體外受精-胚胎移植病人單胚胎移植知識和態(tài)度的調(diào)查分析

陳晶晶，陳 凡，曾 韓，徐細(xì)鳳

自世界上第1例“試管嬰兒”Louis Brown1978年7月在英國誕生后，人類輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology，ART)的發(fā)展日漸成熟，迅猛發(fā)展，已成為廣大不孕不育病人克服疾病困擾獲得后代的可靠助孕手段。于是在輔助生育的臨床治療中，為了盡可能提高臨床妊娠率，大部分生殖中心選擇2枚或者2枚以上胚胎移植，多胚胎移植勢必增加胚胎種植率，這會導(dǎo)致病人容易發(fā)生多胎妊娠，相應(yīng)的母嬰并發(fā)癥也會增加。多胎妊娠大大增加了孕婦、胎兒、新生兒圍生期疾病和并發(fā)癥的發(fā)病風(fēng)險，并使新生兒死亡率增高、成年后慢性病發(fā)病風(fēng)險增高，導(dǎo)致醫(yī)療成本上升，對家庭及社會帶來負(fù)擔(dān)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會生殖醫(yī)學(xué)分會(CSRM)數(shù)據(jù)上報系統(tǒng)(http:∥59．110．12．46)統(tǒng)計，2016年我國生殖醫(yī)學(xué)中心的多胎妊娠率仍超過30%，甚至有的生殖中心多胎妊娠率高達(dá)40%以上[1]。為降低我國多胎妊娠的發(fā)生率，提高出生胎兒質(zhì)量，單胚移植是降低多胎妊娠率、改善圍產(chǎn)結(jié)局的最佳選擇；實施選擇性單胚胎移植(eSET)已成為全球ART的目標(biāo)和趨勢[1]。尤其對于我國，隨著“二孩”政策放開，實施單胚胎移植有著重要意義。2018年我院生殖中心多胎妊娠率30.91%，2019年多胎妊娠率29.8%，遠(yuǎn)高于自然妊娠多胎發(fā)生率。針對我國不孕病人對單胚胎移植知識、態(tài)度尚缺乏有效評估和報告。因此，本研究旨在調(diào)查IVF-ET病人對于單胚胎移植的知識和態(tài)度，為大范圍開展單胚胎移植工作提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月—2019年8月在江西省婦幼保健院生殖中心行IVF-ET助孕治療病人200例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①確診為不孕癥初次行IVF-ET助孕者;②意識清楚，具有閱讀和書寫能力;③自愿參加本問卷調(diào)查。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 一般資料 調(diào)查表內(nèi)容包括病人的年齡、文化程度、生育情況、現(xiàn)存孩子個數(shù)等。

1.2.2 IVF-ET病人單胚胎移植知識、態(tài)度調(diào)查問卷 使用IVF-ET 病人單胚胎移植知識和態(tài)度調(diào)查問卷對IVF-ET病人進(jìn)行單胚胎移植知識和態(tài)度的調(diào)查。本問卷包括2個部分，①IVF-ET病人基本信息包括年齡、不孕年限、初次IVF治療、已有健康孩子個數(shù)，前次生育的方式。②IVF-ET病人對單胚胎移植態(tài)度調(diào)查部分共計8個條目，條目“多胎妊娠風(fēng)險并發(fā)癥的認(rèn)知”“希望自己懷雙胎”“是否同意移植1枚胚胎”“病人患有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病是否同意移植1枚胚胎”為等級式選項答案，正向計分得分為非常同意(5分)、同意(4分)、不同意(2 分)及清楚(5分)、了解一點(diǎn)(4分)、不知曉(2分)，得分越高表明IVF-ET病人對單胚胎移植的態(tài)度越積極。

1.3 調(diào)查方法 在IVF-ET病人取卵術(shù)前進(jìn)行問卷的發(fā)放，同時護(hù)士向病人講解本研究的目的，征得其同意后由病人獨(dú)立填寫，并當(dāng)場收回問卷，共發(fā)放200份調(diào)查問卷，收回198份，問卷有效率為99.00%。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共計發(fā)放問卷200份，回收198份，回收率99.00%。198例IVF-ET病人年齡22～45(31.67±5.41)歲，不孕年限為1～15(3.6±2.5)年;學(xué)歷為高中及以下者占39.60%，?？萍案呗氄?4.60%，本科及以上者占35.80%，初次治療病人占80.30%(159/198)，已有1個健康孩子的病人60例30.3%，無生育過病人占69.7%。

