老年慢性病患者長期照護志愿服務的現(xiàn)狀及影響因素

馬子龍 袁丹丹 張春慧 潘婉玉

世界正在加速進入老齡化社會，中國人口老齡化進程明顯快于其他中低收入國家，到2021 年底，我國60 周歲及以上老年人口數(shù)量已達2.54 億人，占我國人口總數(shù)的18.13%[1]。伴隨龐大的老齡人口和老齡化加速進展，帶來的是慢性病患病率的急劇上升，到2030 年我國慢性非傳染病的疾病負擔將至少增加40%，且與現(xiàn)在相比患有一種及以上慢性病的人數(shù)將增加3 倍以上[2]。同時，我國慢性共病現(xiàn)狀也不容小覷，60 歲及以上老年人患有1 種以上慢性病比例為76.3%[3]，而疾病之間關(guān)系復雜，且隨著年齡增長老年患者機體功能日益減退，導致用藥、規(guī)律生活、復診等的依從性變差[4]。同時慢性共病的存在也加重了照護者的負擔，降低患者生活質(zhì)量，縮短患者的生存周期[5]。老年慢性病患者的照護需求已成為社會亟待解決的問題，然而我國老年保健系統(tǒng)尚未形成體系，難以滿足其長期照護的需求[6]，志愿者加入到老年慢性病患者的照護行列，或可彌補政府在老年健康管理方面人力、物力的不足[7]。事實上，我國老年慢性病患者的照護志愿服務需求率很高，73%的老年慢性病患者愿意接受志愿者服務[8]。目前，我國志愿照護服務無論是形式還是內(nèi)容都處于探索階段，本文對志愿服務現(xiàn)狀及需求等方面的現(xiàn)有研究進行綜述，以期為我國老年慢性病患者志愿服務工作的開展提供參考。

1 老年慢性病患者長期照護志愿服務實施現(xiàn)狀

1.1 政策導向

我國于2017 年12 月1 日正式實施《志愿者服務條例》，對規(guī)范我國志愿服務的組織、展開形式、內(nèi)容等做了詳細規(guī)定，并鼓勵具有醫(yī)學知識和技能的人員進行專業(yè)志愿服務。為推動老年志愿服務科學發(fā)展，四川省編制的《四川省老年志愿服務“十四五”發(fā)展規(guī)劃（2021—2025）》要求為老年慢性病患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務。2017 年底，國家衛(wèi)生計生委、中醫(yī)藥局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)進一步改善醫(yī)療服務行動計劃（2018—2020 年）的通知》，要求各級醫(yī)療機構(gòu)大力推行志愿者服務，三級醫(yī)院開展社工活動，為老年人、患者等有需求的對象提供疾病診療、健康教育、生活照料、心理疏導等服務[9]，豐富了志愿服務內(nèi)容，并統(tǒng)籌協(xié)調(diào)解決患者相關(guān)需求。2018 年9 月，民政部制定《“互聯(lián)網(wǎng)＋社會組織（社會工作、志愿服務）”行動方案（2018—2020 年）》要求志愿服務信息系統(tǒng)建設及志愿服務流程優(yōu)化，以志愿服務信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)共享為依托聯(lián)合激勵志愿服務。目前我國“十四五”規(guī)劃已將應對老齡化上升為國家戰(zhàn)略，對于老年慢性病患者的志愿服務秉承大力支持的態(tài)度，鼓勵各級政府、社會組織和個人為志愿服務開展提供便利，志愿活動呈蓬勃發(fā)展態(tài)勢,但是還存在志愿服務對象的精準性、志愿活動實施的長期性、連續(xù)性沒有相關(guān)制度保障的問題。

