(chuàng)，將音樂(lè)療法作為PSD 病人的輔助治療方法，是治療手段的創(chuàng)新與進(jìn)步，但隨著音樂(lè)療法的不斷發(fā)展，五行音樂(lè)、古典音樂(lè)、流行音樂(lè)等各種音樂(lè)不斷出現(xiàn)，在應(yīng)用音樂(lè)療法時(shí)，需針對(duì)不同病人的年齡和喜好，需注意音樂(lè)種類(lèi)的選擇，以期更好地造福病人。

4.2 文學(xué)療法 文學(xué)療法可分為詩(shī)歌療法和故事療法，都屬于藝術(shù)療法范疇。詩(shī)歌療法是利用詩(shī)歌促進(jìn)健康，病人通過(guò)聆聽(tīng)、誦讀、創(chuàng)作等方式，收獲個(gè)人感悟和體會(huì)，引發(fā)共鳴，從而達(dá)到促進(jìn)康復(fù)的效果。詩(shī)歌療法可以起到宣泄不良情緒、緩解焦慮和提高PSD 病人表達(dá)和感知自我能力的作用。故事療法是對(duì)別人講述自己的故事，病人將自己的生活閱歷、生活經(jīng)驗(yàn)通過(guò)語(yǔ)言的作用外化，能對(duì)敘述者和傾聽(tīng)者都產(chǎn)生積極意義[27]。Reis 等[28]對(duì)病人進(jìn)行30 d 的詩(shī)歌和音頻干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，病人焦慮和睡眠障礙水平明顯降低。Keisari等[29]將故事與戲劇療法相結(jié)合作用于老年病人，研究結(jié)果顯示，病人在自我接納、人際關(guān)系、生活體驗(yàn)感、減輕抑郁等方面治療效果明顯，且病人能夠正確面對(duì)衰老。盧瑋旎等[30]將醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科的PSD 病人分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加與病人進(jìn)行交流、講故事等一系列活動(dòng)，結(jié)果表明，試驗(yàn)組病人抑郁程度改善優(yōu)于對(duì)照組。可見(jiàn)，文學(xué)在治療心理疾病方面具有積極意義，可以增加積極情緒，對(duì)抗抑郁和消極情緒，但是在選擇文學(xué)療法時(shí)需要注意病人的教育背景和認(rèn)知風(fēng)格，針對(duì)文學(xué)水平較高的病人，應(yīng)該積極發(fā)揮詩(shī)歌療法在維持心理健康、促進(jìn)疾病治療等領(lǐng)域的獨(dú)特作用。

4.3 繪畫(huà)療法 繪畫(huà)療法作為一種藝術(shù)療法, 是通過(guò)非語(yǔ)言和符號(hào)方式達(dá)到表達(dá)、溝通和傳遞情感的目的，因此繪畫(huà)療法能夠達(dá)到言語(yǔ)治療所不能達(dá)到的效果，促進(jìn)病人康復(fù)。目前，繪畫(huà)療法應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，治療手段不斷創(chuàng)新。童捷等[31]的研究表明，團(tuán)體繪畫(huà)藝術(shù)治療在提高慢性精神分裂癥病人社會(huì)功能康復(fù)與生活質(zhì)量方面療效顯著。近年來(lái)，繪畫(huà)療法也被應(yīng)用到PSD 病人中。劉霞等[32]將60 例PSD 病人隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，對(duì)照組采用常規(guī)治療和護(hù)理，干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用曼陀羅繪畫(huà)療法，有效改善了腦卒中病人的抑郁情緒。繪畫(huà)療法實(shí)施簡(jiǎn)便，且對(duì)病人的認(rèn)知能力、文化程度等沒(méi)有限制，對(duì)改善病人焦慮、抑郁等負(fù)性情緒均有所幫助，但是目前研究缺乏高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，樣本量相對(duì)較小，后續(xù)研究應(yīng)加大樣本量、進(jìn)行高質(zhì)量研究，進(jìn)一步探索繪畫(huà)療法的干預(yù)效果。

