經(jīng)皮與開放椎弓釘固定無神經(jīng)損傷胸椎骨折比較△

吳中桓，田素魁，隗 昱，楊 標，肖 飛，張庭維，李廷棟

（黔東南苗族侗族自治州人民醫(yī)院脊柱外科，貴州凱里 556000）

隨著建筑業(yè)、工業(yè)、交通運輸業(yè)的快速發(fā)展，交通傷、墜落傷等高能量損傷逐漸增多，中上胸椎骨折在臨床上也較為常見。傳統(tǒng)后路開放椎弓根螺釘內(nèi)固定（open pedicle screw fixation,OPSF）具有矯形能力強、固定牢靠、生物力學穩(wěn)定性好等優(yōu)點，是治療胸腰椎骨折的經(jīng)典手術(shù)方式之一，但該術(shù)式存在暴露范圍過大、椎旁組織損傷大、并發(fā)癥多、恢復慢等缺點［1］。隨著脊柱微創(chuàng)治療技術(shù)的快速發(fā)展，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定（percutaneous pedicle screw fixation,PPSF）已廣泛應(yīng)用于胸腰段、腰段椎體骨折的治療，并得到多數(shù)醫(yī)師及患者的認可。目前大多數(shù)研究認為，PPSF與OPSF治療無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折臨床療效相近，但PPSF在手術(shù)時間、出血量、住院時間、術(shù)后下地時間、術(shù)后恢復等方面具有明顯優(yōu)勢［2］。因中上胸椎椎弓根螺釘內(nèi)固定難度大、風險高，以往中上胸椎骨折多采取保守治療或開放手術(shù)治療。本研究回顧性分析本院2014年1月—2019年6月收治的43例無神經(jīng)損傷中上胸腰骨折患者資料，采用PPSF或OPSF治療，現(xiàn)比較兩組臨床療效。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）有外傷史；（2）影像學證實為中上胸椎骨折；（3）無神經(jīng)損傷，無需椎管減壓；（4）受傷時間＜2周。

排除標準：（1）代謝性骨??；（2）受傷后已行椎體成形術(shù)；（3）腫瘤或感染。

1.2 一般資料

回顧性分析2014年1月—2019年6月本院收治無神經(jīng)損傷中上胸椎骨折患者的資料，共43例符合上述標準，納入本研究。其中，男23例，女20例；年齡20～70歲，平均（42.27±15.17）歲；致傷原因：車禍傷21例，高處墜落傷18例，重物擊傷3例，跌傷1例；受累節(jié)段：T910節(jié)、T812節(jié)、T713節(jié)、T69節(jié)、T57節(jié)、T41節(jié)、T31節(jié)，其中多節(jié)段椎體骨折10例，18例合并多發(fā)傷或多發(fā)骨折。根據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果，21例采用PPSF，22例采用OPSF。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.3 手術(shù)方法

患者全身麻醉，取俯臥位。

PPSF組：在C形臂X線機透視下定位，標記擬置釘椎體的椎弓根體表投影，左、右側(cè)進針點分別位于椎弓根影10～11、2～3點。消毒鋪巾，在標記點外緣約0.5 cm處，行1.5 cm縱行切口。當側(cè)位透視穿刺針置入椎體后緣前1 cm，正位透視達椎弓根內(nèi)緣，即可取出穿刺針內(nèi)芯，并插入導絲，穿入椎體松質(zhì)骨有沙粒感，沿導絲置入螺釘，置入約1/2深度后拔出導絲，以免導絲隨螺釘置入而穿出椎體，損傷前方組織。置入預彎的鈦棒，分別嵌入上、下椎弓釘尾槽，逐次用撐開裝置進行撐開復位，傷椎復位滿意后鎖緊螺帽，逐層縫合。術(shù)后3～5 d支具保護下坐立或適當下床活動，建議支具保護2～3個月。

OPSF組：以傷椎為中心，取縱向后正中切口，于上關(guān)節(jié)突基底、橫突及椎板外緣的交點進釘，置入螺釘，放置連接棒，適當撐開，傷椎高度恢復滿意后鎖緊螺帽，放置引流管，縫合包扎。術(shù)后10～14 d支具保護下坐立或適當下床活動，建議支具保護2～3個月。

