老年人口腔衰弱研究進(jìn)展

畢翠敏，朱洪斌，張庚贊，王曉悅，蘇韓娜，于 君

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山東 250300；2.山東省千佛山醫(yī)院；3.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

據(jù)估計(jì)，截至2050 年，我國(guó)65 歲以上的老年人將達(dá)4 億人[1]。根據(jù)WHO 的數(shù)據(jù)顯示，2050 年全球總?cè)丝谥?5 歲以上的老年人口比率將達(dá)到16.7%。社會(huì)人口老齡化問題不斷加劇，同時(shí)老年人的生活質(zhì)量問題受到更多關(guān)注?？谇凰ト醣欢x為口腔功能的下降，同時(shí)伴有認(rèn)知和軀體功能的下降，屬于老年綜合征的一種[2]。口腔衰弱在老年人中的發(fā)病率為8.4%～22.7%[3-4]，是導(dǎo)致老年人生活質(zhì)量低下的原因之一，也是老年人衰弱的類型之一。隨著年齡的增長(zhǎng)，口腔結(jié)構(gòu)和功能都有不同程度的衰退，且老年人身體功能減退和基礎(chǔ)病的共同作用導(dǎo)致口腔衰弱的易感性增加。老年人口腔衰弱容易造成營(yíng)養(yǎng)不良、肌少癥、認(rèn)知障礙、跌倒、失能甚至死亡等臨床結(jié)局[5-8]，降低老年人的生活質(zhì)量。因此，本研究從口腔衰弱的概念、評(píng)估工具、影響等方面對(duì)口腔衰弱進(jìn)行綜述，以推動(dòng)老年人口腔衰弱的研究，為醫(yī)護(hù)人員提供口腔衰弱的認(rèn)識(shí)和了解，促進(jìn)健康老齡化的實(shí)現(xiàn)。

1 口腔衰弱的概念

口腔衰弱是2013 年在日本提出的概念，之后口腔衰弱問題受到了特別關(guān)注。大部分主要集中在口腔功能狀況與衰弱之間的關(guān)系研究[9-11]，雖然在研究中也出現(xiàn)口腔衰弱，但沒有對(duì)口腔衰弱進(jìn)行明確的定義[12]。Tanaka 等[8]以“口腔衰弱”作為文章標(biāo)題，將口腔衰弱定義為口腔健康不良的積累，研究了口腔衰弱是社區(qū)老年人身體衰弱和死亡的危險(xiǎn)因素。2019 年Hihara等[13]使用問卷調(diào)查口腔衰弱的癥狀時(shí)運(yùn)用日本牙科學(xué)會(huì)提出的“口腔功能惡化”[14]定義口腔衰弱。直到2020年，日本牙科學(xué)會(huì)首次提出口腔衰弱的定義：口腔衰弱是隨著年齡增長(zhǎng)所導(dǎo)致各種口腔狀況（牙齒數(shù)量、口腔功能、口腔衛(wèi)生等）改變的一系列現(xiàn)象和過程，且對(duì)口腔健康的興趣下降，身體和心理儲(chǔ)備能力下降，以及口腔衰弱導(dǎo)致的進(jìn)食功能障礙；其整體效應(yīng)是身心功能惡化。定義指出，口腔衰弱不單單是指口腔在解剖方面的問題，還包括對(duì)整個(gè)機(jī)體和心理方面的影響。

