經鼻高流量濕化氧療治療急性氯氣中毒的臨床效果

于中鍇，劉振江，劉 茹，趙 波，菅向東

氯氣屬于刺激性氣體，黃綠色，易溶于水，目前廣泛應用于化學和塑料工業(yè)的生產過程中。在我國，氯氣中毒的事件時有發(fā)生，并具有群發(fā)性中毒的特點，這給人類社會的發(fā)展造成了極大的災難[1]。氯氣泄露常發(fā)生在氯氣的生產、使用和運輸管理不當?shù)惹闆r下，接觸者短時間內即可出現(xiàn)氯氣中毒的癥狀[2]。對于輕度和中度氯氣中毒的患者，入院后往往常規(guī)選擇鼻導管吸氧，但鼻導管吸氧難以在短時間內糾正機體的缺氧狀態(tài)，且鼻導管吸氧對局部鼻粘膜的刺激性較大，易引起鼻粘膜和痰液干燥。因此，如何盡快改善患者的缺氧狀態(tài)，又能提高患者的氧療舒適度，是治療氯氣等刺激性氣體中毒的關鍵點之一。近年來，我們應用經鼻高流量濕化氧療救治急性氯氣中毒患者，取得了較好的治療效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析山東省聊城市人民醫(yī)院急診科2014-01至2020-01住院治療的31例急性氯氣中毒患者的臨床資料。31例患者均為我市化工企業(yè)的男性工人，根據(jù)職業(yè)性急性氯氣中毒診斷標準[2]，輕度中毒11例，中度中毒19例，重度中毒1例。本次研究的納入標準為輕度氯氣中毒和中度氯氣中毒患者。排除標準：入院時存在呼吸衰竭，需要氣管插管的1例重度中毒患者；住院期間中途放棄、自動出院的3例患者。最終有27例患者符合研究標準。本項研究經過山東省聊城市人民醫(yī)院倫理委員會批準，并且所有治療均獲得了患者和家屬知情同意并簽字。

1.2 研究方法

1.2.1 研究分組 將符合研究條件的27例急性氯氣中毒的患者，根據(jù)治療措施分為RNC組和HFNC組。RNC組12例，其中輕度中毒5例，中度中毒7例，年齡范圍31~53歲，平均年齡（40.50±8.54）歲，氯氣中毒接觸時間為（5.08±1.88）min，就診時間（38.25±10.68）min。HFNC組15例，其中輕度中毒4例，中度中毒11例，年齡范圍30~56歲，平均年齡（42.07±7.32）歲，氯氣中毒接觸時間為（5.40±1.72）min，就診時間（40.40±10.50）min。兩組患者在年齡、接觸氯氣時間、就診時間、病情方面的差異均無統(tǒng)計學意義（P均>0.05）。

1.2.2 治療方法 RNC組患者入院后立即給予鼻導管吸氧，吸氧流量3 L/min。HFNC組患者給予高流量吸氧：氧濃度50%，氧流量40 L/min，濕化溫度35℃，療程5天，5天后給予鼻導管吸氧（同RNC組）。兩組患者入院后均完善血氣分析、血液分析、C反應蛋白、生化全項、胸部CT等輔助檢查；同時每日評估肺功能；給予霧化、糖皮質激素抑制炎癥及肺部滲出、抗生素控制肺部感染、營養(yǎng)支持、保護重要臟器功能、眼部有刺激性癥狀的患者應用0.9%的生理鹽水清洗眼睛。

1.3 觀察指標

1.3.1 氧合指數(shù) 分別記錄兩組患者入院時以及治療12 h、24 h、48 h、72 h時氧合指數(shù)的變化。氧合指數(shù)=動脈氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2），正常值為400~500 mmHg。

1.3.2 炎癥指標 分別記錄兩組患者入院時以及治療第1天、第3天、第5天時白細胞計數(shù)（WBC）和C反應蛋白（CRP）的檢查結果。其中白細胞計數(shù)的正常值為4.0~10.0×109/L，C反應蛋白的正常值為0.0~10.0 mg/L。

1.3.3 肺功能和住院時間 對兩組患者入院時以及入院后的肺功能進行評估（肺功能的主要檢測指標包括肺總量、1秒率實測值/預測值百分比、1秒量實測值/預測值百分比、彌散功能），根據(jù)肺功能檢查結果，并結合患者的臨床表現(xiàn)，判斷兩組患者肺功能恢復正常的時間；同時記錄兩組患者的住院時間。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。服從正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（四分位間距）[M（Q）]表示。對于重復測量資料，采用重復測量方差分析比較組間差異；兩獨立樣本比較如符合正態(tài)分布采用t檢驗，不符合正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者氧合指數(shù)的比較 對兩組患者的氧合指數(shù)進行組間比較，提示隨著治療時間的變化，HFNC組的氧合指數(shù)優(yōu)于RNC組，兩者存在組間差異（F=294.432，P<0.001），有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組患者氧合指數(shù)的比較（±s）

表1 兩組患者氧合指數(shù)的比較（±s）

注：HFNC：經鼻高流量濕化氧療；RNC：常規(guī)鼻導管吸氧；*：不同治療方法下進行組間比較，P<0.001。

組別 例數(shù) 入院時 12 h 24 h 48 h 72 h F值（組間） P值（組間）RNC組 12 228.68±20.24 235.14±17.31 286.88±16.53 346.26±21.17 375.09±27.28 294.432* <0.001 HFNC組 15 230.83±17.95 332.82±15.03 385.12±23.42 444.76±24.82 456.72±20.32

