急診科成立應(yīng)急呼吸道傳染病病區(qū)的改建探討

劉 偉，韓 偉，李 琴，鐘海燕，彭 凈，楊 樂

新型冠狀病毒肺炎（Coronavirus Disease 2019，COVID-19）是2019-12首次發(fā)現(xiàn)的一種新的傳染病。由于該病人群普遍易感、潛伏期長、臨床表現(xiàn)多樣化、臨床重癥患者多[2]等特點，已給全國人民生產(chǎn)生活產(chǎn)生巨大影響。因此，國家衛(wèi)生健康委員會于2020-01-20將其納入乙類傳染病按照甲類傳染病要求管理[1]。在臨床上，因疑似患者數(shù)量多，且需要單人單間隔離治療[3]，而各省市的傳染病病房數(shù)量有限，遠遠不能滿足患者收住院及留院觀察的需求。在此情況下，多地的急診科啟動緊急預(yù)案來接收患者，在原有普通病房的基礎(chǔ)上，進行快速改造，使之盡量滿足收治呼吸道傳染病患者的要求。在緊急改造應(yīng)急病區(qū)的實踐過程中，存在一些困擾，現(xiàn)就相關(guān)問題探討如下。

1 急診應(yīng)急病區(qū)改造的要求

根據(jù)傳染病病房的建設(shè)要求以及COVID-19防治指南的要求，急診科在現(xiàn)有的應(yīng)急救治設(shè)施基礎(chǔ)之上，進行快速簡易改造，改造后的應(yīng)急病區(qū)宜符合下列條件要求[4-5]。

1.1 環(huán)境應(yīng)相對獨立 應(yīng)急病區(qū)應(yīng)與其他普通門急診患者、住院患者分離，互不交叉，互不影響。

1.2 具有獨立出入口 應(yīng)急病區(qū)有單獨的出入口，與其他普通患者不共用通路。

1.3 具有獨立衛(wèi)生間 應(yīng)急病區(qū)每個病房內(nèi)應(yīng)配有獨立衛(wèi)生間，相對獨立的下水管道，并單人單用。如果無法做到單人單間使用的要求，則建議快速改造成配備簡易坐便設(shè)備，患者使用完畢后立即消毒?；蛘咴诨颊呤褂霉残l(wèi)生間后，立即消毒處理，以備其他患者使用。

1.4 便于患者出入和物品運送 應(yīng)急病區(qū)應(yīng)有嚴格的出入流線及物品運送流線。

1.5 按傳染病醫(yī)療流程進行布局 根據(jù)救治流程的需要對功能分區(qū)進行細化，基本分區(qū)應(yīng)分為：（1）清潔區(qū)：醫(yī)護輔助區(qū)域，包括休息室、值班室、會議室、配餐間、耗材庫房、醫(yī)護開水間、更衣淋浴室和醫(yī)護衛(wèi)生間等用房，用綠色標注。（2）潛在污染區(qū)：醫(yī)護工作區(qū)域，包括護士站、治療室、處置室、醫(yī)生辦公室，以及與病房相連的走廊等，用黃色標注。（3）污染區(qū)：病房區(qū)，包括隔離病房、病房緩沖間、病房衛(wèi)生間、患者走廊、污物暫存間、污洗間、患者開水間等用房，用紅色標注。（4）通道：患者專用通道、醫(yī)務(wù)人員專用通道。以上所有區(qū)域各相鄰區(qū)域之間應(yīng)盡可能設(shè)置相應(yīng)的緩沖間或物理屏障，如果無法滿足，則應(yīng)以明確的標識進行標注，以利于醫(yī)務(wù)人員區(qū)分。

1.6 明確醫(yī)務(wù)人員工作流線、患者出入病區(qū)相關(guān)流線 流線應(yīng)相對獨立、盡量避免相互交叉影響，并合理劃分清潔物品與污染物品相關(guān)流線。流線應(yīng)從清潔區(qū)→潛在污染區(qū)→污染區(qū)，不逆行，不交叉。

