經(jīng)心尖導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理及應(yīng)用觀察

歐陽芬，吳荷玉，余文靜，趙雅楠，辜 潔，黃 穎

經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換(TAVR)是治療主動脈瓣狹窄的微創(chuàng)手段，具有不停跳、創(chuàng)傷小、失血少等特點，已經(jīng)成為極高危或無法耐受經(jīng)胸主動脈瓣置換術(shù)(SAVR)病人的公認(rèn)替代治療[1]。眾所周知，主動脈瓣置換是治療主動脈瓣狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。但是隨著物質(zhì)生活水平的提高和人口老年化的加重，近30%的老齡病人因高齡、心功能差或合并癥等原因不能耐受開胸手術(shù)[3]。病人若不及時進(jìn)行外科手術(shù)治療，死亡率很高，1年和5年的生存率分別是60%和32%[4]。經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)是治療主動脈瓣狹窄的新技術(shù)，治療主動脈瓣重度狹窄安全有效[5]。對于老年病人或者合并其他慢性病不能耐受開胸手術(shù)的病人，可以滿足其需求，現(xiàn)將我院治療TAVR病人的治療情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院行TAVR手術(shù)的15例病人。根據(jù)TAVR手術(shù)團(tuán)隊的評估，此團(tuán)隊由我院心外科主刀教授、超聲科教授、麻醉科教授和康復(fù)科醫(yī)生組成，手術(shù)室護(hù)士配合執(zhí)行。納入手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)：①癥狀性的主動脈瓣重度狹窄，平均跨瓣壓差>40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；②病人有主動脈瓣狹窄(AS)導(dǎo)致的癥狀，且心功能分級Ⅱ級以上；③經(jīng)全科醫(yī)生討論為外科開胸手術(shù)高?；蚪桑虎芙馄蕦W(xué)結(jié)構(gòu)適合；⑤三葉式主動瓣；⑥預(yù)期壽命超過1年；⑦外科術(shù)后人工生物瓣衰??；⑧相對適應(yīng)證：二葉式主動脈瓣伴重度鈣化性狹窄。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病人合并急性心內(nèi)膜炎或血栓；②未經(jīng)處理的冠狀動脈重度狹窄；③預(yù)期壽命<12個月；④合并梗阻肥厚性心臟病。從上述要求中篩選出10例符合TAVR指證的病人，所有入選病人術(shù)前嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，調(diào)整心功能和超聲心動圖，并簽署介入知情同意書。

1.2 方法 所有手術(shù)均在全身麻醉氣管插管、超聲心動圖及DSA引導(dǎo)下完成。病人入手術(shù)室后降將病人安全移至DSA手術(shù)床上，雙手固定于身體兩側(cè)的擱手板上，在病人雙手肘關(guān)節(jié)處建立兩條粗直靜脈通路。配合麻醉醫(yī)生穿刺橈動脈和中心靜脈，用于術(shù)中監(jiān)測動脈壓、血氣分析、ACT和監(jiān)測中心靜脈壓。術(shù)中常規(guī)選擇穿刺病人股動脈，在DSA造影劑的顯示下置入穿刺針和導(dǎo)絲，再使用合適型號的球囊擴(kuò)張器對狹窄的主動脈瓣膜進(jìn)行擴(kuò)張，最后釋放瓣膜。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前APP移動信息訪視 隨著外科手術(shù)的發(fā)展，儀器設(shè)備的不斷更新。醫(yī)生根據(jù)病人的病情和發(fā)病特征制定符合病人的個性化手術(shù)方案，病人往往對術(shù)式缺乏了解。有研究顯示，術(shù)前訪視能在一定程度上減輕病人的心理應(yīng)激反應(yīng)[6]。經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換是一種新型的微創(chuàng)手術(shù)治療方式，對術(shù)者的操作要求高，它不同于傳統(tǒng)的開胸手術(shù)，病人和家屬心理負(fù)擔(dān)重。我院采用獨特的APP移動信息術(shù)前訪視方法，在常規(guī)術(shù)前訪視的基礎(chǔ)上，通過觀看照片、小視頻、卡通、三維模型以及手術(shù)成功病人的案例等向病人展示手術(shù)的過程，再結(jié)合心外介入的?？铺厣?，提高了病人對手術(shù)過程的認(rèn)知能力和主觀參與性，從而增進(jìn)病人對手術(shù)的理解程度，減輕病人的焦慮。

2.1.2 物品準(zhǔn)備 需常規(guī)按照開胸手術(shù)主動脈瓣置換術(shù)準(zhǔn)備，以防術(shù)中緊急開胸做好準(zhǔn)備，備體外循環(huán)機(jī)和轉(zhuǎn)流人員。布類：雙夾大×3，體孔×1，大孔×1，手術(shù)衣×3。一次性用物：單極電刀、吸引器、成人套管、縫針、刀片、4、7、10號絲線、A-P膜2張、2-0上海藍(lán)8根、洗創(chuàng)器、注射器等。特殊縫線：0#PDS線、1-0、4-0可吸收縫線、3-0prolen線3根、6-0prolen線。提前準(zhǔn)備好術(shù)中所需冰鹽水、一次性使用介入包和造影劑。

