全球公共衛(wèi)生治理視野下的“新冠肺炎疫苗實施計劃”

李曉嫻

(中共中央黨校(國家行政學(xué)院) 國際戰(zhàn)略研究院 北京 100091)

2019年底暴發(fā)的新冠肺炎疫情(COVID-19)，是二戰(zhàn)結(jié)束以來人類經(jīng)歷的最嚴重的全球公共衛(wèi)生突發(fā)事件，對國際社會的安全形成了巨大威脅，救治患者和阻止病毒蔓延成為各國“抗疫”的重點。盡快研制出有效的疫苗是阻止疫情擴散的重要手段，但僅僅研制出疫苗并不足以結(jié)束新冠肺炎疫情大流行的趨勢。如何在世界各國公平地分配疫苗，并將疫苗價格控制在各國政府可以承受的范圍內(nèi)，是保護人類集體安全的重大問題[1]。

一 “新冠肺炎疫苗實施計劃”提出的背景

2020年6月，為了更有效地應(yīng)對全球疫情，世界衛(wèi)生組織(WHO)、全球疫苗免疫聯(lián)盟(GAVI)和流行病預(yù)防創(chuàng)新聯(lián)盟(CEPI)共同提出了“新冠肺炎疫苗實施計劃”(The COVID-19 Vaccines Global Access Facility ,COVAX)，也稱“新冠疫苗保障機制”，旨在促進疫苗公平分配，確保為發(fā)展中國家提供疫苗，讓全世界各國人民公平地接種新冠病毒疫苗。COVAX的第一步是計劃在2021年底之前為所有參與國家提供20億劑可用疫苗，滿足20%的人口接種需要，以覆蓋高風(fēng)險的易感人群和一線醫(yī)務(wù)工作者。到2020年8月底，已有172個國家參與此項計劃[2]。COVAX的提出根源于嚴峻的現(xiàn)實疫情和深刻的歷史教訓(xùn)。

(一)疫苗研發(fā)和生產(chǎn)的特點決定了新冠疫苗的生產(chǎn)只能由少數(shù)發(fā)達國家壟斷

疫苗不是普通的工業(yè)產(chǎn)品，其研發(fā)生產(chǎn)與新藥研發(fā)具有相同的特點，即技術(shù)要求高且投入周期長、成本高。新型疫苗研發(fā)需要獲得免疫源，獲得活病毒分離相關(guān)的亞單位等，還要進行免疫反應(yīng)測試和動物保護的測試，放大優(yōu)化免疫源生產(chǎn)工藝，做好臨床前的毒理研究等，這些都要求具有較高的技術(shù)水平才能做到。尤其是當(dāng)前，為了盡快遏制新冠疫情的進一步發(fā)展，許多研究機構(gòu)采用基因工程來研發(fā)疫苗，沒有持續(xù)的資金投入、雄厚的技術(shù)積累和疫苗生產(chǎn)經(jīng)驗，是絕不可能實現(xiàn)的。同時，由于疫苗通常適用于健康人群，因此，相比治療性藥物，疫苗研發(fā)的安全性和倫理學(xué)方面要求更高。疫苗研究最重要的內(nèi)容是評價疫苗抗原在不同年齡、性別、抗體水平的人群中的應(yīng)答比例，因此為使研究具有統(tǒng)計學(xué)意義，疫苗新品的臨床試驗通常要求規(guī)模更大，時間更持久。一般來說，創(chuàng)新疫苗從概念到上市整個過程一般需要 8到12年甚至更長時間(如流感疫苗14年，HPV疫苗23年，乙肝疫苗38年)，其中臨床前研究階段為 1到10年，臨床試驗4到7年，與新藥研發(fā)周期接近。就新冠疫苗而言，盡管許多醫(yī)療科研機構(gòu)采用基因工程方法，大大縮短了研發(fā)時間，但就目前情況來看，至少也需要半年到一年時間。新冠疫苗研發(fā)技術(shù)要求高、研制周期長、投入成本高的特點決定了新冠疫苗只能由少數(shù)發(fā)達國家來研發(fā)和生產(chǎn)。

