建立和完善海南省的醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)

摘要：醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保障制度的重要組成部分，自從法國(guó)1883年頒布世界上第一個(gè)疾病保險(xiǎn)法令后。一個(gè)多世紀(jì)來(lái)，已有一百多個(gè)國(guó)家先后實(shí)行了醫(yī)療保險(xiǎn)制度。這些國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，都經(jīng)歷了形成、發(fā)展和不斷改革的階段。既取得了引人注目的成就，也面臨許多新問題。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療;保險(xiǎn);海南省

【中圖分類號(hào)】F840.684 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2107-2306（2021）14-02

1995年2月26日，省人大常委會(huì)審議通過了《海南經(jīng)濟(jì)特區(qū)城鎮(zhèn)從業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)條例》（下簡(jiǎn)稱“條例”），6月15日省政府又審議通過了“實(shí)施細(xì)則”[1]，這是我省深化醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的一個(gè)重要里程碑。但由于剛開始這一改革，會(huì)碰到更多復(fù)雜的問題。這些都需在實(shí)踐中逐步摸索和探討，從而逐步完善它。

一、原有的醫(yī)療保險(xiǎn)制度迫切需要改革

首先，原有的醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋面窄，只在國(guó)營(yíng)企業(yè)中實(shí)行。發(fā)展社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)以后，多種經(jīng)濟(jì)成份的企業(yè)大量產(chǎn)生。在這些企業(yè)里，基本上沒有醫(yī)療保險(xiǎn)。城鎮(zhèn)個(gè)體勞動(dòng)者的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，更是一片空白。實(shí)行“小政府、大社會(huì)”的改革以后，很多事業(yè)單位已不屬于國(guó)家財(cái)政開支的范圍，這些單位職工的醫(yī)療保險(xiǎn)也缺乏明確的制度。

其次，對(duì)人才流動(dòng)和勞動(dòng)力市場(chǎng)的形成不利。原有的勞保醫(yī)療制度，是由各個(gè)企業(yè)自提經(jīng)費(fèi)、內(nèi)部報(bào)銷、自行管理的。企業(yè)與企業(yè)之間差別很大，社會(huì)化程度很低。按照國(guó)家規(guī)定，國(guó)家企業(yè)按工資總額的14%提取福利費(fèi)，列入生產(chǎn)成本，勞保醫(yī)療費(fèi)從福利費(fèi)中列支。但是，由于經(jīng)濟(jì)狀況不同，效益好的企業(yè)可以保證醫(yī)療費(fèi)，效益差的企業(yè)則不能保證。

第三，缺乏醫(yī)療費(fèi)用的約束機(jī)制。原有的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度，實(shí)行的是實(shí)報(bào)實(shí)銷的開支辦法。“個(gè)人看病，公家出錢”，無(wú)論是對(duì)醫(yī)院，還是對(duì)患者本人，都缺乏應(yīng)有的約束機(jī)制。據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，建省辦特區(qū)以來(lái)，我省財(cái)政用于公費(fèi)醫(yī)療和開支，每年都是以20%以上的速度增長(zhǎng)。1993年省直單位的醫(yī)療費(fèi)用開支，比上年增長(zhǎng)了41.3%[1]。增長(zhǎng)的如此之快，固然有物價(jià)上漲和使用先進(jìn)儀器設(shè)備等因素。但缺乏費(fèi)用的約束機(jī)制，是其中的重要原因。缺乏費(fèi)用約束機(jī)制，不僅增加了財(cái)政負(fù)擔(dān)，也造成了醫(yī)藥的浪費(fèi)。

第四，現(xiàn)有的一些醫(yī)療保險(xiǎn)條例，由于不夠完善，大大地阻礙著醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展，從而無(wú)法達(dá)到全民健康的目的，違背了我們進(jìn)行這項(xiàng)改革的初衰。對(duì)于那些無(wú)業(yè)人員及無(wú)法交得起醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)單位工作人員，基本無(wú)法參加醫(yī)療保險(xiǎn)。再如由于制度不健全，投保人員在受保范圍上有所約束。如治療上應(yīng)該用的藥無(wú)法用、應(yīng)該享受的診斷、治療手段享受不到。無(wú)法達(dá)到預(yù)期目的，甚至出現(xiàn)醫(yī)療事故，造成不必要的損失。

