新冠病毒肺炎患者醫(yī)學(xué)觀察和救治集中隔離場所
——感染風(fēng)險(xiǎn)最小化管控的中國武漢經(jīng)驗(yàn)

王先良，王姣，沈瑾，John S. Ji ，潘力軍，劉航，趙康峰，李莉，應(yīng)波，樊琳，張流波，王林，施小明,d,*

a China CDC Key Laboratory of Environment and Population Health, National Institute of Environmental Health, Chinese Center for Disease Control and Prevention,Beijing 100021, China

b Environmental Research Center, Duke Kunshan University, Kunshan 215316, China

c Nicholas School of the Environment, Duke University, Durham, NC 27708, USA

d Center for Global Health, School of Public Health, Nanjing Medical University, Nanjing 211166, China

1. 前言背景

當(dāng)前新冠病毒肺炎（COVID-19）已在200多個(gè)國家中迅速傳播[1]。嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（SARSCoV-2）不僅可以通過呼吸道飛沫傳播[2]，還可以在物體表面（包括金屬、玻璃、塑料表面等）停留數(shù)天，從而提高密閉空間中的感染風(fēng)險(xiǎn)[3]。自世界衛(wèi)生組織（WHO）正式宣布COVID-19大流行以來，截至2021年3月31日，全球COVID-19累計(jì)確診病例超過1.28億，死亡逾280萬人[1]。在許多國家，COVID-19大流行的特征是確診病例呈指數(shù)增長，特別是在大流行早期[4,5]。有研究報(bào)道，武漢部分住院患者的病死率（CFR）在疫情初期為15%，隨后降至1.4%，同時(shí)伴隨確診病例數(shù)的上升[5,6]。但是，老年病例和患有呼吸系統(tǒng)疾病的病例存活率較低[5,7]。據(jù)醫(yī)務(wù)人員估計(jì)，所有感染中約有60%來自輕癥或無癥狀病例[8]。根據(jù)《中國-世界衛(wèi)生組織新型冠狀病毒肺炎聯(lián)合考察報(bào)告》，在中國55 924例COVID-19病例中，有80%表現(xiàn)為輕度至中度癥狀[9]。但是，當(dāng)時(shí)還沒有有效的藥物或疫苗，因此隔離成為抑制COVID-19傳播的關(guān)鍵預(yù)防措施之一[10]。必須通過隔離確診病例、疑似病例和密切接觸者來預(yù)防病毒傳播給健康人[11]。然而，由于COVID-19的迅速傳播，幾天之內(nèi)就會(huì)出現(xiàn)大量輕度至中度癥狀的COVID-19病例和密切接觸者，這將對現(xiàn)有醫(yī)療資源造成持續(xù)的壓力。武漢、倫巴第和紐約等國家和地區(qū)的報(bào)告顯示，由于大量輕度至中度癥狀的COVID-19病例，所有負(fù)壓病房都被占用，導(dǎo)致重癥病例的病死率升高[1,12,13]。此外，迫切需要普通的單人病房和獨(dú)立的隔離空間分別對疑似病例和密切接觸者進(jìn)行隔離和篩查。

在這樣的背景下，由于疫情對醫(yī)療系統(tǒng)造成的負(fù)擔(dān)，特別在發(fā)展中國家，COVID-19大流行期間可能無法保證常規(guī)醫(yī)學(xué)觀察和治療。因此，為了在大流行期間最大限度地提高醫(yī)療服務(wù)能力，公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需要針對不同患者群體制定靈活的管理策略。集中隔離指將公眾聚集在一個(gè)場所，并切斷其與外界的聯(lián)系。據(jù)我們所知，本研究是首個(gè)基于政府決策和公共衛(wèi)生視角，對中國用于新冠病毒肺炎病例觀察和救治的集中隔離進(jìn)行系統(tǒng)闡述的研究。因此，本研究的目的是總結(jié)在中國COVID-19大流行期間用于醫(yī)學(xué)觀察和救治的集中隔離場所的經(jīng)驗(yàn)，并為進(jìn)一步改善對確診病例、疑似病例和密切接觸者的管理提供建議。