(二)高昂的價格和儲運過程中的嚴苛條件使廣大發(fā)展中國家只能望疫苗興嘆

如前文所述，高技術(shù)要求、長研制周期、高成本投入的特點決定了經(jīng)濟結(jié)構(gòu)單一、科技相對落后、綜合國力較弱的發(fā)展中國家不可能自主地研發(fā)、生產(chǎn)新冠疫苗。因此，拉美、非洲、東南亞等廣大中低收入國家對疫苗國際市場具有很強的依賴性。但是，高成本的研發(fā)決定了疫苗價格不菲，如果按照市場原則分配疫苗，廣大中低收入國家政府根本無力承擔(dān)高昂的費用。除此之外，為了保證疫苗的安全性，在儲運過程中對相關(guān)設(shè)備設(shè)施(特別是冷鏈)的要求也極高，中低收入國家很難保證能夠達到這樣的條件。這樣，廣大發(fā)展中國家只能望疫苗興嘆，既無法及時救治本國新冠肺炎患者，也無力大量采購疫苗。

(三)“疫苗民族主義”(Vaccine Nationalism)加劇了疫苗分配的不均衡

全球的疫苗研發(fā)和生產(chǎn)長期被少數(shù)發(fā)達國家所壟斷。美國輝瑞(Pfizer)、美國默克(Merck)、美國強生(Johnson & Johnson)、英國葛蘭素史克(GSK)、英國阿斯利康(Astrazeneca)和法國賽諾菲(Sanofi)等公司是全球公認的疫苗生產(chǎn)巨頭?？傮w上，歐洲主導(dǎo)著全世界疫苗的生產(chǎn)，每年大約生產(chǎn)17億劑疫苗[3]。發(fā)達國家在新冠疫苗尚處在研發(fā)階段時，就開始壟斷疫苗的生產(chǎn)與供應(yīng)。一方面，美英法等國政府，通過與制藥公司的雙邊協(xié)議，明確本國研制成功的疫苗優(yōu)先保障國內(nèi)民眾需求。如美國時任衛(wèi)生與公眾服務(wù)部長亞歷克斯·阿扎(Alex Azar)就強調(diào)美國的首要任務(wù)是開發(fā)和生產(chǎn)足夠數(shù)量的既安全又有效的疫苗和治療藥物，供美國使用[4]。另一方面，這些發(fā)達國家利用經(jīng)濟優(yōu)勢，在國際市場上通過政府協(xié)議價大量訂購“準疫苗”。如歐盟、英國、澳大利亞、美國等國都提前訂購了數(shù)億劑前景看好的新冠疫苗。截止到2020年8月，英國分別向阿斯利康制藥有限公司訂購了1億劑，向葛蘭素史克和賽諾菲訂購了0.6億劑，向法國生物技術(shù)公司Valneva訂購了0.6億劑，向德國制藥公司BioNtech和輝瑞制藥公司訂購了0.3億劑；疫苗聯(lián)盟(德、法、意、荷)向阿斯利康制藥有限公司訂購了3億劑；美國分別向阿斯利康制藥有限公司訂購了3億劑，向美國生物技術(shù)公司莫德納訂購了3億劑，向德國制藥公司BioNtech和輝瑞制藥有限公司在初始階段訂購了1億劑(另有5億劑備選)，向諾瓦瓦科斯醫(yī)藥公司訂購了1億劑；以色列向Arcturus Therapeutics訂購了0.04億劑?？傊鹿谝呙缟a(chǎn)分配中的“疫苗民族主義”加劇了發(fā)展中國家及時獲得低價疫苗的困境。

(四)疫苗壟斷的深刻歷史教訓(xùn)

新冠肺炎疫情中出現(xiàn)的“疫苗民族主義”在歷史上不是個例。例如非洲一直是艾滋病的高發(fā)地。1996年一種由抗病毒藥物聯(lián)合組成的雞尾酒療法在美國研制成功，但這種藥物直到7年后才在非洲大陸廣泛使用，以至于1999年世衛(wèi)組織宣布艾滋病成為非洲數(shù)量排第一的致死性疾病。再例如2009年甲型H1N1病毒曾造成人們的恐慌，其疫苗在7個月內(nèi)就研制成功，但當(dāng)時大多數(shù)高收入國家直接壟斷了疫苗訂單，低收入國家被擠出市場。在本國人口覆蓋飽和后，美國和歐洲國家才將10%的疫苗庫存捐贈給貧困國家。在疫情過后，一些疫苗生產(chǎn)商還因囤積了大量的庫存而蒙受損失，可見“疫苗民族主義”是一把雙刃劍。在“國家優(yōu)先”的邏輯下，疫苗分配的原則實際上基于購買能力而不是最重要的疫情風(fēng)險控制需要。

嚴峻的新冠肺炎疫情大流行現(xiàn)狀和沉痛的歷史教訓(xùn)提醒人類，合作才是擺脫危機的最佳路徑。只有公平公正地分配疫苗，才能阻止新冠病毒的傳播，盡快度過危機，恢復(fù)正常的經(jīng)濟秩序和生活秩序。全球?qū)笴OVID-19的最大聯(lián)盟“獲取COVID-19工具(ACT)加速計劃”被提上日程，COVAX是其疫苗支柱。