2.2 兩組患者炎癥指標的比較 對兩組患者的炎癥指標（WBC和CRP）分別進行組間比較，提示HFNC組與RNC組的炎癥指標隨著治療時間的變化均存在組間差異（WBC：F=30.517，P<0.001；CRP：F=17.536，P<0.001），有統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 兩組患者炎癥指標的比較（±s）

表2 兩組患者炎癥指標的比較（±s）

注：HFNC：經鼻高流量濕化氧療；RNC：常規(guī)鼻導管吸氧；WBC：白細胞計數(shù)；CRP：C反應蛋白。*：不同治療方法下進行組間比較，P<0.001。

RNC組（n=12） HFNC組（n=15） F值（組間） P值（組間）WBC（4.0~10.0）×109/L入院時 17.55± 1.95 18.16± 2.04 30.517* <0.001第1天 17.46± 1.17 16.12± 1.61第3天 15.35± 1.78 13.26± 1.06第5天 11.22± 1.25 8.57± 1.11 CRP（0.0~10.0）mg/L入院時 186.58±18.86 188.56±24.17 17.536* <0.001第1天 162.08±16.83 153.17±16.41第3天 108.65±18.61 85.78±20.34第5天 34.27± 6.58 17.32± 5.18

2.3 兩組患者肺功能恢復正常的時間和住院時間的比較 HFNC組患者肺功能恢復正常的時間和住院的時間均短于RNC組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者肺功能恢復正常的時間和住院時間的比較

3 討 論

氯氣是一種強烈的刺激性氣體，有劇毒。當人體吸入氯氣后，可迅速與呼吸道中的水分發(fā)生化學反應，產生鹽酸和次氯酸，對呼吸道粘膜直接造成刺激和損傷，同時次氯酸還可破壞細胞膜的完整性，導致細胞膜的通透性增加，引起咽喉部水腫，甚至中毒性肺水腫[1]。除此之外，氯氣還可以對接觸者的皮膚、眼睛、心臟和中樞神經系統(tǒng)等造成嚴重損害。目前對于氯氣中毒患者的救治措施主要包括：盡快脫離中毒環(huán)境、吸氧、霧化、糖皮質激素抑制炎癥反應及肺部滲出、抗生素控制肺部感染、營養(yǎng)支持、保護重要臟器功能；眼部有刺激性癥狀的患者可以用0.9%的生理鹽水清洗眼睛；對于出現(xiàn)呼吸衰竭、休克、窒息等癥狀的重度氯氣中毒患者，還需給予氣管插管或氣管切開，應用呼吸機治療；近年來，亦有應用體外膜肺氧合（Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO）技術成功救治重癥氯氣中毒的病例報道[3]。在上述治療措施中，RNC是輕度和中度氯氣中毒患者最常選用的吸氧方式，但常規(guī)鼻導管的吸氧流量和吸氧濃度均較低，難以在短時間內緩解患者的缺氧狀態(tài)，同時RNC的氣道濕化效果差，易引起鼻粘膜和痰液干燥。因此，對于氯氣中毒的患者，如何盡快的改善患者的氧合，并能提高患者吸氧的舒適度，是治療氯氣中毒的重要措施。

HFNC是近年來廣泛應用于臨床的一種新的呼吸支持技術，它可以給患者提供相對恒定的吸氧濃度（21~100%）、溫度（31~37℃）和濕度的高流量（8~80 L/min）氣體，具有很好的舒適性[4]。HFNC可以對呼吸時殘留在咽部和鼻腔等上呼吸道生理死腔的氣體產生沖刷效應，增強上呼吸道生理死腔中CO2的清除率[5]。目前，HFNC已應用于重癥肺炎[6]、急性呼吸窘迫癥合征[6]、有創(chuàng)通氣撤機[7]、Ⅱ型呼吸衰竭[8]等疾病的治療。

本研究中，兩組患者入院時的氧合指數(shù)均明顯降低，且白細胞計數(shù)和C反應蛋白均升高，提示在吸入氯氣后短時間內即可引起機體肺功能的下降，甚至呼吸衰竭，同時亦表明氯氣中毒可導致機體出現(xiàn)嚴重的炎癥反應。我們應用HFNC救治急性氯氣中毒患者，結果證實，隨著治療時間的變化，HFNC組患者的氧合指數(shù)明顯優(yōu)于RNC組，兩者存在組間差異（P<0.001），且HFNC組患者肺功能恢復正常的時間快于RNC組，說明HFNC能夠較好的改善患者的氧合指數(shù)，促進患者肺功能的恢復，這可能與以下兩種因素有關：（1）HFNC可以產生一定水平的呼氣末正壓，有利于維持肺泡的開放，促進氣血交換和肺復張[9]；（2）HFNC能夠降低患者的吸氣阻力，減少患者的呼吸做功[10]。同時，我們發(fā)現(xiàn)HFNC可減輕氯氣中毒導致的炎癥反應，這可能與HFNC可以通過提供相對恒溫和恒濕的氧療方法，維持呼吸道黏液纖毛清除系統(tǒng)的功能，進而降低呼吸道的感染有關[11]。此外，HFNC組患者住院的時間亦明顯少于RNC組，提示HFNC是治療急性氯氣中毒的有效措施，能夠促進患者病情的恢復。因我科收治的氯氣中毒患者有限，本研究的樣本量較小，在今后相關的研究中，我們會進一步擴大樣本量。

綜上所述，HFNC能夠較快的改善急性氯氣中毒患者的氧合指數(shù)，減輕機體的炎癥反應，有助于患者肺功能的恢復，縮短住院時間，這為刺激性氣體中毒的救治提供了依據(jù)。