農(nóng)村腦卒中病人康復期延續(xù)服務(wù)研究進展

黃麗華，方 芳，蔣紅焱，向 平，凌春瓊

腦卒中(stroke)是指因各種誘發(fā)因素引起腦內(nèi)動脈狹窄、閉塞或破裂，造成急性腦血液循環(huán)障礙，臨床上表現(xiàn)為一次性或永久性腦功能障礙的癥狀和體征[1]。2015年美國心臟病協(xié)會公布的數(shù)據(jù)顯示，腦卒中已經(jīng)成為世界范圍內(nèi)的第二位致死原因[2]。在我國腦卒中已超過心臟病成為首位死亡原因[3]，尤其農(nóng)村地區(qū)是腦卒中的重災(zāi)區(qū)，無論是腦卒中患病率、發(fā)病率還是死亡率，農(nóng)村地區(qū)均顯著高于城市[4]，因此農(nóng)村地區(qū)腦卒中問題不容忽視。如何有效提高農(nóng)村腦卒中病人自我管理行為，改善腦卒中病人健康結(jié)局，已成為目前研究的重點。現(xiàn)綜述農(nóng)村腦卒中病人康復期延續(xù)服務(wù)研究進展，以期為農(nóng)村腦卒中康復期病人延續(xù)服務(wù)提供依據(jù)。

1 延續(xù)護理的概述

延續(xù)護理是通過一系列行動設(shè)計以確保病人的護理從醫(yī)院到社區(qū)、家庭所得到不同水平的協(xié)作性與連續(xù)性的護理活動[5]，包括由醫(yī)院制訂出院計劃、轉(zhuǎn)診、病人回歸社區(qū)、家庭后的持續(xù)護理與指導[6-7]。腦卒中康復期病人延續(xù)服務(wù)通常是在腦卒中病人出院后,醫(yī)療機構(gòu)為促進病人康復、預防再發(fā)腦卒中而提供的一系列醫(yī)療、護理、康復、健康教育等服務(wù),以提高其生活質(zhì)量。

2 農(nóng)村腦卒中病人康復期延續(xù)服務(wù)的必要性

《中國腦卒中防治報告(2015)》指出，我國60%左右的腦卒中病人處于復發(fā)高危險狀態(tài)[8]，腦卒中復發(fā)率超30%[9]。調(diào)查者發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村地區(qū)是腦卒中的重災(zāi)區(qū)，無論是腦卒中患病率、發(fā)病率還是死亡率，農(nóng)村地區(qū)均顯著高于城市[4]。 目前大多數(shù)農(nóng)村腦卒中病人由于經(jīng)濟條件限制，病情穩(wěn)定后便回歸家庭康復?？刂颇X卒中危險因素、識別腦卒中發(fā)作癥狀、腦卒中后康復功能鍛煉、突發(fā)腦卒中事件處理措施等，均為出院后繼續(xù)關(guān)注的重點，成為減少腦卒中復發(fā)率、降低再住院率的控制點。但國內(nèi)外研究報道腦卒中病人及其家庭照顧者對腦卒中自我康復知識、發(fā)病的危險因素、藥物知識、疾病預防等健康知識知曉率較低[10-11]。但因農(nóng)村經(jīng)濟條件及醫(yī)療資源的限制，在農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系的建立、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的資質(zhì)、設(shè)施的完善等方面都存在著空白或薄弱的環(huán)節(jié)，使得很多農(nóng)村腦卒中病人不能得到及時、有效、規(guī)范的康復[12]。有研究表明，98.3%的腦卒中病人及家屬在出院后需要得到規(guī)范、系統(tǒng)的醫(yī)療健康服務(wù)[13]。因此，為農(nóng)村腦卒中康復期病人提供專業(yè)、規(guī)范的延續(xù)服務(wù)，有效提高農(nóng)村腦卒中病人自我管理行為，改善農(nóng)村腦卒中病人健康結(jié)局已刻不容緩。