2 口腔衰弱的現(xiàn)狀

口腔衰弱作為老年綜合征的一個(gè)新概念[15]，同時(shí)也屬于老年人衰弱的類型。Tanaka 等[8]在調(diào)查口腔衰弱對(duì)身體衰弱和死亡的危險(xiǎn)因素時(shí)，將口腔衰弱定義為持續(xù)的口腔健康不良，首次探究了口腔衰弱的檢測(cè)方法，其口腔檢測(cè)包括牙齒評(píng)估、口腔功能和主觀評(píng)估3 個(gè)方面，共16 個(gè)測(cè)量方法，最終得到6 個(gè)測(cè)量方法對(duì)口腔衰弱是有效的（P＜0.1），研究納入的2 011 名65歲及以上的社區(qū)老年人中口腔衰弱的發(fā)病率為16%，且發(fā)生口腔衰弱的年齡更大。Iwasaki 等[16]在一項(xiàng)為期2 年的縱向研究中招募了466 名70 歲及以上社區(qū)居住的老年人，口腔衰弱的發(fā)病率為14.4%。Hironaka等[17]依據(jù)Tomoki 的測(cè)量方法，調(diào)查了682 名社區(qū)居住的老年人，口腔衰弱的發(fā)病率為9.5%，同時(shí)得出隨著年齡的增長(zhǎng)，口腔衰弱的發(fā)病率越高。Kugimiya 等[3]調(diào)查農(nóng)村地區(qū)老年人的口腔衰弱情況，納入的679 名65 歲及以上的受試者中口腔衰弱的發(fā)病率為22.5%，男性和女性的患病率無(wú)明顯差異。所有研究對(duì)口腔衰弱的定義與測(cè)量均相同，所以口腔衰弱發(fā)病率差異較小。

3 口腔衰弱的篩查

口腔衰弱的概念為口腔衰弱的評(píng)估方法奠定了基礎(chǔ)，有效的評(píng)估工具不僅幫助醫(yī)護(hù)人員快速篩查口腔衰弱，同時(shí)可以為口腔衰弱的病人提供早期預(yù)防和干預(yù)措施。目前，尚未對(duì)口腔衰弱的評(píng)估制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，使用最多的是Tanaka 等[8]在2018 年探討形成的口腔衰弱指標(biāo)篩查-6（OFI-6）。目前，越來(lái)越多的學(xué)者正在研究具有針對(duì)性的口腔衰弱篩查方法。

3.1 OFI-6 Tanaka 等[8]在探討口腔衰弱為社區(qū)老年人身體衰弱和死亡的危險(xiǎn)因素時(shí)，獲得的口腔衰弱的指標(biāo)評(píng)估法是目前應(yīng)用最廣泛的評(píng)估方法之一。Tanaka 通過牙齒狀況、主觀評(píng)估和口腔功能3 方面的16 項(xiàng)指標(biāo)篩選研究對(duì)象，在進(jìn)行縱向分析后發(fā)現(xiàn)只有6 項(xiàng)指標(biāo)（P＜0.1）會(huì)導(dǎo)致口腔衰弱，這6 項(xiàng)指標(biāo)包括牙齒數(shù)量（＜20 顆）、舌壓（男性＜27.4 kPa,女性＜26.5 kPa）、咀嚼能力（口香糖色差度）、舌唇運(yùn)動(dòng)功能（男性＜

5.2 次/秒,女性＜5.4 次/秒）、主觀吞咽（喝水是否會(huì)嗆）和主觀咀嚼困難（吃硬東西是否困難），將符合3 項(xiàng)及以上的指標(biāo)定義為口腔衰弱。口腔衰弱可以預(yù)測(cè)身體衰弱和死亡等不良臨床結(jié)局。在一項(xiàng)整群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，研究人員使用OFI-6 測(cè)量干預(yù)前后口腔衰弱的程度，證明口腔訓(xùn)練計(jì)劃可以緩解口腔衰弱[18]。研究表明，男性和女性口腔衰弱的發(fā)生率無(wú)差別，但是口腔衰弱的發(fā)生率隨年齡的增長(zhǎng)有增加的趨勢(shì)[3]。

3.2 口腔衰弱指標(biāo)篩查-8（OFI-8） 2021 年，Tanaka等[19]又提出OFI-8 識(shí)別社區(qū)居住老年人的口腔衰弱，此方法也逐漸被普及[20-21]。內(nèi)容包括是否使用義齒、吞咽功能、社會(huì)參與度、口腔健康相關(guān)行為和咀嚼能力5 個(gè)方面，總分為0～11 分，分?jǐn)?shù)越高表示口腔狀況越差。評(píng)分≥4 分視為口腔衰弱，OFI-8 得分每增加1分，失能的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加1.1 倍，口腔衰弱的風(fēng)險(xiǎn)就增加

