維持性血液透析患者心理彈性的研究進(jìn)展

尹艷茹 周洪昌 寧云鳳 高婷婷

維持性血液透析（MHD）是終末期腎衰竭（ESRD）患者最常用的治療方法[1]。隨著生活節(jié)奏的加快及個(gè)人生活方式的轉(zhuǎn)變，與慢性腎臟病相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素(如高血壓、糖尿病、肥胖等)也隨之增加，全球大約有300 萬(wàn)人通過(guò)透析的方式維持生命[2]。據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示，截至2017 年年底，我國(guó)透析患者約59.6 萬(wàn)例，其中51 萬(wàn)例為中心血液透析（HD）患者，8.6 萬(wàn)例為居家腹膜透析（PD）患者[3]。與此同時(shí)，我國(guó)MHD 患者的人數(shù)逐年上升且呈年輕化趨勢(shì)，每年新增ESRD 患者12 萬(wàn)人，其中80%為青年人[4]，這給患者、家庭及社會(huì)帶來(lái)了巨大的負(fù)擔(dān)。據(jù)估計(jì)，接受血液透析治療的患者人數(shù)每年增長(zhǎng)超過(guò)10%[5]，我國(guó)有超過(guò)80%的ESRD 患者選擇使用MHD 治療方式維持生命[6]。但是，在透析過(guò)程中由于頻繁穿刺、透析時(shí)間長(zhǎng)、透析次數(shù)多、透析不充分、透析中易產(chǎn)生多種并發(fā)癥（如低血壓、肌肉痙攣、鈣磷代謝失調(diào)等）及對(duì)未來(lái)的不確定感等原因極易導(dǎo)致患者產(chǎn)生多種不良情緒[7]，如焦慮、抑郁、無(wú)助感、沮喪感等。另外，每周固定多次透析及長(zhǎng)期用藥花費(fèi)了巨大的人力、物力、財(cái)力，給家庭帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者會(huì)對(duì)家人產(chǎn)生內(nèi)疚感，嚴(yán)重者還可導(dǎo)致自殺行為的產(chǎn)生[8]。因此，解決血液透析患者的心理問(wèn)題、提高其生活質(zhì)量是一項(xiàng)重要任務(wù)。心理彈性是指當(dāng)個(gè)體遭遇外界不良環(huán)境（如逆境、苦難、創(chuàng)傷、重大壓力等）時(shí)，仍能在行為及心理上做出積極的反應(yīng)與適應(yīng)[9]，從而提高個(gè)人的幸福感、促進(jìn)心理成長(zhǎng)。研究表明：MHD 患者的心理彈性水平與生活質(zhì)量密切相關(guān)，通過(guò)多種干預(yù)措施改善患者的心理彈性水平，有助于改善患者的消極情緒、促進(jìn)對(duì)逆境的適應(yīng)、從而對(duì)生活產(chǎn)生積極影響[10]。本文以心理彈性理論為指導(dǎo)，探討了MHD 患者心理彈性的研究現(xiàn)狀及其影響因素，為提高M(jìn)HD患者的心理彈性水平，改善生活質(zhì)量，促進(jìn)身心健康提供參考。

1 心理彈性概述

1.1 概念

20 世紀(jì)70 年代，美國(guó)心理學(xué)家 Anthony 等[11]最早提出心理彈性（Resilience）的概念。隨后，美國(guó)心理學(xué)會(huì)（APA）[12]將心理彈性定義為個(gè)人在惡劣環(huán)境（逆境、創(chuàng)傷、威脅、巨大壓力等）中仍能保持積極的情緒和良好的適應(yīng)能力，最終表現(xiàn)出積極的結(jié)果。目前，心理彈性的概念還無(wú)統(tǒng)一的定義。根據(jù)內(nèi)涵不同，可以劃分為3 個(gè)定義：結(jié)果性定義、能力性定義和過(guò)程性定義。結(jié)果性定義指?jìng)€(gè)體遭受創(chuàng)傷、逆境或處于惡劣的環(huán)境中，仍能以良好的心理適應(yīng)外在不良環(huán)境并積極向上發(fā)展這一結(jié)果；能力性定義指?jìng)€(gè)體承受消極變化的同時(shí)表現(xiàn)出良好適應(yīng)能力；過(guò)程性定義指?jìng)€(gè)體在遭受重大壓力和危險(xiǎn)時(shí)迅速恢復(fù)和成功應(yīng)對(duì)的過(guò)程，是一個(gè)變化發(fā)展的動(dòng)態(tài)過(guò)程（較多研究者認(rèn)同的觀點(diǎn)）。心理彈性的核心要素有兩個(gè)[13]：①身處逆境；②良好適應(yīng)、成功應(yīng)對(duì)。