3 農(nóng)村腦卒中病人延續(xù)服務(wù)模式

有研究顯示，中國現(xiàn)幸存腦卒中病人將近700萬例，其中致殘率高達86.5%[8]。尤其農(nóng)村地區(qū)是腦卒中的重災(zāi)區(qū),無論是患病率、發(fā)病率還是死亡率，農(nóng)村地區(qū)均顯著高于城市[4]。腦卒中的高致殘率嚴重影響病人的生活質(zhì)量及身心康復，已成為家庭和社會的共同負擔[14]。國內(nèi)外很多學者對腦卒中延續(xù)護理進行研究，并有顯著成效。

3.1 居家康復護理 居家康復護理是將現(xiàn)代整體護理融入社區(qū)康復，在康復醫(yī)師的指導下社區(qū)護士以家庭為單位、社區(qū)為范圍，為居家病人提供康復護理活動[15]。延續(xù)性康復護理能夠提高腦卒中病人出院后的康復效果[16]，這是腦卒中康復至今仍是延續(xù)性護理研究者關(guān)注的熱點的原因。孫林霞等[17]研究顯示：成立由神經(jīng)科醫(yī)生、護士和康復師組成的延續(xù)護理小組對出院的腦卒中病人進行家庭訪視和健康指導，證明了延續(xù)性護理模式有利于提高病人的日常生活能力，改善其生活質(zhì)量，提高病人及家屬滿意度。農(nóng)村的腦卒中病人因經(jīng)濟條件及醫(yī)療資源的限制得不到規(guī)范、長期的康復鍛煉，家庭則是他們主要的社會支持來源。朱翠平等[18]通過給予農(nóng)村家庭康復護理干預，提高了農(nóng)村腦卒中偏癱病人的肢體運動功能。有研究報道，由經(jīng)過培訓的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員定期上門隨訪，由康復科醫(yī)生對病人在干預前進行日常生活能力評定、制訂個體化的康復干預措施，經(jīng)過6個月的綜合干預，顯著提高農(nóng)村腦卒中病人的日常生活能力和生活滿意度，促進病人康復[12]。但國內(nèi)外研究報道腦卒中病人及其家庭照顧者對腦卒中自我康復知識、發(fā)病的危險因素、藥物知識、疾病預防等健康知識知曉率較低[10-11]，而這方面的延續(xù)性護理干預研究報道尚少，尤其是農(nóng)村地區(qū)。

3.2 出院計劃模式 出院計劃是延續(xù)性護理的一種主要模式。是由一個跨專業(yè)、多學科的團隊小組從病人入院即進行干預，依據(jù)需求制訂個性化干預內(nèi)容，同時在出院前將病人病情資料共享到社區(qū)，出院后開展隨訪[19]。完整的出院計劃可以分為4個階段[20]。①評估階段：對病人及家屬的問題及需求進行評估。②計劃階段：根據(jù)評估結(jié)果制訂個案出院計劃內(nèi)容。③執(zhí)行階段：依據(jù)需求提供個性化服務(wù)，如指導病人、家屬及照顧者護理相關(guān)知識及技巧。④追蹤及效果評價階段。出院計劃服務(wù)對象主要是具有高風險、高再住院率或出院后有較多健康護理需求的老年病人及慢性疾病病人等[21]。出院后的康復治療能提升病人的自我護理能力，對降低再住院率、改善生活質(zhì)量具有重要意義。在英國、美國、澳大利亞、加拿大、日本等將出院計劃列為醫(yī)院服務(wù)體系中內(nèi)容之一，目的在于使病人做好充分準備后再出院，同時確保治療和護理不會因為出院而中斷[22]。我國出院計劃應(yīng)用最早的是我國香港和臺灣地區(qū)。我國香港有學者報道：出院計劃模式顯著降低了病人對住院服務(wù)的利用度[23]。我國臺灣地區(qū)出院計劃準備從入院時就有計劃地向病人提供適當?shù)慕】嫡兆o，整合其所需的健康資源，讓病人在照顧環(huán)境的轉(zhuǎn)換中得到完整且持續(xù)性的照顧[24]。我國大陸的學者從對腦卒中病人出院后延續(xù)護理需求進行了調(diào)查分析[25]、探討腦卒中病人應(yīng)用出院計劃的方法[26]的逐步嘗試后，開始深入地對出院計劃改善腦卒中病人預后的護理研究。許多研究證明：出院計劃模式能減輕腦卒中病人的抑郁癥狀[27]，提高對腦卒中疾病和康復知識的認識[28]，改善腦卒中病人出院后的健康行為[29]，減少病人住院時間及提高自理能力[19]，降低腦卒中病人再發(fā)率[30]，證實了出院計劃是一種可行的臨床護理模式。我國大陸地區(qū)腦卒中出院計劃模式尚處于起步階段，具體實施還在探索中，而出院計劃模式應(yīng)用于農(nóng)村腦卒中的延續(xù)護理尚無報道，這將成為研究的方向。