1.7 明確房間的具體位置 治療室宜靠近護士站；污物暫存間、污洗間應(yīng)設(shè)于病區(qū)末端，宜靠近污物出口或污物電梯。

1.8 各類標識要簡潔、內(nèi)容明確，達到指引作用 例如“清潔區(qū)”“潛在污染區(qū)”“污染區(qū)”“患者專用通道”“醫(yī)務(wù)人員專用通道”等標識黏貼上墻，使用特大號字體，和周圍墻體顏色形成鮮明對比，分區(qū)分類使用不同顏色，清潔區(qū)使用綠色，潛在污染區(qū)使用黃色，污染區(qū)使用紅色，標識醒目。根據(jù)不同工作區(qū)域所使用的防護用品，將穿脫隔離衣、防護服、N95口罩、護目鏡、防護面屏等流程圖黏貼到相對應(yīng)所需區(qū)域的墻上，以便于工作人員操作。污染區(qū)內(nèi)污物處理流程圖也應(yīng)黏貼到污洗間的墻上，方便保潔人員按照流程圖學(xué)習(xí)并進行操作等。

改造前的普通病區(qū)平面圖，如圖1所示。改造前應(yīng)急病區(qū)有6個出入口，13部電梯供患者和醫(yī)護人員使用，應(yīng)急病區(qū)內(nèi)沒有獨立出入口，沒有獨立的醫(yī)務(wù)人員通道和患者專用通道，潛在污染區(qū)和污染區(qū)之間沒有獨立分開，兩者之間沒有緩沖間，存在交叉。

圖1 改造前的普通病區(qū)平面圖

快速改造后的應(yīng)急病區(qū)平面圖，如圖2所示。改造后的應(yīng)急病區(qū)優(yōu)點：（1）將兩部電梯鎖定，僅供應(yīng)急病區(qū)的醫(yī)務(wù)人員專用和患者專用。（2）關(guān)閉了4個出入口，同時對開放的2個出入口進行封閉管理，將患者通道獨立并專人看守，醫(yī)務(wù)人員通道專用，達到清潔通道和污物通道相獨立。（3）增加了緩沖消毒設(shè)備，解決沒有緩沖間的問題。（4）通過增加標識和制定工作流線，劃定獨立的清潔區(qū)、潛在污染區(qū)及污染區(qū)。各區(qū)域工作人員相獨立，不交叉，避免了因逆行流程導(dǎo)致交叉污染的風(fēng)險。

圖2 快速改造后的急診應(yīng)急病區(qū)

2 應(yīng)急病區(qū)必須滿足的要求

根據(jù)傳染病病房要求，病房應(yīng)具備三區(qū)（清潔區(qū)、潛在污染區(qū)及污染區(qū)）和兩條通道（患者專用通道和醫(yī)護專用通道）[6-7]，且各區(qū)應(yīng)相對獨立。但是作為收治疑似COVID-19患者的大多數(shù)應(yīng)急病區(qū)，基本都是在普通病房的條件上進行改造的，三區(qū)并不能嚴格按照要求進行區(qū)域劃分，也沒有物理屏障進行隔斷，沒有緩沖間，脫防護用品區(qū)域也沒有物理屏障隔斷，患者通道和醫(yī)護通道很難做到不交叉。我院急診科也緊急成立了應(yīng)急病區(qū)，自2020-01-01至2020-03-31共收治疑似COVID-19患者61例，其中COVID-19核酸陽性確診患者12例，醫(yī)護人員感染數(shù)為0，院內(nèi)感染數(shù)為0。新成立的應(yīng)急病區(qū)，經(jīng)改造后，將原本的40張床位，調(diào)整為18張床位，并對三區(qū)進行明顯區(qū)分，設(shè)有專門的醫(yī)務(wù)專用電梯和患者專用電梯，對醫(yī)務(wù)人員的工作也進行相應(yīng)調(diào)整，增加護理人力，每班安排護士5名，分3個區(qū)域進行工作分配，其中在清潔區(qū)安排護士1名，負責(zé)物資準備，終末病歷質(zhì)控等。在潛在污染區(qū)安排護士2名，其中1名護士（主班護士）負責(zé)醫(yī)囑的確認、脫防護用品流程監(jiān)督等，1名負責(zé)配藥、治療前準備等。污染區(qū)安排護士2名，負責(zé)在院患者的床邊治療、病情觀察等。5名護士分別在自己區(qū)域工作，在工作流程上進行單行線活動，污染區(qū)護士不得返回進入潛在污染區(qū)或清潔區(qū)工作。已污染的物品也不得逆行進入清潔區(qū)。在污染區(qū)和潛在污染區(qū)、潛在污染區(qū)和清潔區(qū)的銜接中，設(shè)置消毒通道緩沖設(shè)備。在防護用品使用過程中，要求全員嚴格進行手衛(wèi)生，嚴格執(zhí)行工作流程的要求。通過改造，明顯減少了院內(nèi)感染的機會。若三區(qū)不能完全由物理屏障隔斷，則應(yīng)做好醫(yī)務(wù)工作人員的工作流程操作指引，在各區(qū)域黏貼操作指引，根據(jù)標識上的指引進行界限分割，嚴格執(zhí)行單行線的流程工作，避免清潔區(qū)物品與污染區(qū)物品相互交叉，尤其避尤其強調(diào)注重脫防護用品的監(jiān)督過程，包括將脫防護用品的流程圖黏貼上墻，安裝1 m以上穿衣鏡，安排專職護士（主班護士）查看監(jiān)督醫(yī)生護士脫防護用品的過程，建議安裝攝像監(jiān)控，管理人員定期督查，便于及時發(fā)現(xiàn)未按照規(guī)范要求執(zhí)行操作的人員，進行批評教育并指導(dǎo)改正，追蹤改進結(jié)果等，以避免醫(yī)務(wù)人員因工作思想松懈而受到污染。在醫(yī)務(wù)工作人員不慎出現(xiàn)意外暴露或防護失當(dāng)時，要強化工作人員嚴格按照既定的操作流程進行處理，并立即上報，由醫(yī)院感染控制科進行評估和跟進處理。在實際工作中，強調(diào)每個員工嚴格按照單行線的流程進行工作，不逆行，杜絕交叉污染。

