公共衛(wèi)生護(hù)士勝任力與培養(yǎng)模式研究進(jìn)展

劉 芳，高蕓蕓，劉維維

首都醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京 100069

近年來，各種傳染病對全球健康、經(jīng)濟(jì)和社會帶來了嚴(yán)重影響，國際護(hù)士會呼吁必須從疫情中汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，加強(qiáng)全球準(zhǔn)備和應(yīng)對體系[1]。應(yīng)在公共衛(wèi)生和初級保健領(lǐng)域配備熟練和經(jīng)驗(yàn)豐富的高級實(shí)踐護(hù)士，以保護(hù)社區(qū)安全[2]。世界衛(wèi)生組織也呼吁各國需要投資整個公共衛(wèi)生隊(duì)伍，包括護(hù)理人員[3]。我國公共衛(wèi)生系統(tǒng)在人員、技術(shù)、設(shè)備各方面都存在不足[4]，需要加強(qiáng)公共衛(wèi)生人才的培養(yǎng)。公共衛(wèi)生護(hù)士是公共衛(wèi)生專業(yè)人員的重要組成部分，在促進(jìn)與保護(hù)人群的健康、促進(jìn)健康公平、傳染病防控、健康政策制定及突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)對等實(shí)踐中發(fā)揮著重大的作用[5-8]。但目前，我國公共衛(wèi)生護(hù)理工作尚包含在社區(qū)護(hù)士的工作范疇之內(nèi)，未設(shè)立專門的公共衛(wèi)生護(hù)士崗位，尚未建立公共衛(wèi)生護(hù)理人才的培養(yǎng)體系。

1 相關(guān)概念

1.1 公共衛(wèi)生護(hù)理的概念與內(nèi)涵 2013 年，美國公共衛(wèi)生協(xié)會提出公共衛(wèi)生護(hù)理是利用護(hù)理學(xué)、社會學(xué)和公共衛(wèi)生學(xué)的知識促進(jìn)和保護(hù)人群健康的實(shí)踐[8]。其內(nèi)涵主要關(guān)注人群的健康，通過持續(xù)監(jiān)測和評估多種影響健康的因素，確定人群的主要健康問題，提供循證方案和三級預(yù)防策略，以促進(jìn)健康，預(yù)防疾病、殘疾和過早死亡，提高生活質(zhì)量。公共衛(wèi)生護(hù)理實(shí)踐強(qiáng)調(diào)一級預(yù)防，以實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生公平[9]。2014 年，日本公共衛(wèi)生護(hù)理學(xué)會將公共衛(wèi)生護(hù)理定義為：將社會公平作為活動規(guī)范，通過系統(tǒng)收集和分析信息，確定個人、家庭和社區(qū)現(xiàn)存或潛在的健康問題，并對服務(wù)對象提供支持。此外，公共衛(wèi)生護(hù)理也可通過與社區(qū)和相關(guān)機(jī)構(gòu)合作，創(chuàng)建和組織社會資源，構(gòu)建服務(wù)對象的健康支持體系及改善周圍環(huán)境，從而提高服務(wù)對象維持和改善健康的能力，維持和促進(jìn)健康，預(yù)防殘障和恢復(fù)健康，為延長生命和健康福祉做出貢獻(xiàn)[10]。

1.2 公共衛(wèi)生護(hù)理學(xué)的概念 日本公共衛(wèi)生護(hù)理學(xué)會將公共衛(wèi)生護(hù)理學(xué)定義為研究有助于提高公共衛(wèi)生護(hù)理實(shí)踐的知識、技術(shù)、規(guī)范及理論產(chǎn)生和發(fā)展的學(xué)科[10]。

1.3 公共衛(wèi)生護(hù)士的概念 目前，對于公共衛(wèi)生護(hù)士尚未形成一致的定義。加拿大公共衛(wèi)生協(xié)會將公共衛(wèi)生護(hù)士定義為擁有公共衛(wèi)生學(xué)、初級衛(wèi)生保健、護(hù)理學(xué)和社會學(xué)的知識，在社區(qū)衛(wèi)生中心、學(xué)校、診所、青年中心等機(jī)構(gòu)中與其他衛(wèi)生服務(wù)人員合作，以滿足特定人群的健康需求，促進(jìn)、保護(hù)和維護(hù)人群的健康；以人群為中心，將個人、家庭和社區(qū)的健康和疾病實(shí)踐與人群的健康促進(jìn)聯(lián)系起來；認(rèn)識到社區(qū)健康與其成員的健康密切相關(guān)，通常首先反映在個人和家庭的健康實(shí)踐中；認(rèn)識到健康的社區(qū)有助于為個人、家庭、群體和人群提供健康機(jī)會的護(hù)士[11]。日本公共衛(wèi)生護(hù)士的定義為：根據(jù)日本《公共衛(wèi)生護(hù)士、助產(chǎn)士和護(hù)士法》規(guī)定，獲得公共衛(wèi)生護(hù)士資格認(rèn)證，從事保健指導(dǎo)的專門職業(yè)的護(hù)士[10]。

