仝小林院士從經(jīng)方量效與應(yīng)用談中醫(yī)經(jīng)典傳承與發(fā)展

于同月，宋 斌，雷 燁，李修洋*

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，貴州 遵義 563002；3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712005）

“經(jīng)方”一詞有廣義與狹義之分，在唐代以前其涵蓋范圍較廣，泛指方術(shù)及效驗方；至清代徐靈胎才明確地把經(jīng)方界定為張仲景所傳之方劑，即《傷寒雜病論》之方，包括《傷寒論》中113 方，及《金匱要略》中205 方[1]。歷代醫(yī)家對經(jīng)方的研究數(shù)不勝數(shù)，并沿用至今，經(jīng)久不衰。但隨著時代的變遷，人們生活方式的改變，醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，中藥材種植、炮制方法的改變，歷代度量衡的演變和折算，使得當(dāng)代疾病譜與以往變化很大，藥物用量與單位亦有不同，經(jīng)方的局限性逐漸顯露。經(jīng)方是否可用于治療現(xiàn)代疾病，應(yīng)用經(jīng)方時如何選擇用量，如何認(rèn)識經(jīng)方的用量與療效之間的關(guān)系，經(jīng)方如何傳承與發(fā)展值得探索。

1 古代醫(yī)家對量效關(guān)系的認(rèn)識

古代醫(yī)家對量與效之間的關(guān)系認(rèn)識由來已久，從先秦時期到現(xiàn)代都在不斷的繼承與發(fā)展，歷代醫(yī)家關(guān)于量效關(guān)系的認(rèn)識可總結(jié)為如下幾個方面。

1）用量與安全性：如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提到，“陰之所生，本在五味”，即藥食正常劑量服食可養(yǎng)五臟；“陰之五宮，傷在五味”，即過量服食則各有所傷。2）因個體差異施量：《內(nèi)經(jīng)》中意識到個體相互之間存在差異，有耐藥者與不耐藥者之分，耐藥者以“厚藥”，不耐藥者以“薄藥”，藥物劑量使用須有所區(qū)別。3）因地域不同而施量：孫思邈在《備急千金要方》中提出地域造成了人的體質(zhì)差異的觀點，用藥劑量亦需隨地域特點進(jìn)行調(diào)整，“凡用藥皆隨土地之所宜”，如江南暑濕，當(dāng)?shù)厝思∧w薄脆，腠理開疏，故用藥應(yīng)輕?。欢颖蓖恋貏傇?，當(dāng)?shù)厝似つw堅硬，腠理閉塞，故用藥應(yīng)重復(fù)。4）隨病情輕重施量：《備急千金要方》認(rèn)為方藥的劑量應(yīng)當(dāng)隨病情進(jìn)行調(diào)整，即“病輕用藥須少，病重用藥即多”。5）調(diào)整劑量改變適應(yīng)癥：先秦時期《五十二病方》云：“骨疽倍白蘞……腎疽倍芍藥”，說明當(dāng)時已經(jīng)認(rèn)識到改變處方中某味藥的劑量能治療不同的疾病。6）藥物量變具有雙向性：如《本草綱目》在蘇木條下記載，“少用則和血，多用則破血”，說明了藥物的量變具有雙向效應(yīng)。對于補益藥材，不同劑量藥效亦有不同：如《本經(jīng)疏證》云：“少用壅滯，多用宣通”，白術(shù)常規(guī)劑量使用時健脾止瀉，當(dāng)大劑量應(yīng)用時則表現(xiàn)為通便效果。

古代醫(yī)家對量與效之間的關(guān)系思考主要為用量與安全性，因個體、地域差異施量，不同劑量改變適應(yīng)癥，藥物量變具有雙向性等方面，但缺乏明確的定義與體系，難以適應(yīng)于當(dāng)代臨床治療與科學(xué)研究，仝小林院士基于多年來臨床實踐與研究，在繼承經(jīng)典的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及科學(xué)技術(shù)，對經(jīng)方量效與應(yīng)用的問題進(jìn)行了若干思考，現(xiàn)介紹如下。