2. 用于COVID-19 感染風(fēng)險(xiǎn)控制的集中隔離策略

有效的集中隔離是減緩或停止COVID-19傳播的合理對策[14]。理想的隔離場所包括醫(yī)院和獨(dú)立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。早在19世紀(jì)中葉，傳染病醫(yī)院就被用來隔離患者以干預(yù)疾病傳播[15]。近幾十年來，中國政府為應(yīng)對傳染病暴發(fā)建造并改建了集中隔離場所。例如，中國政府在2003年為非典型性肺炎（SARS）流行期間患者的臨時(shí)隔離和治療修建了小湯山醫(yī)院[16]。中國上海發(fā)生甲型肝炎流行期間，曾經(jīng)為患者提供了一些包括無人的學(xué)校等在內(nèi)簡單的隔離場所[17]。這些實(shí)踐表明，利用現(xiàn)有醫(yī)療資源集中隔離，有利于維持醫(yī)療系統(tǒng)的正常運(yùn)行，確保對死亡率較低的重癥COVID-19病例進(jìn)行及時(shí)有效的治療。在武漢COVID-19大流行的早期階段，及時(shí)隔離和治療輕度至中度癥狀病例是一個(gè)對時(shí)間敏感的問題。Chen等[18]的研究顯示，盡管在一定時(shí)期內(nèi)加強(qiáng)社交距離會(huì)在一定程度上減慢傳播速度，但如果沒有集中的隔離措施就不足以控制流行病。因此，為了克服可用醫(yī)療資源嚴(yán)重短缺的問題，中國為確診病例、疑似病例和密切接觸者的集中隔離建造或改建了包括方艙醫(yī)院、非定點(diǎn)醫(yī)院和隔離賓館在內(nèi)的集中隔離場所[19]。應(yīng)該注意的是，方艙醫(yī)院不僅是臨時(shí)的野外醫(yī)院，而且還是從現(xiàn)有的公共設(shè)施迅速轉(zhuǎn)變而來的醫(yī)院，用于同時(shí)隔離和護(hù)理輕度至中度癥狀COVID-19病例[20]。基本的環(huán)境衛(wèi)生要求包括定期供應(yīng)飲用水和食物、足夠數(shù)量的臨時(shí)衛(wèi)生間和浴室以及日常清潔。集中隔離場所應(yīng)最大限度地減少對周圍環(huán)境和附近居民的感染風(fēng)險(xiǎn)。

3. COVID-19 期間集中隔離場所的實(shí)踐

3.1. 隔離策略的總體設(shè)計(jì)與實(shí)施

武漢市COVID-19病例的激增給政府的集中隔離能力帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。這些集中的隔離場所是許多感染病例以及在急診室條件下與患者密切接觸的人的安置場所。由于輕度癥狀病例是最具傳染性的，并且很難確定出院日期，因此，實(shí)施基于場所的隔離對“應(yīng)收盡收，應(yīng)治盡治”起到至關(guān)重要的作用，從而顯著提高了治療率[20-23]。從2020年2月12日開始，武漢體育中心方艙醫(yī)院開始收治輕癥至中癥病例。第一批病例（8例）在6天后從疾病中康復(fù)。截至2020年2月28日，該方艙醫(yī)院共收治479例，出院49例，轉(zhuǎn)院9例。無病例死亡，也沒有醫(yī)護(hù)人員感染。僅在37天后，武漢所有的方艙醫(yī)院都因大流行趨勢的徹底逆轉(zhuǎn)而關(guān)閉，說明了集中隔離在遏制中國COVID-19大流行方面的有效性（表1）。

對所有物資都進(jìn)行了分類和集中管理，并指派了一名工作人員來調(diào)查物資供需情況。入院時(shí)為患者提供了口罩和拖鞋等日常必需品。管理人員包括具備足夠的COVID-19感染控制、保護(hù)措施知識(shí)，經(jīng)過良好訓(xùn)練的醫(yī)療保健工作者。居住密度從最高到最低分別是方艙醫(yī)院、改建非定點(diǎn)醫(yī)院和隔離賓館[24]。因此，可以根據(jù)需要調(diào)整室內(nèi)環(huán)境的消毒頻率[25]。病床的終末消毒集中在特定的房間，先進(jìn)行噴霧消毒，再進(jìn)行紫外線消毒。