2.1.3 器械準(zhǔn)備 成人體外包、冰體盆、電鋸、微創(chuàng)小切口拉勾、夾層小件、洗瓣專用盆。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合 ①將病人平臥于DSA手術(shù)床上，左側(cè)胸部墊高約30°左右，雙手平放于身體兩側(cè)的擱手板上，并不影響術(shù)中C臂機(jī)的來回移動。分別在左右手肘關(guān)節(jié)處建立兩條18G粗而直的靜脈通路，保暖，將室溫調(diào)至22～24 ℃，床墊上墊水溫毯。檢查病人全身皮膚情況，做好壓瘡防護(hù)，在小腿處貼好負(fù)極板和體外除顫電極。 查看病人實驗室檢查結(jié)果、出凝血時間、有無貧血等，根據(jù)病人病情，遵醫(yī)囑做好血制品的準(zhǔn)備。常規(guī)備藥，術(shù)前預(yù)防性使用抗生素及地塞米松預(yù)防感染，并根據(jù)病人體重配制肝素，遵醫(yī)囑給藥，進(jìn)行全身肝素化,術(shù)中需隨時監(jiān)測ACT，并告知手術(shù)醫(yī)生出凝血時間，以便及時調(diào)整肝素用量。術(shù)畢用合適劑量的魚精蛋白進(jìn)行中和。②做好人員防護(hù)工作，此手術(shù)方式術(shù)中需不斷透視和造影，手術(shù)人員需全程穿鉛衣配合，因此巡回護(hù)士應(yīng)提前準(zhǔn)備好鉛衣，含鉛圍脖及鉛帽，約10件左右，并檢查手術(shù)間門處于關(guān)閉狀態(tài)，非手術(shù)相關(guān)人員禁止進(jìn)入。③準(zhǔn)備冰水、無菌生理鹽水及顯微眼科器械進(jìn)行Venus瓣膜的清洗。另鋪置無菌器械臺，打開洗瓣專用盆和碗，小碗倒常溫生理鹽水，盆里倒冰生理鹽水，用顯微剪刀、顯微鑷子進(jìn)行微創(chuàng)瓣膜的清洗。

2.2.2 器械護(hù)士配合 提前30 min洗手上臺，按照開胸手術(shù)準(zhǔn)備用物，備好皮鉗3把，梭子、軟管以便術(shù)中緊急插管轉(zhuǎn)流，并按照規(guī)范清點器械。 配合手術(shù)醫(yī)生消毒鋪巾，沿右側(cè)腹股溝切開皮膚，顯露股動脈，6-0滑線荷包縫合，束管備用。沿左側(cè)肋緣切開皮膚，逐層暴露，用2-0上海藍(lán)懸吊胸膜，大約8針左右，暴露心臟包膜，用3-0滑線穿絨墊片荷包縫合，并束長軟管。在食管超聲和 造影的指導(dǎo)下配合手術(shù)醫(yī)生置入導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)絲放入14F的鞘，沿導(dǎo)絲經(jīng)血管鞘將球囊放置目標(biāo)位置。 此操作過程中需另一名手術(shù)醫(yī)生在臺下同時調(diào)整起搏器，進(jìn)行快速心室起搏，此操作可以使左室收縮幅度變小，跨瓣血流減少，有利于球囊放置位置的準(zhǔn)確性。球囊放置目標(biāo)位置后，將其擴(kuò)張到最大值，回抽，取出球囊，再將清洗完成后的微創(chuàng)瓣膜植入。術(shù)畢，與巡回護(hù)士清點器械，0#PDS線關(guān)閉胸膜，1-0可吸收線縫合肌肉，4-0可吸收線皮內(nèi)縫合。

2.3 Venus-A瓣膜 Venus-A瓣膜是杭州啟明醫(yī)療器械公司研發(fā)的自膨脹瓣膜，是臨床使用例數(shù)最多的國產(chǎn)瓣膜。該瓣膜的最大特點是可以在釋放后回收，在搭配其瓣膜遞送裝置植入瓣膜的過程中，可以將釋放的瓣膜再回收，此時相當(dāng)于回收了50%已經(jīng)展開的設(shè)備，故大大降低了瓣膜植入的容錯率和手術(shù)成本[7]。有研究顯示，使用Venus-A瓣膜的TAVR病人，其術(shù)后60 d的累計生存率高達(dá)95%，而隨后的持續(xù)隨訪顯示，術(shù)后60～360 d，病人的術(shù)后累計生存率可穩(wěn)定保持在94.1%的水平。同時針對二葉瓣、三葉瓣的病人，相應(yīng)隨訪數(shù)據(jù)顯示，其術(shù)后累計生存率可高達(dá)90%以上水平[8]。隨著國家大力推廣國產(chǎn)器械，Venus-A以獨特的定位架設(shè)計[9]；可擴(kuò)張性良好，獨特的縫線設(shè)計，在多個方面體現(xiàn)出創(chuàng)新和優(yōu)勢[10]。我院行TAVR手術(shù)10例病人均使用Venus-A自膨脹式瓣膜，術(shù)中無一例病人出現(xiàn)瓣周和術(shù)中緊急開胸情況，術(shù)后病人均安全返回心外ICU病房。