2 公共衛(wèi)生護(hù)士的認(rèn)證

2.1 公共衛(wèi)生護(hù)士的執(zhí)業(yè)資格認(rèn)證 日本將公共衛(wèi)生護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試制度寫入《公共衛(wèi)生護(hù)士、助產(chǎn)士和護(hù)士法》，擁有公共衛(wèi)生護(hù)士執(zhí)照是執(zhí)業(yè)的保障，表明其已掌握公共衛(wèi)生護(hù)士所需要的知識和技術(shù)[12]。其考試科目包括公共衛(wèi)生護(hù)理學(xué)、流行病學(xué)、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)及保健醫(yī)療福利行政論。參加公共衛(wèi)生護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試的條件為：在指定學(xué)校完成1 年及以上公共衛(wèi)生護(hù)士的課程；或畢業(yè)于公共衛(wèi)生培訓(xùn)中心；或在日本以外的其他國家獲得公共衛(wèi)生護(hù)士執(zhí)照者[13]。從2020年開始，日本已在為構(gòu)建公共衛(wèi)生臨床護(hù)理專家的認(rèn)證體系做準(zhǔn)備，認(rèn)證對象為在公共衛(wèi)生護(hù)理實(shí)踐、教育和研究領(lǐng)域具有10 年以上經(jīng)驗(yàn)，并從事公共衛(wèi)生護(hù)理實(shí)踐活動、教育和研究的人員。該認(rèn)證沒有學(xué)術(shù)背景要求，但必須具備日本公共衛(wèi)生學(xué)會3 年以上的會員經(jīng)驗(yàn)。認(rèn)證制度將于2022 年啟動，每年進(jìn)行1 次考試[14]。

2.2 公共衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)？谱o(hù)士認(rèn)證 在加拿大，公共衛(wèi)生護(hù)士、居家保健護(hù)士、家庭實(shí)踐護(hù)士均為社區(qū)健康護(hù)理(canadian community health nursing,CCHN)下設(shè)的專業(yè)領(lǐng)域護(hù)士。加拿大社區(qū)健康護(hù)士資質(zhì)認(rèn)證從2006 年開始，認(rèn)證有效期為5 年。認(rèn)證的準(zhǔn)入條件為：過去5 年內(nèi)有1 950 h 該專業(yè)領(lǐng)域的工作經(jīng)驗(yàn)者；或有1 000 h 該專業(yè)領(lǐng)域的工作經(jīng)驗(yàn)加300 h 的正規(guī)教育者（可以是畢業(yè)后參加學(xué)院/大學(xué)的專業(yè)課程或項(xiàng)目）[15]。考核內(nèi)容主要圍繞7 個方面：①健康促進(jìn)；②預(yù)防與健康保護(hù)；③健康維持、康復(fù)與臨終關(guān)懷；④能力建設(shè)；⑤職業(yè)關(guān)系；⑥健康公平；⑦職責(zé)與責(zé)任[16]。

2.3 公共衛(wèi)生認(rèn)證考試 美國推薦公共衛(wèi)生專業(yè)人員與管理者參加公共衛(wèi)生認(rèn)證考試（certified in public health，CPH），該認(rèn)證是目前美國公共衛(wèi)生領(lǐng)域唯一的認(rèn)證，可證明持證人具備公共衛(wèi)生學(xué)的知識，掌握公共衛(wèi)生的基本能力，滿足國家公共衛(wèi)生的執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，維持最佳的執(zhí)業(yè)狀態(tài)。該認(rèn)證考試由國家公共衛(wèi)生考試委 員 會（National Board of Public Health Examiners，NBPHE）負(fù)責(zé)。其準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)為：①具有學(xué)士學(xué)位，且具有5 年以上公共衛(wèi)生工作經(jīng)驗(yàn)者；或碩士學(xué)位且具有3年以上公共衛(wèi)生工作經(jīng)驗(yàn)者；②在公共衛(wèi)生教育委員會（Council on Education for Public Health，CEPH）認(rèn)證的公共衛(wèi)生學(xué)?；蚬残l(wèi)生項(xiàng)目畢業(yè)，獲得碩士或博士學(xué)位，且至少有3 年公共衛(wèi)生工作經(jīng)驗(yàn)[17]。截至目前，共有11 000 人通過該認(rèn)證。該認(rèn)證的有效期為1 年，申請者需要每年獲得50 學(xué)分，進(jìn)行再認(rèn)證。