術(shù)前0.5 h及術(shù)后24 h分別給予抗生素預防感染。PPSF組未放置引流條，OPSF組均放置引流管，在24 h引流量＜50 ml時拔管。

1.4 評價指標

記錄兩組圍手術(shù)期參數(shù)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、切口長度、住院時間、術(shù)中透視次數(shù)、坐立或下地時間。采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）和Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）評價臨床效果。行影像學檢查，測量傷椎前緣高度和矢狀位傷椎Cobb角。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中均無神經(jīng)、血管和內(nèi)臟損傷等嚴重并發(fā)癥。PPSF組T7以上術(shù)中側(cè)位透視影像不清晰，椎弓根螺釘置釘較為困難，風險較高，術(shù)中以標準正位透視引導為主，需結(jié)合術(shù)前胸椎三維成像或3D打印模型仔細規(guī)劃置釘頭尾傾角度，插入導絲時需有進入松質(zhì)骨的沙粒感，過程中無明顯阻力或突破，以免導絲穿出椎體前緣或進入椎間隙，該操作需由經(jīng)驗豐富醫(yī)師完成。OPSF組開路及攻絲后需探查釘?shù)浪谋谕暾7以上術(shù)后復查椎弓根螺釘頭尾傾角較腰椎容易稍偏大或偏小，嚴重的容易損傷終板。兩組圍手術(shù)期資料見表1，與OPSF相比，PPSF具有手術(shù)時間短、術(shù)中和術(shù)后失血量少、手術(shù)切口短、住院時間短、坐位或下地時間早的優(yōu)勢，但術(shù)中透視次數(shù)多，兩組間上述指標的差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。PPSF組切口均一期愈合，OPSF組有2例切口淺表感染，1例切口引流不良，切口積血、腫脹，1例人工骨植骨出現(xiàn)輕度排異反應(yīng)，經(jīng)換藥等相應(yīng)處理后切口延遲愈合。

表1 兩組圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表1 兩組圍手術(shù)期資料（±s）與比較

指標P值切口長度（c m）手術(shù)時間（m i n）術(shù)中出血量（m l）術(shù)后引流量（m l）住院時間（d）坐位或下地時間（d）術(shù)中透視次數(shù)（次）P P S F組（n=2 1）8.2 8±0.5 4 7 7.0 5±7.2 1 8 3.7 9±7.3 7 4 0.4 4±8.5 4 1 1.4 7±3.2 0 4.3 2±1.0 2 1 3.5 2±2.2 1 O P S F組（n=2 2）1 2.0 5±0.6 6 1 2 3.4 6±1 3.4 6 3 4 7.2 0±3 0.2 7 2 8 7.6 9±3 8.5 4 1 9.5 4±3.4 8 1 2.3 8±1.2 1 4.5 0±0.9 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者均隨訪12個月以上。隨訪期間，兩組患者均未出現(xiàn)疼痛或神經(jīng)癥狀加重，均未再次翻修手術(shù)。兩組隨訪資料見表2，隨時間推移，兩組患者的VAS和ODI評分均顯著下降（P＜0.05）。術(shù)前兩組間VAS和ODI評分的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術(shù)后3 d，PPSF組的VAS和ODI評分均顯著低于OPSF組（P＜0.03），但是，末次隨訪時，兩組間VAS和ODI評分的差異已無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后3 d的VAS和ODI評分均較術(shù)前顯著下降（P＜0.05），末次隨訪時兩組的VAS和ODI評分均較術(shù)后3 d進一步下降（P＜0.05）。

末次隨訪時，PPSF組21例中，18例完全無痛，3例活動時輕度疼痛；21例行走正常，無跛行；20例彎腰活動正常，1例彎腰活動輕度受限；20例恢復傷前運動和勞動能力，1例未恢復至傷前運動勞動能力水平。OPSF組22例中，13例完全無痛，7例活動時輕度疼痛，2例明顯疼痛；21例行走正常，1例輕度跛行；18例彎腰活動正常，4例彎腰活動輕度受限；19例恢復傷前運動和勞動能力，3例未恢復至傷前運動勞動能力水平。

表2 兩組隨訪結(jié)果（±s）與比較

表2 兩組隨訪結(jié)果（±s）與比較

指標V A S評分（分）O D I評分（%）0.4 3 1＜0.0 0 1 0.4 6 5時間點術(shù)前術(shù)后3 d末次隨訪P值術(shù)前術(shù)后3 d末次隨訪P值P P S F組（n=2 1）7.2 5±0.6 3 2.6 4±0.3 5 1.4 1±0.1 8＜0.0 0 1 7 9.3 7±0.9 9 2 0.2 3±1.1 1 2.8 6±0.3 3＜0.0 0 1 O P S F組（n=2 2）7.3 7±0.5 6 4.0 4±0.3 2 1.4 4±0.1 4＜0.0 0 1 7 9.5 9±0.8 2 4 1.2 9±1.8 4 2.9 3±0.2 9＜0.0 0 1 P值0.5 2 6＜0.0 0 1 0.5 0 8