第五，由于國(guó)民的文化素質(zhì)不高和思想觀念以及法規(guī)跟不上社會(huì)的發(fā)展，也嚴(yán)重地阻礙了醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的健康發(fā)展。比如很多人根本不知醫(yī)療保險(xiǎn)是怎樣的一回事，且不懂得參加醫(yī)療保險(xiǎn)有哪些好處，所以他們明知違法也不可能去參加醫(yī)療保險(xiǎn)。再者由于現(xiàn)有法規(guī)跟不上社會(huì)發(fā)展，有些人在醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作過程中，鉆了政策的空子。即在醫(yī)療保險(xiǎn)審批及報(bào)銷時(shí)，給親朋好友開保燈，甚至有人偽造條據(jù)。這些都在不同程度上阻礙了醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的健康發(fā)展。

第六，2002年9月海南省人事勞動(dòng)保障廳出版的《海南省社會(huì)保險(xiǎn)政策法規(guī)手冊(cè)》第二章第八條規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位按本單位從業(yè)人員月工資總額的6%左右繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，具體費(fèi)率由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府決定，報(bào)省人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施，其從業(yè)人員按本人月工資總額的2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)[2]。

第七，2009年9月海南省政府下發(fā)的《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例實(shí)施細(xì)則》明確規(guī)定從業(yè)人員必須按工資總額的28%上繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其中個(gè)人負(fù)責(zé)8%，用人單位負(fù)責(zé)20%[3]。

總之，原有和現(xiàn)有而不利于醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展的制度要徹底改革。只有這樣才能使醫(yī)療保險(xiǎn)制度健康、快速地發(fā)展起來(lái)。

二、建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度的必要性

1、建立和完善新醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是發(fā)展社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的客觀要求。

長(zhǎng)期以來(lái)，海南和全國(guó)一樣，實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療，勞保醫(yī)療制度。其主要特征是只覆蓋國(guó)家工作人員和國(guó)營(yíng)企業(yè)職工，醫(yī)療費(fèi)由國(guó)家、企業(yè)統(tǒng)包。1992年我省頒布了《海南省公費(fèi)醫(yī)療暫行辦法》和《海南省職工醫(yī)療保障暫行規(guī)定》兩項(xiàng)行政規(guī)章。這些醫(yī)療制度仍然未能克服傳統(tǒng)醫(yī)療制度的主要弊病，不能適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的客觀要求。

第一、我省目前已實(shí)行全民參加醫(yī)療保險(xiǎn)模式，但社會(huì)化程度低，職工一旦脫離單位，而參保時(shí)間未達(dá)到規(guī)定時(shí)間，就失去了公費(fèi)醫(yī)療待遇。這種制度對(duì)實(shí)行產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)讓、企業(yè)破產(chǎn)造成了障礙。實(shí)行養(yǎng)老保險(xiǎn)和失業(yè)保險(xiǎn)后，這類的企業(yè)的離退休費(fèi)及失業(yè)救濟(jì)金等問題已得到完善解決。但醫(yī)療費(fèi)仍是一個(gè)沉重的負(fù)擔(dān)。新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，就可以解決這一問題。因?yàn)楫?dāng)用人單位因宣告破產(chǎn)、撤銷、解散或其他原因終止的。實(shí)行新醫(yī)療保險(xiǎn)制度后，有利于這些經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的進(jìn)行和發(fā)展。從而為順利推進(jìn)企業(yè)改革創(chuàng)造條件，促進(jìn)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的健康發(fā)展。