3 公共衛(wèi)生護(hù)士的實(shí)踐范圍

3.1 美國公共衛(wèi)生護(hù)士的實(shí)踐范圍 美國公共衛(wèi)生護(hù)士的實(shí)踐活動包括公共衛(wèi)生干預(yù)輪與基本公共衛(wèi)生服務(wù)所描述的領(lǐng)域。該干預(yù)輪是根據(jù)干預(yù)類型和實(shí)踐水平（個人/家庭、社區(qū)或系統(tǒng)）定義公共衛(wèi)生護(hù)理實(shí)踐的范圍，包括3 方面的內(nèi)容：①公共衛(wèi)生干預(yù)以人群為基礎(chǔ)；②公共衛(wèi)生實(shí)踐在個人/家庭、社區(qū)與系統(tǒng)3 個層面開展；③公共衛(wèi)生護(hù)士采取17 項(xiàng)公共衛(wèi)生干預(yù)措施，即監(jiān)測、調(diào)查、延伸服務(wù)、篩查、健康教育、轉(zhuǎn)介和隨訪、個案管理、授權(quán)、健康教育、指導(dǎo)、咨詢、協(xié)作、構(gòu)建機(jī)構(gòu)聯(lián)盟、社區(qū)組織工作、宣傳、社會營銷、政策制定和執(zhí)行[18]。10 項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)包括：①評估和監(jiān)測人群的健康狀況、影響因素、社區(qū)需求和資源；②通過調(diào)查，判斷影響人群的健康問題和危害，并予以解決；③采取有效的溝通方式，對居民進(jìn)行健康、影響健康因素及如何改善健康的宣傳與教育；④進(jìn)行社區(qū)動員，加強(qiáng)社區(qū)的支持，建立伙伴關(guān)系，以改善健康；⑤制定健康相關(guān)的政策、計(jì)劃和法律，并實(shí)施；⑥利用法律和監(jiān)管措施，以改善和保護(hù)公眾健康；⑦確保建立一個有效的系統(tǒng)，使人們能夠公平地獲得健康所需的服務(wù)和護(hù)理；⑧建立一支多學(xué)科和高水平的公共衛(wèi)生隊(duì)伍；⑨通過持續(xù)評估、研究和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，完善公共衛(wèi)生的功能并創(chuàng)新；⑩建設(shè)并維護(hù)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施[19]。

3.2 加拿大公共衛(wèi)生護(hù)士實(shí)踐范圍 加拿大公共衛(wèi)生護(hù)士通常在城市、農(nóng)村和偏遠(yuǎn)社區(qū)環(huán)境中工作，如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、家庭衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、宗教組織、庇護(hù)所及學(xué)校等機(jī)構(gòu)。其實(shí)踐范圍包括：①關(guān)注人群和高危人群的健康問題；②通過社區(qū)健康評估，評估人群的健康狀態(tài)；③考慮健康的決定因素；④以一級預(yù)防為重點(diǎn)，實(shí)施三級預(yù)防；⑤在個體、家庭、系統(tǒng)與社區(qū)層面開展社區(qū)護(hù)理實(shí)踐。其實(shí)踐活動包括對個體或群體倡導(dǎo)健康、能力建設(shè)、建立聯(lián)盟和網(wǎng)絡(luò)、護(hù)理、個案管理、溝通、咨詢、健康教育、災(zāi)害應(yīng)對、領(lǐng)導(dǎo)力、社區(qū)評估、政策發(fā)展與執(zhí)行、轉(zhuǎn)介與隨訪、研究、資源管理、篩查、團(tuán)隊(duì)建設(shè)和協(xié)作等[20]。

