斜外側(cè)腰椎間融合術(shù)治療退變性腰椎病△

雙 鷗，周建敏，王躍華，廖龍騰，李 健，汪文玉，楊小政，蔡子軍

（上饒市人民醫(yī)院骨科，江西上饒 334000）

腰椎是最容易發(fā)生損傷及退變的結(jié)構(gòu)，腰椎退行性疾病可導(dǎo)致長期的腰腿疼痛，影響患者生活，若行保守治療后依舊無效，臨床一般會(huì)建議患者進(jìn)一步行腰椎融合治療［1，2］。斜外側(cè)腰椎間融合術(shù)（oblique lumbar interbody fusion,OLIF）是近年來新出現(xiàn)的一種微創(chuàng)入路技術(shù)，能減少椎管暴露與周圍神經(jīng)損傷，術(shù)中出血量相對(duì)較少，對(duì)后方張力的影響也比較?。?，4］。本院從2018年起，采用OLIF治療腰椎退行性疾病，現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，對(duì)OLIF治療優(yōu)勢、適應(yīng)證、術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)療效等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，為臨床OLIF的治療提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析本院2018年1月—2019年12月收治的采用OLIF治療的腰椎退行性變患者的臨床資料?；颊叻献甸g盤源性腰痛診斷標(biāo)準(zhǔn)；腰痛持續(xù)時(shí)間≥6個(gè)月；L2～5影像學(xué)證實(shí)腰椎管狹窄（圖 1a,1b）、腰椎輕度滑脫、腰椎失穩(wěn)，經(jīng)保守治療3個(gè)月以上仍無療效；知情且同意采取OLIF治療；術(shù)后隨訪時(shí)間不少于6個(gè)月。排除重度腰椎管狹窄需要后路減壓、既往腹部手術(shù)史者。共65例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究，男33例，女32例；年齡43～74歲，平均（63.58±10.13）歲；病變累及單一節(jié)段48例，雙節(jié)段16例，三節(jié)段1例；其中L2/3節(jié)段3例，L3/4節(jié)段32例，L4/5節(jié)段48例；合并腰椎管狹窄癥33例，椎間盤源性腰痛10例，輕度腰椎滑脫癥7例，腰椎失穩(wěn)7例，鄰椎病8例。

1.2 手術(shù)方法

患者取右側(cè)臥位（圖1d），全身麻醉。C形臂X線機(jī)定位病變節(jié)段腰椎間盤（圖1c），于病變節(jié)段腰椎間隙中點(diǎn)腹側(cè)4 cm做一縱向切口，逐步分離皮下組織，切開腹外斜肌筋膜，鈍性分離腹外斜、腹內(nèi)斜肌與腹橫肌纖維，置入深拉鉤暴露術(shù)野（圖1e），鈍性分離腹膜組織與腹膜后脂肪，緊貼腰椎間盤表面向背部牽開腰大肌，暴露目標(biāo)椎間盤并將探針插入。C形臂X線機(jī)透視，確定探針在正確手術(shù)節(jié)段，組裝牽開器建立通道，切開纖維環(huán)，去除髓核，松解椎間隙，利用鉸刀及多種刮刀處理終軟骨并切斷對(duì)側(cè)纖維環(huán)。進(jìn)行試模安放（圖1f,1g），挑選合適規(guī)格的腰椎融合籠架，填充同種異體骨，并植入椎間隙。C形臂X線機(jī)透視提示融合器位置滿意后，放置引流管，逐層縫合切口,更換體位為俯臥位，C形臂X線機(jī)透視下于病變節(jié)段上下椎體行經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定（圖1h）。

圖1 患者，男，82歲, 行OLIF術(shù) 1a:術(shù)前病變節(jié)段橫切面CT，顯示L4/5節(jié)段椎間盤突出、椎管狹窄 1b:術(shù)前矢狀面MRI，顯示L4/5椎間盤退變、突出，椎管狹窄 1c:術(shù)中C形臂X線機(jī)透視，定位病變節(jié)段 1d:術(shù)中取右側(cè)臥位，標(biāo)記手術(shù)切口 1e:術(shù)中鈍性分離腹部肌肉后安裝撐開器 1f,1g:術(shù)中切除L4/5椎間盤，于L4/5椎間隙置入椎間融合試模正側(cè)位透視所見 1h:更換俯臥位，后路微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓螺釘固定

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)。采用疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）、日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)分（Japanese Orthopaedic Association scores,JOA)［5］、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）評(píng)價(jià)臨床效果［6］。行影像檢查，比較患者治療前后椎間盤腹側(cè)高度（ventral intervertebral space height,VIVSH）、椎間盤背側(cè)高度（dorsal intervertebral space height,DIVSH）、椎間孔高度（intervertebral foramen height,IFH）、手術(shù)節(jié)段前凸角（segmental lordosis,SL）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

65例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無血管損傷。手術(shù)時(shí)間 54～90 min，平均 （75.14±13.08） min；術(shù)中出血量 18～53 ml，平均（32.11±6.25）ml；手術(shù)切口長度2～4 cm，平均（3.12±0.46）cm；術(shù)后住院時(shí)間6～11 d，平均（8.01±2.13）d；患者切口均一期愈合。在椎間隙處理過程中，融合節(jié)段下位椎體上終板骨折2例，1例出現(xiàn)交感神經(jīng)損傷，未行特殊處理，術(shù)后3個(gè)月不適感消失。

