新冠病毒肺炎抗體應(yīng)答、細(xì)胞因子的動態(tài)變化及其與生存狀況的關(guān)聯(lián)
——一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究

劉莉，陳亨貴，李瑩，李輝軍，李嬌元，王意，姚霜，秦川，童書韜，袁旭，羅霞，繆小平，潘安,*，劉爭*，程黎明,*

a Department of Epidemiology and Biostatistics, Ministry of Education Key Laboratory of Environment and Health, School of Public Health, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430030, China

b Department of Laboratory Medicine, Tongji Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430030, China

c Department of Neurology, Tongji Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430030, China

d Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Tongji Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430030, China

1. 引言

由嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2型（SARS-CoV-2）引起的新冠病毒肺炎（COVID-19，簡稱新冠肺炎）是百年一遇的重大傳染性疾病。截至2020年9月4日，新冠肺炎確診病例已超過2600萬，世界范圍內(nèi)的死亡人數(shù)超過86萬[1]。新冠肺炎患者的臨床特點(diǎn)已得到廣泛認(rèn)識[2-5]。此外，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，病毒載量對病毒的活躍復(fù)制程度有作用。因此，病毒載量檢測常用于監(jiān)測疾病進(jìn)展、治療效果與復(fù)發(fā)狀況[6-9]。對新冠肺炎患者而言，病毒抗原特異性抗體反應(yīng)的出現(xiàn)，揭示了免疫球蛋白G（IgG）與免疫球蛋白M（IgM）的早期和同步血清學(xué)轉(zhuǎn)化，及其在發(fā)病一個(gè)月內(nèi)的短期變化特征[10,11]。然而，發(fā)病一個(gè)月后，病毒載量的動態(tài)變化及機(jī)體對新冠病毒的免疫應(yīng)答情況還鮮為人知。此外，抗體應(yīng)答與新冠肺炎患者臨床結(jié)局之間的關(guān)系還有待進(jìn)一步研究。

約20%的新冠病毒感染病例會出現(xiàn)嚴(yán)重的疾病表現(xiàn)[12]。在新冠肺炎重癥病例中，細(xì)胞因子釋放綜合征（cytokine release syndrome, CRS）較為常見。血清白細(xì)胞介素6（interleukin-6, IL-6）和C反應(yīng)蛋白（CRP，一種由IL-6驅(qū)動的蛋白）的升高與急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）和不良預(yù)后相關(guān)[5,13]。細(xì)胞因子水平與新冠病毒的載量有關(guān)[14]。總之，新冠肺炎患者的康復(fù)能否歸因于由機(jī)體強(qiáng)勁的抗體應(yīng)答抑制了細(xì)胞因子風(fēng)暴的假說還有待進(jìn)一步證實(shí)。

鑒于目前亟需可靠的數(shù)據(jù)來探知血清抗體隨時(shí)間的變化特征及其在新冠肺炎患者恢復(fù)過程中的作用，以用于新冠肺炎相關(guān)的臨床治療和預(yù)后評估，本研究系統(tǒng)地評估了一項(xiàng)大型隊(duì)列中新冠肺炎患者體內(nèi)病毒載量的動態(tài)變化及病毒特異性抗體的變化特征，并進(jìn)一步探索了特異性抗體、炎性細(xì)胞因子與新冠肺炎患者生存狀況三者之間的關(guān)聯(lián)。

2. 方法

2.1. 研究對象

2020年1月27日至3月24日，從中國武漢同濟(jì)醫(yī)院招募了新冠病毒核酸陽性或表現(xiàn)出特異性IgM和（或）IgG血清學(xué)轉(zhuǎn)化的患者。由醫(yī)務(wù)人員詢問每位患者的發(fā)病日期。所有患者的人口學(xué)特征和入院日期均摘自臨床病歷記錄。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》，我們將新冠肺炎病例劃分為輕型、普通型、重型和危重型[15]。在分析時(shí)，輕型和普通型新冠肺炎患者被劃分為非重癥病例，重型和危重型患者被劃分為重癥病例。輕型和普通型新冠肺炎患者的診療方案包括抗病毒治療、對癥治療和支持療法。而重型和危重型病例則是在輕型和普通型新冠肺炎患者診療方案的基礎(chǔ)上，必要時(shí)運(yùn)用氧療、激素治療、血漿治療、機(jī)械通氣和（或）體外膜肺氧合治療等。所有納入病例隨訪截止至2020年5月11日，且均得到明確的臨床結(jié)局（即康復(fù)或死亡）。此外，我們還通過檢索傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)（Notifiable Disease Report System），以進(jìn)一步查證出院患者的生存狀況。本研究獲得了同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，符合《赫爾辛基宣言》。因該急性傳染病采用電子病歷進(jìn)行調(diào)查，醫(yī)院倫理委員會予以免除簽署書面知情同意書。