2 仝小林院士經(jīng)方用量策略

古有“中醫(yī)不傳之秘在于藥量”之說，仝小林院士也曾言：“沒有一定的量，就沒有一定的質(zhì)，也就沒有一定的效”，劑量是決定臨床療效的關(guān)鍵因素之一。但因歷史上度量衡的演變和折算的不明確，致使經(jīng)方本源折算不明，臨床用量混亂，大大制約了臨床療效的提升。經(jīng)由和傅延齡教授團隊研究得出結(jié)果，即經(jīng)方1 兩=13.8 g[2]，解決了度量衡折算劑量不清的問題。仝小林院士亦言用量有如用兵，有輕重緩急之分。何時用重劑，何時用輕劑取決于醫(yī)生，根據(jù)疾病類型、具體癥狀體征、病勢大小以及患者自身體質(zhì)等因素所制定的治療策略，同時與藥材質(zhì)量屬性、選擇何種煎煮服藥方法等因素密切相關(guān)。仝小林院士根據(jù)歷代醫(yī)家對量效關(guān)系的認(rèn)識，與自身多年臨床經(jīng)驗提出因病施量、因證施量、因方施量、因藥施量的用量策略[3]，同時倡導(dǎo)注重效毒權(quán)衡，在安全范圍內(nèi)尋找最佳有效用量。

2.1 因病施量——病量效 “因病施量”的策略可概括為：隨病種不同，用量不同；急危重病，劑量宜大；慢輕淺病，劑量宜小。因病施量具體包含“隨病施量”和“因勢施量”兩方面內(nèi)容。

隨病施量：如經(jīng)方各瀉心湯劑，其中半夏瀉心湯主治心下痞、嘔逆之脾胃升降失調(diào)證；生姜瀉心湯主治腹瀉、干噫之脾胃虛弱兼見水飲內(nèi)停之證；甘草瀉心湯主治胃中虛而心煩不安、痞利俱甚。以上3 個瀉心湯方劑雖藥物組成基本相同，但具體藥物劑量及主治疾病卻有不同，可見方藥用量應(yīng)隨病而變。仝小林院士臨床以半夏瀉心湯治療糖尿病，黃連、黃芩多用30～60 g，重劑降糖，短時間內(nèi)即可發(fā)揮降糖之功；治療痤瘡與脾胃病，則黃連、黃芩多用6～12 g，小劑量應(yīng)用調(diào)理脾胃、清熱解毒[4]。

因勢施量：指根據(jù)病勢緩急、輕重決定方藥用量。病急勢重者用量宜大，如《傷寒論》之四逆湯與通脈四逆湯，后者附子用量為大者一枚，干姜三兩，多用于陰寒內(nèi)盛，格陽于外的急危重病，加重附子、干姜用量以回陽救逆，以救危脫。再如仝小林院士以黃連治療糖尿病時，一般應(yīng)用15～45 g，若治酮癥則可用至90～120 g。病輕勢緩者用量宜小，如仝小林院士治療糖尿病后期，因此時血糖控制已達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，痰熱、火毒等作為該病的病理基礎(chǔ)已基本清除，故黃連平均每日應(yīng)用1～3 g 即可，用于長期維持治療，而非為求迅速降糖之功[5]。

2.2 因證施量——證量效證 包括癥狀、體征、指標(biāo)、體質(zhì)、年齡、性別等。因證施量包括“隨癥施量”和“因人施量”兩部分內(nèi)容。

隨癥施量：針對同一種疾病，癥狀表現(xiàn)較輕者藥物用量宜輕，癥狀表現(xiàn)重者，藥物用量宜重。如仝小林院士治療糖尿病周圍神經(jīng)病變兩例（輕癥、重癥各一例），輕癥者應(yīng)用制川烏、制草烏各9 g，服3個月后，雙下肢疼痛、發(fā)涼，雙手麻木等癥狀基本消失，未再復(fù)發(fā)；重癥者用制川烏、制草烏各30 g（先煎8 h），服藥30 劑后癥狀緩解，并未見不適，加量至60 g，終緩解病情，療效顯著[6-7]。

因人施量：即根據(jù)患者的性別、年齡、體質(zhì)等因素做到個體化用量。正常情況下，中青年人藥物用量大于老幼患者，老年人藥物用量一般為青年人 2/3，3到6 歲幼兒的藥物用量為成年人藥物用量 1/3，6 到12歲青少年兒童的用量為成人用量的 1/2。身強體壯者，耐受力強，藥物用量宜重；素體虛弱者，藥力耐受性差，藥物用量宜輕。對孕產(chǎn)婦用藥，劑量更應(yīng)謹(jǐn)慎[8]。