1.2 志愿服務提供人員

我國為老年慢性病患者提供志愿服務的人員存在專業(yè)素質(zhì)普遍較低及對疾病的了解和照護相關(guān)知識缺乏的現(xiàn)狀[8]，從而影響到為老年慢性病患者提供志愿服務的質(zhì)量。國內(nèi)研究大多為醫(yī)學生志愿者參與老年慢性病志愿服務的情況[7,10]，并做了可行性分析，醫(yī)學生志愿者具備醫(yī)學知識，對志愿服務工作充滿熱情，精力充沛，可在志愿活動中充分發(fā)揮自己的專業(yè)優(yōu)勢，彌補老年健康服務隊伍人員不足的問題。雖然，醫(yī)學生對參與老年慢性病照護志愿活動意愿強烈，然而其志愿隊伍存在人員流動性大的特點，且志愿活動大多停留在陪老人聊天、打掃衛(wèi)生和簡單生活照料上，對慢性病管理起效不大[7]。與醫(yī)學生志愿者的服務效果不同的是由醫(yī)師和護士組成的專業(yè)志愿團隊服務效果更為明顯[11]，對老年慢性病控制情況及自我管理能力有較好改善，另有覆蓋地域穩(wěn)定的特點，但缺乏充足且靈活的時間來參與志愿服務?？商峁┲驹阜盏牧硪蝗后w—低齡老人，也是不可忽視的志愿服務力量，國外由低齡老人（60～74 歲）參與照護高齡老人的長期志愿服務開展較早，并且老年人參與志愿者活動的發(fā)展較快[12-13]。而國內(nèi)低齡老人志愿服務開展較晚，發(fā)展較慢，且沒有相應的政策指導，缺乏統(tǒng)一有效的組織[14]。其實低齡老年人體力、精力尚好，且有充足的時間參與志愿活動，對于志愿服務對象可實行一對一幫扶，這樣使對老年慢性病患者進行長期志愿照護成為可能，同時低齡老人數(shù)量龐大，在很大程度上可解決志愿隊伍人員不足的問題，而且老年人參與志愿服務活動有益于其身心健康[15-16]，值得注意的是需加強對這個群體的老年照護專業(yè)化培訓?？傊?，志愿服務的開展應廣泛吸納多方人員，包括社會其他愛心人士，以確保對老年慢性病患者志愿服務的人員供給。

1.3 志愿服務場所

開展老年慢性病患者的志愿服務場所可以是患者家中、養(yǎng)老機構(gòu)、居委會及老年活動中心等。調(diào)查顯示，志愿者和被照護者在選擇志愿服務場所時，居委會和入戶之間選擇前者的占比較高[7]。志愿服務初期地點選擇公共場合有其現(xiàn)實考慮，一方面是老年患者的安全問題，志愿服務初期，志愿者可能不熟悉老年患者情況，在公共場所開展活動時志愿者集中，便于統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，可先由醫(yī)學知識和志愿服務經(jīng)驗豐富的志愿者確定老人的具體服務內(nèi)容，再選派資歷合適的志愿者進行針對性照護。另一方面，是老年患者與志愿者之間的信任問題，選擇公共場所作為過渡，待相互熟悉后再進入家中。如果安排長期志愿服務，老年慢性病患者對于入戶照顧更具傾向性，且需求率很高，有調(diào)查顯示高達74.3%的老年慢性病患者需要長期入戶照護志愿服務[9]。從慢性病病情控制及恢復來說，老年醫(yī)療護理中心的慢性病管理效果最好[17]，同時也是當前形勢下老年慢性病患者最理想的照護場所，但是針對此場所開展志愿服務報道較少。

1.4 頻次及時長

志愿服務頻次及時長應視老年慢性病患者具體情況而定，有調(diào)查顯示，大多選擇志愿服務場所為居委會的老年人，更希望志愿服務每月1 次，時長為0.5 h 或1 h[7]。而入戶長期志愿服務頻次及時長缺少相關(guān)報道。關(guān)于服務頻次和時長，無論是公共場所還是入戶實施志愿服務，首先根據(jù)老年患者需求安排，其次根據(jù)病情，病情嚴重的患者可根據(jù)需要提供更為頻繁且長時間的志愿服務。