2.2. 新冠病毒核酸、特異性抗體及細(xì)胞因子的檢測

在患者住院期間，必要時(shí)連續(xù)采集新冠肺炎患者的咽拭子、鼻拭子和靜脈血標(biāo)本。檢驗(yàn)科采用新冠病毒檢測商用試劑盒（中國廣州，達(dá)安基因），通過定量逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)（quantitative reverse-transcriptase polymerase chain reaction, qRT-PCR）對核苷酸蛋白（N）和開放閱讀框1ab（ORF1ab）基因進(jìn)行檢測[16]。根據(jù)Genbank數(shù)據(jù)庫上發(fā)布的新冠病毒核酸序列（MN908947.3），對刺突蛋白和核衣殼蛋白的融合蛋白進(jìn)行表達(dá)并純化，構(gòu)建可用于IgM和IgG免疫檢測的重組新冠病毒抗原。采用化學(xué)發(fā)光免疫分析試劑盒（中國深圳，亞輝龍生物），檢測血清中的特異性新冠病毒抗體IgM和IgG?？贵w濃度大于或等于10 AU·mL?1即為陽性。附錄A提供了核酸檢測的陽性標(biāo)準(zhǔn)及抗體檢測的特異性。血清炎性細(xì)胞因子的檢測包括IL-6、白細(xì)胞介素1β（IL-1β）、白細(xì)胞介素2受體（IL-2R）、白細(xì)胞介素8（IL-8）、白細(xì)胞介素10（IL-10）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的檢測。

2.3. 統(tǒng)計(jì)方法

在主分析中，僅納入新冠病毒核酸陽性的患者，但在敏感性分析中，還納入了新冠病毒核酸陰性但存在病毒特異性IgM和（或）IgG血清學(xué)轉(zhuǎn)化的人群。用中位數(shù)[四分位數(shù)間距（interquartile range, IQR）]來描述連續(xù)型變量的分布，用頻率（百分?jǐn)?shù)）表示分類型變量的分布。計(jì)算患者住院期間血清樣本每周的陽性檢出率及病毒特異性抗體濃度，并酌情使用χ2檢驗(yàn)、Fisher確切概率法、Kruskal-Wallis檢驗(yàn)和Mann-WhitneyU檢驗(yàn)進(jìn)行比較。繪制患者每日病毒載量[循環(huán)閾值（cycle threshold, Ct）]、抗體的陽性檢出率及對數(shù)轉(zhuǎn)換后的抗體和細(xì)胞因子濃度。另外，使用局部加權(quán)回歸散點(diǎn)平滑法（locally weighted scatter plot smoothing, LOWESS）對圖形進(jìn)行擬合——這是一種基于局部多項(xiàng)式擬合抗離群值的方法，能避免少量離群值對結(jié)果的扭曲。LOWESS不需要特定函數(shù)來使模型適用于樣本中的所有數(shù)據(jù)。相反，它需要龐大且密集采樣的數(shù)據(jù)集來生成合適的模型[17]。鑒于N基因的檢出率高于ORF1ab基因，我們使用N基因的Ct值代表新冠病毒的Ct值。為了更好地揭示病毒載量的動態(tài)變化，繪制趨勢曲線時(shí)設(shè)定Ct值40為新冠病毒載量的檢出限。根據(jù)所有患者中每個(gè)炎性細(xì)胞因子濃度的上四分位數(shù)將每個(gè)患者的炎性細(xì)胞因子重新分為2組（0表示低于上四分位數(shù)組，1表示高于上四分位數(shù)組），用于建立細(xì)胞因子評分[18]。6個(gè)細(xì)胞因子總評分在3～6分的患者被認(rèn)為處于高炎癥狀態(tài)，總評分為0～2分的患者被認(rèn)為處于低炎癥狀態(tài)。通過中介分析[19]，判斷細(xì)胞因子得分是否介導(dǎo)了病毒特異性抗體與新冠肺炎患者生存狀況之間的關(guān)聯(lián)。所有統(tǒng)計(jì)分析都基于雙側(cè)檢驗(yàn)，P值小于0.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用Stata MP 16.0軟件（StataCorp，College Station，美國）。