3 對相關(guān)區(qū)域的空氣要求

COVID-19防控指南要求，收治疑似COVID-19患者的病區(qū)，應(yīng)具備良好的自然通風(fēng)條件[8-9]，必要時使用機械通風(fēng)，包括機械送風(fēng)和機械排風(fēng)，使用時宜采用機械排風(fēng)，且應(yīng)定期對機械通風(fēng)設(shè)備進行清潔與消毒。按照傳染病病區(qū)要求，各區(qū)域的機械送風(fēng)、排風(fēng)系統(tǒng)應(yīng)按區(qū)域獨立設(shè)置，互不交叉，使病區(qū)內(nèi)空氣壓力從清潔區(qū)→潛在污染區(qū)→污染區(qū)依次降低，清潔區(qū)為正壓區(qū)，污染區(qū)為相對低壓區(qū)。送風(fēng)口應(yīng)設(shè)置在房間上部；排風(fēng)口應(yīng)設(shè)置在房間下部，排風(fēng)口底距地不小于100 mm。而新成立的應(yīng)急病區(qū)，實際上大多數(shù)已安裝中央空調(diào)，根據(jù)傳染病空氣的要求，應(yīng)在排風(fēng)道上密封住所有的回風(fēng)口或安裝止回閥[8]，以防止各房間空氣交叉污染。我院為門急診樓共用的中央空調(diào)，為滿足收治疑似患者需要，急診應(yīng)急病區(qū)全部關(guān)閉空調(diào)，禁止使用，并密封住所有的回風(fēng)口，新風(fēng)口不受影響，同時在應(yīng)急病區(qū)的各排風(fēng)口安裝了初效、中效、高效過濾器三級處理[8]，初效過濾器每1個月更換1次，中效過濾器每3個月更換1次，高效過濾器每1年經(jīng)廠家評估后更換1次。回風(fēng)口每周安排專人清潔?？照{(diào)的冷凝水分區(qū)進行集中收集，隨各區(qū)的廢水、廢液，經(jīng)醫(yī)院院內(nèi)的污水處理設(shè)備將污水消毒處理后，再排放至市內(nèi)下水道。如果應(yīng)急病區(qū)無法滿足以上條件，則應(yīng)在病區(qū)房間內(nèi)安裝有人狀態(tài)下可以使用的空氣凈化消毒設(shè)備[8,10]，消毒器應(yīng)取得衛(wèi)生部消毒產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件，其操作方法、注意事項等應(yīng)遵循產(chǎn)品的使用說明。

4 對患者污物排放的處理

應(yīng)急病區(qū)每間病房內(nèi)，應(yīng)具備單獨的飲用水設(shè)備，具備獨立水龍頭、獨立衛(wèi)生間，且宜使用坐式帶蓋的馬桶設(shè)備，患者排泄物應(yīng)先進行預(yù)消毒處理，例如使用含氯消毒片預(yù)消毒后，再使用抽水馬桶排出。在污洗間、淋浴室應(yīng)設(shè)置地漏，其它用水點建議少設(shè)或不設(shè)地漏。各排水點應(yīng)有良好的水封，以減少氣溶膠[2]播散的可能。我院急診應(yīng)急病區(qū)各區(qū)的廢水、廢液、下水道排泄物等，首先經(jīng)醫(yī)院院內(nèi)化糞池的滅火病毒處理，再經(jīng)院內(nèi)統(tǒng)一的污水處理設(shè)備將污水消毒無害化處理后，再排放至市政下水管道。