二 “新冠肺炎疫苗實施計劃”的積極進展

“新冠肺炎疫苗實施計劃”覆蓋全球70%以上人口，得到了眾多國家的支持。以日本、英國為代表，二十國集團半數(shù)以上的國家明確表示加入。中國于2020年10月8日正式加入，承諾將研制成功的疫苗作為國際公共產(chǎn)品與各國分享。根據(jù)世衛(wèi)組織官網(wǎng)公布信息，COVAX將致力于積極開發(fā)和管理多樣化的疫苗組合、第一時間交付研制成功的疫苗、結(jié)束大流行的急性期、重建經(jīng)濟等相關(guān)方案[5]。綜合看來，COVAX的工作重點分為技術(shù)支持、資金籌集、分配機制和疫后恢復(fù)四個方面。

(一)疫苗技術(shù)加速研發(fā)

新冠疫苗研發(fā)是一項史無前例的工程。疫苗研發(fā)的平均周期為10年，但從中國研究團隊確定并公布病毒基因序列后，全球僅用6個月就進入了3期臨床試驗。流行病預(yù)防創(chuàng)新聯(lián)盟(CEPI)相繼與昆士蘭大學(xué)、葛蘭素史克、莫德納、諾瓦瓦科斯、美國國家過敏癥和傳染病研究所、牛津大學(xué)、香港大學(xué)及巴斯德研究所領(lǐng)導(dǎo)聯(lián)合體等開展多方技術(shù)合作。全球疫苗免疫聯(lián)盟首席執(zhí)行官賽斯·伯克利(Seth Berkley)介紹，為了增加成功的概率，“新冠肺炎疫苗實施計劃” 開發(fā)了世界上最大和最多樣化的疫苗組合，截止到2020年9月，已經(jīng)有9種候選疫苗在開發(fā)階段，另外9種在臨床評估階段[2]。COVAX集結(jié)全球頂尖研究團隊進行技術(shù)攻關(guān)，多渠道全力推進，為加速新冠疫苗研發(fā)提供強力支持。

(二)籌集資金加強保障

疫苗研發(fā)是一項耗時耗資的工程。COVAX機制主要通過兩個渠道募集資金。一方面，高收入國家通過投資COVAX資金池訂購自己國家需要的疫苗，以獲取足以覆蓋本國10—50%人口的劑量，對沖雙邊協(xié)議疫苗研制失敗的風(fēng)險。自籌資金國家需要繳納較低的預(yù)付款，即每劑1.6美元，或者每劑費用的15%，作為加入該計劃的承諾。如果將來疫苗的價格是預(yù)期的兩倍以上，這些國家也有放棄購買的權(quán)利[2]。另一方面，“蓋茨預(yù)先市場訂購計劃”(The Gavi COVAX AMC)為中低收入國家提供資金保障。與自籌資金模式不同，“蓋茨預(yù)先市場訂購計劃”是一個獨立的財政體系，其初步目標(biāo)是到2020年底募集到20億美元資金，目前主要資金來源是官方發(fā)展援助及非政府組織、企業(yè)和個人的捐助。到2020年10月6日，預(yù)先市場計劃已經(jīng)成功募集到17億美元[6]。另外，蓋茨基金會還采取創(chuàng)新的方式開拓資金渠道，例如發(fā)行免疫融資債券。這些都將為中低收入國家獲得疫苗提供財政保障。

(三)分配機制確保公平

根據(jù)COVAX的規(guī)劃，一旦一種疫苗生產(chǎn)出來，并被證明安全有效，經(jīng)過監(jiān)管部門批準后，所有的國家可以同樣的速度獲得相應(yīng)劑量疫苗。而其中的5%將作為疫苗儲備資源，實施人道主義救援，例如為無法獲得疫苗的難民免費提供接種[2]。在此過程中，公平分配原則將被嚴格執(zhí)行，在參與國20%的人口覆蓋目標(biāo)完成前，即使是自籌資金的國家也不能獲得更大比例的疫苗。“蓋茨預(yù)先市場訂購計劃”特別指出，將近10億劑的疫苗將平均分配給92個發(fā)展中國家。根據(jù)實際情況，這些符合ODA資格的國家也可能同樣需要支付一定的疫苗生產(chǎn)和運輸成本，一劑最高為1.6到2美元[7]。COVAX協(xié)調(diào)了高收入國家和中低收入國家之間的疫苗分配方式，這種利益兼顧方案得到了眾多國家的支持。

