急性重癥砷中毒致多器官功能障礙綜合征患者的護(hù)理1 例

薛建健 徐玲 陳錫平 孔悅

砷（arsenic, AS) 在潮濕的空氣中會(huì)被氧化成三氧化二砷[1]，是一種劇毒化學(xué)制劑[2]，存在于很多中藥方劑中，過量誤服后可造成急、慢性中毒，病情隱匿，進(jìn)展快，嚴(yán)重者可致多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）而死亡。治療過程尤為復(fù)雜，給臨床護(hù)理帶來巨大挑戰(zhàn)。目前臨床常采用持續(xù)床旁血濾、血液透析及血液灌流等方式治療砷中毒患者,這些治療方式均可促進(jìn)毒物排出,促進(jìn)患者康復(fù)[3-5]。2019 年3 月我科收治1 例急性重癥砷中毒致多器官功能衰竭的患者，經(jīng)綜合治療和護(hù)理，患者病情穩(wěn)定后出院，電話隨訪2 年，情況良好，現(xiàn)將護(hù)理方法報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，男性，37 歲，因腹痛、惡心、嘔吐、少尿2 d，2019 年3 月20 日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查顯示：肌酐735μmol/L。3 月21 日急診入我科搶救室，入科時(shí)患者神志處于淺昏迷狀態(tài)，全身可見暗黑色紅斑，口唇、肢端末梢重度發(fā)紺，皮膚濕冷，大便未解、無尿。急診檢查顯示，血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)33.74×109/L、血小板計(jì)數(shù)19.0×109/L；生化：肌酐931.4 μmol/L、肌酸磷酸激酶1005.0 U/L、肌酸激酶同工酶58.0 U/L、乳酸脫氫酶7475.0 U/L、鈉119.8 mmol/L、鈣1.38 mmol/L；CT 顯示：胃腸道多處散在點(diǎn)狀高密度影。收住我科ICU，初步擬診“MODS、嚴(yán)重膿毒血癥、腸功能衰竭、血小板減少原因待查、重度低鈉血癥、低鈣血癥、急性中毒可能?！毕蚣覍僮穯柌∈?，患者近2 d 有口服“中藥”（粉紅色顆粒狀，約750 g）。采集患者尿液標(biāo)本送福建省職業(yè)病防治院檢驗(yàn)示：尿砷 0.45 mg/L（正常值＜0.15 mg/L），又采集血液標(biāo)本送毒物檢測(cè)中心（北京）檢測(cè)后明確為急性砷中毒。

2 治療與轉(zhuǎn)歸

入科后予禁食、胃腸減壓、大承氣湯胃管注入和灌腸、預(yù)防出血、抗感染、持續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）、保肝、保胃、營養(yǎng)心肌、營養(yǎng)腦神經(jīng)等治療?；颊卟∏槌掷m(xù)惡化，出現(xiàn)休克、凝血障礙，肝功能急劇惡化，全身進(jìn)行性高度水腫、左手背及左下肢可見多個(gè)大小不等水皰，融合成片，以及消化道出血等并發(fā)癥，血紅蛋白最低68 g/L。入科第5 天標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果回報(bào)后確診砷中毒，立即予二巰基丙磺酸鈉聯(lián)合血漿置換術(shù)驅(qū)除體內(nèi)毒素、繼續(xù)加強(qiáng)各臟器功能維護(hù)、營養(yǎng)支持。治療17 d 后，患者神志轉(zhuǎn)清楚，尿量增至2000 ml/d，APTT 降至64 s，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶74.0 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶182.0 U/L。24 d 后，患者基本情況穩(wěn)定，轉(zhuǎn)康復(fù)科行康復(fù)治療29 d 后出院，電話隨訪2 年，患者現(xiàn)情況良好。