1.2 特征

心理彈性的四個(gè)特征:意識(shí)性、互動(dòng)性、整合性、差異性。意識(shí)性指表現(xiàn)為主體具有主觀能動(dòng)性并對(duì)外部刺激做出積極、主動(dòng)的反應(yīng)；互動(dòng)性指表現(xiàn)為既受主體外在因素控制又能能動(dòng)地反作用于外部刺激；整合性指心理彈性是主體心理上和行為上的應(yīng)答，是主客體心理及行為結(jié)果的統(tǒng)一；差異性指心理彈性不是一成不變的，它會(huì)隨著外部刺激表現(xiàn)出平衡性、靈活性等特點(diǎn)。

1.3 內(nèi)在結(jié)構(gòu)

心理彈性的兩個(gè)關(guān)鍵性因素：危險(xiǎn)性因素 、保護(hù)性因素。危險(xiǎn)性因素是個(gè)體面對(duì)外界不良刺激無(wú)法正常發(fā)展，最后導(dǎo)致生理、心理、認(rèn)知等不良的結(jié)局發(fā)生；保護(hù)性因素是外部因素及資源能夠促使個(gè)體向有利的方向發(fā)展。

2 MHD 患者心理彈性水平的測(cè)量工具

國(guó)內(nèi)常用于評(píng)價(jià)MHD 患者心理彈性水平的測(cè)量工具有心理彈性量表（CD-RISC）、簡(jiǎn)易心理彈性量表（CD-RISC 10）、成年人心理彈性量表（RSA）和心理彈性量表（RS）。

2.1 CD-RISC 量表

CD-RISC 由美國(guó)心理學(xué)家 Connor 等[14]編制，此量表共25 個(gè)條目，5 個(gè)維度。使用 Likert 5 級(jí)評(píng)分，單項(xiàng)得分0～4 分，總得分0～100 分，得分越高，心理彈性越強(qiáng)。該量表常用于患者和普通人群心理彈性水平的測(cè)定。2007 年Yu 等[15]將CD-RISC 量表漢化后用于適合本國(guó)人群特點(diǎn)的心理彈性水平測(cè)定，包括社區(qū)人群、門診患者、臨床患者、護(hù)士以及焦慮和應(yīng)激障礙患者，信效度較好。Campbell 等[16]將原量表CD-RISC 簡(jiǎn)化為CD-RISC 10，該量表?xiàng)l目數(shù)為25 個(gè)，分為3 個(gè)維度（堅(jiān)韌性、適應(yīng)性、目標(biāo)實(shí)現(xiàn)），得分越高，心理彈性越強(qiáng)。董英等[17]研究得出心理彈性對(duì)血液透析患者的心理健康產(chǎn)生重要的影響，與谷卉等[18]研究結(jié)果一致。

2.2 RSA 量表

RSA 由 Friborg 等[19]在2003 年研制，共37 個(gè)條目，5 個(gè)維度，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，得分越高，說(shuō)明心理彈性越強(qiáng)。2005 年Friborg 等[20]改進(jìn)原始量表，形成 RSA-33items 量表。隨后，RSA-33items量表在2008 年被楊立狀等[21]漢化，漢化后的量表共33 個(gè)條目，6 個(gè)維度。采用 Likert 5 級(jí)計(jì)分法，得分越高，說(shuō)明心理彈性越強(qiáng)，該量表已被廣泛應(yīng)用于各個(gè)群體。

2.3 RS 量表

RS 由美國(guó)護(hù)理學(xué)家Wagnild 等[22]在1993 年編制修訂，包括3 個(gè)維度（個(gè)人能力、接納自我、生活維度）,此量表在國(guó)外應(yīng)用最廣，被認(rèn)為是測(cè)量心理彈性水平的著名工具之一[15，23]。Lei 等[23]將RS 量表漢化，其中包括25 個(gè)條目，2 個(gè)維度。使用 Likert 7 級(jí)評(píng)分法，每個(gè)條目賦值范圍1～7 分，總分25～175 分,分?jǐn)?shù)越高,心理彈性越好。該量表更適合對(duì)于青少年心理彈性研究?；畏鄯糩24]也對(duì)RS 量表進(jìn)行翻譯修訂，出版多個(gè)不同版本，已廣泛應(yīng)用于成年人和未成年人心理彈性水平的測(cè)定。