第二，新的醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行高度社會(huì)化、一體化的制度，對(duì)我省內(nèi)的各種經(jīng)濟(jì)成份的企業(yè)的全體職工，實(shí)行統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)。也就是說不論城市戶口農(nóng)村戶口、不論戶口在何地，只要在海南就業(yè)并獲得一個(gè)月以上工資收入的干部、工人（含固定工、合同制工及臨時(shí)工），都參加醫(yī)療保險(xiǎn)。所有從業(yè)人員都參加醫(yī)療保險(xiǎn)后，整個(gè)社會(huì)從業(yè)人員就不會(huì)因?yàn)槟橙宿o職去另一單位從業(yè)而享受不到醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇。如果某人辭職到另一單位，聘其單位自然會(huì)給他參保。從而有利于勞動(dòng)力的流動(dòng)，避免人為地分割勞動(dòng)力市場(chǎng)，有利于勞動(dòng)力的按需分配和充分利用，促進(jìn)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。我省是全國(guó)最年輕的省分，又是全國(guó)唯一的自貿(mào)港，人才和勞動(dòng)力都很缺乏。實(shí)行新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度后，很多的人才和勞動(dòng)力會(huì)通過市場(chǎng)調(diào)控而流入我省，有利于我省的建設(shè)和發(fā)展。另外，由于新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定，從業(yè)人員離休、退休第一個(gè)月起，本人和用人單位不再繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。這一規(guī)定實(shí)現(xiàn)了新老企業(yè)之間、機(jī)關(guān)事業(yè)單位與企業(yè)之間的社會(huì)共濟(jì)，增強(qiáng)了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的負(fù)擔(dān)能力。避免了一些老大企業(yè)、大機(jī)關(guān)因離、退休人員過多而出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)負(fù)債累累。避免了社會(huì)各企業(yè)各單位之間出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)畸重畸輕現(xiàn)象，有利于企業(yè)在市場(chǎng)上的競(jìng)爭(zhēng)，促進(jìn)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。

第三，新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一個(gè)特點(diǎn)，就是有穩(wěn)定的醫(yī)療費(fèi)來(lái)源。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率為從業(yè)人員本人月工資總額的28%，其中用人單位繳納20%，從業(yè)人員本人繳納8%。避免了原有制度缺乏合理的醫(yī)療費(fèi)籌措機(jī)制和穩(wěn)定醫(yī)療費(fèi)用來(lái)源的弊病。部分企業(yè)經(jīng)營(yíng)發(fā)生困難時(shí)，經(jīng)濟(jì)效益差，職工的基本醫(yī)療照樣得到保障。社會(huì)上再也不會(huì)出現(xiàn)象1994年全社會(huì)各界捐助一對(duì)父女癌癥患者的事。當(dāng)然這一事雖然表現(xiàn)了特區(qū)精神文明進(jìn)步的一面，但也同時(shí)暴露了原有的醫(yī)療制度的弱點(diǎn)。新的制度體現(xiàn)了廣大社會(huì)成員互助共濟(jì)，展現(xiàn)了一方有事八方支援;一人有事百人幫的社會(huì)主義新風(fēng)尚。用一種制度和機(jī)制來(lái)實(shí)現(xiàn)疾病風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)共擔(dān)。從而實(shí)現(xiàn)全民健康的目標(biāo)，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，促進(jìn)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。

2、建立新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，有助于遏制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)，杜絕浪費(fèi)，充分利用有限的醫(yī)療資源。