1.3 倍。經(jīng) 驗(yàn) 證，OFI-8 的Cronbach's α 系 數(shù) 為0.692，具有良好的信效度。營(yíng)養(yǎng)狀況與口腔健康行為相關(guān)[20]，口腔功能狀況能預(yù)測(cè)老年人的死亡率[22]，但另一項(xiàng)研究表明OFI-8 評(píng)分系統(tǒng)還需要進(jìn)一步優(yōu)化[21]。

3.3 其他評(píng)估方式 Shimazaki 等[23]運(yùn)用客觀指標(biāo)和量表結(jié)合評(píng)估老年人的口腔衰弱，客觀指標(biāo)包括口腔細(xì)菌計(jì)數(shù)、口腔干燥癥狀、咬合力、舌唇運(yùn)動(dòng)能力、舌壓、咀嚼功能，量表為進(jìn)食評(píng)估問卷調(diào)查-10（EAT-10），量表總分≥3 分提示吞咽功能下降，7 項(xiàng)測(cè)量方法中有3 項(xiàng)符合就可評(píng)為口腔衰弱，結(jié)果顯示該口腔衰弱的評(píng)估方式與衰弱有很大的關(guān)系，口腔功能減退的個(gè)體更有可能發(fā)生衰弱。但未來(lái)還需要更多的研究證明口腔功能下降是健康惡化的早期跡象。

目前的評(píng)估方法均能預(yù)測(cè)老年人的不良健康結(jié)局，屬于預(yù)測(cè)性方法。以后研究中可以分析具體指標(biāo)與預(yù)后的相關(guān)性大小，提取決定性指標(biāo)，更加準(zhǔn)確地評(píng)估老年人的口腔衰弱。

4 口腔衰弱與不良健康結(jié)局

4.1 口腔衰弱與衰弱 衰弱是老年人生理儲(chǔ)備能力下降的一種狀態(tài)，引起機(jī)體易感性增加，抗應(yīng)激能力減退[24]，具體包括依賴性增加、功能障礙、認(rèn)知衰退甚至死亡等不良預(yù)后[25-26]。Shimazaki 等[23]橫斷面研究結(jié)果表明，相比于沒有口腔功能減退的老年人，口腔衰弱的老年人更容易出現(xiàn)衰弱，在測(cè)量口腔功能的指標(biāo)中發(fā)現(xiàn)吞咽功能指標(biāo)與衰弱狀態(tài)密切相關(guān)（OR=10.2），與相關(guān)研究結(jié)果[9]一致。在一項(xiàng)研究口腔健康與衰弱的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中納入研究均為縱向研究，結(jié)果顯示營(yíng)養(yǎng)狀況[27-28]、炎癥因素[29]、社會(huì)因素[30]、受教育水平[31]是口腔衰弱導(dǎo)致衰弱的中介作用。研究發(fā)現(xiàn)，口腔健康與衰弱呈負(fù)相關(guān)，即口腔健康狀況越差，衰弱就越嚴(yán)重[32]，身體衰弱與口腔衰弱有密切聯(lián)系，步速可能在口腔衰弱與身體衰弱之間起中介作用[33]。

4.2 口腔衰弱與營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性 營(yíng)養(yǎng)不良是指缺乏營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入導(dǎo)致身心功能受損、影響臨床結(jié)局的狀態(tài)，是老年人中最常見的健康問題[34]。Iwasaki 等[35]運(yùn)用簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)精法(MNA-SF)和白蛋白水平對(duì)1 054名社區(qū)老年人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)，有序Logistic 回歸分析顯示，口腔衰弱與營(yíng)養(yǎng)狀況有密切的聯(lián)系，口腔衰弱對(duì)于血清白蛋白水平導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良的程度有關(guān)。同樣，Iwasaki 等[16]又做了一項(xiàng)為期2 年的縱向研究，結(jié)果表明，口腔衰弱增加社區(qū)老年人營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示，口腔衰弱導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)狀況的原因是營(yíng)養(yǎng)攝入不足[5]，因口腔衰弱的發(fā)生導(dǎo)致老年人減少較硬食物的攝入，如肉類、水果和蔬菜，而這些食物是維生素、蛋白質(zhì)和微量元素的主要來(lái)源，缺乏某種關(guān)鍵的營(yíng)養(yǎng)素會(huì)導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生[36-37]。