3. 結(jié)果

3.1. 新冠肺炎患者的血清學(xué)轉(zhuǎn)化

本研究共招募了1830例患者，其中1435例（78.4%）為新冠病毒核酸陽性患者，另外395例（21.6%）為核酸陰性人員但其特異性抗體呈陽性。1435例新冠病毒核酸陽性患者的年齡中位數(shù)為61歲（IQR：50～69歲），其中男性有683例（47.6%）。這些患者中的334例（23.3%）為重癥病例，1101例（76.7%）為非重癥病例。在院期間，共49例（3.4%）患者死亡，他們（本文稱為病亡患者）住院天數(shù)的中位數(shù)為23 d（IQR：17～40 d）。在1435例新冠病毒核酸陽性患者中，有35例（2.4%）住院期間未出現(xiàn)IgM或IgG的血清學(xué)轉(zhuǎn)化。未觀察到IgM或IgG血清轉(zhuǎn)化率因年齡、性別或疾病嚴(yán)重程度不同而有明顯差異。病亡患者的IgM血清轉(zhuǎn)化率略低于出院患者（71.4% vs.82.3%，P= 0.053）（表1）。在重型/危重型患者中，65.8%和5.9%的患者分別接受了激素治療和單克隆抗體治療。在1830例患者中，觀察到類似的抗體應(yīng)答反應(yīng)（見附錄A中的表S1）。與新冠病毒核酸陽性患者相比，核酸陰性而抗體陽性人群死亡的可能性更低（2.0% vs. 3.4%）。

3.2. 新冠病毒特異性抗體的動態(tài)變化

共收集了來自1435例新冠肺炎患者的3456份血液樣本進(jìn)行抗體檢測。其中，505名、402名、236名、158名和134名患者分別接受了1次、2次、3次、4次和大于或等于5次的血清學(xué)檢測。動態(tài)分析時(shí)，排除了2例發(fā)病日期不明確患者的5份血液樣本。此外，為避免離群值效應(yīng)，將收集的4例患者在發(fā)病84 d后的7份抗體檢測血清也予以剔除。在發(fā)病第1周收集的血清樣本中，有51.9%未表現(xiàn)出IgM或IgG血清學(xué)轉(zhuǎn)化，但在第3周時(shí)這個(gè)比例迅速降至5.0% [圖1（a）]。發(fā)病后每周IgM和IgG的陽性檢出率見圖1（b）和表S2。不同年齡、性別或疾病嚴(yán)重程度的組別間，IgM和IgG的每周陽性檢出率是相當(dāng)?shù)腫圖1（c）～（e）]。病亡患者組的IgM陽性檢出率從第2周開始下降，直至第11周基本消失。然而，出院患者組中，IgM的血清陽性率在前3周內(nèi)上升，第4～6周達(dá)到峰值（約80%），隨后逐步下降至第12周的60%左右[圖1（f）]。在重癥病例中，這種出院和病亡患者組間的抗體變化趨勢差異依然存在[圖1（g）]。在1830例患者中，也能觀察到類似的血清學(xué)轉(zhuǎn)變模式（見附錄A中的圖S1）。

表1 新冠病毒核酸陽性患者的抗體應(yīng)答情況

與病亡患者組相比，出院患者組的IgM和IgG水平呈顯著性提高（P＜ 0.001，見表S3）。在前5周，隨著病毒載量的下降，病毒特異性抗體的濃度逐漸增加。在所有新冠病毒陽性病例中，IgG水平在第5～12周內(nèi)基本維持在180 AU·mL?1左右。然而，平均IgM水平在第12周降至臨界值10 AU·mL?1[見表S4和圖2（a）]。未觀察到這種抗體變化趨勢在年齡、性別和疾病嚴(yán)重程度分層中的明顯差異[圖2（b）～（d）]。在出院的患者中，發(fā)病后第12周，IgM水平緩慢下降至約18.4 AU·mL?1，而IgG水平基本維持在187.8 AU·mL?1左右。相反，在病亡患者中，IgM在第7周就降到了臨界值10 AU·mL?1，IgG在第12周也下降至87 AU·mL?1左右[圖2（e）和表2]。即使在重癥病例中，IgM和IgG抗體譜的時(shí)間變化特征在不同臨床結(jié)局的患者中也基本類似[圖2（f）]。在1830例患者中，新冠病毒載量及其特異性抗體也表現(xiàn)出了類似的動態(tài)變化特征（見圖S2）。與新冠病毒核酸陽性的患者相比，新冠病毒核酸陰性患者的IgG水平更高[見圖S2（b）]。