同時，COVAX還進一步研究了基于人群特性的分配機制。世界衛(wèi)生組織免疫戰(zhàn)略咨詢專家小組(SAGE)建議，三種高風(fēng)險人群優(yōu)先接種：一線衛(wèi)生和社會護理人員、65周歲以上的人群和65周歲以下有潛在健康問題的人群[7]。當(dāng)覆蓋一國人口的3%時，一線衛(wèi)生和護理人員都能獲得疫苗接種；當(dāng)覆蓋人口的20%時，一個國家內(nèi)部的高風(fēng)險人群基本都能接受疫苗接種。COVAX的分配原則反映了弱者優(yōu)先、最大程度減少生命損失、盡量降低健康損害和堅持人文關(guān)懷的基本理念。

(四)后疫情時代經(jīng)濟恢復(fù)

COVAX的功能還涉及盡快結(jié)束新冠肺炎疫情的緊急階段，進行疫后社會經(jīng)濟恢復(fù)。有學(xué)者指出新冠疫苗的“公平優(yōu)先模式”(Fair Priority Model)應(yīng)分為三個階段：第一階段重點減少致死率和健康損害；第二階段繼續(xù)減少對健康的損害，同時減少不必要的封鎖對經(jīng)濟和社會的沖擊，降低失業(yè)率、貧困率和提高健康水平；第三階段降低社區(qū)和國家間傳播，恢復(fù)社會和經(jīng)濟活動自由[8]。這三個階段與COVAX工作思路基本契合。傳染病傳播可能對社會造成多重創(chuàng)傷，首當(dāng)其沖的是人類生命權(quán)和健康權(quán)的損害，傳染病慘烈剝奪生命能釀成災(zāi)難性后果；其次是醫(yī)療資源擠兌對醫(yī)療系統(tǒng)的沖擊，包括醫(yī)護人員遭受損失，醫(yī)療系統(tǒng)正常運行秩序被打亂，進一步造成其他疾病群體得不到及時醫(yī)治。尤其是疫情期間一些發(fā)展中國家疫苗接種進程中斷或受阻，眾多兒童暴露在其他傳染病感染風(fēng)險中；再次是對民眾心理的沖擊，包括病毒感染者轉(zhuǎn)陰后融入社會心理障礙，治愈者就業(yè)過程遭遇的社會歧視，對于疫情暴發(fā)地的地域性集體歧視，以及正常人群對于病毒的過度恐懼和防范等；最后是疫情對經(jīng)濟的沖擊，包括大量企業(yè)停工裁員，勞動者失業(yè)，貧困人群生活來源失去保障，陷入生活條件和醫(yī)療承受能力下降的惡性循環(huán)。目前來看，新冠疫情對于世界經(jīng)濟和供應(yīng)鏈已經(jīng)形成重大沖擊，引發(fā)了一系列的社會連鎖反應(yīng)，反全球化和民粹主義浪潮興起。因此，COVAX結(jié)束疫情的緊急狀態(tài)后，還將致力于恢復(fù)經(jīng)濟、社會的正常秩序，消除民眾心理隔閡和國家交往的障礙。

COVAX機制是自“巴黎氣候協(xié)定”以來最大的多邊合作機制，人類為了共同的命運而走到一起，以應(yīng)對生存危機。相同的是，COVAX和“巴黎氣候協(xié)定”都是為國際公共產(chǎn)品機制而設(shè)定的；不同的是，“巴黎氣候協(xié)定”是為了人類下一代更好的生存環(huán)境，而COVAX面對的則是人類當(dāng)前這一代的生存危機和健康權(quán)的有效保障。

三 示范效應(yīng)：全球公共衛(wèi)生治理能力的提升

COVAX作為預(yù)先協(xié)調(diào)機制，得到了國際社會的廣泛支持，發(fā)揮了良好的合作示范效應(yīng)。綜合來看，COVAX機制在分散風(fēng)險、協(xié)調(diào)全球供應(yīng)鏈和深化公私伙伴關(guān)系方面扮演了重要角色，是全球公共衛(wèi)生合作“總觀效應(yīng)”的一次積極嘗試。

(一)分散疫苗研發(fā)風(fēng)險，營造集體安全

COVAX機制通過全球協(xié)調(diào)，加速了新冠肺炎疫苗研制、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、擴大生產(chǎn)規(guī)模與批準上市的過程。通常情況下，在疫苗未獲得批準之前，疫苗生產(chǎn)商不愿冒險將大量資金投入建設(shè)或增設(shè)疫苗生產(chǎn)設(shè)施。COVAX機制解決了投入風(fēng)險與批量生產(chǎn)之間的矛盾，預(yù)先市場訂購為疫苗生產(chǎn)商提供托底服務(wù)，緩解了疫苗上市初期全球的供需矛盾。

