王道成基于陰陽學說治療心衰病經(jīng)驗

汪滿意，王道成，嚴士海，馬小東，薛 剛，屈長宏，魯月鳳，殷 俊，徐盛穎，王月琴

（1.揚州大學醫(yī)學院，江蘇 揚州 225009；2.南京中醫(yī)藥大學揚州附屬醫(yī)院心血管內科，江蘇 揚州 225009；3.江蘇省中醫(yī)院，南京 210029）

近年來隨著人口老齡化，患有老年基礎心血管病的人群較多，慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）的發(fā)病率顯著提高[1]。本病中醫(yī)稱之為心衰病。導師王道成教授是南京中醫(yī)藥大學首屆名中醫(yī)，全國名中醫(yī)王少華學術經(jīng)驗繼承人，江蘇省第三批老中醫(yī)藥專家學術繼承指導老師，從醫(yī)35 年，在中醫(yī)防治心衰病的長期臨床實踐中積累了豐富經(jīng)驗，臨床療效確切，現(xiàn)將王道成基于陰陽學說辨治心衰病的臨床經(jīng)驗總結如下。

1 從陰陽學說論心衰病病因病機

《內經(jīng)》提出“心主藏神”“心主血脈”“心藏脈，脈舍神”，結合血乃奉養(yǎng)臟腑、形體與精神的基本物質[2]，王道成認為心衰病病位在心，與他臟密切相關，心病則血脈與神志俱病。《素問·調經(jīng)論篇》：“夫邪之生也，或生于陰，或生于陽”，常人以“陰平陽秘”為正常狀態(tài)，陰陽失衡則百病生。王道成認為心衰病的整個病程可分為3 階段，初期心氣虛為其始，繼而發(fā)展為心陽虛，終末期則陰陽俱虛，同時陰虛亦可作為伴隨癥狀出現(xiàn)在任一階段。氣虛則氣血津液運行無力，陽虛則陰勝，繼而產生屬陰者之病理產物：瘀血與水飲。故言本病虛為本標為實，虛實交雜，陰陽漸變。

1.1 氣虛為本，病之始也 《靈樞·禁服》述：“審察衛(wèi)氣，為百病母，調諸虛實，虛實乃止。”王道成認為心衰病始于宗氣虛，表現(xiàn)為活動后乏力、氣短、心悸等氣虛癥狀，即《素問·逆調論篇》中云：“若心氣虛衰，可見喘息持續(xù)不己?！弊跉饽俗匀磺鍤馀c水谷精微之氣聚于膻中而成，起助心行血之效。若肺脾之氣虧虛，則宗氣不足，氣血運行無力，心失濡養(yǎng)，此乃心病之初。

1.2 氣虛及陽，病進標志 “氣虛為陽虛之漸，陽虛為氣血之極”，病久機體逐漸在氣虛基礎上轉為陽虛之態(tài)。王道成認為，由氣虛轉為陽虛者乃心衰病進之標志。陽虛階段主要病位在心、脾、腎。初為氣血虛弱，脾陽不足，可見面色?白、形寒肢冷；漸損心陽，畏寒肢冷，大汗淋漓，甚至心腎陽氣俱虛，則四肢厥冷、小便不利、面目肢體浮腫。

1.3 陰虛為變，伴隨病程 陰虛可作為伴隨癥狀出現(xiàn)在心衰病的任一階段，究其因，是為氣虛日久陰津化生失常則陰虛，或合并消渴、眩暈等陰虛之病，或重用溫燥之藥而耗津，況“人年四十，陰氣自半”，因此氣陰兩虛乃常見于心衰病病程中。病至終末期陽損及陰，可出現(xiàn)陰陽兩虛。王道成強調，心衰病雖以陽氣虧虛為基礎病理變化，但不可一味益氣溫陽，應注意機體陰虛之變。

1.4 陽虛陰盛，瘀水為結 《素問·陰陽應象大論篇》述：“陽化氣，陰成形”，陽虛則陰勝，故易生有形之陰邪。因心主血脈，陽氣虛無力推動血液運行則易形成瘀血，心衰病后期心腎陽氣俱虛則以水飲為主；然而瘀血與水飲互結可進一步阻遏陽氣的溫煦與推動作用，因此虛實互為因果，加重病情。心衰病之病理因素主要以瘀血與水飲為主，陽氣虧虛乃其主要推動因素。