3.2. 不同集中隔離場所中實(shí)施的措施

由于方艙醫(yī)院、非定點(diǎn)醫(yī)院和隔離賓館的功能和條件不同，控制感染風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防措施的重點(diǎn)也有所不同。一些體育館被改建為方艙醫(yī)院這樣的集中隔離場所，用以隔離和救治輕度至中度癥狀的確診病例[19,26]。由于方艙醫(yī)院的所有病例均具有傳染性，室內(nèi)環(huán)境受到SARS-CoV-2污染，因此，必須將醫(yī)生、護(hù)士和服務(wù)人員的感染風(fēng)險(xiǎn)降至最低。為了實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)，由于聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）診斷能力有限，一些擁有簡單基礎(chǔ)設(shè)施的非定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行了改建，以隔離和篩查疑似病例。由于疑似病例可能被確診，因此強(qiáng)調(diào)通過嚴(yán)格的人員流動(dòng)限制（要求將疑似病例留在單獨(dú)的房間中）防止相互感染。同時(shí)，準(zhǔn)備配置醫(yī)療救治功能以應(yīng)對包括重癥病例在內(nèi)的緊急情況。此外，對一些不臨近其他建筑的賓館進(jìn)行簡單的改建，以對COVID-19病例進(jìn)行隔離。隔離賓館可以通過單獨(dú)的隔離或嚴(yán)格的人員流動(dòng)限制來防止相互感染。表2總結(jié)了方艙醫(yī)院、改建非定點(diǎn)醫(yī)院和隔離賓館的設(shè)計(jì)、管理及預(yù)防措施的要求。

表1 用于緩解武漢市COVID-19大流行的方艙醫(yī)院、改建非定點(diǎn)醫(yī)院和隔離賓館的特征

表2 方艙醫(yī)院、改建非定點(diǎn)醫(yī)院和隔離賓館的設(shè)計(jì)、管理和預(yù)防措施的要求

根據(jù)與傳染病醫(yī)院類似的技術(shù)要求，為方艙醫(yī)院找到合適的地理位置至關(guān)重要。在方艙醫(yī)院中，污染區(qū)包括治療患者的場所，如病房、處置室、污物間和患者出入院處理室。清潔區(qū)包括更衣室、食堂、值班室和儲(chǔ)物間[26]。半污染區(qū)是指清潔區(qū)與污染區(qū)之間的空間，可能被患者的血液或體液污染，包括醫(yī)務(wù)人員辦公室、治療室、護(hù)士站、醫(yī)療設(shè)備室、其他治療室以及內(nèi)走廊等。為健康的醫(yī)務(wù)人員和傳染病患者分別設(shè)計(jì)了兩個(gè)獨(dú)立的通道[19]。使用中的方艙醫(yī)院必須具有三個(gè)關(guān)鍵特征：快速建造、大規(guī)模、低成本。同時(shí)，還應(yīng)具備六個(gè)基本功能：隔離、分類、基本醫(yī)療保健、頻繁監(jiān)測、快速轉(zhuǎn)診及基本的生活和社會(huì)參與。這些被認(rèn)為是武漢應(yīng)對COVID-19大流行的有力組成部分[19]。為了緊急隔離和篩查疑似病例，對一些非定點(diǎn)醫(yī)院和具有基本醫(yī)療設(shè)施的獨(dú)立保健中心進(jìn)行了改建。這些用于集中隔離的改建醫(yī)院具備了一些基本功能，如頻繁的醫(yī)學(xué)檢查、單獨(dú)的隔離、基本醫(yī)療保健、快速轉(zhuǎn)診和基本生活條件。為了最大限度減少感染風(fēng)險(xiǎn)，每天對方艙醫(yī)院和改建非定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行健康監(jiān)測。工作人員應(yīng)使用與醫(yī)院類似等級(jí)的個(gè)人防護(hù)設(shè)備。應(yīng)將護(hù)目鏡浸入有效氯含量為1000 mg·L?1的消毒劑中1 h，清洗并干燥，再次用紫外線消毒。

不過，醫(yī)療救治供應(yīng)對隔離賓館來說并不是非常必要。在中國，隔離賓館中有近100萬的密切接觸者被隔離[27,28]。必須通過室內(nèi)通風(fēng)和消毒來保持這些集中隔離場所室內(nèi)環(huán)境的安全。關(guān)閉集中空調(diào)系統(tǒng)，以避免在不同隔離空間內(nèi)可能的相互感染。這類集中隔離場所的目標(biāo)是感染風(fēng)險(xiǎn)最小化。在入口處記錄所有進(jìn)入者的體溫。每天對隔離賓館的密切接觸者和服務(wù)人員進(jìn)行多次健康監(jiān)測。對體溫超過37.3 ℃的密切接觸者進(jìn)行實(shí)時(shí)PCR檢測和篩查。當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門通過教育和專業(yè)培訓(xùn)幫助這些場所的服務(wù)人員掌握風(fēng)險(xiǎn)控制技能[29]。