3 MHD 患者心理彈性的研究現(xiàn)狀及影響因素

3.1 MHD 患者心理彈性的研究現(xiàn)狀

隨著心理學(xué)及積極心理學(xué)的快速發(fā)展，心理彈性作為心理學(xué)及積極心理學(xué)的重要研究?jī)?nèi)容，已廣泛應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域。國(guó)內(nèi)對(duì)于癌癥患者、慢性病患者等人群的心理彈性研究起步較早、研究較多且研究方法相對(duì)成熟[25-27]，但對(duì)MHD 患者心理彈性的研究相對(duì)較少。目前，國(guó)內(nèi)學(xué)者多數(shù)研究MHD 患者普遍存在的心理問(wèn)題、心理護(hù)理以及分析心理彈性與某些變量的關(guān)系?，F(xiàn)有研究結(jié)果表明：中青年MHD 患者[28]及老年MHD 患者[29]的心理彈性水平明顯低于普通人群。因此，有必要對(duì)MHD 患者心理彈性進(jìn)行深入的研究。

3.2 MHD 患者心理彈性的影響因素

人是一個(gè)有機(jī)整體，會(huì)受到內(nèi)環(huán)境、外環(huán)境等多種因素影響。心理彈性也會(huì)受到保護(hù)性因素和危害性因素的雙重影響[30]。影響MHD 患者心理彈性水平的因素主要有：①M(fèi)HD 患者的內(nèi)部因素[31]：包括性別、年齡、婚姻情況 、個(gè)人性格 、自我效能及文化程度等；②MHD 患者的外部因素[32-33]：包括透析時(shí)長(zhǎng)、生活質(zhì)量 、社會(huì)支持 、家庭經(jīng)濟(jì)水平及醫(yī)療支付方式、社會(huì)角色與職能 、并發(fā)癥情況等。影響因素不同，心理彈性也會(huì)顯著不同。

3.2.1 MHD 患者心理彈性的保護(hù)性因素 年齡的增長(zhǎng)、良好的性格、較高的文化水平及對(duì)疾病深入的理解會(huì)使患者的心理彈性越好[34]；穩(wěn)定的工作、較高的經(jīng)濟(jì)收入、和諧的家庭氛圍、社會(huì)的尊重與支持、醫(yī)療報(bào)銷等可以提高心理彈性水平，可能與患者承受的經(jīng)濟(jì)壓力較小、顧慮較少有關(guān)[35]；保護(hù)性因素是目前研究的重點(diǎn)，它可以提高M(jìn)HD 患者的心理彈性水平、降低負(fù)性情緒、促進(jìn)身心健康，從而提高患者的生活質(zhì)量。

3.2.2 MHD 患者心理彈性的危險(xiǎn)性因素 與個(gè)體有關(guān)的因素，如不良的生理、心理、情感等；外部環(huán)境多為家庭和社會(huì)因素，如不和諧的人際關(guān)系、家庭經(jīng)濟(jì)水平較低、昂貴的治療費(fèi)用、療效不佳等因素[36]；危險(xiǎn)性因素會(huì)降低患者的心理彈性水平，對(duì)心理健康產(chǎn)生不利影響。

4 MHD 患者心理彈性的干預(yù)方法

在臨床實(shí)踐中我們的服務(wù)對(duì)象是人，而醫(yī)學(xué)的本質(zhì)是人文，血液透析專科護(hù)士要有人文關(guān)懷意識(shí)，做到以“患者為中心”。不僅需要提高護(hù)士自身的理論水平、透析技術(shù)、服務(wù)態(tài)度、更需要關(guān)注血液透析患者的心理問(wèn)題，對(duì)患者及時(shí)進(jìn)行有效干預(yù)，緩解心理壓力，解決心理問(wèn)題。目前，常用的干預(yù)方法有認(rèn)知護(hù)理干預(yù)、感恩干預(yù)、個(gè)性化心理干預(yù) 、社會(huì)支持與沙盤游戲療法等。

4.1 認(rèn)知護(hù)理干預(yù)