兩組患者影像測量結(jié)果見表3。與術(shù)前相比，術(shù)后3d和末次隨訪時兩組的傷椎前緣高度顯著增加（P＜0.05），而局部后凸 Cobb角顯著減少（P＜0.05）。與術(shù)后3 d相比，末次隨訪時兩組的傷椎前緣高度稍減少、后凸Cobb角稍增加，差異有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。相應(yīng)時間點，兩組間傷椎前緣高度和局部后凸Cobb角的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表3 兩組影像測量結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組影像測量結(jié)果（±s）與比較

指標傷椎前緣高度（%）后凸C o b b角（°）時間點術(shù)前術(shù)后3 d末次隨訪P值術(shù)前術(shù)后3 d末次隨訪P值P值0.6 7 2 0.1 0 2 0.2 1 8 P P S F組（n=2 1）6 0.2 1±6.5 9 8 8.9 6±1.3 4 8 7.5 6±1.5 3＜0.0 0 1 2 1.9 8±1.2 7 9.9 8±1.0 4 1 0.3 7±1.1 4＜0.0 0 1 O P S F組（n=2 2）5 9.3 9±6.1 3 8 9.7 0±1.5 7 8 8.1 9±1.8 0＜0.0 0 1 2 2.5 9±1.4 8 9.8 7±0.9 9 1 0.2 6±0.9 9＜0.0 0 1 0.4 5 8 0.4 4 5 0.2 6 9

至末次隨訪時，兩組患者椎骨骨折均愈合，內(nèi)固定物均未松動或斷裂。PPSF典型病例影像見圖1。

圖1 患者，男，70歲，高處墜落傷致頸椎、胸椎骨折，T11為AO分型A2型，T8為AO分型A3型，合并肺部損傷，先予胸椎PPSF，隨后頸椎顱環(huán)背心固定，術(shù)后5 d下床活動 1a,1b:術(shù)前胸椎CT矢狀位、冠狀位示T11、T8椎體骨折，椎體高度丟失，上終板損傷嚴重 1c,1d:術(shù)后3 d胸椎正側(cè)位X線片示傷椎高度恢復，胸椎序列好，表明經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)復位效果滿意 1e,1f:術(shù)后3個月胸椎正側(cè)位X線片示傷椎高度較術(shù)后3 d無明顯丟失，內(nèi)置物位置良好，表明經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)固定可靠 1g,1h:術(shù)后1年胸椎正側(cè)位X線片示傷椎高度較術(shù)后3個月無明顯丟失，內(nèi)置物位置良好

3 討論

中上胸椎因胸廓框架結(jié)構(gòu)的存在使其穩(wěn)定性要高于胸腰段及腰段，其骨折多為強暴力損傷所致，常合并其他部位臟器損傷及其他部位骨折，往往需多學科協(xié)作救治。該類患者胸椎骨折圍手術(shù)期較長，尤其合并其他部位損傷的患者，如處治不當或處治延遲則可能出現(xiàn)肺部感染或血氣胸加重、褥瘡、深靜脈血栓、肺栓塞、四肢肌肉廢用性萎縮、骨質(zhì)疏松及其他部位創(chuàng)傷病情加重等情況，導致住院時間延長，住院費用增高，不利于患者早期功能鍛煉，增加住院并發(fā)癥。

傳統(tǒng)OPSF創(chuàng)傷過大，而中上胸椎骨折患者多合并其他部位損傷，往往難以耐受創(chuàng)傷較大的手術(shù)，或需較長時間的術(shù)前準備，使得胸椎骨折或其他部位損傷未能得到及時有效的治療，即使手術(shù)治療，術(shù)后恢復也相對較慢，甚至有加重其他部位損傷的可能。PPSF創(chuàng)傷小、內(nèi)固定可靠，對于合并多部位損傷，難以耐受開放手術(shù)的患者，也是一種有效的選擇方式。同時，對于可選擇非手術(shù)治療，但患者難以忍受長期臥床或佩戴支具，需盡早恢復正常生活及工作，或有身體其他器官基礎(chǔ)疾病不宜接受非手術(shù)治療的患者也可以考慮采用PPSF治療。

本研究發(fā)現(xiàn)，PPSF在手術(shù)時間、出血量、切口長度、坐立或下地時間、住院時間方面均明顯優(yōu)于OPSF，但術(shù)中透視次數(shù)多；術(shù)后第7 d PPSF組VAS及ODI評分均優(yōu)于OPSF組，術(shù)前及末次隨訪時兩組的VAS和ODI評分無明顯差別；兩組術(shù)后3 d及末次隨訪時影像學參數(shù)均顯著優(yōu)于術(shù)前，兩組術(shù)后3 d和末次隨訪時影像學參數(shù)無明顯變化，兩組相同時間點影像學參數(shù)比較也無明顯差別；說明PPSF與OPSF臨床療效相當，但創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復更快，與以往研究一致［3］。