2 從陰陽學說論心衰病辨治

2.1 益火之源，以消陰翳 “益火之源”主要以益氣溫陽為主，“陰翳”主要指虛寒癥狀以及有形之陰邪（瘀血、水飲）。心衰病總屬本虛標實，以陽氣虧虛為本，瘀水為標，治當益氣溫陽，活血利水。然而臨床上患者的病情具有復雜性，在心衰病不同階段，益氣溫陽當有所側重不同。心衰病初期當以補益心氣為主，治當重用黃芪、黨參、人參等補氣藥，其中人參主要應用的是性溫之紅參；氣虛則血行不利，故可適當配以活血藥，如生蒲黃、丹參等。氣虛及陽階段，在補氣基礎上注重扶陽，主要表現(xiàn)為心脾腎陽虛，臨證需辨證選藥：心陽虛為主常用桂枝以通陽氣，脾陽虛為主可用白術、茯苓等健脾之藥，腎陽虛者則需在益氣溫陽基礎上加用利水之藥，如澤瀉、車前草等。王道成認為此階段雖然肢體水腫明顯，乃虛人之體，切不可妄用峻下逐水之法。王道成臨床很少大量應用肉桂、附子等大辛大熱之屬，認為長期應用易溫燥傷陰。

2.2 陰中求陽，以平為期 《景岳全書》云：“善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭?！蓖醯莱稍趹靡鏆鉁仃栔〞r，必輔以滋陰藥，如麥冬、北沙參、玉竹、山萸肉等?！肮玛幉簧?，獨陽不長”，《景岳全書》亦載：“火為水之主，水即火之源，水火原不相離也”，王道成認為將陰陽互根互用理論應用于補法往往能獲得意想不到的效果。治療心衰病應用滋陰藥，一方面取陰中求陽之效，另一方面陰虛證往往在本病整個病程中相伴出現(xiàn)，滋陰法需辨證合理運用。

2.3 因時制宜，天人相應 “四時陰陽者，萬物之根本也”，王道成常言治病需“謹察陰陽所在而調之”，除辨人體病機之陰陽外，據(jù)自然四時之陰陽而調之亦非常重要，正如《素問·陰陽應象大論》所述“治不法天之紀，不用地之理，則災害至矣”。心衰病以陽氣虛為本，陰邪盛為標?！端貑枴ち?jié)藏象論》認為心與夏氣相通，此時心陽最盛，因此此時乃祛除痰瘀之標最好時機，祛邪不易傷本，且夏日陽氣盛，痰瘀較其他季節(jié)更易消除。王道成常于夏日應用化瘀祛痰藥多于冬日，夏日常用葶藶子、豬苓、澤瀉、丹參、桃仁、紅花等藥直接祛標。冬日陰氣盛則以扶正為主，常用紅參、黃芪、黨參、干姜、桂枝等溫性藥。

2.4 心神同治，陰陽相交 心衰病患者常有心悸膽怯、汗出、情緒低落或不寧、急躁、易怒善哭、夜難寐等癥狀?！饵S帝內經(jīng)》認為“心主血脈”“心藏神”，心為“五臟六腑之大主，精神之所舍”。現(xiàn)代醫(yī)學將心理疾患伴心血管疾病稱為“雙心”疾病[3]。王道成在治療雙心病時活用經(jīng)典，常用安神定志丸鎮(zhèn)驚安神；桂枝加桂湯振奮心陽，溫陽通脈；柴胡湯類疏郁理氣；桂枝甘草龍骨牡蠣湯以溫補心陽、潛鎮(zhèn)安神等。并非把治心神的方藥簡單疊加，而是仔細辨證，同時強調生活調護、寄情養(yǎng)志。

2.5 善用藥對，陰陽相伍

2.5.1 丹參--檀香 《本草綱目》謂：丹參為“手少陰、厥陰血分藥”，善“活血，通心包絡”。藥理研究表明丹參可通過延長PT、APTT 和TT，來改善患者的血液高凝狀態(tài)[4]。檀香辛溫，入氣分，《本草備要》評價其“利胸膈，為理氣要藥”。王道成認為心衰病患者大多以本虛為主，不適合以大劑量理氣藥散氣，“氣為血之帥，血為氣之母”，故常用小劑量檀香（3 g）專供疏通氣滯，配大劑量丹參（10 g）活血化瘀，二藥合用，取丹參飲之意，氣血雙調，以活血為主，兼以理氣。