朱艷麗[37]將認(rèn)知護(hù)理干預(yù)模式應(yīng)用于MHD 患者的干預(yù)中，得出認(rèn)知護(hù)理干預(yù)能提高患者的心理彈性水平，提高患者對(duì)環(huán)境的調(diào)控、適應(yīng)能力。Yu等[38]在研究也得出，認(rèn)知護(hù)理干預(yù)能夠減輕患者的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。干預(yù)方法:與患者積極主動(dòng)溝通以了解其內(nèi)心真實(shí)想法；支持、尊重患者，與其建立起信任關(guān)系；及時(shí)糾正不良認(rèn)知，讓患者意識(shí)到良好的心理因素在疾病轉(zhuǎn)歸過(guò)程中具有重要促進(jìn)作用；根據(jù)心理彈性量表及時(shí)評(píng)估患者的心理狀態(tài)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果確定其精神需求并采取有效的干預(yù)措施；對(duì)于保護(hù)性因素（樂(lè)觀、自強(qiáng)以及堅(jiān)韌等）應(yīng)給予強(qiáng)化，以提高患者對(duì)外界的調(diào)控能力，對(duì)于危險(xiǎn)性因素及時(shí)給予心理干預(yù)，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心想法與不滿，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)控制情緒及放松訓(xùn)練的方法，如使用音樂(lè)生物反饋治療儀[39]，積極與家屬溝通交流協(xié)調(diào)好與家庭成員的關(guān)系，多介紹成功病例增強(qiáng)治療的信心。其次，做好疾病知識(shí)講解及開展多種形式的健康科普教育活動(dòng)以滿足患者身心需要，鼓勵(lì)患者參加社會(huì)活動(dòng)，增強(qiáng)社交能力。

4.2 感恩干預(yù)

在彭巧英[40]的研究中顯示：感恩干預(yù)能提高M(jìn)HD 患者的感恩水平及心理彈性。胡倩倩等[41]在研究中也發(fā)現(xiàn)，感恩干預(yù)能夠減輕患者的自我感覺負(fù)擔(dān)、增強(qiáng)其感恩情緒，此結(jié)論與Siroisf 等[42]研究結(jié)果一致。感恩干預(yù)是在多種理論基礎(chǔ)上提出的，主要包括以下部分:①感恩傾聽:耐心傾聽并記錄患者的傾訴，在此過(guò)程中引出患者的感恩情緒，每周干預(yù) 2 次，每次30 min;②感恩演講:血液透析中心每周定期舉辦以感恩為中心的活動(dòng),活動(dòng)內(nèi)容是演講關(guān)于自己及身邊的感恩事例，時(shí)間為20 min，使患者形成珍愛生活、珍愛生命、懂得感恩、學(xué)會(huì)感恩的意識(shí);③感恩沉思:提醒患者在睡覺前15 min 盡量回憶當(dāng)天的美好事情，并回想當(dāng)時(shí)的感恩體驗(yàn);④感恩記錄：鼓勵(lì)患者每天記錄積極美好的經(jīng)歷，列出想要去感恩的人和事；⑤感恩拜訪：指導(dǎo)患者積極主動(dòng)與他人溝通并在生活中分享樂(lè)事和趣事，受到朋友、同事的幫助時(shí)及時(shí)向他們表達(dá)感激之情;節(jié)假日時(shí)主動(dòng)向別人送上祝福話語(yǔ);感恩干預(yù)是積極的心理干預(yù)，能夠促進(jìn)患者形成良好的人際關(guān)系、提高自我認(rèn)同感。

4.3 個(gè)性化心理健康教育

Espahbodi 等[43]研究顯示,個(gè)性化心理健康教育能夠提高患者的心理彈性水平，降低不良負(fù)性情緒的發(fā)生。血液透析護(hù)士要有同理心、人文關(guān)懷意識(shí)，要充分意識(shí)到血液透析患者是一類特殊的患者。要以患者為中心，用簡(jiǎn)明易懂的方法向患者及家屬介紹血液透析的治療過(guò)程、飲食營(yíng)養(yǎng)、回歸社會(huì)等相關(guān)知識(shí)；使患者正確認(rèn)識(shí)疾病，糾正對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)；加強(qiáng)心理健康指導(dǎo)以保持患者心理平衡，耐心聆聽患者的心聲，解答他們的疑問(wèn)；給予患者自主權(quán)，鼓勵(lì)患者積極參與到治療工作中；密切觀察患者的心理變化，及時(shí)進(jìn)行個(gè)體化心理評(píng)估，根據(jù)患者的心理特點(diǎn)、文化程度、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及心理評(píng)估結(jié)果，制定個(gè)性化干預(yù)方案，必要時(shí)向?qū)I(yè)心理治療師尋求幫助；充分利用互聯(lián)網(wǎng)的功能（如傳遞文字、視頻、在線交流等）提供患者個(gè)體化心理健康咨詢途徑，監(jiān)督患者培養(yǎng)健康的生活方式，鼓勵(lì)患者做適合自己的運(yùn)動(dòng)如有氧運(yùn)動(dòng)蹬腳踏車進(jìn)行抗阻訓(xùn)練[44]，以改善體能水平、促進(jìn)身心愉悅、提高生活質(zhì)量。