所有患者隨訪 18～41個(gè)月，平均（29.67±13.44）個(gè)月。臨床資料見表1。與術(shù)前相比，末次隨訪時(shí)患者腰痛和腿痛VAS評(píng)分，以及ODI評(píng)分均顯著降低 （P＜0.05），而 JOA評(píng)分顯著增加 （P＜0.05）。隨訪過程中，出現(xiàn)左側(cè)大腿屈髖無力伴左側(cè)大腿前外側(cè)麻木2例，后逐漸緩解，術(shù)后3個(gè)月屈髖疼痛已完全消失。

2.2 影像評(píng)估

兩組患者影像評(píng)估結(jié)果見表1，與術(shù)前相比，末次隨訪時(shí)患者VIVSH、DIVSH、IFH、SL均顯著增加（P＜0.05）。術(shù)后6個(gè)月腰椎動(dòng)力位X線片示，62例椎體間可靠融合，融合率為95.38%，3例未融合患者并未出現(xiàn)任何不適感，未見后方椎弓根螺釘松動(dòng)、移位或斷裂，2例終板骨折者末次隨訪檢查中未見融合器進(jìn)一步下沉與移位。

表1 65例患者臨床和影像結(jié)果（±s）與比較

表1 65例患者臨床和影像結(jié)果（±s）與比較

指標(biāo)腰疼V A S評(píng)分（分）腿疼V A S評(píng)分（分）O D I評(píng)分（%）J O A評(píng)分（分）V I V S H（m m）D I V S H（m m）I F H（m m）S L（°）術(shù)前6.8 3±2.1 6 7.1 5±1.6 9 6 2.0 5±8.4 7 1 4.5 2±3.2 2 1 5.2 1±2.4 1 7.9 5±1.6 9 1 7.6 3±2.4 5 1 6.4 8±3.3 2末次隨訪1.3 3±0.1 5 1.0 4±0.2 2 1 2.6 3±2.4 1 2 6.4 1±4.0 5 1 7.8 5±2.6 5 1 2.2 5±1.5 4 2 1.4 7±3.0 5 2 0.0 5±4.1 1 P值＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1

3 討論

近年來，OLIF 逐漸應(yīng)用于臨床［7，8］。OLIF 選擇在椎體側(cè)方入路，撐開椎間隙，置入型號(hào)更大的融合器，使之與上下終板密切接觸，有效復(fù)位椎間隙高度，穩(wěn)定運(yùn)動(dòng)節(jié)段［9，10］。葛騰輝等［11］研究發(fā)現(xiàn)，OLIF聯(lián)合后路固定能有效治療退行性腰椎脫滑。何達(dá)等［12］研究發(fā)現(xiàn)，與椎間孔椎間融合術(shù)相比，OLIF治療伴椎管狹窄的腰椎退變性側(cè)凸療效更好。

本研究回顧性分析近3年來于本院行OLIF治療的65例患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)OLIF可有效復(fù)位椎間隙高度，同時(shí)預(yù)防遠(yuǎn)期鄰近節(jié)段退變，恢復(fù)腰椎正常解剖結(jié)構(gòu)。

與傳統(tǒng)的后路及前路腰椎椎體間融合術(shù)相比，OLIF從斜側(cè)方入路，可有效減少后方肌肉組織剝離，術(shù)中對(duì)腹部肌肉利用鈍性剝離，并保留后方韌帶復(fù)合體，減少組織損傷，降低術(shù)中出血量，本研究中OLIF術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間分別為（94.58±16.25）ml與（8.01±2.13）d，與俞仲翔等［13］研究結(jié)果相似。宋超等［14］等研究報(bào)道，78例OLIF治療患者，術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥5例，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥13例，但無論是術(shù)中還是術(shù)后并發(fā)癥，經(jīng)對(duì)癥處理后均得以好轉(zhuǎn)。本研究OLIF術(shù)中及術(shù)后也均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)安全性較高。

臨床資料顯示，OLIF也存在復(fù)位失敗的風(fēng)險(xiǎn)［15］。本研究中有1例患者在椎間隙處理過程中發(fā)生終板骨折，分析原因主要與該患者存在骨質(zhì)疏松，術(shù)中椎間隙處理不當(dāng)有關(guān)，提示OLIF不適用于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者。

術(shù)后隨訪3個(gè)月發(fā)現(xiàn)，65例患者腰腿疼痛程度、ODI評(píng)分均明顯下降，JOA評(píng)分較術(shù)前明顯上升，提示患者腰椎功能有效提高。術(shù)后6個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，患者椎間融合率為95.38%，3例未融合患者并未出現(xiàn)任何不適感，2例終板骨折者未見融合器進(jìn)一步下沉與移位，提示手術(shù)可靠。

綜上所述，OLIF能直接恢復(fù)椎間隙及椎間孔高度，減少后方神經(jīng)根與硬膜囊的間接壓力，緩解患者臨床癥狀。