4. 討論

中國的經(jīng)驗(yàn)表明，集中隔離可以通過對確診病例、疑似病例和密切接觸者進(jìn)行有效、及時(shí)的隔離和治療，經(jīng)濟(jì)地緩解COVID-19大流行。提出差異化的預(yù)防和控制策略，由地方政府根據(jù)大流行和社會(huì)經(jīng)濟(jì)的實(shí)際情況制定預(yù)防和控制措施。2020年1月，中國武漢市COVID-19病例數(shù)迅速上升，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成了巨大壓力。很多確診病例和疑似病例得不到及時(shí)收治。圖1顯示了2020年1月24日至3月16日武漢市每日新確診病例的時(shí)間變化。2月2日，武漢市新型肺炎防控指揮部宣布在前期定點(diǎn)隔離和居家隔離基礎(chǔ)上，對全市經(jīng)發(fā)熱門診診斷有肺炎癥狀的發(fā)熱患者和新型肺炎患者的密切接觸者，由各區(qū)安排車輛分別送至區(qū)集中隔離觀察點(diǎn)，進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察、治療或采取其他預(yù)防措施。2月5日，第一家方艙醫(yī)院投入使用，3月10日最后一家方艙醫(yī)院關(guān)閉。Chen等[30]研究了117個(gè)國家溫度與新冠肺炎傳播的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)當(dāng)其他環(huán)境因子保持不變時(shí)，低溫可以提高病毒的傳播性，這說明對能夠有效抑制病毒傳播的集中隔離的需求更高。我們的研究與其他認(rèn)為集中隔離在冬季更重要的研究[30]一致。方艙醫(yī)院為可能轉(zhuǎn)變?yōu)橹匕Y病例的輕度至中度癥狀的COVID-19病例的隔離和治療提供了更好的醫(yī)療設(shè)施，這對于降低病死率至關(guān)重要。在集中隔離場所盡早篩選和隔離疑似病例并隔離密切接觸者可能避免家庭成員之間的聚集感染以及隨后在社區(qū)中的傳播。圖1顯示，“應(yīng)收盡收，應(yīng)治盡治”通告發(fā)布僅兩天后，武漢就成功地遏制了自1月24日以來的快速增長，盡管后續(xù)偶爾出現(xiàn)波動(dòng)但是新確診病例的數(shù)量開始下降。需要特別說明的是，統(tǒng)計(jì)口徑在2月12日進(jìn)行了調(diào)整，此后未經(jīng)PCR檢測確認(rèn)的臨床診斷病例也被報(bào)道為確診病例。為了更好地說明確診病例的變化趨勢，圖中未顯示2月12日的數(shù)據(jù)（13 436例）。但是，統(tǒng)計(jì)口徑調(diào)整前后確診病例的絕對值不能直接比較。圖1中的變化趨勢顯示新確診病例數(shù)總體下降。因此，可以合理地推斷出這些場所中的集中隔離有利于通過局部地區(qū)的最佳資源配置來干預(yù)COVID-19的快速傳播。此外，基于場所的輕癥病例隔離可以有效地遏制大流行并最大限度地降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這是一種具有成本效益的方法[31]。但是還應(yīng)該指出，集中隔離政策只是導(dǎo)致曲線變化的因素之一。

但是，集中隔離策略也有缺點(diǎn)。集中隔離的局限性包括與家人的分離、活動(dòng)的限制、對醫(yī)療條件的高要求、與隔離有關(guān)的心理問題（如焦慮、抑郁等）。因此，為了避免可能的局限，需要進(jìn)一步改善這些集中式隔離場所的管理，例如，在集中式隔離場所提供心理咨詢。此外，分散的隔離（如居家隔離）也可以用作替代措施。盡管在家中隔離確診病例和疑似病例可能會(huì)導(dǎo)致家庭聚集性暴發(fā)和二代社區(qū)傳播[32,33]，但分散隔離可以為輕度癥狀疑似病例、密切接觸者、來自中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)的人員以及在特定情況下當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門要求隔離的其他人員提供替代方案。因此，在強(qiáng)調(diào)集中隔離措施的同時(shí)，也有必要關(guān)注分散隔離政策。此外，在集中隔離場所的日常管理中應(yīng)尊重宗教信仰和當(dāng)?shù)匚幕瘋鹘y(tǒng)（安排祈禱室和多樣的食物選擇）。還應(yīng)考慮殘障人士的活動(dòng)援助和特殊需求。為了將集中隔離場所感染風(fēng)險(xiǎn)降至最低，應(yīng)鼓勵(lì)開展更多研究以進(jìn)一步改善預(yù)防措施，并更好地發(fā)揮其作用。遺憾的是，由于有限的數(shù)據(jù)權(quán)限，關(guān)于集中隔離場所的確診病例數(shù)據(jù)無法獲取，這是本研究的一個(gè)局限。但是，隨著數(shù)據(jù)可達(dá)性的完善，一旦國家和國際數(shù)據(jù)可用，即可深入開展集中隔離政策在新冠肺炎防控中作用的定量研究。