3.3. 細(xì)胞因子在病毒特異性抗體與臨床結(jié)局關(guān)聯(lián)中的中介效應(yīng)

附錄A中的表S5列出了每種細(xì)胞因子每周檢測次數(shù)的分布情況。與出院患者組相比，病亡患者組的IL-6、IL-8、IL-10、IL-1β、IL-2R和TNF-α水平均較高[所有P＜ 0.001，圖3（a）～（f）]。在根據(jù)生存結(jié)局對重癥患者進(jìn)行分組時(shí)也觀察到類似的細(xì)胞因子分布差異（見圖S3）。在有細(xì)胞因子檢測數(shù)據(jù)的1131例患者中，251例被歸為處于高炎癥狀態(tài)（細(xì)胞因子評分≥3）。未觀察到高炎癥狀態(tài)在IgM [每標(biāo)準(zhǔn)差（standard deviation, SD）增加]與生存狀況的關(guān)聯(lián)中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著的中介效應(yīng)[圖3（g）]。然而，高炎癥狀態(tài)在IgG（每SD增加）和生存狀況關(guān)聯(lián)中的中介效應(yīng)占比為12.5% [總效應(yīng)：優(yōu)勢比（odds ratio, OR）為0.43；95%置信區(qū)間（CI）：0.28～0.67；間接效應(yīng)：OR為0.90；95% CI：0.87～0.95] [圖3（h）]。

4. 討論

在本研究中，約有一半的患者在發(fā)病后第1周出現(xiàn)了新冠病毒特異性抗體的血清學(xué)轉(zhuǎn)換，這與先前報(bào)道的37%～60%血清轉(zhuǎn)化率大體相當(dāng)[11,20-22]。隨后，發(fā)病第3周時(shí)的血清轉(zhuǎn)化率達(dá)到95%。這與西班牙全國新冠病毒流行率的調(diào)查結(jié)果一致，該調(diào)查表明從聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測結(jié)果呈陽性后的第14天，血清陽性率接近90% [23]。此外，我們還發(fā)現(xiàn)IgM和IgG的滴度在第5周達(dá)到峰值，此后開始降低。這一發(fā)現(xiàn)也得到了先前研究的支持，先前研究揭示了IgM和IgG陽性率最高分別出現(xiàn)在第4周和第6周[22]。在一項(xiàng)基于人群的調(diào)查中也觀察到新冠病毒特異性抗體的下降[24]。據(jù)巴西前后兩次全國血清學(xué)家庭調(diào)查顯示，與第一次調(diào)查中觀察到的最高流行率相比，一個(gè)月后在巴西布雷維斯的第二次調(diào)查發(fā)現(xiàn)新冠病毒抗體下降了近50%。推測可能在兩次調(diào)查期間，前一次檢測陽性患者的血清滴度已降至檢測的閾值以下。這種血清學(xué)下降在新冠病毒無癥狀感染者中較為常見，40%的患者在8周后血清學(xué)檢測呈陰性[25]。由于本研究的參與者均為有癥狀的患者，因此抗體滴度下降得相對緩慢。在這些患者中，35例（2.4%）在院期間未出現(xiàn)血清學(xué)轉(zhuǎn)化。最近一項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)63名患者中有2名在院期間始終維持著IgG和IgM的陰性狀態(tài)[11]。因此，有理由推測，極少數(shù)新冠病毒感染病例可能在免疫學(xué)上呈現(xiàn)無反應(yīng)性，這也意味著在某些人體內(nèi)可能難以誘導(dǎo)出清除新冠病毒的免疫反應(yīng)[26]。

先前的研究表明，新冠病毒的初始載量與疾病預(yù)后相關(guān)[27]。本研究中，新冠肺炎病亡患者的初始病毒載量比出院患者更高。與出院患者的IgM從第5周到第12周緩慢下降相比，病亡患者的IgM水平下降得更加迅速。此外，與出院患者的IgG維持在高水平不同，進(jìn)展為死亡的患者IgG水平從第5周開始下降?？紤]到IgM是抵御病毒感染的第一道防線，而IgG代表著機(jī)體對抗新冠病毒的主要體液免疫[28]，可以推斷，抗體的快速消除可能會導(dǎo)致不良臨床結(jié)局。令人擔(dān)憂的是，既往研究發(fā)現(xiàn)靶向?qū)怪袞|呼吸綜合征（Middle East respiratory syndrome, MERS）冠狀病毒刺突蛋白受體結(jié)合域的中和單克隆抗體可增加病毒的入侵[29]，故有研究推測新冠病毒感染也可能出現(xiàn)抗體依賴的增強(qiáng)作用（antibody-dependent enhancement, ADE）[30]。然而，本次隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，與病亡患者相比，在出院人群中包括重癥患者，都能觀察到顯著提高的IgG水平及其血清陽性率，這提示新冠病毒的ADE可能并不是決定臨床結(jié)局的關(guān)鍵，而維持高水平的IgM和IgG可能才是更快康復(fù)的指標(biāo)。