口腔健康是整體健康的關(guān)鍵[38]，口腔衰弱在其他方面也有影響。研究指出，與沒有患口腔衰弱的人相比，患口腔衰弱的人容易出現(xiàn)更差的步態(tài)表現(xiàn)，從而引發(fā)跌倒[7]。由于口腔衰弱導(dǎo)致下頜位置的變化，所以頭頸部姿勢(shì)也發(fā)生相應(yīng)的改變，最終身體姿勢(shì)和平衡受到影響，從而引發(fā)跌倒。同時(shí)口腔衰弱的老年人飲食攝入不足，營(yíng)養(yǎng)狀況不佳，導(dǎo)致肌少癥和跌倒發(fā)生[39]，與相關(guān)研究結(jié)果[40]一致，更嚴(yán)重的口腔衰弱甚至?xí)斐伤劳鯷8]。因此，口腔衰弱導(dǎo)致老年人的不良健康結(jié)局，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量，在今后的研究中應(yīng)加大對(duì)口腔衰弱影響因素的探討，以進(jìn)一步對(duì)口腔衰弱采取針對(duì)性的干預(yù)措施。

5 口腔衰弱的干預(yù)措施

5.1 口腔訓(xùn)練 有效的口腔訓(xùn)練對(duì)口腔功能具有維持和改善作用。護(hù)理人員作為口腔管理的第一執(zhí)行人，指導(dǎo)老年人進(jìn)行有效的口腔訓(xùn)練對(duì)維持老年人口腔健康有一定的意義。Sugiyama 等[41]研究顯示，口腔訓(xùn)練不僅能夠維持口腔功能狀態(tài)，而且對(duì)改善口腔功能具有良好的促進(jìn)作用。Sugiyama 的口腔訓(xùn)練內(nèi)容是根據(jù)深呼吸、頸部運(yùn)動(dòng)、肩部運(yùn)動(dòng)、張口和閉口運(yùn)動(dòng)、舌肌運(yùn)動(dòng)、臉頰運(yùn)動(dòng)、發(fā)聲練習(xí)、唾液腺按摩和深呼吸的順序進(jìn)行，在護(hù)理人員將老年人教會(huì)以后，老年人可以在飯前自行訓(xùn)練1 次或多次。通過口腔訓(xùn)練，與口腔相關(guān)的肌肉群得到充分的活動(dòng)，以改善老年人的口腔功能狀態(tài)。但當(dāng)訓(xùn)練停止后，口腔功能明顯下降，表明口腔功能訓(xùn)練應(yīng)該長(zhǎng)期進(jìn)行[42]。Shirobe 等[18]在口腔醫(yī)院運(yùn)用口腔訓(xùn)練的方式指導(dǎo)病人，為老年病人發(fā)放訓(xùn)練手冊(cè)并指導(dǎo)其進(jìn)行口腔訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容包括口語(yǔ)訓(xùn)練、張嘴訓(xùn)練、舌壓訓(xùn)練、韻律訓(xùn)練和咀嚼訓(xùn)練，研究結(jié)果表明，口腔訓(xùn)練緩解了老年人的口腔衰弱，并且對(duì)老年人具有深遠(yuǎn)影響。