3.3 日本公共衛(wèi)生護(hù)士實(shí)踐范圍 日本公共衛(wèi)生護(hù)士的實(shí)踐范圍包括：①實(shí)施基于社區(qū)診斷的計(jì)劃-實(shí)施-檢查-處理（PDCA)循環(huán)；②重點(diǎn)關(guān)注人群的健康；③提供三級預(yù)防；④解決居民的健康問題；⑤把握社區(qū)健康問題，并提供支持；⑥根據(jù)社區(qū)的特點(diǎn)進(jìn)行健康促進(jìn)；⑦跨部門合作與協(xié)作；⑧構(gòu)建社區(qū)體系；⑨制定各種保健、醫(yī)療、福利計(jì)劃并實(shí)施；⑩自我發(fā)展[21]。

4 公共衛(wèi)生護(hù)士的勝任力

4.1 美國公共衛(wèi)生護(hù)士的勝任力 公共衛(wèi)生護(hù)士的勝任力研究可為課程設(shè)計(jì)與制定培養(yǎng)目標(biāo)提供框架，同時公共衛(wèi)生護(hù)士可進(jìn)行自我能力評估，以制定專業(yè)發(fā)展計(jì)劃。美國公共衛(wèi)生護(hù)理聯(lián)盟規(guī)定公共衛(wèi)生護(hù)士應(yīng)具備8 項(xiàng)核心勝任力，即評估與分析能力、政策發(fā)展或項(xiàng)目計(jì)劃能力、溝通能力、文化勝任力、社區(qū)實(shí)踐能力、應(yīng)用公共衛(wèi)生學(xué)實(shí)踐的能力、財(cái)政計(jì)劃及評估和管理能力、領(lǐng)導(dǎo)力和系統(tǒng)思維能力。根據(jù)公共衛(wèi)生護(hù)士背景、工作職責(zé)和資歷的不同，每項(xiàng)能力均分為3 個等級，1 級適用于本科畢業(yè)的公共衛(wèi)生護(hù)士，3 級適用于管理者[22]。

4.2 加拿大公共衛(wèi)生護(hù)士的勝任力 加拿大護(hù)理學(xué)院協(xié)會（Canadian Association of Schools of Nursing,CASN）制定了加拿大本科公共衛(wèi)生護(hù)士的勝任力，并指出這些能力是公共衛(wèi)生護(hù)理的核心能力，所有護(hù)理學(xué)生都應(yīng)在本科教育階段獲得這些能力。具體包括在護(hù)理實(shí)踐中應(yīng)用公共衛(wèi)生學(xué)的能力、對人群與社區(qū)的健康進(jìn)行評估與分析的能力、人群健康計(jì)劃執(zhí)行與評價(jià)能力、合作與倡導(dǎo)能力、溝通能力共5 個領(lǐng)域21 項(xiàng)具體指標(biāo)[23]。這些能力可為教育者的課程建設(shè)提供基礎(chǔ)。

4.3 日本公共衛(wèi)生護(hù)士的勝任力 日本教育機(jī)構(gòu)聯(lián)合會2017 年制定了日本公共衛(wèi)生護(hù)士的素質(zhì)與能力，包括職業(yè)素養(yǎng)、公共衛(wèi)生護(hù)理學(xué)的知識、健康問題的應(yīng)對能力、公共衛(wèi)生護(hù)理的實(shí)踐能力、溝通能力、協(xié)作能力、護(hù)理質(zhì)量保障與安全管理能力、科研能力、自我發(fā)展能力[24]。

5 公共衛(wèi)生護(hù)士的培養(yǎng)

5.1 美國公共衛(wèi)生護(hù)士的培養(yǎng) 美國社區(qū)公共衛(wèi)生護(hù)士的培養(yǎng)包括本碩博3 個層次。初級公共衛(wèi)生護(hù)士至少應(yīng)具備護(hù)理學(xué)學(xué)士學(xué)位。本科教育均基于勝任力為基礎(chǔ)設(shè)計(jì)了系列課程，主要聚焦在公共衛(wèi)生護(hù)理實(shí)踐的基本概念，如預(yù)防、人群健康、衛(wèi)生保健政策、財(cái)務(wù)及跨專業(yè)合作等。畢業(yè)后可從事社區(qū)評估，并在其他工作中應(yīng)用流行病學(xué)知識。碩士及以上學(xué)位的公共衛(wèi)生護(hù)士，以人群健康為研究焦點(diǎn)，培養(yǎng)其具備領(lǐng)導(dǎo)崗位所需的知識和技能，包括跨專業(yè)合作、衛(wèi)生政策和宣傳、人群評估、預(yù)防策略、項(xiàng)目計(jì)劃和評估。護(hù)理實(shí)踐博士（doctor of nursing practice，DNP）是近10 年產(chǎn)生的，主要培養(yǎng)其領(lǐng)導(dǎo)力、制度開發(fā)和證據(jù)轉(zhuǎn)化的能力，為高級護(hù)理實(shí)踐提供基礎(chǔ)[8]。