3.3 個案管理模式 個案管理模式由多學科溝通協(xié)作的過程，包括評估、計劃、執(zhí)行、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和評價來選擇醫(yī)療服務(wù)，以滿足病人的健康需求，通過多種交流和選擇治療條件而達到高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，收費又合理的結(jié)果[31]，是院內(nèi)護理服務(wù)的拓展和延伸。目前，我國人口老齡化形勢嚴峻以及病人平均住院日的縮短，腦卒中出院病人對社區(qū)和家庭護理的需求將增加，如何改善腦卒中病人出院后康復療效及長期的生活質(zhì)量是醫(yī)患共同關(guān)注的問題。據(jù)報道，腦卒中的高致殘率,已成為家庭和社會的共同負擔[14]。在現(xiàn)有的醫(yī)療條件下使有限的照護資源整合運用，為腦卒中病人提供高質(zhì)量的健康照護服務(wù)，同時又有效降低醫(yī)療費用，已經(jīng)成為當前的迫切需求。有研究證明,個案管理在促進病人康復和降低醫(yī)療成本方面起到了重要作用[32]。王蕾等[33]根據(jù)腦卒中分為急診、病房、社區(qū)三階段開展個案管理，將院前急救、院內(nèi)系統(tǒng)化治療護理、院外康復三階段服務(wù)體系有效銜接，為病人及家屬提供持續(xù)性的照護服務(wù)，促進腦卒中病人神經(jīng)功能的恢復，縮短住院時間，提高其生活質(zhì)量。有多名學者報道個案管理模式改善了腦卒中出院病人的日常生活能力和功能結(jié)局；實現(xiàn)了腦卒中病人出院后信息、資源、人員的連續(xù)性，協(xié)調(diào)多學科管理，保證醫(yī)療資源的合理利用，是一種有效的健康照護方式[34-36]。

4 移動醫(yī)療應(yīng)用程序(APP)在腦卒中康復期延續(xù)服務(wù)中的應(yīng)用

世界衛(wèi)生組織將移動醫(yī)療定義為使用移動通信技術(shù)如掌上電腦, 移動電話和衛(wèi)星通信提供醫(yī)療服務(wù)和信息支持一種服務(wù)方式[37]。移動醫(yī)療的信息化突破了傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)在時間和空間上的限制，擴大了醫(yī)療服務(wù)的潛能[38]。 2016年《關(guān)于促進和規(guī)范健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用發(fā)展的指導意見》中提出：規(guī)范和推動“互聯(lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療服務(wù)”，要求全面建立遠程醫(yī)療應(yīng)用體系，發(fā)展智慧健康醫(yī)療。國家力推“互聯(lián)網(wǎng)+”的發(fā)展，而智能手機作為移動醫(yī)療新的載體已經(jīng)成為民眾生活必需品。截至2017年6月，我國網(wǎng)民達到7.51億人，手機上網(wǎng)比例達96.3%[39]。APP開發(fā)和應(yīng)用是目前國內(nèi)外研究的熱點，目前，在腦卒中病人延續(xù)服務(wù)中的應(yīng)用已經(jīng)開始被關(guān)注和研究。