5.2 建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作 口腔衰弱不僅對(duì)口腔健康產(chǎn)生影響，同時(shí)也對(duì)整個(gè)機(jī)體的功能產(chǎn)生不良影響，所以將護(hù)理人員與營(yíng)養(yǎng)師、口腔?？漆t(yī)生、康復(fù)師、語(yǔ)言病理學(xué)家等結(jié)合建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)可以改善老年人口腔衰弱，維持老年人的機(jī)體健康水平。在日本，由護(hù)理人員、語(yǔ)言病理學(xué)家和口腔衛(wèi)生士建立的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)在預(yù)防口腔功能減退方面發(fā)揮重要作用[43]。研究顯示，護(hù)理人員、內(nèi)科醫(yī)生等不善于解決病人的口腔問題，口腔醫(yī)生只專注口腔疾病的診斷與治療，往往忽視病人的一般健康問題[44]。Shiraishi 等[45]提出，對(duì)護(hù)士和其他非專業(yè)口腔人員進(jìn)行多學(xué)科口腔護(hù)理，成為解決口腔問題的有效干預(yù)措施，對(duì)促進(jìn)醫(yī)療和口腔問題的合作是必要的。老年人因口腔衰弱的發(fā)生造成飲食結(jié)構(gòu)的改變，從而導(dǎo)致咀嚼肌功能下降，這將形成一種惡性循環(huán)。有研究指出，在營(yíng)養(yǎng)師對(duì)老年人制定合理膳食計(jì)劃后，由護(hù)理人員指導(dǎo)老年人調(diào)整食物的質(zhì)地，可增強(qiáng)肌肉活動(dòng)，鍛煉咀嚼肌功能，從而改變老年人的飲食結(jié)構(gòu)，改善口腔功能[46]。Iwao 等[47]將護(hù)理人員、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師、口腔?？漆t(yī)生等建立團(tuán)隊(duì)合作后對(duì)社區(qū)老年人制定相應(yīng)的體育鍛煉、口腔健康指導(dǎo)和營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，進(jìn)行為期3 個(gè)月的干預(yù)，結(jié)果顯示，干預(yù)有助于改善和維持老年人的口腔和身體機(jī)能。

5.3 培養(yǎng)口腔衛(wèi)生士 口腔衰弱的干預(yù)主要在口腔疾病預(yù)防和口腔保健指導(dǎo)方面，口腔衛(wèi)生士提供的口腔健康管理主要是在口腔疾病方面進(jìn)行預(yù)防和指導(dǎo)，從而改善老年人的營(yíng)養(yǎng)狀況、口腔健康狀況和功能，同時(shí)還能促進(jìn)急性康復(fù)后日常生活活動(dòng)能力的恢復(fù)[48]。國(guó)外口腔衛(wèi)生士發(fā)展較成熟，口腔衛(wèi)生士不同于口腔專科護(hù)士，其職能主要是滿足口腔保健需求、提供口腔保健服務(wù)的口腔健康專業(yè)人員，在口腔疾病的預(yù)防和治療過程中發(fā)揮著重要的作用[48-49]。Suzuki 等[50]研究結(jié)果顯示，口腔衛(wèi)生士在老年人康復(fù)病房中提供口腔健康管理，可以改善口腔吞咽功能和日常生活活動(dòng)能力，同時(shí)提高老年人的出院率，與Shiraishi 等[51]研究結(jié)果一致。有研究表明，護(hù)理人員對(duì)口腔健康的態(tài)度、認(rèn)知、行為等均會(huì)影響老年人口腔健康管理的效果，積極的口腔健康教育對(duì)老年人的口腔健康具有重要的意義[52]。Ohara 等[53]探究了口腔健康教育對(duì)口干癥病人的影響，研究招募的是有口干癥的老年人，每2 周對(duì)他們進(jìn)行90 min 的口腔健康教育，為期3 個(gè)月，內(nèi)容包括口腔衛(wèi)生指導(dǎo)、口腔功能訓(xùn)練等，結(jié)果顯示，口腔健康教育對(duì)改善老年人口腔功能是有效的。國(guó)外的口腔衛(wèi)生士也負(fù)責(zé)口腔健康教育方面的工作，而我國(guó)口腔衛(wèi)生士尚處于起步階段，口腔衛(wèi)生士的類似工作由口腔護(hù)士承擔(dān)，但是并未在口腔治療方面從事預(yù)防性工作，所以急需培養(yǎng)口腔護(hù)士成為專業(yè)的口腔衛(wèi)生士[54]。

6 小結(jié)

口腔衰弱是老年人常出現(xiàn)的一種現(xiàn)象，與身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)狀況和跌倒等密切相關(guān)。護(hù)理人員需注重老年人的主訴和客觀指標(biāo)，早期識(shí)別和干預(yù)，提高老年人的生活質(zhì)量。但口腔衰弱的評(píng)估并沒有制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理干預(yù)措施不夠完善，今后研究中需選取針對(duì)性的口腔衰弱評(píng)估指標(biāo)，根據(jù)口腔衰弱的特點(diǎn)和生活方式完善其干預(yù)措施。