2.3 因方施量——方量效 因方施量具體涉及根據(jù)制方大小和根據(jù)處方劑型兩方面內(nèi)容。仝小林院士提出了“精方”與“圍方”的概念。從制方大小而言，精方藥物劑量偏大而藥味較少，圍方藥物用量平和而藥味較多；從處方劑型而言，藥物劑量：湯劑＞煮散＞丸、散（服散）、膏、丹等劑型，其中煮散劑藥物用量相當(dāng)于湯劑的 1/2～1/3，丸劑、服散劑、膏劑、丹劑的藥物用量相當(dāng)于湯劑藥物用量的1/10[9]。

制方大小定量：一般認(rèn)為以藥少而精為特點的處方稱為精方，其藥少力專，適用于急危重癥或病機單一的疾病，藥物劑量較大，如《傷寒論》中甘草附子湯，藥僅炙甘草二兩、炮附子二枚、白術(shù)二兩、桂枝四兩四味，其藥力專精，用于治療風(fēng)濕并重，表里陽氣俱虛之重癥；以用藥多而廣為特點的處方稱為圍方，其靶點眾多，適用于慢性疾病，劑量多以常規(guī)用量為主，長期調(diào)理，緩慢見功，如《金匱要略》中鱉甲煎丸，全方23 味藥材，其用量均較少，蓋因其主治疾病“癥瘕”為長期痰瘀互結(jié)所致，需長期調(diào)理，緩慢圖之。

處方劑型定量：臨床常用的湯劑與丸劑其用量較為懸殊。所謂“湯者，蕩也”，以其去病最速；“丸者，緩也”乃是緩慢圖之。如《傷寒論》中抵擋湯與抵擋丸，兩個方劑具體藥物組成一致，但藥物劑量卻并不相同，抵擋丸服用量約為抵擋湯的1/4，故抵擋丸破血逐瘀之力較緩，轉(zhuǎn)為逐瘀瀉熱之劑。丸散之量小，可適用于慢病緩調(diào)，如仝小林院士在治療糖尿病患者時，經(jīng)過一段時間的湯劑調(diào)理，其糖化血紅蛋白＜7.0%且穩(wěn)定后，多以丸藥（水丸）穩(wěn)定血糖，療效顯著[5]。

2.4 因藥施量——藥量效 因藥施量包括“因藥性、藥效施量”“因配伍施量”“因服藥反應(yīng)施量”“因服法施量”四部分內(nèi)容。1）因藥性、藥效施量：《神農(nóng)本草經(jīng)》根據(jù)藥物屬性將其分為上、中、下三品，上品服之養(yǎng)生延年，多服久服無大害，如山藥、酸棗仁等；中品多無毒或有小毒，用量可酌情放寬，如半夏；下品多為藥性峻猛或含毒性之品，如巴豆，臨床用量應(yīng)謹(jǐn)慎。2）因配伍施量：如仝小林院士常用大劑量黃連降糖，為制約其苦寒傷胃之性，常與干姜、生姜相配伍以制約其性。常用配伍比例為黃連為干姜的6 倍或生姜的4 倍，針對脾胃虛弱者常加大干姜或生姜的劑量，黃連為生姜或干姜的2 倍或相同劑量[10]。此外，通過在處方中應(yīng)用知母、黃芩等清熱之品，增強黃連清熱瀉火之效，黃連用量可酌情減少。3）因服藥反應(yīng)施量：具體可分為無效增量、中病即止、中病即減等。醫(yī)者需仔細(xì)判斷患者病情變化轉(zhuǎn)歸及時調(diào)整用量，尤其在使用毒峻藥后，應(yīng)根據(jù)患者癥狀變化、有無不適等調(diào)整用量，才可精準(zhǔn)施量，保證用藥安全。4）因服法施量：《傷寒論》《金匱要略》中以湯劑的日服次數(shù)與時間分類，包括頓服、日1 服、日2 服、日3 服、日5 服、日6 服、日10 服、日夜連服、少少頻服、少少含咽、平旦服、食前服等十余種情況。整方劑量雖一致，但因服藥間隔時間或服藥次數(shù)的不同，其體內(nèi)血藥濃度也有差異，故而應(yīng)根據(jù)服法調(diào)整用量。