圖1. 新冠病毒核酸陽性患者的特異性IgM和IgG檢出率的動態(tài)變化。（a）抗體每周檢出率；（b）自發(fā)病起IgM或IgG抗體檢出率的動態(tài)變化；（c）～（f）不同年齡、性別、疾病嚴(yán)重度、臨床結(jié)局新冠肺炎病例自發(fā)病起IgM或IgG抗體檢出率的動態(tài)變化；（g）不同臨床結(jié)局的重癥新冠肺炎病例自發(fā)病起IgM或IgG抗體檢出率的動態(tài)變化。從1435例新冠病毒核酸陽性病例中，累積收集3456份血清學(xué)樣本。在動態(tài)分析時(shí)，排除了2例發(fā)病日期不明確患者的5份血液樣本。此外，為避免離群值效應(yīng)，將收集的4例患者在發(fā)病84 d后的7份抗體檢測血清也予以剔除。故最終3444份血清樣本被納入新冠病毒抗體檢出率的趨勢分析。

圖2. 新冠病毒核酸陽性患者的IgM、IgG及病毒載量的動態(tài)變化。本分析共納入3444份血清樣本及4062份口咽/鼻咽拭子樣本。（a）自發(fā)病起，IgM、IgG濃度及病毒載量的動態(tài)變化；（b）～（e）不同年齡、性別、疾病嚴(yán)重程度、臨床結(jié)局的新冠肺炎病例自發(fā)病起，IgM、IgG濃度及病毒載量的動態(tài)變化；（f）不同臨床結(jié)局的重癥新冠肺炎病例自發(fā)病起，IgM、IgG濃度及病毒載量的動態(tài)變化。橫線代表IgM或IgG濃度對數(shù)的陽性界值（≥1，陽性；＜1，陰性）。Cantibody：抗體濃度。

重癥及預(yù)后不良新冠肺炎患者的I L-6 水平較高[12,31]，提示疾病的進(jìn)一步惡化可能歸咎于病毒驅(qū)動的過度炎癥反應(yīng)。據(jù)報(bào)道，重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit, ICU）新冠肺炎患者的IL-10和TNF-α水平高于非ICU的新冠肺炎患者[32]。本研究表明這些細(xì)胞因子在IgG與疾病預(yù)后的關(guān)聯(lián)上發(fā)揮了中介效應(yīng)。盡管先前沒有流行病學(xué)研究探討過細(xì)胞因子對抗體與預(yù)后關(guān)聯(lián)的中介效應(yīng)，但最近有研究支持性地表明，利用含有高滴度新冠病毒特異性抗體（IgG）的恢復(fù)期血漿進(jìn)行治療有助于提高IgG水平，降低CRP和IL-6水平，從而改善新冠肺炎患者的臨床表現(xiàn)[33-36]。

本研究有如下優(yōu)點(diǎn)：第一，基于這項(xiàng)1800多例新冠肺炎患者的大型隊(duì)列研究，揭示了從發(fā)病至12周內(nèi)機(jī)體抗體應(yīng)答的動態(tài)變化特征。與先前的研究相比，本研究樣本量更大，隨訪時(shí)間更長，確保了結(jié)論的準(zhǔn)確性。第二，本研究首次發(fā)現(xiàn)機(jī)體對新冠病毒的抗體應(yīng)答越強(qiáng)，越有助于提高新冠肺炎患者的生存狀況，且這種保護(hù)作用與疾病的嚴(yán)重程度無關(guān)。這表明對新冠肺炎患者，尤其是重癥病例，監(jiān)測抗體水平的重要性。這一發(fā)現(xiàn)從某種程度上也消除了臨床上使用恢復(fù)期血漿治療時(shí)，對感染新冠病毒后出現(xiàn)ADE的擔(dān)憂。第三，我們首次報(bào)道了細(xì)胞因子對較低IgG與較差存活結(jié)局關(guān)聯(lián)的中介效應(yīng)，這可以部分解釋新冠病毒免疫應(yīng)答帶來的保護(hù)作用。

