透明帽輔助前視鏡在Billroth Ⅱ式胃大部切除術(shù)后ERCP診療中的應(yīng)用價(jià)值

方超英 劉蘭仔 王超 潘慧 何利平 福建省立金山醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心 （福建 福州 350001）

內(nèi)容提要： 目的：探討透明帽輔助前視鏡在Billroth Ⅱ式胃大部切除術(shù)后膽胰疾病患者行ERCP中的應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧性分析41例Billroth Ⅱ式胃大部切除術(shù)后膽胰疾病患者采用透明帽輔助前視鏡行ERCP診療的臨床資料和過程，總結(jié)完成情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：41例Billroth Ⅱ式胃大部切除術(shù)后膽胰疾病患者（其中膽總管結(jié)石39例，胰頭癌伴梗阻性黃疸2例），均于透明帽輔助前視鏡下完成ERCP手術(shù)操作，術(shù)后發(fā)生高淀粉酶血癥3例，ERCP術(shù)后胰腺炎2例，均經(jīng)內(nèi)科治療后痊愈，無穿孔、消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：透明帽輔助前視鏡可以安全且有效地用于Billroth Ⅱ式胃大部切除術(shù)后膽胰疾病患者的ERCP診療，有利于提高手術(shù)成功率、減少相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生。

臨床上，Billroth Ⅱ式胃大部切除術(shù)后膽胰疾病患者并不少見，由于術(shù)后的腹腔粘連等原因，此類患者再次外科手術(shù)往往比較困難。ERCP作為膽胰疾病診療很重要的一個(gè)手段，在此類患者診療中有著很重要的地位。然而，由于胃腸道重建術(shù)后粘連及輸入襻腸段長度不一、迂曲固定等原因，傳統(tǒng)ERCP使用的側(cè)視鏡（十二指腸鏡）在這類患者中進(jìn)鏡往往比較困難，也容易引起輸入襻穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。前視鏡相較于側(cè)視鏡更容易觀察腸腔和循腔進(jìn)鏡，在透明帽輔助下，應(yīng)用于Billroth Ⅱ式胃大部切除術(shù)后ERCP診療過程，可以有效減少穿孔并發(fā)癥，并取得相應(yīng)的治療效果。本研究回顧性分析2016年2月～2020年10月本中心收治的41例Billroth Ⅱ式胃大部切除術(shù)后患者ERCP診療資料，均采用透明帽輔助前視鏡進(jìn)行操作，探討其應(yīng)用價(jià)值和體會。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

本組包含Billroth Ⅱ式胃大部切除術(shù)后患者共41例，其中男性37例，女性4例；年齡52～84歲，平均（72±7）歲。41例患者術(shù)前臨床表現(xiàn)分別為右上腹痛、發(fā)熱、眼黃、尿黃及肝功能異常，術(shù)前均完善MRCP或CT檢查，檢查結(jié)果提示膽總管結(jié)石39例，胰頭占位伴膽總管梗阻2例。術(shù)前根據(jù)既往胃手術(shù)記錄或者術(shù)前行胃鏡檢查了解胃手術(shù)方式，41例患者中有4例為Billroth Ⅱ式合并Braun吻合，其余為單純Billroth Ⅱ式吻合。

1.2 方法

完善術(shù)前檢查，所有患者術(shù)前談話并簽署知情同意書。術(shù)前禁食水8h，選擇前視內(nèi)鏡：包括治療胃鏡（Olympus GIF Q260J型）或腸鏡（Olympus PCF Q260JI型），及相應(yīng)配套的透明帽，附件包括切開刀、針狀刀、導(dǎo)絲、取石網(wǎng)籃、碎石網(wǎng)籃、擴(kuò)張球囊、膽道支架等。檢查前30min所有患者予雙氯芬酸栓劑100mg納肛。