筆者發(fā)現(xiàn)無論OPSF還是PPSF治療中上胸椎骨折，術(shù)中骨折復位相比胸腰段或腰段椎體骨折復位困難，傷椎復位效果略遜于胸腰段或腰段傷椎復位，考慮原因可能為胸廓增加胸椎穩(wěn)定性、術(shù)中俯臥位胸部墊高、手術(shù)技巧未完全掌握等緣故。筆者嘗試術(shù)前體位復位，即在骨折部位墊薄枕頭，該方法可使傷椎椎體高度得到一定程度恢復，也使得術(shù)中撐開復位更加容易，但該方法需通過術(shù)前CT、MR檢查評估操作過程中損傷胸脊髓的風險大小。本研究病例多為屈曲暴力造成前、中柱壓縮損傷和后方韌帶復合體牽拉分離損傷，椎弓釘技術(shù)撐開復位可能引起后方韌帶復合體牽拉損傷加重，前、中、后三柱同時撐開復位時后方損傷韌帶不能有效復位［4］。PPSF創(chuàng)傷小，為非融合固定，相對于OPSF可減少鄰近小關(guān)節(jié)的退變，減少后方韌帶破壞，最大限度保留手術(shù)節(jié)段的活動功能及穩(wěn)定性。筆者嘗試長節(jié)段無融合PPSF，根據(jù)胸椎生理曲度對連接棒進行適當?shù)念A彎，適當減少后凸，使得前、中柱更好復位的同時，后柱也能得到適當加壓復位，長節(jié)段固定穩(wěn)定性、矯形能力更好，復位效果更滿意，無融合固定有利于保留脊柱損傷節(jié)段的活動度，術(shù)后并未發(fā)現(xiàn)手術(shù)節(jié)段明顯退變情況［5～7］。術(shù)中撐開復位應(yīng)參考傷椎CT、MR，了解韌帶、椎間盤纖維環(huán)、終板等損傷情況，受傷至手術(shù)時間，評估復位難易程度及復位預期效果，并對比上下椎體、椎間隙及小關(guān)節(jié)解剖位置關(guān)系，避免過度復位造成二次損傷。

中上胸椎PPSF應(yīng)用的難點之一為準確的螺釘置入，中上胸椎椎弓根細小，周圍毗鄰重要組織，椎管狹小，脊髓與椎管壁緊貼，前方有主動脈，如螺釘置入位置錯誤，則可能造成嚴重的并發(fā)癥［8］。胸廓、肩胛骨等結(jié)構(gòu)的存在使得中上胸椎術(shù)中X線透視圖像較胸腰段或腰椎欠清晰，這給術(shù)中定位、螺釘置入等操作又增加了一定的困難，尤其在高齡骨質(zhì)相對疏松的患者病例中，且高齡患者胸椎退變畸形相對較重，如側(cè)凸、后凸或旋轉(zhuǎn)等，術(shù)中難以獲得相對清晰及標準的正側(cè)位圖像。既往研究表明中上胸椎有較高的螺釘誤置率［9］，置釘難度和風險大。

為了有效提高置釘?shù)臏蚀_性，現(xiàn)已發(fā)展出多種輔助技術(shù)，如數(shù)字化導航技術(shù)、3D打印技術(shù)、骨科機器人等，這些技術(shù)雖可有效輔助螺釘?shù)闹萌耄?0-11］，但價格昂貴，難以普及，而X線透視又存在射線暴露、置釘準確性相對較低等問題。因此，術(shù)前應(yīng)通過影像學了解椎弓根有無畸形，椎弓根直徑大小，椎體有無旋轉(zhuǎn)，椎管有無狹窄，韌帶、椎體、終板及小關(guān)節(jié)等結(jié)構(gòu)損傷情況。術(shù)前規(guī)劃需固定節(jié)段，置入螺釘?shù)慕嵌?、長度、直徑，傷椎復位及畸形矯正的預期效果等。這可有效縮短手術(shù)時間，減小創(chuàng)傷，提高療效，降低風險。中上胸椎PPSF難度和風險大，PPSF既往報道多用于胸腰段或腰段椎體骨折，而在中上胸椎骨折的應(yīng)用報道相對較少，本研究表明PPSF在中上胸椎骨折的應(yīng)用同樣安全有效。

綜上所述，PPSF是治療中上胸椎骨折的有效方式之一，但本研究樣本量少，隨訪時間短，還需大量樣本、長期隨訪及多中心的進一步研究。