1.5 志愿服務開展形式

在我國老年慢性病患者的志愿服務開展形式中，義診、上門訪視、培訓、健康教育四種方式結(jié)合在一起的志愿干預模式[11,18-21]被多次提及，該模式中義診組通過對老人詢問基本健康情況來建立健康檔案，并在此基礎(chǔ)上制定健康處方。上門訪視組是通過選派醫(yī)務人員入戶，一對一照護和護生志愿者入室干預，具體內(nèi)容依據(jù)訪視對象的實際情況進行基礎(chǔ)護理、康復指導、用藥指導、居家環(huán)境安全環(huán)境評估等。培訓組開展工作的目的是培養(yǎng)老年患者的初級護理能力，使老年人能完成一些基本生命體征的測量以及急救技能。健康教育組以慢性病知識講座、開設健康宣傳欄和發(fā)放宣傳手冊等形式開展。四種方式兼顧建檔、專業(yè)干預、培訓、健康教育，系統(tǒng)全面管理居家慢性病患者，使得患者的生活質(zhì)量顯著提升，不良事件發(fā)生率明顯降低。此外，值得一提的是“互聯(lián)網(wǎng)+志愿服務”新興志愿服務形式[22]，通過志愿者服務管理系統(tǒng)及時發(fā)布志愿服務項目，對志愿者服務進行時長管理、志愿者星級管理、受益者服務需求發(fā)布等服務，實現(xiàn)志愿服務數(shù)據(jù)共享與匯聚，這一形式為開展慢性病長期照護志愿服務提供了新思路。另外，還可開展電話回訪的形式開展老年人心理支持志愿服務活動，也可利用寒暑假高校團委學生會組織的“文化、科技、衛(wèi)生”三下鄉(xiāng)活動開展農(nóng)村慢性病志愿服務活動[23]。針對志愿活動影響力不足的問題，謝暉等[24]發(fā)現(xiàn)，老年慢性病患者志愿服務可借助微信、微博等互聯(lián)網(wǎng)平臺或結(jié)合其他大規(guī)模的志愿活動開展來擴大影響力。志愿服務隨著社會發(fā)展，形式愈發(fā)豐富，未來還可與擁有先進志愿服務經(jīng)驗的國外志愿組織合作開展跨國志愿服務。還應依托大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈等技術(shù)對志愿服務形式繼續(xù)加以創(chuàng)新。老年慢性病患者照護志愿服務形式雖比過去豐富了很多，但還需在實施細節(jié)上加以注意，如統(tǒng)一組織領(lǐng)導、合理分配志愿服務資源，爭取有序全面覆蓋，更大范圍地滿足老年慢性病患者的志愿服務需求。

1.6 志愿服務內(nèi)容

有研究顯示社區(qū)老年慢性病患者對延續(xù)性照護存在較高標準的需求[25]，志愿服務作為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式、多元化延續(xù)護理的補充對延續(xù)性照護起強化作用[10,26]，因此，充分利用志愿服務在老年慢性病患者長期照護中作用，助力社區(qū)老年慢性病照護效果提升。鄒芳等[4]在社區(qū)老年慢性病患者對護理志愿者滿意度及依從性調(diào)查結(jié)果顯示，老年慢性病患者認為志愿服務內(nèi)容單一，信息涵蓋量少，希望獲得更全面更系統(tǒng)的護理服務。這也與系統(tǒng)的志愿服務崗前培訓內(nèi)容缺失導致照護效果降低有關(guān)[27]。另外，作為參與老年志愿服務活動主要力量的醫(yī)學生也希望志愿服務應有一定的專業(yè)關(guān)聯(lián)性，結(jié)合所學內(nèi)容開展相關(guān)志愿服務[10]。

2 志愿服務需求

2.1 生活照護需求

許多老年人患有影響日常生活能力的慢性病，而且隨著年齡的增長，越來越多的人需要諸如洗澡、穿衣、吃飯等日常生活活動的幫助[28]。同時Meinan[29]的研究也發(fā)現(xiàn)年齡較高的老年人即使不患慢性病，需要生活照料服務的占比仍有20%。另外，老年人如果身體和精神存在長期失調(diào)，可導致其失去照顧自己的能力，進而日常生活照顧需求會明顯增加[30]。因此，生活照護是志愿活動最基本的內(nèi)容。老年慢性病患者在生活照護方面對志愿服務需求集中在接送服務、休閑娛樂活動、送餐服務上[8,31-32]，其中交通接送服務需求率最高，達59.69%[32]，同時位列第三的為送餐服務，也說明老年慢性病患者尤其希望在出行方面獲得幫助。