2.2 IVF-ET病人的單胚胎移植知識情況 條目1病人對多胎妊娠的并發(fā)癥知識得分為2～5(4.31±0.71)分，其中對多胎妊娠風(fēng)險知曉病人76例(38.4%)，了解部分知識病人110例(55.6%)，完全不知曉病人12例(6.04%)。條目2對希望自己移植幾枚，同意移植1枚胚胎病人46例(23.23%)，同意移植2枚胚胎病人152例(76.8%)。條目3希望自己懷雙胎得分2～5(4.23±0.64)分，其中非常同意自己懷雙胎病人46例(23.2%)，同意病人142例(71.7%)，不愿意病人10例(5.05%)。條目4通過列表列出移植1枚胚胎與2枚胚胎的臨床妊娠率及妊娠風(fēng)險的并發(fā)癥，38.5%(77例)病人同意單胚胎移植，61.5%(123例)病人依然堅持移植2枚胚胎。條目5當(dāng)病人高血壓、糖尿病等基本疾病時，95%初次治療病人同意單胚胎移植，5%病人仍同意2枚胚胎，其中2次及以上移植病人同意單胚胎移植占42.5%，同意移植2枚胚胎病人占57.5%。

2.3 年齡、治療次數(shù)對單胚胎移植知識及態(tài)度的影響 其中22～35歲病人同意單胚胎移植得分(2.75±0.83)分，35歲以上病人同意單胚胎移植病人得分(2.35±0.71)分。初次治療病人對單胚胎移植態(tài)度得分(2.78±0.85)分，2次及以上治療者單胚胎移植態(tài)度得分(2.01±0.6)分。

3 討論

病人對多胎妊娠風(fēng)險并發(fā)癥知識完全知曉率偏低，部分了解病人居多。本研究結(jié)果顯示，對多胎妊娠風(fēng)險完全知曉病人76例(38.4%)，部分知曉病人110例(55.6%)，完全不知曉病人12例(6.04%)。上述病人對多胎妊娠并發(fā)癥知識的了解不全面，說明護(hù)士需加強(qiáng)對IVF-ET治療病人進(jìn)行多胎妊娠風(fēng)險知識宣教培訓(xùn)，通過多種途徑擴(kuò)大宣教范圍，如視頻、通過一對一的宣教、書籍、宣傳手冊、微信推送相關(guān)文字內(nèi)容讓病人閱讀，多維度、多途徑讓病人了解多胎妊娠風(fēng)險，提高病人對多胎妊娠風(fēng)險的知曉率。

移植2枚胚胎與1枚胚胎比較，病人更樂意移植2枚胚胎，本調(diào)查顯示：38.5%(77例)病人同意單胚胎移植，61.5%(123例)病人堅持移植2枚胚胎。病人認(rèn)為移植的胚胎數(shù)目越多，成功率越高，囊胚培養(yǎng)還存在養(yǎng)囊失敗的風(fēng)險，所以移植2枚第3天卵裂期胚胎成為病人的首選。因此，向病人介紹囊胚培養(yǎng)的過程及單囊胚移植的優(yōu)勢，引導(dǎo)更多的病人接受單囊胚移植，將單胚胎移植相關(guān)知識宣教納入日常健康宣教工作，轉(zhuǎn)變病人對單囊胚培養(yǎng)的態(tài)度，定期了解病人對相關(guān)知識的掌握情況。

年輕病人及初次治療病人對單胚胎移植態(tài)度更加積極。本調(diào)查顯示年齡<35歲的病人對單胚胎移植態(tài)度得分更高，態(tài)度更積極。首次IVF治療病人得分高于2次及以上移植病人，態(tài)度更加積極。因此，在實際工作中我們要加大對年輕病人、首次治療病人開展選擇性單胚胎移植術(shù)前評估、宣教，廣泛征求病人的意見，了解病人的需求，在此基礎(chǔ)上制定較為合適有效的宣教措施，從而進(jìn)一步提高年輕病人對選擇性單胚胎移植的積極性。

4 小結(jié)