5.2 日本公共衛(wèi)生護(hù)士的培養(yǎng) 日本的公共衛(wèi)生護(hù)理教育已形成了集基礎(chǔ)教育、繼續(xù)教育與畢業(yè)后教育為一體的教育體系。日本公共衛(wèi)生護(hù)士是與護(hù)士、助產(chǎn)士并列的獨(dú)立專業(yè)，其培養(yǎng)層次分本碩博3 個層次。以本科基礎(chǔ)教育為例，日本公共衛(wèi)生護(hù)士的培養(yǎng)包括理論課、實(shí)習(xí)及公共衛(wèi)生護(hù)理研究3 部分，各學(xué)校的理論課程有所差異，但核心課程均包括專業(yè)課（公共衛(wèi)生護(hù)理學(xué)概論、公共衛(wèi)生護(hù)理技術(shù)）、專業(yè)基礎(chǔ)課程（公共衛(wèi)生和社會福利、流行病和衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)）。實(shí)習(xí)內(nèi)容包括家庭訪視、社區(qū)診斷及公共衛(wèi)生管理實(shí)習(xí)3 部分[18]。日本已經(jīng)建立了公共衛(wèi)生護(hù)理學(xué)體系，即公共衛(wèi)生護(hù)理學(xué)的體系由護(hù)理學(xué)和護(hù)理的基礎(chǔ)知識、公共衛(wèi)生的基礎(chǔ)知識、公共衛(wèi)生護(hù)理學(xué)理論、公共衛(wèi)生護(hù)理對象論及公共衛(wèi)生護(hù)理學(xué)方法論構(gòu)成[25]。目前，日本有公共衛(wèi)生護(hù)士專業(yè)的護(hù)理學(xué)校已達(dá)228 所[26]。

6 啟示

6.1 建立基于勝任力的公共衛(wèi)生護(hù)士培養(yǎng)體系 目前，我國社區(qū)護(hù)士的實(shí)踐主要以個體為中心進(jìn)行健康管理，而在基于群體的疾病預(yù)防、健康促進(jìn)、傳染病預(yù)防與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對等實(shí)踐中所發(fā)揮的作用尚不足。這與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展、崗位設(shè)置、社區(qū)護(hù)士的能力及所受的教育等多種因素有關(guān)。因此，建議進(jìn)行我國社區(qū)護(hù)士的崗位分析，探索公共衛(wèi)生護(hù)士崗位設(shè)置的可行性與必要性，并確定其角色與實(shí)踐范疇。此外，我國可先在本科護(hù)理教育中設(shè)立公共衛(wèi)生護(hù)理相關(guān)的課程，并在時機(jī)成熟時設(shè)立社區(qū)護(hù)理或公共衛(wèi)生護(hù)理的專業(yè)，提高我國公共衛(wèi)生護(hù)士的勝任力，并以此為框架，建立相應(yīng)的課程體系與資格認(rèn)證考核制度，以促進(jìn)我國公共衛(wèi)生護(hù)理的發(fā)展。

6.2 培養(yǎng)公共衛(wèi)生護(hù)理的高層次人才 國外公共衛(wèi)生護(hù)士培養(yǎng)較成熟的國家教育均走在世界前列。在其勝任力的培養(yǎng)中均強(qiáng)調(diào)了領(lǐng)導(dǎo)力的培養(yǎng)，并進(jìn)行政策和制度層面的變革，促進(jìn)和保護(hù)人群健康。我國護(hù)理隊(duì)伍在政策變革方面的能力較弱，這與我國護(hù)士所受的教育層次、能力等眾多原因有關(guān)。建議采用與公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)聯(lián)合培養(yǎng)的方式，加強(qiáng)公共衛(wèi)生護(hù)理碩士與博士的培養(yǎng)，使其加入公共衛(wèi)生服務(wù)的隊(duì)伍中來，并起到領(lǐng)軍人物的作用，帶動公共衛(wèi)生護(hù)理的快速發(fā)展。