5 對行為隔離的要求

應(yīng)急病區(qū)在建筑布局上不能完全符合傳染病醫(yī)院的建筑要求，在實際臨床工作中，物理隔離固然重要，但行為隔離更為重要[11]，物理屏障的隔離不能代替醫(yī)務(wù)人員的行為隔離。每個醫(yī)務(wù)人員正確佩戴及穿脫防護用品、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生、嚴格按照消毒隔離規(guī)范對各區(qū)域進行衛(wèi)生消毒、定時通風(fēng)等，使隔離措施嚴格、認真地落實，這些非常重要。對于應(yīng)急病區(qū)，只要分區(qū)合理，即按照患者進出流線、醫(yī)務(wù)人員進出流線、醫(yī)務(wù)人員工作流程等，將三區(qū)進行分化，單向性的設(shè)計流程，同時對醫(yī)務(wù)人員嚴格按照院感的要求落實行為隔離，不逆行，不交叉，同樣能達到很好的隔離效果。

6 完善職責(zé)制度與流程

急診應(yīng)急病區(qū)應(yīng)建立符合COVID-19不同時期流行情況的各項職責(zé)制度與流程[12]，在實踐過程中不斷優(yōu)化與更新，形成持續(xù)改進的工作模式。制定的呼吸道傳播疾病防治工作制度與工作流程，應(yīng)至少包括《工作人員出入病區(qū)流程》《工作人員進入隔離病區(qū)進行治療、護理流程》《疑似新冠肺炎患者收治、送檢查、轉(zhuǎn)診流程》等，同時在院感科指導(dǎo)下應(yīng)建立《各類防護用品穿脫流程》和《工作人員職業(yè)暴露/防護失當(dāng)處置流程》，配備職業(yè)暴露應(yīng)急處置箱。在院感科指導(dǎo)下制定清晰明確的關(guān)于各類環(huán)境物體表面消毒與處置流程[13-14]。為保障環(huán)境的清潔消毒效果，我院應(yīng)急病區(qū)的保潔工作大部分由當(dāng)班護士為主，保潔員為輔，保潔員在護士監(jiān)督下執(zhí)行各項操作，并且安排院感監(jiān)督感控護士（專人）對所有區(qū)域定期進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣和新冠病毒拭子采樣。結(jié)果顯示新冠病毒核酸檢測結(jié)果合格率為100%，環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測結(jié)果合格率為99.38%，見表1。

表1 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和新冠病毒采樣結(jié)果

我院對即將進入應(yīng)急病區(qū)的醫(yī)護人員進行嚴格培訓(xùn)，由院感部統(tǒng)一培訓(xùn)院感知識與技能操作，并進行考核，以達到同質(zhì)化。培訓(xùn)考核的內(nèi)容包括：最新版COVID-19的流行病學(xué)特點、臨床表現(xiàn)、診斷標準、治療用藥原則、病情觀察重點、護理要求；COVID-19病房的消毒防護要求，個人防護措施，穿脫隔離衣、防護服的方法等。在員工正式上崗前，急診應(yīng)急病區(qū)安排了主班護士再次進行工作流程培訓(xùn)，包括了應(yīng)急病區(qū)的消毒隔離措施，消毒液的配制，空氣與物表消毒措施的落實，污染物品處理等，并帶班1周，以規(guī)范護理行為，嚴格按照制度與流程執(zhí)行[15]?？苾?nèi)也會根據(jù)最新版的指引，定期進行培訓(xùn)域考核，以達到人人掌握的要求，提高了醫(yī)護人員的警惕，提升了防范意識與院感規(guī)范的落實。

7 小 結(jié)

通過對急診科應(yīng)急呼吸道傳染病病區(qū)的三區(qū)兩通道的區(qū)域與流程設(shè)置，在改建時滿足傳染病病房建設(shè)中的空氣要求、患者污物排放的處理要求，重點抓醫(yī)務(wù)人員的行為隔離，嚴格落實院感防控的個人防護與消毒隔離要求，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，從而應(yīng)急病區(qū)的防控工作得以順利開展，并初見成效，避免了院內(nèi)感染的發(fā)生，可以為同行積極應(yīng)對疫情提供參考經(jīng)驗。