3 護(hù)理

護(hù)理重難點(diǎn)：①發(fā)病時(shí)患者已出現(xiàn)腸道功能衰竭，早期胃腸降壓、中藥胃管注入和灌腸是促進(jìn)毒素排出、減輕胃腸道損傷、促進(jìn)功能恢復(fù)的重要措施；②二巰基丙磺酸鈉聯(lián)合CRRT 驅(qū)砷治療屬于探索性手段，用藥、CRRT 治療和血漿置換的綜合護(hù)理是重難點(diǎn)之一；③患者入院血鈣低，在行CRRT治療和血漿置換時(shí)亦會(huì)進(jìn)一步降低患者血清鈣，嚴(yán)重低鈣亦會(huì)導(dǎo)致患者不良預(yù)后，因此，觀察和預(yù)防患者低鈣尤為重要；④患者血小板低，凝血功能嚴(yán)重異常，需有效預(yù)防各系統(tǒng)出血；⑤廣泛皮膚損害，嚴(yán)重低蛋白血癥，全身高度水腫，皮膚護(hù)理成為難點(diǎn)；⑥砷中毒導(dǎo)致各系統(tǒng)損害，患者情況穩(wěn)定后恢復(fù)過程漫長，還要防治可能的遠(yuǎn)期慢性損傷。因此，長期隨訪觀察和有效指導(dǎo)是提高患者遠(yuǎn)期預(yù)后的必要措施。

3.1 腸道功能維護(hù)護(hù)理

患者入院時(shí)考慮中毒可能，且腹痛、嘔吐、便秘，腸道功能紊亂。有效維護(hù)腸道功能，保護(hù)腸道黏膜屏障、促進(jìn)腸內(nèi)毒素排出、減少腸道毒素吸收，既是減輕患者中毒癥狀、為患者贏得救治時(shí)間的有效措施，亦是促進(jìn)患者腸道功能恢復(fù)、早期進(jìn)食的關(guān)鍵步驟。入科后即給予禁食、胃腸減壓。并于當(dāng)天起予胃管注入38℃大承氣湯200 ml，保留4 h 后繼續(xù)減壓，每12 h 1 次；第2 天起予大承氣湯保留灌腸，每12 h 1 次。大承氣湯主要組分包括大黃、枳實(shí)、厚樸和芒硝，中醫(yī)認(rèn)為大黃可通便瀉熱、滌蕩腸胃，枳實(shí)具有破氣行滯、潤燥軟堅(jiān)之效，厚樸可化濕行氣、溫中止痛，芒硝可瀉下通便、清火潤燥[6-7]。國內(nèi)研究證實(shí)，大黃能提高胃腸道黏膜內(nèi)pH 值，改善胃腸黏膜內(nèi)血流灌注，活血止血，改善微循環(huán)。大承氣湯可促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)、抗菌、抗炎、保護(hù)組織器官，降低危重癥患者M(jìn)ODS 發(fā)病率及病死率[8]。入院第3 天患者排糊狀暗褐色大便約120 ml，后患者大便次數(shù)保持在每日或隔日1 次，入院第7 天停止中藥灌胃灌腸；入院第10 天停止胃腸減壓，給予經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)；入院第17 天拔除氣管插管后，予口服流質(zhì)營養(yǎng)素，腸道功能恢復(fù)良好。