有研究證明，智能手機和 APP 在腦卒中病人管理中發(fā)揮多重作用，能改善病人健康結(jié)局，并能提高照顧者的健康水平、影響其他同伴，改善社區(qū)健康大環(huán)境[40]。荊瑤等[41]將康復助手APP應(yīng)用于腦卒中病人出院后居家康復護理，應(yīng)用APP推送腦卒中疾病相關(guān)知識、康復知識、用藥注意事項等并及時指導康復鍛煉，通過3個月的干預，腦卒中病人自我管理能力和鍛煉的依從性顯著提高。常紅等[42-43]研發(fā)并應(yīng)用手機APP完成腦卒中病人的延續(xù)護理，實現(xiàn)了住院模式到居家模式的無縫對接，及時對病人進行相關(guān)專業(yè)指導及連續(xù)性的照護，腦卒中病人專業(yè)康復指導獲得感好，提高病人生活質(zhì)量。鐘代曲等[44]采用腦卒中網(wǎng)絡(luò)化管理平臺對腦卒中出院病人實施網(wǎng)絡(luò)化遠程管理，提高了病人腦卒中高危因素管控達標率,減少了腦卒中相關(guān)護理并發(fā)癥。綜上所述，移動醫(yī)療APP開發(fā)和應(yīng)用與腦卒中延續(xù)服務(wù)，其社區(qū)推廣具有重要意義。目前，國內(nèi)未見采用移動醫(yī)療APP對農(nóng)村腦卒中病人開展延續(xù)服務(wù)的報道，尚待探索。

5 醫(yī)療聯(lián)合體在腦卒中延續(xù)服務(wù)模式中的作用

從實踐看，醫(yī)療聯(lián)合體主要是指將相對統(tǒng)一管理體制下不同級別、性質(zhì)或者管理體制、隸屬關(guān)系下的大中型醫(yī)療機構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行優(yōu)化整合，形成統(tǒng)一規(guī)范管理的服務(wù)模式，達到集預防保健、衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療救治全程服務(wù)一體化[45]。醫(yī)療聯(lián)合體是構(gòu)建“小病在社區(qū)、大病在醫(yī)院、康復回社區(qū)”的分級診療模式的有效舉措。國務(wù)院《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015—2020年)》提出：要鼓勵醫(yī)療機構(gòu)將護理服務(wù)延伸至居民家庭，完善治療—康復—長期護理服務(wù)鏈。醫(yī)療聯(lián)合體是推進建立大醫(yī)院帶動基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)模式和醫(yī)療、康復、護理有序銜接的服務(wù)體系,在醫(yī)療聯(lián)合體模式下, 作為大中型醫(yī)療機構(gòu)的優(yōu)勢資源，在做好臨床護理的同時，還應(yīng)探索構(gòu)建三級、二級、社區(qū)、居家連續(xù)性的護理照護，拓展慢性病延續(xù)服務(wù)管理模式[46]，如腦卒中。研究顯示，98.3%的腦卒中病人及家屬有延續(xù)服務(wù)需求[13]。胡世紅等[47]報道，基于區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的腦卒中社區(qū)康復模式可以為腦卒中病人提供全程、連續(xù)、規(guī)范的康復服務(wù)，可以有效提高腦卒中病人的運動功能和日?；顒幽芰?。在醫(yī)療聯(lián)合體模式的腦卒中延續(xù)服務(wù)的研究才剛起步，作為醫(yī)療聯(lián)合體主體單位，應(yīng)深入探索、構(gòu)建病人照護一體化的同質(zhì)化的模式，更好地滿足農(nóng)村群眾就醫(yī)需求。

6 展望

延續(xù)服務(wù)模式是一種將醫(yī)院醫(yī)療護理服務(wù)延伸至社區(qū)和家庭的新型的模式，但醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)的銜接仍不完善，有待尋找更適合的方法。近年來更多學者開始重視腦卒中病人的延續(xù)護理[48]。但對腦卒中病人康復期延續(xù)護理的研究目前依然較為淺顯，研究方法比較簡單[49]，而對農(nóng)村腦卒中病人延續(xù)服務(wù)報道較少。在大數(shù)據(jù)、移動醫(yī)療等信息技術(shù)快速發(fā)展之時，采用“互聯(lián)網(wǎng)+”在腦卒中延續(xù)性護理領(lǐng)域的應(yīng)用研究，是大勢所趨，也是延續(xù)性護理的研究熱點和發(fā)展趨勢。