圖1. 2020年1月24日至3月16日中國武漢市每日新確診病例隨時(shí)間的變化。紅色虛線表示武漢市新型肺炎防控指揮部發(fā)布的第10號(hào)通告（2020年2月2日），黑色虛線表示確診病例數(shù)的統(tǒng)計(jì)口徑（2020年2月12日）。

5. 展望

目前，COVID-19疫情仍在許多國家蔓延，建立集中隔離場所已成為一些國家的傳染病病例隔離和治療的重要策略之一。為了遏制COVID-19的全球傳播，我們建議采取以下措施。

第一，所有國家應(yīng)合作應(yīng)對威脅并制定適當(dāng)?shù)念A(yù)防策略，以有效隔離傳染病例。由于各國間經(jīng)濟(jì)增長、社會(huì)發(fā)展和歷史背景的差異，世界衛(wèi)生組織等國際衛(wèi)生組織從設(shè)計(jì)和法律角度探討有關(guān)此類場所的原則，發(fā)布相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)[1]，鼓勵(lì)利益相關(guān)者、社會(huì)組織和企業(yè)參與，對于COVID-19大流行的共同預(yù)防具有重要意義。

第二，政府的任務(wù)是配置社會(huì)資源并建立集中隔離場所以進(jìn)行應(yīng)急響應(yīng)。由于不同國家醫(yī)院和賓館的多樣性，應(yīng)考慮當(dāng)?shù)氐膶?shí)際建筑或改建計(jì)劃。

第三，衛(wèi)生部門應(yīng)當(dāng)發(fā)布集中隔離場所規(guī)定，并高度重視這些場所的日常衛(wèi)生管理。必須預(yù)防繼發(fā)感染，并應(yīng)通過環(huán)境健康監(jiān)測和健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估來確保良好的衛(wèi)生條件。

第四，需要一支多學(xué)科的行政團(tuán)隊(duì)支持集中隔離場所的日常運(yùn)營。該團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)由醫(yī)生、護(hù)士、環(huán)境衛(wèi)生人員和保障人員組成。一些工作人員可能沒有經(jīng)過訓(xùn)練，缺乏傳染病個(gè)人防護(hù)經(jīng)驗(yàn)。因此，應(yīng)該對所有成員進(jìn)行健康教育和專業(yè)培訓(xùn)。此外，通過強(qiáng)調(diào)預(yù)防措施的重要性和效果，提高居住在集中隔離場所內(nèi)人群的配合依從性也十分關(guān)鍵，做到這一點(diǎn)就可以進(jìn)一步減少感染風(fēng)險(xiǎn)。

第五，鼓勵(lì)對集中式隔離政策進(jìn)行深入研究。有必要通過多種途徑來積累各國在不同隔離策略方面的經(jīng)驗(yàn)。應(yīng)該構(gòu)建開放數(shù)據(jù)平臺(tái)，進(jìn)一步深入定量研究集中隔離在COVID-19防控中的作用。此外，需要進(jìn)行成本效益研究，確保以最小的經(jīng)濟(jì)和健康成本實(shí)現(xiàn)成功隔離的關(guān)鍵措施。

作者貢獻(xiàn)

施小明、王先良和王姣構(gòu)思并設(shè)計(jì)了本研究。王先良、王姣、沈謹(jǐn)和施小明起草了本文。所有作者都對稿件進(jìn)行了嚴(yán)格的修改，并授權(quán)發(fā)表的版本。劉航、李莉、應(yīng)波和樊琳提供了現(xiàn)場材料。John S. Ji、潘力軍、趙康峰和張流波對中國經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了討論。全部作者同意對本研究的各方面負(fù)責(zé)，與本研究任何部分有關(guān)的問題都將得到適當(dāng)?shù)恼{(diào)查和解決。

Compliance with ethics guidelines

Xianliang Wang, Jiao Wang, Jin Shen, John S. Ji, Lijun Pan, Hang Liu, Kangfeng Zhao, Li Li, Bo Ying, Lin Fan,Liubo Zhang, Lin Wang, and Xiaoming Shi declare that they have no conflict of interest or financial conflicts to disclose.