2.5 效毒權(quán)衡 另一方面，方藥療效和毒性是影響用量的關(guān)鍵因素，三者密不可分。臨床使用藥物時，應(yīng)追求安全性與有效性的平衡統(tǒng)一，在安全劑量范圍內(nèi)找尋最佳有效劑量。古今醫(yī)家均已意識到中草藥毒性的重要性，如《神農(nóng)本草經(jīng)》依據(jù)草藥屬性，將其分為上、中、下三品；又如《中國藥典》（2020 年版，以下簡稱“藥典”）收錄毒性中藥83 種，其中含大毒有10 種、有毒42 種、小毒31 種，并明確寫明其用量范圍，同時值得注意的是《藥典》中寫明無毒的中藥大劑量應(yīng)用時也可以見毒副作用，如大劑量黃芪（100 g）使用時有患者見肢體劇烈震顫、疼痛，減至50 g 時則肢痛震顫消失[11]。故而治療疾病過程中，超量使用中藥亦需慎重，可因疑難危重疾病所需，因人、因時、因地制宜，中藥材質(zhì)量下降，煎煮質(zhì)量下降，人為因素等而酌加藥量，萬不可隨意增量。仝小林院士應(yīng)用大劑量或有毒中藥時，多通過合理配伍、炮制、煎煮等手段使中藥減毒存效[12]，如臨床使用川烏、草烏治療重癥糖尿病周圍神經(jīng)痛，其用量可用至60 g，以先煎8 h 減其毒性，同時每劑方藥分5 次頻服，既可保持血藥濃度又可減少每次服用劑量提高安全性，故而雖大劑量應(yīng)用有毒中藥，患者亦未見不良反應(yīng)[6]。再如仝小林院士為減輕藥物毒副作用，臨床應(yīng)用半夏時喜配伍生姜，用量多為3～5 片，使用方法為出鍋前10～15 min 下入，以確保用藥安全[13]。

3 經(jīng)方量效關(guān)系研究

臨床合理用量需要科學(xué)支撐和理論依據(jù)。中藥量效關(guān)系研究相較于西醫(yī)而言起步晚，發(fā)展慢，其研究還缺乏成熟的模式，制約了中醫(yī)藥療效的提高。單味中藥的量效關(guān)系尚有一些研究，但復(fù)方中藥的量效關(guān)系研究則舉步維艱。仝小林院士帶領(lǐng)團隊，依托973計劃，選用臨床療效確切、藥味較少，且有用量變化經(jīng)驗的4個經(jīng)方（葛根芩連湯、麻杏石甘湯、大承氣湯、大黃附子湯）為研究載體，對方藥的量-效關(guān)系進(jìn)行研究[14]。

依托經(jīng)方用量設(shè)置不同劑量組，參照藥典、《本草綱目》、教科書等劑量應(yīng)用，設(shè)置低劑量組1 兩=3 g；經(jīng)由和傅延齡教授團隊研究結(jié)果，即經(jīng)方1 兩=13.8 g[2]，針對研究試驗實際情況折算為1 兩=15g，設(shè)為高劑量組；參考低、高劑量組中間值設(shè)中劑量組，即1 兩=9 g。其具體研究結(jié)果如下。

葛根芩連湯治療2 型糖尿?。嘿谛×衷菏繄F隊研究顯示葛根芩連湯可有效降低糖化血紅蛋白，并和劑量相關(guān)，其中高（0.88%）、中（0.75%）劑量組明顯優(yōu)于低劑量組（0.35%）和安慰劑組（0.36%），并且低劑量組和安慰劑組相比降低幅度幾乎一致[15]。此外，其余3 個整方經(jīng)方量效關(guān)系研究表明，高、中劑量組均優(yōu)于低劑量組。在綜合全球99 位專家反饋意見后，世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合方藥量效研究專業(yè)委員會制定并發(fā)布首個《經(jīng)方臨床用量策略專家共識》：急危重難病，經(jīng)方1 兩可折合6～9 g；慢性疾病，1 兩可折合3～6 g；預(yù)防性用藥，1 兩可折合1～3 g。

5 小結(jié)

學(xué)習(xí)經(jīng)方是做好臨床與研究的基礎(chǔ)，更是尋求創(chuàng)新的關(guān)鍵，在臨床使用中應(yīng)靈活運用經(jīng)方，把握回歸本源，但不拘泥于本的原則。這需要發(fā)揮醫(yī)生的主觀能動性，因病、因證、因勢，因人、因地、因時，據(jù)效定量，療效第一，而不是明哲保身，但求無過。同時應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代科技技術(shù)手段和成果，以有效經(jīng)方為載體，科學(xué)系統(tǒng)地研究、總結(jié)和提煉方藥量效體系，以指導(dǎo)臨床合理選擇用量，從而最大程度地繼承和發(fā)展經(jīng)方，使其適用于現(xiàn)代疾病的辨治，提高臨床療效，這也是經(jīng)方經(jīng)久不衰的關(guān)鍵之處。