表2 不同臨床分組的新冠病毒核酸陽性患者的每周IgM和IgG濃度比較（n = 3444）a

本研究也存在一些局限性。第一，在發(fā)病的較早時(shí)期和較晚時(shí)期，收集的標(biāo)本量有限，因此在解釋這段時(shí)期的數(shù)據(jù)時(shí)應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎。第二，細(xì)胞因子對抗體應(yīng)答與臨床結(jié)局之間關(guān)聯(lián)的中介效應(yīng)是基于流行病學(xué)數(shù)據(jù)提出的，還需進(jìn)行進(jìn)一步的功能研究來揭示其潛在機(jī)制。第三，盡管未發(fā)生特異性抗體血清學(xué)轉(zhuǎn)換的患者住院時(shí)間更短，但發(fā)生與未發(fā)生血清學(xué)轉(zhuǎn)換的患者在院期間的平均采樣數(shù)是相當(dāng)?shù)模ㄆ骄?.4人次/例 vs. 2.3人次/例）。因此，住院時(shí)間過短可能并不會導(dǎo)致無法觀察到血清學(xué)轉(zhuǎn)換。第四，干擾素（interferon, IFN）系統(tǒng)在抗病毒防御中起著舉足輕重的作用，可能是決定新冠病毒感染結(jié)局的關(guān)鍵性因素[37]；但本研究中沒有相關(guān)數(shù)據(jù)（如IFN-α或IFN-β），在未來的研究中應(yīng)考慮。

5. 結(jié)論

作為一種新興傳染病，人們對新冠病毒的了解程度遠(yuǎn)不如其他廣泛存在的病毒那么透徹。本研究揭示了新冠病毒感染患者體內(nèi)抗體隨時(shí)間的動態(tài)變化特征，以及抗體應(yīng)答對生存狀況的保護(hù)作用，這可能有助于指導(dǎo)新冠肺炎患者的預(yù)后監(jiān)測。

圖3. 細(xì)胞因子的動態(tài)變化及其在疾病預(yù)后和IgM/IgG關(guān)聯(lián)中的介導(dǎo)效應(yīng)。（a）～（f）不同臨床結(jié)局新冠病毒核酸陽性患者IL-6、IL-8、IL-10、IL-1β、IL-2R及TNF-α濃度的動態(tài)變化。C：濃度。（g）IgM抗體與新冠肺炎病例生存關(guān)聯(lián)的中介分析。OR：比值比；CI：置信區(qū)間。（h）IgG抗體與新冠肺炎病例生存關(guān)聯(lián)的中介分析。根據(jù)每個(gè)炎性細(xì)胞因子濃度的上四分位數(shù)將每個(gè)患者的炎性細(xì)胞因子重新分為2組（0表示低于上四分位數(shù)組，1表示高于上四分位數(shù)組）?；?個(gè)細(xì)胞因子得分建立細(xì)胞因子評分。細(xì)胞因子評分大于或等于3為高炎癥狀態(tài)，細(xì)胞因子評分小于3為低炎癥狀態(tài)。所介導(dǎo)的比例為直接效應(yīng)的對數(shù)值除以總效應(yīng)的對數(shù)值。所有模型均調(diào)整了年齡、性別、激素治療及單克隆抗體治療情況。

致謝

本研究獲得了國家自然科學(xué)基金（81572017）、國家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目（2016YFC1302702、2020YFC0860800）、中國科學(xué)技術(shù)協(xié)會支持湖北疫后重振項(xiàng)目（20200608CG111311）、武漢市衛(wèi)生健康委員會關(guān)于新冠肺炎疫情防控應(yīng)急科研專項(xiàng)（EG20M01）的支持。上述資助機(jī)構(gòu)未參與研究設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)收集和分析、結(jié)果解釋、論文寫作及投稿工作。

Compliance with ethics guidelines

Li Liu, Heng-Gui Chen, Ying Li, Huijun Li, Jiaoyuan Li, Yi Wang, Shuang Yao, Chuan Qin, Shutao Tong, Xu Yuan, Xia Luo, Xiaoping Miao, An Pan, Zheng Liu, and Liming Cheng declare that they have no conflict of interest or financial conflicts to disclose.

Appendix A. Supplementary data

Supplementary data to this article can be found online at https://doi.org/10.1016/j.eng.2021.04.015.