COVAX機制也在一定程度上確保了疫苗全球分銷、群體免疫和普惠民眾的實施進程。COVAX機制保障了低收入國家平等分配疫苗的權(quán)利，可有效縮短疫情控制時間。COVAX還對沖了富裕國家投資雙邊協(xié)議失敗的風(fēng)險，激勵中高收入國家加入COVAX計劃，增加其盡早獲得新冠疫苗的概率。賽斯·伯克利強調(diào)“雖然不能保證新冠肺炎候選疫苗最終一定獲得成功，但采取這種全球途徑并通過該機制分擔(dān)風(fēng)險，是我們戰(zhàn)勝這一病毒的最佳機會，使全世界能夠分享回報?！盵2]

(二)協(xié)調(diào)全球供應(yīng)鏈，凸顯疫苗的公共產(chǎn)品特性

有學(xué)者在《柳葉刀》中發(fā)文指出，“私營企業(yè)可以開發(fā)疫苗，但由于COVID-19可能在國家間迅速傳播，并擾亂整個社區(qū)、運輸系統(tǒng)、經(jīng)濟部門和地理區(qū)域，因此必須將COVID-19疫苗視為一種全球公共產(chǎn)品?！盵9]

疫苗生產(chǎn)和接種涉及全球供應(yīng)鏈。例如美國諾瓦瓦克斯公司新冠疫苗研制所用的一種關(guān)鍵佐劑，就來自由智利皂皮樹所提取的天然化合物——皂素。CEPI構(gòu)建疫苗生產(chǎn)的世界工廠網(wǎng)絡(luò)，并且聯(lián)系玻璃瓶生產(chǎn)儲備，皆體現(xiàn)了疫苗生產(chǎn)分工的全球性特征。成功的免疫計劃需要供應(yīng)鏈和物流系統(tǒng)的支持。根據(jù)國際航空運輸協(xié)會(IATA)的預(yù)測，全球疫苗潛在需求大約為78億劑左右，需要約8000架波音747飛機進行運輸[10]。但新冠疫情造成了全球運輸系統(tǒng)的中斷，再加上世界各國衛(wèi)生系統(tǒng)的差異，“幾乎所有發(fā)展中國家的疫苗供應(yīng)鏈和后勤系統(tǒng)都需要全球和國家合作伙伴、捐助者和政府投入大量的時間和資源，這些投資對于讓更多的人獲得現(xiàn)有和更新的疫苗是至關(guān)重要的?！盵11]COVAX一個重要的工作就是完善發(fā)展中國家衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施，協(xié)調(diào)全球供應(yīng)鏈，為疫苗分配做好準備。

(三)深化公私伙伴關(guān)系，提高公共衛(wèi)生合作的制度化水平

COVAX建立了國家、國際組織、醫(yī)藥公司甚至個人之間的聯(lián)系?！邦A(yù)先市場計劃”的實踐最早發(fā)生在2007年，由蓋茨基金會與包括中國在內(nèi)的許多國家合作，推動肺炎球菌疫苗的研發(fā)及其在中低收入國家的普及。在借鑒以往經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，COVAX是一次更大規(guī)模、更具深度的多邊合作。執(zhí)行公平分配原則的一個重要基礎(chǔ)就是制藥公司的深度參與，并且同意持續(xù)以低價供應(yīng)合格疫苗。如阿斯利康承諾新冠疫苗將放棄企業(yè)利潤，體現(xiàn)了制藥公司的社會責(zé)任感和道德關(guān)切。COVAX還促進了制藥公司的跨國合作。例如，葛蘭素史克與中國三葉草生物制藥有限公司開展研發(fā)合作，上海復(fù)星醫(yī)藥集團與德國BioNTech公司開展合作，賽諾菲和葛蘭素史克兩大疫苗巨頭首次攜手研發(fā)新冠疫苗。COVAX機制有效深化了跨國公私伙伴關(guān)系，提高了全球衛(wèi)生治理的制度化水平。

(四)積極引導(dǎo)，體現(xiàn)了公共衛(wèi)生合作的“總觀效應(yīng)”(1)“總觀效應(yīng)”(Overview Effect)是由美國作家弗蘭克·懷特(Frank White)提出的，指的是有太空飛行經(jīng)歷的人，對地球感到敬畏和人類一體的認知，世界不應(yīng)因政治界限與人類紛爭而有障礙，自然地產(chǎn)生保護地球生態(tài)和所有人類的想法。參見Frank White, The Overview Effect: Space Exploration and Human Evolution, American Institute of Aeronautics and Astronautics, Incorporated, 2014.