所有患者均于氣管插管全麻下進(jìn)行，前視內(nèi)鏡前端佩戴透明帽進(jìn)鏡，邊進(jìn)鏡邊觀察食管及殘胃，觀察過程注意排除食管及殘胃腫瘤，后到達(dá)胃-空腸吻合口，注意觀察殘胃吻合口及附近的小腸腸襻，根據(jù)腸襻內(nèi)膽汁多少并結(jié)合X射線下透視了解進(jìn)鏡方向等辦法判斷輸入襻方向后經(jīng)輸入襻進(jìn)鏡至盲端，在輸入襻進(jìn)鏡過程注意觀察有無明顯乳頭結(jié)構(gòu)，也可進(jìn)鏡至盲端后退鏡逐段觀察，配合透明帽翻開相應(yīng)腸段的皺襞觀察直至找到十二指腸乳頭。確定乳頭后于透明帽輔助下經(jīng)前視鏡行選擇性膽管插管造影，由于胃術(shù)后解剖結(jié)果改變，插管較為困難，可借助透明帽頂住乳頭后緩慢取直鏡身，將鏡身方向調(diào)整至與乳頭膽管走行方向一致的位置，后經(jīng)導(dǎo)絲并逐漸調(diào)整切開刀角度行選擇性膽管插管，于X射線下透視證實(shí)插管成功進(jìn)入膽管后注入適量造影劑。如果造影提示膽總管結(jié)石的患者，行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開（EST）后經(jīng)導(dǎo)絲置入擴(kuò)張球囊行內(nèi)鏡下乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)（EPBD），擴(kuò)張至需要的直徑后根據(jù)結(jié)石大小行直接內(nèi)鏡下網(wǎng)籃取石或?qū)⒋竺兜慕Y(jié)石行機(jī)械碎石后取石，待膽總管內(nèi)結(jié)石清除干凈并經(jīng)造影證實(shí)后，膽管內(nèi)留置鼻膽管外引流后結(jié)束手術(shù)。若造影提示膽總管狹窄梗阻則行狹窄段擴(kuò)張后根據(jù)狹窄段的長度置入相應(yīng)的膽管金屬支架或者塑料支架。

2.結(jié)果

2.1 乳頭插管情況

41例患者均于前視鏡及透明帽輔助下成功到達(dá)十二指腸盲端并找到十二指腸乳頭，并于透明帽輔助下全部經(jīng)乳頭插管成功進(jìn)入膽管，插管成功率100%。

2.2 ERCP治療情況

41例患者插管成功后經(jīng)ERCP造影提示膽總管結(jié)石39例（95.1%），結(jié)石大小8～16mm，全部經(jīng)內(nèi)鏡下乳頭小切開合并乳頭部球囊擴(kuò)張術(shù)后取石，其中＞12mm的結(jié)石行內(nèi)鏡下機(jī)械碎石后取石，造影提示膽總管下段梗阻2例（4.9%），狹窄段長約20～30mm，于內(nèi)鏡下行狹窄段擴(kuò)張術(shù)后置入膽道金屬支架或塑料支架引流。

2.3 并發(fā)癥情況

41例患者均順利完成ERCP診療，術(shù)后出現(xiàn)高淀粉酶血癥3例（7.3%）、ERCP術(shù)后胰腺炎2例（4.9%），均經(jīng)內(nèi)科保守治療痊愈，無消化道穿孔、消化道出血及死亡病例。

3.討論

Billroth Ⅱ式胃大部切除術(shù)后患者的ERCP操作，相對是比較困難的，屬于第5級高難度ERCP操作[1]，不同文獻(xiàn)報(bào)道其成功率大致是60%～91%，國內(nèi)一組178例報(bào)道其Billroth Ⅱ式ERCP的總成功率為75.5%，進(jìn)鏡成功率為83.5%，插管成功率為91.4%[1]，該類患者ERCP的成功率跟操作者的經(jīng)驗(yàn)水平、操作者對于乳頭括約肌切開及乳頭球囊擴(kuò)張的掌握能力、術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)改變的復(fù)雜程度以及使用何種的操作內(nèi)鏡都是密切相關(guān)的。傳統(tǒng)用于ERCP操作的十二指腸鏡是側(cè)視鏡，相對于本組病例所使用的前視鏡，十二指腸鏡具有更粗的直徑和更大的硬度。使用十二指腸鏡進(jìn)行Billroth Ⅱ式胃大部切除術(shù)后的ERCP操作，由于胃腸道重建后的解剖結(jié)構(gòu)改變，腸襻迂曲固定冗長，同時(shí)術(shù)中內(nèi)鏡需反向操作，大大降低了乳頭插管成功率，同時(shí)增加了穿孔等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[2]，特別是對于操作經(jīng)驗(yàn)不豐富的醫(yī)生。