2.5.2 白術--澤瀉 心衰病患者伴有頭目眩暈多由于濕濁不化，上逆頭目引起，此正如丹溪所言“無痰不作?！?，王道成臨證時常加用白術配澤瀉以燥濕利水。白術歸脾、胃經(jīng)，《名醫(yī)別錄》言其“主風眩頭痛，消痰水，逐皮間風水結腫”。歷代醫(yī)家創(chuàng)制五苓散、真武湯、苓桂術甘湯均重用白術逐水濕，定眩暈?！毒霸廊珪氛J為澤瀉長于滲入去濕，故能行痰飲，使?jié)裥皬男”愣ァ，F(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)此配伍對于心衰患者療效顯著[5～7]。王師常用白術合澤瀉健運與滲濕共奏，攻補兼施，升清降濁，一陰一陽，藥簡而力彰。

2.5.3 黃連--肉桂 多用于心衰病伴有夜寐差，證屬心火亢于上、腎陽衰于下之心腎不交證者?！侗静菪戮帯费浴胺踩巳找怪g……水火兩交……黃連與肉桂同用，則心腎交于頃刻，又何夢之不安乎！”《本草經(jīng)解》認為黃連“入足少陰腎經(jīng)與手少陰心經(jīng)”，其性苦寒善清心瀉火；肉桂溫熱，《本草經(jīng)疏》言其可“入手足少陰、厥陰血分”，長于和心血，引火歸源。王道成臨床中常用黃連5 g 配肉桂3 g，肉桂使腎中之陰得以氣化而上濟于心，黃連驅心陽（即心火）下降而交于腎陰，二藥合用，一陰一陽，寒熱并用，取交泰丸交通心腎之意。研究發(fā)現(xiàn)交泰丸對心腎不交型失眠確有療效[8-9]。

2.6 長于膏方，統(tǒng)調陰陽 王道成認為膏方乃治療心衰病的良好選擇，其補虛作用及復方組合、多靶點治療特點適合心衰病患者固本培元治療。然補虛亦需有倚重，以達標本兼顧、統(tǒng)調陰陽之效。膏方治療心衰病的特點主要是辨證補虛、顧護脾胃、標本兼治。心衰病以氣虛為基本病機，常重用黃芪、太子參、黨參之類，在益氣基礎上辨陰陽虛實以加減：陽虛明顯者配伍紅參、桂枝等；氣陰兩虛者應用生脈散加減，常加黃精、玉竹、石斛等滋陰藥氣陰雙補；水飲明顯者五苓散、苓桂術甘湯加減；瘀血明顯者配以丹參飲、桃仁、紅花活血化瘀。然膏方若過于滋補常易滋膩礙脾，常以六曲、砂仁等行氣健脾。

3 經(jīng)驗方芪參益氣活血方

王道成基于對心衰病基本病機的認識，在臨床實踐中常以自擬方劑“芪參益氣活血方”為基礎方治療心衰，已有臨床試驗研究表明芪參益氣活血方配合常規(guī)西藥治療擴張型心肌病慢性心力衰竭氣虛血瘀證患者能明顯改善其臨床癥狀及心功能分級[10]。其具體藥物組成為：炙黃芪、紅參、麥冬、山茱萸、生蒲黃、海藻、路路通和桂枝[10]。方中炙黃芪、紅參共為君藥，二者均為性溫之補氣要藥，“黃芪補表氣，人參補里氣”，而炙黃芪、紅參較黃芪、人參溫性更強，共奏益氣溫陽之效?，F(xiàn)代研究表明，黃芪甲苷為黃芪的主要活性成分，其具有強心降壓、利尿等作用[11]，而紅參亦具有延緩心力衰竭進程的藥理作用[12]。麥冬、山茱萸為臣藥，平補陰陽之山萸肉與清心潤肺之麥冬共斂心陰、清心熱。上藥君臣相須，調補陰陽。路路通、生蒲黃、海藻共為佐藥，路路通“能搜逐伏水”，蒲黃“凡生用者則性涼，行血而兼消”，生蒲黃具有化瘀、利尿之效，海藻“利水道……瀉水氣”，三藥合用則化瘀、利水之功倍增，瘀水除則脈道暢。桂枝溫通經(jīng)脈，助陽化氣，作使藥?？v觀全方具有益氣溫陽、活血利水、調和氣血陰陽、標本兼治之功效。此方以益氣、活血、利水為主要功效，具有調補陰陽之能，在臨床應用中需辨清陰陽寒熱而用之，陽虛明顯者，加用淫羊藿、干姜、肉桂等，陰虛明顯者加北沙參、丹參、百合等滋陰藥。