2.4 配合要點

2.4.1 術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測病人生命體征及尿量 手術(shù)過程中要嚴(yán)密監(jiān)測病人的生命體征，監(jiān)測血氣分析和尿量，保證水、電解質(zhì)、酸堿平衡。手術(shù)過程中若出血，會導(dǎo)致全身血流灌注減少，尿量減少，嚴(yán)重者會出現(xiàn)急性腎損傷。若手術(shù)過程中大量出血，介入手術(shù)無法徹底止血，應(yīng)緊急行胸骨正中開胸手術(shù)。

2.4.2 注意血管保護(hù) 手術(shù)者在穿刺時要選擇直徑較大、粗直的血管入路，如股動脈，避免來回穿刺血管造成血腫的發(fā)生。另有文獻(xiàn)報告，血管并發(fā)癥的發(fā)生還與穿刺鞘管的大小相關(guān)，鞘管越細(xì)，將顯著降低血管并發(fā)癥的發(fā)生[11]。

2.4.3 瓣周漏 TAVR術(shù)后常見的并發(fā)癥之一是瓣周漏。預(yù)防方法主要是術(shù)前要嚴(yán)格篩查合適的病人。發(fā)生瓣周漏的主要原因是瓣膜安置位置不合適、自身瓣膜瓣環(huán)鈣化嚴(yán)重、選擇瓣膜與瓣環(huán)不匹配等因素導(dǎo)致瓣膜不能有效貼合主動脈瓣環(huán)有關(guān)[12]。因此手術(shù)者必須精準(zhǔn)測量主動脈根部及瓣環(huán)的大小，術(shù)中采用球囊擴(kuò)張瓣環(huán)時要充分貼合主動脈根部，保證測量的準(zhǔn)確性，從而降低瓣周漏的發(fā)生率。

2.4.4 冠狀動脈阻塞及心梗的預(yù)防 冠狀動脈阻塞及心梗是TAVR最嚴(yán)重并發(fā)癥，處理不及時，甚至可危及病人生命安全[12]。主要原因是瓣膜植入后自身鈣化瓣膜上翻堵塞了冠狀動脈開口，為了避免冠狀動脈開口堵塞，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密觀察顯示器上造影結(jié)果，發(fā)現(xiàn)細(xì)小冠狀動脈堵塞應(yīng)及時提醒手術(shù)醫(yī)生，進(jìn)行球囊擴(kuò)張或支架植入，經(jīng)過及時發(fā)現(xiàn)，往往能很好地解決該問題。

3 術(shù)后管理

病人在心外ICU病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入普通病房，進(jìn)行循環(huán)容量、抗感染、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)的綜合調(diào)理，手術(shù)醫(yī)生根據(jù)病人術(shù)前的健康狀況及術(shù)中的手術(shù)情況完成病人綜合評估：包括肢體運動活動度、關(guān)節(jié)伸展程度、肌力、感知功能、語言及吞咽、日常生活能力等方面進(jìn)行評估。情況良好的病人可于術(shù)后1周左右出院，并于術(shù)后30 d、半年及1年進(jìn)行常規(guī)門診復(fù)查，完成實驗室及影像學(xué)檢查。其中半年及1年復(fù)查病人，建議做主動脈增強(qiáng)CT評估人工瓣膜形態(tài)位置及亞臨床血栓情況[13]。根據(jù)檢查結(jié)果合理的抗栓治療，將病人的凝血功能調(diào)至理想狀態(tài)。通過門診隨訪、電話、微信等方式為病人建立健康檔案，及時了解病人的動態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥，指導(dǎo)病人合理用藥，不適隨診。在飲食上要注意避免辛辣刺激，低鹽、低脂、高纖維飲食，注意保持大便通暢。保證每日8 h睡眠，切勿疲勞過度，保持心情愉悅?？梢栽谏眢w能承受的范圍內(nèi)進(jìn)行適量運動，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，避免感冒。

4 小結(jié)

經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換是近些年快速發(fā)展的手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢。隨著人口老年化的發(fā)展，退行性瓣膜病病人與日增長，人們對于物質(zhì)精神生活的不斷追求，TAVR將會成為其主流的手術(shù)方式，會有越來越多的病人選擇微創(chuàng)手術(shù)方式。隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，TAVR團(tuán)隊將會不斷優(yōu)化病人選擇、評估手段、器械的選擇以及并發(fā)癥的防治方面會有更大突破。在守護(hù)病人的道路上我們會更加努力，更加專業(yè)，為病人提供更高質(zhì)量、更安全的護(hù)理，為病人的健康保駕護(hù)航。