在新冠疫情期間，許多國家互相封鎖敵對，就連一體化程度最高的歐盟內(nèi)部也發(fā)生了中途劫取他國防疫物資的鬧劇。各自為政與“污名化”別國并不能為防控疫情帶來益處，“疫情政治化”只能成為某些政客謀取政治私利的工具，并使世界經(jīng)濟恢復(fù)遙遙無期。實際上，為了應(yīng)對爆發(fā)的新冠疫情，各國政府都必須認識到保護他人就是保護自己，除非每個人都得到疫苗的保護，否則任何國家都不可能超然置身于事外。世衛(wèi)組織的力量在于它從人類的整體利益和立場出發(fā)，超越邊界和種族，真正代表了所有會員國的最大利益，引領(lǐng)世界各國共同應(yīng)對公共衛(wèi)生危機，并有助于規(guī)劃管理COVID-19的防控步驟[9]，發(fā)揮合作抗疫的“總觀效應(yīng)”。

COVAX在合作與紛爭共存的國際環(huán)境下，有效推動了全球疫苗研發(fā)的進程，起到了一定的示范效果，在全球公共衛(wèi)生治理史上具有重要的意義。但是，在無政府狀態(tài)下的國際社會中，國家主體地位和利益主導(dǎo)原則無法回避，公共衛(wèi)生的全球治理始終面臨著障礙，COVAX也不例外。

四 “新冠肺炎疫苗實施計劃”面臨的現(xiàn)實問題

COVAX的理念得到了許多國家和學(xué)者的支持，開展的一系列工作也卓有成效。但是，基于公平分配的理想化框架，COVAX也遭到了“政治幼稚”的質(zhì)疑，面臨著國家層面、分配機制層面和民眾認知層面等多重現(xiàn)實問題，這些問題的解決程度將決定COVAX的實施效果。

(一)國家層面：國家利益優(yōu)先

雖然大多數(shù)國家表示支持COVAX的集體行動，但從不同的安全認知角度出發(fā)，許多國家和地區(qū)爭相在私下場合與疫苗生產(chǎn)商談判，“獵鹿游戲”中的背叛情景不斷上演，削弱了合作效果。

第一，自產(chǎn)自銷模式：基于技術(shù)自信的“國家優(yōu)先原則”。美國、俄羅斯等國家至今沒有加入COVAX的意向。美國依靠強大的科研能力自主研發(fā)疫苗，且在全球爭先訂購。俄羅斯是最先批準新冠疫苗投入使用的國家，并為其命名為“衛(wèi)星五號”(Sputnik-V)，將疫苗研究比喻為蘇聯(lián)和美國在冷戰(zhàn)時代的太空競賽。這種“自產(chǎn)自銷”模式的根基在于美俄強大的科研能力和國家實力，但自利和競爭的認知使疫苗成為“私利產(chǎn)品”，削弱了疫苗的公共產(chǎn)品屬性。

第二，兩面下注模式：基于雙重保障的“國家安全原則”。一些國家一方面同意加入COVAX，另一方面與制藥公司通過雙邊談判獲得訂購協(xié)議，“兩面下注”為國家公共衛(wèi)生安全尋求最大保障。歐盟為COVAX提供了4億歐元，但歐盟27國并不會通過COVAX來購買疫苗，這被視為對COVAX的供給能力沒有信心。事實上，歐盟單獨簽署了超過10億劑疫苗的購買協(xié)定[12]。英國與諾瓦瓦克斯公司和強生公司等多家疫苗生產(chǎn)商達成訂購協(xié)議，提前預(yù)定了大量未經(jīng)批準的疫苗。非洲疾控預(yù)防中心負責(zé)人約翰·恩肯加松(John Nkengasong)表示憂慮COVAX的分配，非洲國家也在直接與醫(yī)藥公司會談，為2021年上市的疫苗做準備[12]。高度依賴印度疫苗供應(yīng)的東盟也擔(dān)心在競爭中被邊緣化，盡力地多渠道開辟自己的疫苗來源。總之，無論是中高收入國家還是低收入國家，都在采取多種措施開拓疫苗資源，他們私下的雙邊談判反映了對COVAX機制的不完全信任。當(dāng)然，COVAX機制本身也存在一定問題，比如機制不透明、分配原則偏理想化、目標(biāo)規(guī)模設(shè)定過于宏大等，這些在一定程度上加劇了COVAX的離心力。