現(xiàn)行醫(yī)療制度的突出弊病，是對(duì)醫(yī)療服務(wù)的供方（醫(yī)院）與需方（患者）均缺乏有效的費(fèi)用約束機(jī)制，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用支出過快增長(zhǎng)，大大超過了國(guó)家和單位的承受能力，致使現(xiàn)行醫(yī)療制度難以為繼。據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，我省93年公費(fèi)醫(yī)療費(fèi)支出5552萬(wàn)元比上年增長(zhǎng)21.6%，其中省直單位醫(yī)療支出1348萬(wàn)元，比上年增長(zhǎng)41.3%醫(yī)療費(fèi)的過猛增長(zhǎng)，大大高于我省國(guó)民收入個(gè)人收人的增長(zhǎng)速度[1]。造成醫(yī)療費(fèi)支出增長(zhǎng)的因素，有些是正常的，如物價(jià)總水平的提高;新儀器及醫(yī)療手段的改進(jìn)等。但也確實(shí)存在許多不合理因素，如醫(yī)院為了自身的經(jīng)濟(jì)效益而開“大處方”、亂收費(fèi)等?；颊摺靶〔〈箴B(yǎng)”、無(wú)病開滋補(bǔ)品、“一人受保，全家享用”等吃國(guó)家和單位的“大鍋飯”。這種狀況一方面造成醫(yī)療資源的大量浪費(fèi)，同時(shí)又造成醫(yī)療費(fèi)緊張，影響患者的基本醫(yī)療。新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度本著控制醫(yī)療費(fèi)的迅速增長(zhǎng)，在醫(yī)、患雙方構(gòu)建一種有效的控制機(jī)制。首先在銷支方強(qiáng)化費(fèi)用意識(shí)。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)費(fèi)率以單位負(fù)10%，個(gè)人負(fù)擔(dān)1%，另外《條例》還規(guī)定個(gè)人帳戶（IC卡）超支不補(bǔ)，節(jié)余滾存使用，不得提取現(xiàn)金。從業(yè)人員，退休人員死亡時(shí)，其個(gè)人帳戶的余額可以繼承。這樣一種機(jī)制，既可防業(yè)“小病大養(yǎng)”、“無(wú)病留醫(yī)”等浪費(fèi)醫(yī)療資源現(xiàn)象，又可鼓勵(lì)人們節(jié)約使用個(gè)人帳戶，自我積累。其次，新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)立了基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及藥品目錄的準(zhǔn)入和統(tǒng)一定價(jià)制度;建立醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療服務(wù)承辦資格認(rèn)證和年檢制度。對(duì)就醫(yī)、用藥以及服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行嚴(yán)格的審批，從而有效地遏制醫(yī)保資源的浪費(fèi)。充分利用有限的醫(yī)療保險(xiǎn)資源，達(dá)到全民健康的目的，促進(jìn)社會(huì)的全面發(fā)展。

三、進(jìn)一步健全和完善醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制

《海南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》自2020年1月10日正式實(shí)施以來(lái)，從實(shí)施情況看，這項(xiàng)制度起了保障基本醫(yī)療，遏制醫(yī)療費(fèi)過快增長(zhǎng)的作用，得到國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦及國(guó)家勞動(dòng)部的充分肯定。但由于我省是全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的試點(diǎn)單位，起步時(shí)沒有規(guī)章可循，也沒有成熟的經(jīng)驗(yàn)可借鑒。一切規(guī)章制度都是自己摸索出來(lái)的。所以在實(shí)施過程中免不了存在著一些問題，需要我們進(jìn)一步調(diào)整和完善它，從而使它更有利于社會(huì)的發(fā)展。

在健全和完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度的過程中，我認(rèn)為必須從下面幾個(gè)方面人手：

1、在原有的領(lǐng)導(dǎo)基礎(chǔ)上，加大政府領(lǐng)導(dǎo)力度和部門間協(xié)調(diào)配合。

加大政府的領(lǐng)導(dǎo)力度和部門間的協(xié)調(diào)是辦好特區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)鍵所在。因?yàn)樵卺t(yī)療保險(xiǎn)體制運(yùn)行過程中，經(jīng)常會(huì)碰到一些意想不到的事情。如各部門之間、企業(yè)和保險(xiǎn)部門之間出現(xiàn)的矛盾。這時(shí)需要強(qiáng)有力的政府機(jī)構(gòu)和各部門之間協(xié)調(diào)解決，從而有利地推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展。