不孕病人由于不孕年限長、治療經(jīng)歷曲折，承受著來自家庭、社會等多方面壓力，大部分病人存在焦慮、抑郁等不良心理，他們迫切希望更快、更早達(dá)到妊娠目的，這些不良心理在一定程度上影響病人選擇單胚胎移植的信心[2]。據(jù)報告，國內(nèi)目前ART的臨床妊娠率為40%～60%，活產(chǎn)率為30%～50%[4]，ART技術(shù)也不能保證病人都能順利妊娠，妊娠后依然面臨流產(chǎn)、早產(chǎn)等風(fēng)險。因此，在臨床上，部分病人希望通過增加移植胚胎的數(shù)量來提高妊娠率以獲得良好的妊娠結(jié)局；但胚胎移植數(shù)量的增加也會給病人帶來多胎妊娠的發(fā)生以及由其引發(fā)的一系列健康風(fēng)險[3]。在臨床工作中病人一味追求成功率而不清楚多胎妊娠帶來的風(fēng)險，分析主要原因：與單胚胎移植知識宣傳范圍過于狹窄、宣傳途徑過于單一、醫(yī)務(wù)人員與病人溝通時間不足等有關(guān)。因此，應(yīng)重視病人多胎妊娠風(fēng)險、單胚胎移植知識的健康宣教，擴(kuò)大宣教范圍，通過多種途徑進(jìn)行單胚胎移植知識的宣傳、多胎妊娠風(fēng)險相關(guān)知識的宣傳，為病人提供耐心詳細(xì)的解答，醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任和義務(wù)對每一對接受ART的夫婦進(jìn)行單囊胚移植及多胎妊娠風(fēng)險相關(guān)知識的健康宣教和心理疏導(dǎo)，調(diào)整不良情緒與心理，增強(qiáng)其對單囊胚移植的信心，使其在整個助孕過程中能保持積極的心態(tài)配合醫(yī)生治療，提高病人依從性。

我國雖然目前還遵守2001年的衛(wèi)生部規(guī)范：對35歲以下，首次ART的病人實行雙胚胎移植，35歲及以上者也可移植3枚胚胎。有研究表明雙胚胎移植者雖然能出生至少1個活產(chǎn)兒的概率高于單胚胎妊娠[5-6]。但雙胚胎移植也容易導(dǎo)致一系列不良妊娠結(jié)局。雙胚胎移植者雖與單胚胎移植者的臨床妊娠率相近，但其妊娠合并癥、 新生兒早產(chǎn)及低出生體重的發(fā)生風(fēng)險均顯著增加。因此，為降低多胎妊娠帶來的母嬰風(fēng)險，國內(nèi)很多生殖中心已經(jīng)開始嘗試eSET了。與多胚胎移植比較，eSET不僅能獲得穩(wěn)定的臨床妊娠率，而且能明顯降低多胎妊娠的風(fēng)險，有更好的妊娠結(jié)局[7-8]。我中心目前單胚胎移植比例23.9%。本中心行eSET周期中很大比例是由于病人在控制性超排卵中出現(xiàn)卵巢高反應(yīng)、取卵較多、病人有OHSS 風(fēng)險，病人曾經(jīng)發(fā)生過雙胎流產(chǎn)史或身材矮小、子宮畸形等病人要提高eSET的比例，我們要擴(kuò)大移植人群。要提高eSET的成功率，選擇1個高種植潛能的胚胎的優(yōu)質(zhì)胚胎進(jìn)行移植。2018年本中心單胚胎移植臨床妊娠率54.79%。對特定人群進(jìn)行選擇性單胚胎移植并不會降低臨床妊娠率。因此，在以后的工作中，對于OHSS高風(fēng)險，瘢痕子宮，身高小于150 cm，年齡小于35歲，首次IVF 助孕，胚胎優(yōu)良，內(nèi)膜好的病人要堅持行eSET ，降低母嬰妊娠風(fēng)險，實現(xiàn)一對不孕夫婦獲得1個足月、健康嬰兒的生殖目標(biāo)。

歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會將輔助生殖治療成功的標(biāo)準(zhǔn)定義為獲得無卵巢過度刺激綜合征的臨床妊娠，獲得單胎妊娠和足月健康嬰兒。單胚移植是降低多胎妊娠率、改善圍產(chǎn)結(jié)局的最佳選擇；實施選擇性單胚移植已成為全球的目標(biāo)和趨勢[9]，我們希望越來越多的ART治療病人接受單胚胎移植，最終獲得單個健康的嬰兒，實現(xiàn)母嬰安全。