4 病案舉例

患者，男，74 歲，2020 年5 月7 日初診。主訴：反復心慌胸悶10 年，再發(fā)伴氣喘、頭暈1 月?；颊?0 年前因胸悶發(fā)作被診斷為“冠心病 陣發(fā)性心房顫動”，平素服達比加群酯、立普妥，病情時有反復。1 月前無明顯誘因慌胸悶再發(fā)，住院治療好轉后出院。刻下：心慌胸悶時作，活動后氣喘頭昏乏力明顯，納寐尚可，二便尚調。舌質紫暗，苔薄白，舌下脈絡迂曲青紫，脈細虛無力。既往有“胃惡性腫瘤（低分化腺癌）”病史，行胃全切術并予術后化療治療。輔助檢查：動態(tài)心電圖：1）竇性心律，平均心率每分鐘97 次；2）房性早搏，伴短陣房速11 陣；3）頻發(fā)室性早搏，伴見短陣室速13 陣；4）通道2、通道3 見明顯ST-T改變，ST段壓低約0.05～0.1 mV，T波倒置。心臟彩超：1、左心功能減退，左室增大；2、中度二尖瓣及主動脈瓣反流、輕度三尖瓣反流；EF：28%，NT-proBNP：960 pg/mL。中醫(yī)診斷：心衰病，氣虛血瘀證；西醫(yī)診斷：1）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，穩(wěn)定型心絞痛，心功能Ⅲ級。2）心律失常，陣發(fā)性房顫，房性早搏。3）胃低分化腺癌術后化療后。治法：益氣溫陽、活血利水。處方：炙黃芪60 g，紅參20 g，麥冬10 g，山茱萸10 g，生蒲黃10 g，海藻10 g，路路通10 g，桂枝10 g。日1 劑。14 劑，早晚水煎服。

2020 年5 月21 日二診：患者訴心慌、胸悶、氣喘癥狀較前減輕，近日脘腹重墜，矢氣增多，舌質暗，苔薄白，舌下絡脈迂曲，脈沉細無力。前方加柴胡根3 g，升麻6 g。14 劑，早晚水煎服。

患者2 周復診1 次，病情穩(wěn)定，均在前方基礎上加減。七診，癥狀較前明顯好轉，無胸悶、心慌，活動后氣喘，復查心臟彩超：1）左心功能減退，左室增大；2）輕度二尖瓣、三尖瓣反流，中度主動脈瓣反流；EF：35%。NT-proBNP：370 pg/mL。加北沙參10 g，石斛10 g，玉竹10 g，14 劑。后患者續(xù)服中藥，病情平穩(wěn)。

按：本案患者病程日久，兼有胃惡性腫瘤術后化療病史，整體機能低下，脾胃虛弱，氣血生成無源，正氣虧虛。氣虛日久，氣血津液運化失司，瘀水互結。治當標本兼顧，以芪參益氣活血方加減，急則益氣溫陽、活血利水為主。二診脘腹重墜，矢氣增多，患者化療后整體機能衰弱，加上心功能減退，乃氣虛下陷，故當補中益氣，前方加柴胡根、升麻，乃升陷湯之意。堅持口服3 個月中藥后，患者癥狀、體征、及EF、NT-proBNP 較前均改善明顯，當在溫陽同時輔以益氣養(yǎng)陰，后續(xù)加用北沙參、石斛、玉竹等滋陰藥，以陰中求陽法徐徐恢復陽氣。