1例存在再喂養(yǎng)綜合征風(fēng)險的胃癌復(fù)發(fā)患者 營養(yǎng)治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)與分析

陽巧鳳，趙晶晶，徐貞，沈娟（.廣東省婦幼保健院藥學(xué)部，廣州 5400；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院藥學(xué)部，合肥 2006；.無錫市中醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇 無錫 2407）

1 病例資料

患者，男，75歲，身高165 cm，體質(zhì)量36.5 kg，BMI值13.41 kg·m－2。因“胃癌術(shù)后5年，惡心、嘔吐半年加重1月”，于2020年8月9日就診于本院腫瘤科門診，門診擬以“胃癌術(shù)后復(fù)查”收住入院。本次發(fā)病以來，患者無發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無活動后胸悶、氣短，無胸痛、咯血，無尿頻、尿急、尿痛，飲食差，睡眠一般，大便兩三天一次，量少；小便次數(shù)正常，約800 mL。3個月體質(zhì)量下降約10 kg，KSP 70分。體格檢查：T 36℃，P 72次·min－1，R 18次·min－1，BP 88/58 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。腹部凹陷，上腹部壓痛（＋），無明顯反跳痛，余腹無壓痛、反跳痛，余無陽性體征。2020年8月9日急診生化檢驗報告：總蛋白56.10 g·L－1↓，白蛋白28.71 g·L－1↓，鈉130.50 mmol·L－1↓，氯90.40 mmol·L－1↓。臨床診斷：胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)，癌性疼痛、重度營養(yǎng)不良、低蛋白血癥。

2 主要治療經(jīng)過及營養(yǎng)方案的調(diào)整

患者于2020年8月9日入院，8月10日臨床藥師對該患者進(jìn)行NRS 2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查：患者患有惡性腫瘤，疾病狀態(tài)評分為1分；患者BMI值為13.41 kg·m－2，近3個月體質(zhì)量減輕10 kg（＞15%），極度消瘦，一般狀態(tài)差，營養(yǎng)狀態(tài)評分為3分；患者年齡75歲，年齡評分1分，NRS2002總評分為5分，存在營養(yǎng)不良風(fēng)險，需要進(jìn)行營養(yǎng)支持?？紤]到患者納差，臨床藥師建議在飲食基礎(chǔ)上，增加適用于營養(yǎng)不良的腫瘤患者腸內(nèi)營養(yǎng)液（TPF-T），每日總用量為200 mL（260 kcal），分多次口服。8月12日，患者納差未見好轉(zhuǎn)，進(jìn)食進(jìn)水后均會出現(xiàn)惡心嘔吐。考慮到患者胃癌術(shù)后消化道重構(gòu)的特殊解剖結(jié)構(gòu)，存在管飼腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌。臨床藥師再次評估患者營養(yǎng)狀況，結(jié)合患者的電解質(zhì)指標(biāo)（磷0.8 mmol·L－1↓，鈣2.0 mmol·L－1），發(fā)現(xiàn)該名患者存在RFS風(fēng)險，建議先行糾正患者低磷、低鈣血癥，常規(guī)補充維生素B1，48 h后再行補充性腸外營養(yǎng)（SPN）治療。8月24日，患者可部分經(jīng)口進(jìn)食，營養(yǎng)狀況明顯改善，予以出院，擇期放射治療。患者住院期間營養(yǎng)支持方案見表1，測定指標(biāo)結(jié)果見表2～3。

表1 營養(yǎng)支持治療方案

表2 患者血清磷、鎂、鉀、鈣在住院期間變化(mmol·L－1)

3 分析與討論

3.1 再喂養(yǎng)綜合征高危人群的甄別

RFS的發(fā)病機制包括胰島素分泌、電解質(zhì)轉(zhuǎn)移和合成代謝增強[1]。機體長期營養(yǎng)攝入不足，分解代謝多于合成代謝，胰島素分泌便會隨之下降，有時還會伴有胰島素抵抗。此時，機體磷、鉀、鎂和維生素等微量元素的吸收減少但消耗不變，血清磷、鉀、鎂濃度在機體的代償作用下并未出現(xiàn)明顯降低。重新開始營養(yǎng)治療，尤其補充大量碳水化合物之后，會刺激機體分泌胰島素，導(dǎo)致鉀、磷、鎂轉(zhuǎn)移入細(xì)胞內(nèi)，形成低磷血癥、低鉀血癥、低鎂血癥[2]。糖代謝和蛋白質(zhì)合成的增強還會消耗維生素B1使體內(nèi)維生素減少。電解質(zhì)紊亂和維生素的減少，會導(dǎo)致機體出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等一系列癥狀。RFS的這種代謝特征，通常在營養(yǎng)治療后3～4 d內(nèi)發(fā)生[3]。

表3 患者總蛋白、白蛋白、前白蛋白在住院期間變化

根據(jù)美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會ASPEN篩選RFS高危人群的參考標(biāo)準(zhǔn)[4]（≥1項為高危人群）：① BMI＜16 kg·m－2；② 無意減肥，3個月內(nèi)體質(zhì)量下降＞7.5%或6個月內(nèi)體質(zhì)量下降＞10%；③ 幾乎沒有進(jìn)食或完全禁食超過7 d；④ 在恢復(fù)營養(yǎng)之前患者的血清鉀或鎂水平低于正常值）。該患者近3個月體質(zhì)量減輕10 kg（＞15%），按照ASPEN甄別標(biāo)準(zhǔn)，該患者屬于RFS高危人群。