(二)機制層面：參照人口的簡單分配原則

COVAX 目前的規(guī)劃是新冠疫苗一旦生產(chǎn)出來，立即按照人口比例以最快的速度平均分配到參與國家，但COVAX并未對分配細節(jié)做進一步說明，許多國家和學(xué)者對于COVAX的分配理念表示懷疑，提出來一系列問題。

第一，各國疫情不同。因為世界各國各地區(qū)疫情嚴重程度不一致，如果只是機械地按照各國人口的20%進行分配，疫情嚴重的國家和地區(qū)無法得到與其實際情況匹配的疫苗數(shù)，疫情控制效果將大打折扣。具體到國家內(nèi)部，不同地區(qū)也存在差異，城市等人口密集的地域是疫情暴發(fā)的重災(zāi)區(qū)，而山區(qū)、沙漠和高原等地廣人稀的區(qū)域病毒傳播能力較弱。按照人口結(jié)構(gòu)選擇免疫對象固然沒錯，但融入風(fēng)險發(fā)生概率參數(shù)才能充分發(fā)掘疫苗的最優(yōu)配置模式。COVAX規(guī)劃的疫苗接種覆蓋面廣，在操作層面最有效的方式是依賴各國衛(wèi)生系統(tǒng)和人力資源。但COVAX對主權(quán)國家并無管制能力，國家內(nèi)部特權(quán)階級優(yōu)先使用疫苗的情況或有可能發(fā)生，或者在執(zhí)行過程中有所偏差，都與疫苗公平公正分配的理念相悖。如何在全球?qū)用婧蛧覂?nèi)部層面，根據(jù)疫情嚴重程度以及秉持人文關(guān)懷的理念分配疫苗，是一個難題。

第二，各國衛(wèi)生基礎(chǔ)條件存在較大差異。從整體來看，中等收入以上國家公共衛(wèi)生基礎(chǔ)條件較好，中低收入國家公共衛(wèi)生基礎(chǔ)條件較差。盡管GAVI已經(jīng)開始著手幫助落后地區(qū)建立衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施，培訓(xùn)技術(shù)人員，為疫苗接種做全面準備，但完善醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施、培訓(xùn)技術(shù)人員不是一蹴而就的事情，因此，公平分配疫苗還是要考慮基礎(chǔ)設(shè)施能力，否則，隨意分配疫苗就是對疫苗的極大浪費。而且，基于以往的教訓(xùn)，如何深入戰(zhàn)爭和沖突地區(qū)、難民聚集地區(qū)切實有效地分配疫苗，且保護醫(yī)療衛(wèi)生人員生命安全，如何在民眾對政府極度不信任的國家推進疫苗接種工作，怎樣保證偏遠地區(qū)民眾第二次順利接種，都是COVAX需要提前考慮的工作內(nèi)容。

第三，負面激勵機制造成客觀不公平。COVAX機制在分配疫苗中的“公平優(yōu)先模式”并非絕對公平。現(xiàn)實中，在疫情發(fā)生后，有些國家通過嚴格的管控來遏制疫情的蔓延，成功地控制了疫情，比如中國，但這種管控疫情的辦法付出了沉重的經(jīng)濟和社會代價。相反，有些國家則對疫情聽之任之，不以為然，最終導(dǎo)致疫情迅速發(fā)展，蔓延全國；還有的國家擔(dān)心宣布確診病例數(shù)會導(dǎo)致別國對其采取限制措施，影響經(jīng)貿(mào)發(fā)展，因而采取隱瞞疫情的手段。如果COVAX采用“公平優(yōu)先模式”分配疫苗，則對沒有使用疫苗就有效控制了病毒傳播的國家不公平，對那些控制疫情不力或故意隱瞞疫情的國家事實上給予了獎勵，造成了負面激勵。而在“負面激勵”機制下，如果有國家為了獲得更多的疫苗資源而故意夸大疫情狀況，也將干擾COVAX的正常工作。

第四，COVAX無法采取強制措施。與世界貿(mào)易組織擁有爭端仲裁機構(gòu)和制裁權(quán)不同，世衛(wèi)組織和COVAX沒有強制權(quán)力。本質(zhì)上，COVAX是一種公私合作伙伴關(guān)系，眾多主權(quán)國家選擇參與集體行動，但對于不選擇加入的國家和制藥企業(yè)沒有任何約束力，對于私下通過雙邊協(xié)議預(yù)定疫苗的行為也無能為力。預(yù)期成功生產(chǎn)出來的疫苗將在COVAX框架下進行分配，主權(quán)國家沒有發(fā)言權(quán)，因此一些國家懷疑COVAX工作的透明性，對其信任感不足。在將來的接種實踐中，具體到某國內(nèi)部分配和實際操作，如果COVAX與政府發(fā)生意見分歧，能否妥善解決也將有待觀察。