3.2 驅(qū)砷護(hù)理

3.2.1 藥物聯(lián)合CRRT 護(hù)理 二巰基丙磺酸鈉對(duì)于常見的重金屬中毒有良好療效，亦被用于砷中毒治療。慢性砷中毒通常采用肌內(nèi)注射給藥，而本例患者屬于急性砷中毒，病情危重，需靜脈給藥。因此，在患者確診為砷中毒后即遵醫(yī)囑給予二巰基丙磺酸鈉375 mg 溶于100 ml 0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注，每天1 次?；颊叱掷m(xù)少尿甚至是無尿，從入院開始即行CRRT 治療。如何維持二巰基丙磺酸鈉的血漿濃度，以促進(jìn)體內(nèi)巰基酶恢復(fù)活性，成為治療和護(hù)理的關(guān)鍵。初期在靜脈滴注二巰基丙磺酸鈉時(shí)，予停止CRRT 治療、還血。由于該藥物的半衰期為30～45 min[9]，在藥物半衰期過后會(huì)立即繼續(xù)給予CRRT 治療。治療2 d 后復(fù)查患者尿砷有所下降，為避免反復(fù)上機(jī)和還血增加CRRT 治療相關(guān)并發(fā)癥，同時(shí)考慮到CRRT 耗材高、費(fèi)用貴，每天更換管路也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。經(jīng)全科醫(yī)護(hù)人員綜合討論，決定改為床旁CRRT 治療與二巰基丙磺酸鈉靜脈輸注同時(shí)進(jìn)行，將藥物經(jīng)過CRRT 濾后端輸入患者血液循環(huán)，并在當(dāng)天第一次輸注完后12 h 追加1次。嚴(yán)格按照CRRT 操作流程規(guī)范上機(jī)和做好各項(xiàng)管路維護(hù)的同時(shí)，明確給藥時(shí)機(jī)，遵醫(yī)囑及時(shí)給藥并嚴(yán)格記錄給藥時(shí)間和藥物輸注結(jié)束時(shí)間。計(jì)算濾后端給藥劑量，準(zhǔn)確給藥，并且嚴(yán)格落實(shí)無菌原則。二巰基丙磺酸鈉輸注后可能會(huì)引起惡心、心動(dòng)過速、頭暈及口唇發(fā)麻、過敏等不良反應(yīng)，患者早期處于昏迷狀態(tài)，增加了藥物不良反應(yīng)觀察難度，因此，護(hù)理人員必須密切觀察皮膚情況、監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度，準(zhǔn)確記錄出入量。在確診和用藥早期患者尿量仍處于無尿狀態(tài)，綜合治療15 d 后，尿量增至每天1800～2000 ml，腎功能明顯好轉(zhuǎn)，尿砷轉(zhuǎn)陰。停止CRRT 和二巰基丙磺酸鈉治療。

3.2.2 血漿置換術(shù)護(hù)理 血漿置換術(shù)是通過機(jī)器將患者的血液引出體外，借助血液凈化裝置將血漿與細(xì)胞分離，同時(shí)棄掉血液中的各種代謝廢物和毒素，并將細(xì)胞成分和等量的血漿替代品輸回體內(nèi)，以改善患者的預(yù)后質(zhì)量[10]。本例患者由于中毒量大、時(shí)間久，毒素在機(jī)體吸收時(shí)間長，為進(jìn)一步清除體內(nèi)毒素，確診當(dāng)天即進(jìn)行了血漿置換術(shù)。且由于患者病情危重，為避免不良反應(yīng)，CRRT 與血漿置換術(shù)不可同時(shí)進(jìn)行，在停止CRRT 治療的間歇期進(jìn)行血漿置換術(shù)。

（1）管路的護(hù)理：血漿置換有賴于穩(wěn)定、通暢的靜脈通道。該患者留置右鎖骨下深靜脈導(dǎo)管，在管路更換的過程中不僅要嚴(yán)格無菌操作，觀察并記錄穿刺點(diǎn)的皮膚情況，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染，更要防止血栓形成，堵塞導(dǎo)管，在沖管、封管時(shí)都應(yīng)先回抽導(dǎo)管前端液體，防止因置管時(shí)間長形成的血凝塊堵塞導(dǎo)管。

（2）術(shù)前護(hù)理：護(hù)士認(rèn)真查閱患者病歷，了解患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，重點(diǎn)關(guān)注患者的凝血指標(biāo)，并認(rèn)真核對(duì)血漿的型號(hào)、數(shù)量，做好記錄。