Billroth Ⅱ式胃大部切除術(shù)后ERCP的操作過程包括輸入襻進(jìn)鏡并到達(dá)十二指腸乳頭、經(jīng)乳頭插管、后續(xù)ERCP治療操作等幾個(gè)步驟，每一個(gè)步驟都會影響到最終手術(shù)的成功。輸入襻進(jìn)鏡過程，殘胃至空腸襻的轉(zhuǎn)角往往是十二指腸鏡（側(cè)視鏡）進(jìn)鏡的困難之處，常常導(dǎo)致進(jìn)鏡的失敗，前視鏡因?yàn)橛懈又苯拥囊曇耙约跋鄬θ彳浀溺R身，可以結(jié)合鉤拉的方法，逐漸旋轉(zhuǎn)進(jìn)入。屈氏韌帶處的空腸折曲角度銳利，通常十二指腸鏡身通過困難，此時(shí)前視鏡循著視野輕柔進(jìn)鏡、同時(shí)根據(jù)腸腔迂曲情況逐步取直鏡身，可以相對安全和容易的通過此處并逐漸到達(dá)輸入襻盲端[3]。相較于十二指腸鏡，前視鏡在胃腸道重建術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)改變的情況下，更能安全有效地通過迂曲固定的腸襻到達(dá)十二指腸乳頭，比側(cè)視鏡有更高的輸入襻到達(dá)成功率。透明帽是可以裝在前視鏡頭端的透明中空的圓柱形輔助帽，前視鏡在裝上透明帽以后，可見在原前視鏡的鏡頭與腸腔間增加一段距離，同時(shí)不影響前視鏡的視野。這樣一種裝置，可以有效的減少前視鏡在進(jìn)鏡過程與視野前端的腸腔緊貼導(dǎo)致的視野縮小或者視野受限，有利于鏡身在迂曲的腸襻內(nèi)進(jìn)鏡時(shí)始終可以保持有效的視野范圍，從而可以更加有效的尋找腸腔，達(dá)到安全、有效的進(jìn)鏡過程。有文獻(xiàn)報(bào)道前視鏡可維持視野立體開闊，基于透明帽輔助下可使腸道損傷風(fēng)險(xiǎn)降低，在進(jìn)鏡通過輸入袢及尋找乳頭位置方面優(yōu)勢明顯[4]。Billroth Ⅱ式胃大部切除術(shù)后由于胃腸道重建，部分患者具有冗長的輸入襻，特別是合并有Braun吻合的患者，給ERCP操作帶來更大的難度，Braun吻合增加了消化道重建的復(fù)雜程度，是該類患者ERCP失敗的影響因素，有報(bào)道認(rèn)為Billroth Ⅱ合并Braun吻合術(shù)后ERCP是目前進(jìn)鏡難度最大、成功率最低的消化道重建術(shù)后ERCP之一[5]，為了應(yīng)對這種情況，術(shù)前充分了解手術(shù)方式并大致勾勒其解剖結(jié)構(gòu)，可以一定程度上縮短ERCP的操作時(shí)間[6]。本組41例患者均成功完成了ERCP治療，與本組病例中僅有4例合并Braun吻合有一定關(guān)系，筆者自身操作過程的體會，合并Braun吻合的Billroth Ⅱ式患者操作過程需要花更多的時(shí)間在輸入襻進(jìn)鏡和找尋十二指腸乳頭，復(fù)雜的消化道重建導(dǎo)致輸入襻冗長是進(jìn)鏡過程的困難之一。有文獻(xiàn)報(bào)道，對于輸入襻過長的患者，使用結(jié)腸鏡操作，可以避免胃鏡和十二指腸鏡在通過過長輸入襻中的“圈鏡”現(xiàn)象，縮短了手術(shù)時(shí)間，提高了ERCP成功率[7]。隨著內(nèi)鏡器械和技術(shù)的發(fā)展，氣囊輔助式小腸鏡的應(yīng)用可以較大提高消化道重建術(shù)后的ERCP成功率，使大量患者免于接受創(chuàng)傷更大的外科手術(shù)治療[8]，對于Billroth Ⅱ合并Braun吻合術(shù)后ERCP，氣囊輔助式小腸鏡將是一種更加有效的方法。