4.4 作業(yè)療法 作業(yè)療法是采取有目的、有選擇性地的作業(yè)活動(dòng)[33]，如工作、勞動(dòng)及文體活動(dòng)，使病人在作業(yè)中獲得功能鍛煉，從而促進(jìn)病人精神、身體和社會(huì)參與等各方面功能恢復(fù)。作業(yè)療法在早期主要用于治療精神病病人，隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)興起，作業(yè)療法也發(fā)展至康復(fù)治療領(lǐng)域。Schiavi 等[34]的研究體現(xiàn)了作業(yè)療法對(duì)腦卒中后偏癱病人的良好治療作用。由麗等[35]在常規(guī)治療基礎(chǔ)上,給予干預(yù)組強(qiáng)化生活活動(dòng)能力、文體活動(dòng)和音樂(lè)欣賞等作業(yè)療法，結(jié)果顯示，該療法對(duì)PSD 病人的抑郁情緒及日常生活活動(dòng)能力具有改善作用。吳奇勇等[36]將60 例PSD 病人分為干預(yù)組和對(duì)照組，干預(yù)組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上增加刺繡、剪紙及貼畫(huà)等手工藝制作訓(xùn)練，治療后進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)輔助手工藝制作訓(xùn)練有助于改善腦卒中病人認(rèn)知功能和抑郁癥狀，增強(qiáng)病人參與康復(fù)治療的主動(dòng)性，提高整體健康水平?？梢?jiàn)，作業(yè)療法可以通過(guò)幫助病人恢復(fù)正常的生活和工作能力，促進(jìn)病人回歸家庭和社會(huì)，但對(duì)于機(jī)體功能差和年紀(jì)偏大的老年病人，在應(yīng)用時(shí)應(yīng)該注意考慮作業(yè)療法的強(qiáng)度及干預(yù)老年病人時(shí)是否會(huì)誘發(fā)其他并發(fā)癥，及時(shí)進(jìn)行評(píng)估，確保作業(yè)療法的有效實(shí)施。

4.5 其他藝術(shù)療法 園藝療法也是一種藝術(shù)療法，移植、修剪等園藝活動(dòng)可以增加身體活力，使病人心情愉悅，從而樹(shù)立生活的信心。Nicholas 等[37]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，園藝療法對(duì)老年人焦慮、抑郁、社會(huì)關(guān)系、生活質(zhì)量都有顯著改善作用。虛擬現(xiàn)實(shí)藝術(shù)（VR）[38]作為一種新的藝術(shù)治療手段正在快速發(fā)展，它是以新型人機(jī)對(duì)話為基礎(chǔ)的一種交互性藝術(shù)形式，是在藝術(shù)思維與科技產(chǎn)品交融中產(chǎn)生全新的心理體驗(yàn)。Szczepańska-Gieracha 等[39]探討了虛擬現(xiàn)實(shí)藝術(shù)對(duì)腦卒中病人生理和心理康復(fù)方面的影響，證實(shí)各種形式的虛擬現(xiàn)實(shí)藝術(shù)在減輕心理抑郁狀態(tài)和行為問(wèn)題方面具有有效性。藝術(shù)療法在我國(guó)的發(fā)展還處于起步階段，目前，依靠傳統(tǒng)療法不能完全解決PSD 所合并的失眠、焦慮、悲觀等心理問(wèn)題，藝術(shù)療法的發(fā)展為PSD 病人提供了新的可能和方向，在今后研究中，相關(guān)研究人員應(yīng)該積極發(fā)展藝術(shù)療法，創(chuàng)新治療手段，建立符合我國(guó)國(guó)情的藝術(shù)治療體系，發(fā)揮藝術(shù)療法的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

5 小結(jié)

隨著我國(guó)人口老齡化程度加深，PSD 已經(jīng)成為困擾老年病人身心健康的主要疾病之一，藝術(shù)療法能夠有效改善PSD 病人焦慮和抑郁情緒，促進(jìn)病人回歸家庭和社會(huì)，提升生活幸福感和滿意度。藝術(shù)療法現(xiàn)已廣泛用于癌癥疼痛、癡呆等病人的管理，與其他治療相輔相成，是綜合治療的一部分，彌補(bǔ)了其他療法忽視病人心理狀態(tài)的不足之處。但目前藝術(shù)療法的實(shí)施缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，如干預(yù)時(shí)間、干預(yù)頻率、干預(yù)周期等尚未統(tǒng)一，且不同藝術(shù)療法在實(shí)施時(shí)的應(yīng)用人群具有一定差別，實(shí)施前要對(duì)病人進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，如文學(xué)療法需要病人具備一定的文化背景，園藝療法和作業(yè)療法需要病人肢體功能無(wú)障礙。與國(guó)外相比，我國(guó)缺乏專(zhuān)業(yè)的藝術(shù)治療師，在對(duì)PSD 的效果評(píng)價(jià)方面可能受到個(gè)人態(tài)度和表達(dá)能力影響，缺乏相應(yīng)的客觀指標(biāo)，具有較強(qiáng)主觀性。在未來(lái)研究中，仍需不斷探索和完善藝術(shù)療法，為醫(yī)務(wù)工作者有效管理PSD 病人，提升其生活質(zhì)量提供參考。