（3）術(shù)中護(hù)理：操作過程中給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、呼吸機(jī)參數(shù)、末梢循環(huán)、跨膜壓和動(dòng)、靜脈壓的變化，及時(shí)處理報(bào)警情況。由于血漿置換時(shí)大量輸入異體血漿，易導(dǎo)致過敏反應(yīng)，主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、肢體麻木、皮疹等，通常會(huì)在置換血漿時(shí)遵醫(yī)囑給予10%葡萄糖酸鈣20 ml、地塞米松靜脈注射，既預(yù)防過敏反應(yīng)，亦避免了抗凝劑與血清鈣離子結(jié)合導(dǎo)致的低鈣。

（4）術(shù)后護(hù)理：觀察患者的一般情況和穿刺部位是否出現(xiàn)血腫，并復(fù)查患者的血常規(guī)、電解質(zhì)以及肝腎功能情況。共給予1940 ml 新鮮冰凍血漿行血漿置換術(shù)，總耗時(shí)75 min。置換過程中及置換后患者無不良反應(yīng)。復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)以及肝腎功能指標(biāo)較前好轉(zhuǎn)。

3.3 低鈣的預(yù)防和護(hù)理

患者入院時(shí)就出現(xiàn)了電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重低鈣。在行CRRT 和血漿置換治療時(shí)，一方面會(huì)將機(jī)體的部分鈣離子排出體外；另一方面，當(dāng)血液與濾器及體外管路接觸后會(huì)激活凝血因子，使血小板吸附、活化、造成管路及濾過膜血栓形成，導(dǎo)致管路血流不暢，患者行CRRT 和血漿置換術(shù)都需要使用抗凝劑[11]。枸櫞酸鈉作為臨床常用的抗凝劑，其出血風(fēng)險(xiǎn)較低；在重癥尤其是有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者中有較高的應(yīng)用價(jià)值，其原理是通過與血液中的鈣離子結(jié)合實(shí)現(xiàn)局部抗凝，進(jìn)入體內(nèi)后代謝快，不引起全身抗凝[12]。因此，枸櫞酸鈉作為該患者的首選抗凝劑，因?yàn)榕c鈣離子結(jié)合，同樣也導(dǎo)致了患者的低鈣。低鈣的早期表現(xiàn)為口唇麻木，而本例患者前期都處于昏迷狀態(tài)，亦增加了病情觀察的難度。因此，在護(hù)理過程中，不僅要嚴(yán)格記錄患者的精確出入量，還需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的血清鈣離子情況，遵醫(yī)囑靜脈泵入葡萄糖酸鈣注射液并根據(jù)血清鈣離子情況動(dòng)態(tài)調(diào)整。鈣劑對(duì)于局部皮膚刺激性強(qiáng)，外周靜脈輸注時(shí)注意觀察患者局部皮膚情況，一旦有紅腫，及時(shí)更換注射部位。該例患者在住院的過程中未出現(xiàn)嚴(yán)重低鈣抽搐情況，出院時(shí)血清鈣已處于正常范圍。