2.2 慢性病管理需求

全球總死亡人數(shù)中2/3 的人死于慢性疾病，且以老年患者居多[33]，慢性病還是老年人失能的重要原因[34]。然而，我國老年慢性病患者對慢性病的認知水平普遍較差[35]，致“因癥就診”的現(xiàn)象普遍[5]，就診時慢性病癥狀已經(jīng)較重，不利預后。加之老年慢性病患者自我管理行為也處于較低水平[36]，因此，一部分老年慢性病患者迫切希望通過志愿服務提高疾病認知、緩解慢性病自我管理的壓力[37]。

80%的老年慢性病患者在疾病預防與控制中，采用藥物治療[38]。據(jù)調(diào)查51.33%的老年慢性病患者需要每天服藥，其中將近20%的老年人需每天同時服用3 種藥物，2.52%的老年人需要同時服用6種以上藥物[38]，老年人多病共患和多重用藥現(xiàn)象普遍[39]，正確用藥至關(guān)重要。然而，老年慢性病患者用藥安全的知、信、行水平僅為中等[40]，隨著老年患者身體機能衰弱、記憶力減退，≥65 歲老年人極易發(fā)生藥物不良事件和不良反應[41]。有調(diào)查顯示超過一半的老年慢性病患者希望參與慢性病相關(guān)用藥知識講座[7]。

居住環(huán)境的適老化改造也是老年慢性病患者疾病管理的一個重要方面，其中專業(yè)的環(huán)境評估在改造前尤為必要。高緒蓮[37]對老年慢性病患者進行慢性病管理志愿服務需求調(diào)查證實了這一點，患者對環(huán)境安全服務評估需求最高，占69%。

因此，通過專業(yè)化志愿服務的途徑，提高老年慢性病患者疾病認知和疾病管理能力，指導老年慢性病患者安全用藥，協(xié)助居住環(huán)境的適老化改造，或可助力衛(wèi)生服務系統(tǒng)的慢性病管理。

2.3 心理支持需求

老年慢性病患者常存在不同程度的抑郁、焦慮、煩躁等心理問題[42-43]，一項關(guān)于慢性病失能老人的質(zhì)性訪談結(jié)果也顯示，患者時常感到失落、恐懼和悔恨、自殺等病恥感[44]，患者心理健康狀況不良率達23.8%[45]。另外，一部分老年人存在退休帶來的內(nèi)心失落感，再加上慢性疾病的困擾，缺乏了往日的自信和樂觀，心理護理需求顯得尤為重要[46]。有調(diào)查顯示75.1%的老年人希望得到志愿者關(guān)懷訪視[8]。國內(nèi)還有一項對350 名失獨老人抑郁相關(guān)情況的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)抑郁評分越高，老年患者越希望擁有護士或養(yǎng)老院工作人員，而非家庭成員為其服務，這可能與抑郁癥狀、老人自認為無力處理好生活中各種事務有關(guān)[47]。因此，為老年慢性病患者提供志愿服務時，應注意表達對患者的關(guān)懷，重視對其心理疏導，強調(diào)有效陪伴，以減輕負性情緒對患者的困擾。

3 志愿服務需求的影響因素

3.1 慢性病數(shù)量

C’wirlej-Sozańska 等[48]對670 名波蘭老年人調(diào)查發(fā)現(xiàn)，隨患病種類增加而失能程度加重，患者自理能力也隨之明顯下降。因此當老年人患有多種慢性病時，無論是日常生活照料還是用藥，患者和照顧者負擔都會加重，故而希望獲得家庭以外的幫助。我國老年慢性病患者的照顧者多為配偶，年齡較大且自身健康狀況下降[49]，尤其患者患多種疾病時照顧起來更是力不從心[50]。故而，老年人患慢性病數(shù)量越多，對志愿服務的需求率就越高[8,31-32,47]，這可能也與慢性病數(shù)量增多導致經(jīng)濟負擔加重，進而使老年人傾向于選擇免費的志愿服務有關(guān)。