2、盡量建立和完善一套科學(xué)的、合理的醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)。

一種制度運(yùn)行得好壞，有賴于該制度法規(guī)是否健全，醫(yī)療保險(xiǎn)也不例外。在其運(yùn)行過程中，既要保證參加人員的合理規(guī)定的醫(yī)療支出，又要防止拉關(guān)系、講人情等不正之風(fēng)。更要防止貪污、挪用和浪費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)資金，這些主要依靠法規(guī)來(lái)進(jìn)行。目前，由于我省醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)不夠健全，一些無(wú)法分子鉆了政策的空子。在醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷、藥品審批過程中，出現(xiàn)了講人情和拉關(guān)系等不正之風(fēng)，甚至有人從中某取暴利等現(xiàn)象。另外，一些企業(yè)由于法規(guī)不健全，拒絕繳納或無(wú)限期地拖欠醫(yī)療保險(xiǎn)金。這些都需依法以治，對(duì)無(wú)法分子繩之以法，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)，控制醫(yī)療費(fèi)過快增長(zhǎng)。使醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)健康地發(fā)展。

3、進(jìn)一步簡(jiǎn)化醫(yī)療保險(xiǎn)的申報(bào)和審批手續(xù)。參保人員生病和發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，可直接在單位與醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)辦理手續(xù);減少一些不必要的麻煩。從而節(jié)省辦事時(shí)間，提高辦事效率。

4、醫(yī)療保險(xiǎn)在條件成熟的情況下，最好成立一個(gè)醫(yī)療救助機(jī)構(gòu)。在韓國(guó)，醫(yī)療保險(xiǎn)包括享受醫(yī)療救助和醫(yī)療保險(xiǎn)兩類。其醫(yī)療救助的受益者分三類：①無(wú)家可歸者;②無(wú)職業(yè)靠家庭提供生活來(lái)源者;③因病需支付高額醫(yī)療費(fèi)或個(gè)人收入低于國(guó)民人均收入25%者[4]。在我國(guó)因經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)差，生活水準(zhǔn)不夠高，象上面所述的那三種人不少，全部救助是不可能的。但是引起社會(huì)動(dòng)亂往往就是這些人引起。所以為了社會(huì)的安定和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，在條件允許的情況下，是否可以考慮設(shè)立醫(yī)療救助機(jī)構(gòu)。

5、隨著醫(yī)療保險(xiǎn)的不斷發(fā)展，在條件成熟的情況下，建議把醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面擴(kuò)大到非工薪階層（包括農(nóng)民、出租汽車司機(jī)、小商販等）。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，世界上有許多國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋都是工薪階層和非工薪階層。而我國(guó)因醫(yī)療保險(xiǎn)起步較遲，可以說是剛剛蔭芽。但從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)過渡以后，各行業(yè)都在竭力提高自己?jiǎn)挝坏慕?jīng)濟(jì)效益。社會(huì)上到處出現(xiàn)高消費(fèi)、高效益的局面，醫(yī)療費(fèi)也不例外地提高了很多。而非工薪階層人員的收入又很低，無(wú)法支付高額的醫(yī)療費(fèi)。所以在條件成熟的情況下，醫(yī)療保險(xiǎn)最好能覆蓋非工薪階層。從而推進(jìn)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，實(shí)現(xiàn)全民共同健康的改革初衰。

參考文獻(xiàn)：

[1]《海南省經(jīng)濟(jì)特區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革資料匯編》海南省社會(huì)保障局編，1995年8月出版。

[2]《海南省社會(huì)保險(xiǎn)政策法規(guī)手冊(cè)》海南省人事勞動(dòng)保障廳，2002年9月出版。

[3]《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例實(shí)施細(xì)則》海南省人民政府，2009年9月下發(fā)。

[4]Youngsoo Shin.韓國(guó)的健康保險(xiǎn)制度。中華醫(yī)院管理雜志。1994年5月第10卷第5期315-318。

作者簡(jiǎn)介：肖翰（1963，1-），男，漢族，海南萬(wàn)寧人，主管檢驗(yàn)技師，碩士，行政管理副處長(zhǎng)。