4.4 社會(huì)支持

心理彈性水平與社會(huì)支持密切相關(guān)，社會(huì)支持越大，心理彈性越強(qiáng)[45]。Yueh Miny[8]等在研究中發(fā)現(xiàn)：抑郁癥狀與社會(huì)支持和心理彈性之間存在顯著的負(fù)相關(guān)。社會(huì)支持主要包括家人、朋友、同事、社會(huì)等的物質(zhì)及精神的幫助與支持。醫(yī)務(wù)人員要積極與家屬溝通交流、尊重理解血液透析患者，透析結(jié)束后主動(dòng)詢問(wèn)患者的內(nèi)心感受并進(jìn)行心理疏導(dǎo)，提供充分的情感支持；運(yùn)用整體護(hù)理方式為患者提供安全的治療方式、高質(zhì)量的服務(wù)；家人應(yīng)積極、主動(dòng)地與患者溝通交流，了解患者的內(nèi)心世界，滿足其合理需要，形成良好的家庭氛圍，讓患者有歸屬感、安全感和幸福感；社會(huì)支持更需要朋友及社會(huì)人士的情感支持，朋友和同事應(yīng)多關(guān)心、安慰患者，給予力所能及的支持與幫助，經(jīng)濟(jì)狀況是影響患者心理彈性的主要因素[35]，國(guó)家和社會(huì)機(jī)構(gòu)可以加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生的投入，提供全面的醫(yī)療支持以減輕患者的家庭負(fù)擔(dān)，使患者以最佳的心態(tài)對(duì)待生活。

4.5 沙盤游戲療法

郭莉等[46]在研究中將沙盤游戲療法應(yīng)用于MHD 患者的心理干預(yù)中，發(fā)現(xiàn)沙盤游戲療法能夠減輕患者的負(fù)性心理，提高正性情緒。其方法是在常規(guī)的護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行沙盤游戲療法，每周 1 次，每次 50 min。首先準(zhǔn)備好所需工具包括：干、濕沙盤各1 個(gè)（各乘半箱沙子），采用“正念冥想式指導(dǎo)語(yǔ)”患者逐漸進(jìn)入游戲狀態(tài)，指導(dǎo)語(yǔ)的選擇要與個(gè)人情況相適應(yīng)，同時(shí)播放舒緩的輕音樂(lè)及24 個(gè)充滿正能量的詞語(yǔ)，如愛與希望，接著就是擺沙盤游戲?；颊咴跀[沙盤時(shí)能把無(wú)意識(shí)內(nèi)容表達(dá)出來(lái)，患者的焦慮、抑郁等不良情緒在整個(gè)過(guò)程中可以釋放，內(nèi)心的痛苦可以發(fā)泄，從而減輕負(fù)性情緒、促進(jìn)身心健康、擁有精彩生活。

5 小結(jié)

作為積極心理學(xué)的重要內(nèi)容和研究熱點(diǎn)，心理彈性對(duì)患者的身心健康具有重要影響。目前，國(guó)內(nèi)學(xué)者已致力于血液透析患者心理彈性與其他變量的實(shí)驗(yàn)性研究，取得了一定的成果。但是在研究過(guò)程中還存在一些不足：①對(duì)于血液透析患者心理彈性水平的既往研究中多以實(shí)驗(yàn)性研究為主，質(zhì)性研究較少，研究者可使用訪談法（如結(jié)構(gòu)化訪談、半結(jié)構(gòu)化訪談等）、觀察法等對(duì)血液透析患者的心理彈性進(jìn)行更深入的研究；②關(guān)于提高患者心理彈性水平的針對(duì)性干預(yù)措施相對(duì)較少且對(duì)于干預(yù)效果的質(zhì)量評(píng)價(jià)沒有一致、明確的衡量標(biāo)準(zhǔn)。因此，為全面、深刻地評(píng)價(jià)干預(yù)效果，研究和制定有效的評(píng)估工具很有必要；③在既往的研究中顯示：性別對(duì)心理彈性有重要影響。但是，男性患者和女性患者哪個(gè)心理彈性水平更高，尚無(wú)確定答案[17,31]，需進(jìn)一步研究探討；④心理彈性水平的測(cè)量工具多為國(guó)外漢化而來(lái)，缺乏血液透析患者專用的心理彈性量表，因此，對(duì)于符合我國(guó)血液透析患者本土化的心理彈性測(cè)量工具有待開發(fā)?？傊?，增強(qiáng)心理彈性水平是維持血液透析患者心理健康的重要因素之一[47]。為提高患者的心理彈性水平，減輕患者、家庭、社會(huì)的負(fù)擔(dān)，讓患者以更加積極的態(tài)度面對(duì)生活，還需要醫(yī)務(wù)人員不斷努力。