3.2 文化水平

文化程度越高，老年慢性病患者越愿意接受志愿服務[8,31-32]。其可能原因有二，一是文化水平越高的老年人對自己的身體狀況關(guān)注度越高，所以對促進健康的志愿服務就容易接受；另一方面，文化程度越高的老年人思想越開放，受“養(yǎng)兒防老”傳統(tǒng)觀念的影響越小，更容易接受相對于傳統(tǒng)照護較新的志愿服務。

3.3 婚姻狀況

未婚、離異/分居以及喪偶的老年慢性病患者相較于婚姻完整者對志愿服務需求率高[8]。也即當缺少配偶照顧時患者會傾向于選擇志愿者服務。這與配偶為老年慢性病患者主要照顧者密不可分。調(diào)查顯示，我國老年慢性病照顧者中配偶占九成，其次為子女[51]。另外，一項針對813 名接受長期照護的老年人不同維度健康狀況的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，配偶的照顧與監(jiān)督對老年人的物質(zhì)、心理、身體狀況有積極的促進作用，有利于患者健康生活方式的形成和依從性的提升，而且患者對配偶的依賴有助于患者康復[52]，這提示在開展志愿活動時不可忽視對患者配偶的指導和幫助。

3.4 社會支持

老年人的社會支持主要包括客觀社會網(wǎng)絡提供的支持和主觀獲得的情感支持，良好的社會支持有利于健康行為的養(yǎng)成，對提升老年慢性病患者生活質(zhì)量有重要意義[53]。調(diào)查顯示，我國老年慢性病患者社會支持處于中等水平，且隨著年齡的增長，社會支持會相對下降[54-55]。而老年慢性病患者社會支持越低，對長期照護志愿服務需求率越高，也更愿意選擇志愿照護服務[8]。

3.5 其他因素

希望由親屬進行照護，也即“養(yǎng)兒防老”的傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念根深蒂固，也影響志愿服務的選擇[24]，在許多老年人的觀念里由家人進行照護放心且不感拘束；其次為老年人對志愿服務的認知原因，我國志愿組織起步較晚，老年人對此認識較少，故而接納程度不高；最后，老年慢性病患者的志愿服務需求受年齡、居住情況、住房性質(zhì)、醫(yī)療保障、日常生活能力損害程度的影響，然而還有許多因素如性別、患慢性病種類、患者視力狀況等未展開研究，隨著我國老齡化研究的不斷深入，挖掘未知因素對開展針對性的志愿服務有深刻意義。

4 小結(jié)與展望

21 世紀,老年慢性病患者志愿照護需求與供給不平衡是我國持續(xù)關(guān)注的重點。就目前學者對我國老年慢性病患者志愿服務現(xiàn)狀報道來看，在相關(guān)政策支持下，志愿服務形式與內(nèi)容不斷創(chuàng)新，老年慢性病患者的部分需求已得到滿足，與此同時影響老年慢性病患者選擇志愿服務的因素呈多元化趨勢發(fā)展。但是針對目前對老年慢性病患者需求未滿足現(xiàn)狀，志愿活動開展缺乏培訓、服務內(nèi)容單一、志愿活動難具規(guī)模等問題，社會各界和多學科還要進一步健全與完善老年慢性病患者志愿服務體系，對老年慢性病患者開展個性化、針對性的志愿服務，以最大程度滿足老年慢性病患者差異化志愿服務需求，而且應保證服務對象都能受到長期、連續(xù)的照護。在今后的研究中，應重視老年慢性病患者志愿服務頻次時長的調(diào)查，以確定志愿服務適宜頻次，并深入研究影響老年慢性病患者選擇志愿服務因素，為優(yōu)化志愿服務資源配置、充分利用志愿力量提供依據(jù)。