3.4 出血的預(yù)防和護(hù)理

砷中毒明顯損害患者的血液系統(tǒng)，早期血小板持續(xù)下降，凝血指標(biāo)嚴(yán)重異常。為防止出血，采取如下護(hù)理措施：①遵醫(yī)囑輸注血小板，并每日復(fù)查患者血常規(guī)，密切監(jiān)測(cè)血小板變化。②在行CRRT治療時(shí)，必須要讓管路肝素化，防止從患者體內(nèi)引出的血液在體外凝固，同時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的凝血指標(biāo)，并遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充凝血因子。③嚴(yán)密觀察患者各穿刺點(diǎn)的出血情況，經(jīng)外周穿刺留置針時(shí)，封管液改為0.9%氯化鈉溶液；靜脈采血時(shí)，延長按壓時(shí)間至15 min 以上，確保達(dá)到止血效果。左股深靜脈置管后，穿刺點(diǎn)持續(xù)滲血，予拔除，給予持續(xù)加壓包扎并用500 g沙袋壓迫24 h后，穿刺點(diǎn)未再出血。④入院第4 天患者胃腸減壓引流出咖啡色胃內(nèi)容物120 ml，排黑色大便120 ml，遵醫(yī)囑給予特力加壓素1 mg+0.9%氯化鈉溶液50 ml 靜脈泵入，5 ml/h，持續(xù)24 h，患者胃腸減壓引流液轉(zhuǎn)為黃褐色，未再排黑便。⑤密切觀察患者的口腔黏膜是否存在出血點(diǎn)，吸痰時(shí)負(fù)壓吸引力控制在40～45 kPa，動(dòng)作輕柔，避免損傷氣道，并觀察痰液的顏色?；颊咦≡浩陂g未再出現(xiàn)其他出血事件，出院時(shí)血小板和凝血指標(biāo)恢復(fù)至正常范圍。

3.5 皮膚護(hù)理

皮膚損害是砷中毒的最常見表現(xiàn)[13]，本例患者皮膚損害表現(xiàn)為全身散在暗黑色紅斑，左手背和左下肢還有散在水皰，且患者由于蛋白低，全身高度水腫。護(hù)理措施：①遵醫(yī)囑予白蛋白輸注補(bǔ)充營養(yǎng)，提高膠體滲透壓；②墊氣墊床，每天溫水擦拭皮膚，嚴(yán)格按照每2 h 翻身1 次，全身受壓部位均給予美皮康保護(hù)，密切觀察患者皮膚溫度，拍照記錄患者皮膚顏色并進(jìn)行對(duì)比；③用無菌注射器抽吸大皰皰液，碘伏消毒后包扎，小水皰用無菌敷料及0.9%氯化鈉溶液濕敷使其自行吸收?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生壓力性損傷事件，出院時(shí)皮膚紅斑顏色淡化，水皰消退并結(jié)痂。

3.6 隨訪觀察和指導(dǎo)

入院時(shí)患者神經(jīng)損害較為嚴(yán)重，左上肢、雙下肢肌力2 級(jí)，右上肢遠(yuǎn)端肌力4 級(jí)。患者基本情況穩(wěn)定后轉(zhuǎn)康復(fù)科行高壓氧聯(lián)合理療促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，29 d 后，患者左上肢、雙下肢肌力4 級(jí)，右上肢遠(yuǎn)端肌力5 級(jí)。出院時(shí)，采用Barthel 指數(shù)量表評(píng)估患者自理能力，得分為54 分，屬于中度依賴，生活大部分需他人照顧。由于患者出院時(shí)肝腎功能指標(biāo)尚未完全恢復(fù)，告知患者多休息，清淡營養(yǎng)飲食。出院后1 個(gè)月患者在當(dāng)?shù)貜?fù)查血常規(guī)、肝腎功能指標(biāo)，仍有輕度貧血，肝腎功能較出院有所好轉(zhuǎn)，Barthel 指數(shù)量表評(píng)分為62分，自理能力較前稍改善。幫助患者家屬制訂飲食清單，指導(dǎo)患者家屬加強(qiáng)患者營養(yǎng)，增加攝入瘦肉、綠色蔬菜等含鐵豐富的食物。針對(duì)患者當(dāng)前自理情況，給其制訂居家康復(fù)鍛煉方案并說明注意事項(xiàng)，主要包括聯(lián)合按摩、推拿鍛煉其關(guān)節(jié)活動(dòng)，采用康復(fù)用具循序漸進(jìn)地進(jìn)行自主活動(dòng)和預(yù)防跌倒，并對(duì)患者給予鼓勵(lì)和支持。隨訪至2 年，患者自理能力評(píng)分達(dá)到90 分。隨訪至今，患者生活完全自理，并能承擔(dān)家務(wù)，重新回歸社會(huì)，一般情況良好。