3.2 存在再喂養(yǎng)綜合征風(fēng)險的腫瘤患者營養(yǎng)支持方案的制訂

3.2.1 腸外營養(yǎng)開始的時機 本病例是胃惡性腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)患者，入院時存在納差、惡心嘔吐的情況，經(jīng)口飲食差，NRS2002評分5分，存在重度營養(yǎng)風(fēng)險，需要進(jìn)行營養(yǎng)支持。如果患者胃腸道功能正常，應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）[5]。當(dāng)EN無法啟動或單一腸內(nèi)營養(yǎng)遠(yuǎn)不能滿足代謝的需要時，腸外營養(yǎng)（PN）則成為營養(yǎng)支持的必要方式[6]?！?017中國成人補充性腸外營養(yǎng)中國專家共識》認(rèn)為[7]，對于NRS2002≥5分或NUTRIC≥6分的高風(fēng)險患者，如果EN在48～72 h內(nèi)無法達(dá)到目標(biāo)能量及蛋白質(zhì)需要量的60%時，早期給予SPN支持治療，與單純給予EN相比，感染發(fā)生率較低，住院時間較短。該患者入院時NRS2002評分5分，存在高營養(yǎng)風(fēng)險，且短期內(nèi)EN支持無法達(dá)到目標(biāo)能量的60%，給予SPN支持治療，時機選擇合理。SPN治療一段時間之后，患者的營養(yǎng)狀況得到了明顯的改善，治療效果良好。

3.2.2 電解質(zhì)的補充 低磷血癥是RFS最明顯的特征之一[8]。按照不同的血磷水平，可將低磷血癥分為輕度（0.6～0.85 mmol·L－1）、中度（0.3～0.6 mmol·L－1）和 重 度（＜0.3 mmol·L－1）[9]。本病例入院時嚴(yán)重營養(yǎng)不良，血磷水平（0.80 mmol·L－1）低于正常值，經(jīng)2 d 口服營養(yǎng)補充后，血磷水平（0.75 mmol·L－1）進(jìn)一步降低，同時伴有低血鈣，所以在啟動SPN支持治療前，參考Mehanna等[10]研究結(jié)果，臨床藥師建議每日采用口服補磷15 mmol，靜脈補鈣1 g，糾正電解質(zhì)紊亂。

3.2.3 維生素的補充 對于高RFS風(fēng)險的營養(yǎng)不良患者，補充維生素B1，可預(yù)防韋尼克腦病的發(fā)生[11]。建議每日為患者補充 200～300 mg維生素 B1[9]，同時監(jiān)測患者維生素B6、維生素B12和葉酸水平。本例患者未進(jìn)行維生素B1的監(jiān)測，葉酸水平正常，維生素B12水平低于正常值。參考Singla等研究結(jié)果[11]，臨床藥師建議醫(yī)師對患者進(jìn)行了維生素B1（維生素B1注射液100 mg bid im）和維生素B12（甲鈷胺片500 μg tid po）的補充，以預(yù)防神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)癥狀。

3.2.4 能量的補充 ASPEN指南[4]推薦應(yīng)根據(jù)患者的耐受程度進(jìn)行個體化方案設(shè)計。通常從低能量、慢速度開始。對于存在高RFS風(fēng)險的患者，能量補充應(yīng)從10 kcal·kg－1開始緩慢增加，一周內(nèi)逐漸增加到全部需求量，過程中始終注意監(jiān)測生物化學(xué)指標(biāo)和液體平衡。如果患者未達(dá)到高風(fēng)險，推薦的能量供應(yīng)不超過理論需求量的50%或24 h內(nèi)最大供給熱量不超過20 kcal·kg－1[12-13]。若監(jiān)測患者臨床和生化狀況后，情況良好，可調(diào)整輸注速度。

在給患者進(jìn)行腸外營養(yǎng)補充時，臨床藥師建議在營養(yǎng)支持的前3 d，按照80 mL·h－1的速度，輸注腸外營養(yǎng)液（TNA）12 h，剩余輸液不再輸注。按照所輸注液體量計算，相當(dāng)于提供18 kcal/（kg·d）能量輸注期間，監(jiān)測電解質(zhì)均正常，限制性的能量供應(yīng)72 h后，第4日開始按照110 mL·h－1的速度輸注TNA并全部輸完?；颊吣褪苄粤己?，營養(yǎng)狀況得到極大的改善。

4 總結(jié)

本病例為存在RFS風(fēng)險的胃癌復(fù)發(fā)的高齡患者，臨床藥師根據(jù)患者疾病具體情況，協(xié)助醫(yī)師制訂個體化的營養(yǎng)治療方案。在發(fā)現(xiàn)患者是發(fā)生RFS風(fēng)險的高危人群后，及時給予了治療建議，促進(jìn)了患者病情的轉(zhuǎn)歸，避免RFS的發(fā)生。出院后，患者前往本院另一院區(qū)做放射性治療。臨床藥師回訪中了解到該患者體質(zhì)量有所增加，營養(yǎng)狀況得到了改善。臨床藥師作為營養(yǎng)支持團(tuán)隊的重要成員參與臨床營養(yǎng)支持治療，通過與醫(yī)師的溝通協(xié)作，為患者提供了全程的營養(yǎng)支持服務(wù)，保障了腸外營養(yǎng)治療的安全及有效。