第五，監(jiān)管政策對接與產(chǎn)品風(fēng)險責(zé)任。疫苗成為國際公共衛(wèi)生產(chǎn)品是一個復(fù)雜的過程，涉及安全性和各國法律、行政監(jiān)管等一系列問題。由于新冠疫苗研發(fā)的快速推進以及臨床應(yīng)用，制藥公司普遍不愿為疫苗所產(chǎn)生的包括死亡在內(nèi)的任何副作用承擔(dān)法律責(zé)任，要求免于訴訟和賠償。英國阿斯利康公司高管魯?shù)隆さ啦?Ruud Dobber)就明確表示如果在四年內(nèi)疫苗出現(xiàn)任何副作用，公司將不承擔(dān)風(fēng)險[13]。為了應(yīng)對由于接種疫苗而引起的嚴重意外事故，COVAX通過談判協(xié)商，與92個中低收入國家達成共識，遵循通行的無過錯補償原則，把責(zé)任落實到每一個國家政府，即每一個國家都有責(zé)任設(shè)立賠償基金，以一次性解決疫苗接種事故者的索賠問題，同時尋求第三方支付賠償機構(gòu)。關(guān)于賠償基金的來源，COVAX只是模糊地解釋可能來自制藥企業(yè)的捐款、COVAX AMC國家的贊助或者其他途徑，第三方賠償機構(gòu)也只是在商議中。這就存在一定的不確定性。但如同H1NI流行造成的公共衛(wèi)生危機一樣，無論雙邊還是多邊協(xié)議，制藥公司都不承擔(dān)疫苗事故責(zé)任。鑒于新冠疫苗在臨床試驗中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，部分民眾對其產(chǎn)生懷疑和戒備心理，就在情理之中了。

(三)認知層面：疫苗猶豫和民眾反疫苗運動

疫苗能否發(fā)揮應(yīng)有的作用，除了疫苗本身外還取決于各國民眾的接受程度。從實際情況來看，許多國家的民眾存在著對疫苗不接受、反感甚至是抵觸的情緒，究其原因就在于這些民眾對于新冠病毒的認知偏差、盲目的自傲、對疫苗缺乏信心(包括獲得疫苗的不便)以及個別國家對于新冠肺炎的污名化，進一步形成了“疫苗猶豫”(Vaccine Hesitancy)和反疫苗運動的社會現(xiàn)象。2020年9月《今日美國報》和美國薩?？舜髮W(xué)的聯(lián)合民意調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，出于對特朗普政府“曲速運動”的不信任，73%的美國民眾不愿意在第一時間接受新冠疫苗，而23%的民眾完全不打算接種[14]。疫苗生產(chǎn)出來，但民眾不愿意接種或者覆蓋率達不到預(yù)定計劃，阻止新冠病毒傳播的目標(biāo)便無法實現(xiàn)。如何使民眾超越心理障礙或者減少不信任感，是新冠疫苗使用過程中亟需解決的問題。

五 結(jié)語

人類歷史進程始終面臨著合作或者不合作的矛盾，而無論合作與否，背后的國家利益邏輯無法忽視。新冠肺炎疫情對全球造成重大沖擊，深刻影響了經(jīng)濟和社會發(fā)展以及全球治理。COVAX的提出就是為了超越民族國家的利益，克服各自為戰(zhàn)的“疫苗民族主義”，保障發(fā)展中國家公平得到疫苗的權(quán)利，以阻止新冠病毒的傳播，維護全球公共衛(wèi)生安全。從實踐看，COVAX發(fā)揮了良好的公共衛(wèi)生合作示范效應(yīng)，它分散了醫(yī)藥公司疫苗研制的風(fēng)險，加速了疫苗研發(fā)進程，保證了全球供應(yīng)鏈的暢通，深化國家、國際組織和醫(yī)藥公司的公私伙伴關(guān)系，提高了公共衛(wèi)生合作的制度化水平，是從全人類共同利益出發(fā)的“總觀效應(yīng)”的積極嘗試。盡管COVAX面臨“國家利益優(yōu)先”、分配機制簡單化、“疫苗猶豫”等一系列問題的質(zhì)疑和挑戰(zhàn)，但多邊合作是應(yīng)對人類共同威脅的唯一路徑，因為選擇“合作”就意味著相互保護，這也是“人類衛(wèi)生健康共同體”的題中之義。