經(jīng)乳頭的選擇性膽管插管在此類患者也是手術(shù)的難點(diǎn)，解剖結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致乳頭位置的變化，對于選擇性插管的對位、控制和微調(diào)都有較大影響。在選擇性膽管插管上，十二指腸鏡相對于前視鏡有更好的視野和對位、對線的優(yōu)勢，同時(shí)十二指腸鏡的抬鉗器還可以輔助插管的器械定位，因此這類患者十二指腸鏡下的插管成功率要高于前視鏡，因此十二指腸鏡被歐洲消化內(nèi)鏡指南推薦用于Billroth Ⅱ式胃大部切除術(shù)后患者的乳頭插管和括約肌切開[8]。前視鏡由于視野與乳頭呈切線位，加上乳頭開口位置改變，插管較為困難，前視鏡前端透明帽輔助，不但可以使內(nèi)鏡與腸壁保持一定的距離以達(dá)到清晰的視野，同時(shí)透明帽可以錨定乳頭的方向，增加了前視鏡在腸腔內(nèi)的穩(wěn)定性，這樣在進(jìn)行選擇性膽管插管時(shí)，內(nèi)鏡器械可以循著透明帽的方向進(jìn)入，有助于提高乳頭插管的成功率。

對于Billroth Ⅱ式胃大部切除術(shù)后患者，前視鏡下的內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（EST）相較于十二指腸鏡也較為困難，由于前視鏡的視野與乳頭是呈切線位方向，加上術(shù)后解剖位置的改變，常規(guī)的乳頭切開刀無法達(dá)到有效的切割方向，而乳頭切開方向直接影響術(shù)后胰腺炎及出血等并發(fā)癥的發(fā)生。隨著Billroth Ⅱ式胃大部切除術(shù)后患者專用乳頭切開器械的使用，使得在固定切開方向方面的困難有所減少。本組中膽總管結(jié)石病例均采用Billroth Ⅱ式胃大部切除術(shù)后患者專用的乳頭切開刀行乳頭括約肌小切開（EST），這種小切開可以有效避免拉鏈?zhǔn)酱笄虚_導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥，隨后我們在小切開的基礎(chǔ)上輔助以乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)，基于小切開的乳頭擴(kuò)張可以順著小切開的方向繼續(xù)撕裂乳頭括約肌，一方面保證了撕裂方向的準(zhǔn)確性，另一方面可以達(dá)到與大切開相似的乳頭擴(kuò)張程度，為后一步的內(nèi)鏡下取石創(chuàng)造了充分的條件。由于不行乳頭括約肌切開術(shù)而直接行內(nèi)鏡下乳頭球囊擴(kuò)張（EPBD）可能會增加ERCP術(shù)后胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)[9]，文獻(xiàn)報(bào)道小切開聯(lián)合球囊擴(kuò)張可以減少括約肌切開程度同時(shí)有效分離膽胰管開口從而降低術(shù)后胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)[10]，本組病例即采用乳頭括約肌小切開合并球囊擴(kuò)張的方法，并在術(shù)前常規(guī)予雙氯芬酸栓劑納肛預(yù)防術(shù)后胰腺炎[11]，本組病例術(shù)后胰腺炎發(fā)生率與常規(guī)的ERCP相當(dāng)，同時(shí)小切開合并球囊擴(kuò)張的方法還可以減少乳頭括約肌切開術(shù)后創(chuàng)緣出血的風(fēng)險(xiǎn)。

Billroth Ⅱ式胃大部切除術(shù)后患者的ERCP操作在臨床上是一個(gè)挑戰(zhàn)，采用透明帽輔助下的前視鏡操作，可以改善進(jìn)鏡過程的視野，有效地通過消化道重建后迂曲冗長的腸襻，減少進(jìn)鏡過程穿孔等并發(fā)癥、提高內(nèi)鏡到達(dá)乳頭的成功率。透明帽輔助可以有效減少前視鏡在乳頭插管和乳頭括約肌切開上的弱勢，提高插管和乳頭括約肌切開的安全性和成功率。因此，在Billroth Ⅱ式胃大部切除術(shù)后患者的ERCP操作中，前視鏡輔以透明帽是一種安全、有效的方法。

當(dāng)然，本組病例數(shù)量還較少，合并Braun吻合的例數(shù)也少，需要在以后進(jìn)一步的臨床診療中繼續(xù)積累經(jīng)驗(yàn)，配合日益發(fā)展的內(nèi)鏡和器械，進(jìn)一步完善此類患者的診療方案，進(jìn)行進(jìn)一步的探索和總結(jié)。