從“寒濕疫”論治普通型新型冠狀病毒肺炎臨床觀察*

湯伯宗，田成，徐慶年，陸云飛，楊宗國，葉晨，時佳，呂瑩，陳姼姼，殷科珊，陳曉蓉

上海市公共衛(wèi)生臨床中心，上海201508

新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）是人體感染新型冠狀病毒（Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2，SARS-CoV-2）而引起的一種急性呼吸道傳染病，人群普遍易感，以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)［1］。14%左右的患者會進展至重癥及危重癥［2］，目前尚無明確有效的抗病毒藥物，主要以氧療及對癥支持治療為主。中醫(yī)認(rèn)為COVID-19屬“疫病”范疇，病因主要是濕邪，但是否兼夾寒邪、熱邪等，不同醫(yī)者認(rèn)識各異，筆者從“寒濕疫”角度治療8例COVID-19患者，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源8例普通型COVID-19確診病例均來自上海市公共衛(wèi)生臨床中心住院病房，其診斷及出院標(biāo)準(zhǔn)符合國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》［1］。其中男2例，女6例；年齡25～77歲，平均年齡52.6歲。

1.2 研究方法

1.2.1 收集患者病史資料及證候信息癥狀、體征：發(fā)熱、惡寒、頭身痛、頭身重、乏力、汗出、咳嗽、咳痰、鼻塞流涕、咽痛、咽干、氣短、喘促、胸悶、心悸、口干、口苦、口渴、納差、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、失眠等癥狀以及咽喉部、舌苔等體征。中醫(yī)證候各名詞數(shù)語參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［3］以及SARS中報道的中醫(yī)證候量表［4］。

1.2.2 收集實驗室檢查及胸部CT檢查結(jié)果血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、細(xì)胞免疫等實驗室檢查由上海市公共衛(wèi)生臨床中心檢驗科統(tǒng)一檢測，胸部CT檢查由上海市公共衛(wèi)生臨床中心放射科完成，報告書寫由放射科主任醫(yī)師統(tǒng)一審核。

1.3 治療方法8例COVID-19患者均按《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》標(biāo)準(zhǔn)接受抗病毒治療［1］，所有患者均以宣肺透邪、解表開閉、散寒祛濕為治則治療，中藥處方：麻黃10 g，桂枝10 g，杏仁10 g，白芍10 g，石膏20 g，細(xì)辛6 g，干姜10 g，甘草10 g。辨證加減：濕重加蒼術(shù)10 g，佩蘭10 g；熱重加黃芩10 g，梔子10 g；氣滯加陳皮10 g，厚樸10 g；痰阻加瓜蔞子10 g，半夏10 g；脾虛加太子參15 g，黨參10 g；陰虛加麥冬10 g，沙參10 g；瘀重加赤芍30 g，當(dāng)歸10 g；腎不納氣加山茱萸30 g，五味子10 g。每日1劑，水煎至200 mL，少量頻服，3日為1個療程，直至患者出院。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況及臨床特征患者一般情況及臨床特征見表1。

表1 8例患者一般情況、臨床證候特征及實驗室檢查

續(xù)表1

2.2 實驗室及胸部CT檢查結(jié)果所有病例經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后，實驗室檢查各項指標(biāo)均在出院前恢復(fù)正常；胸部CT表現(xiàn)為病灶范圍縮小或吸收，其中7例病灶范圍明顯縮小，1例完全吸收。8例患者治療前實驗室檢查及胸部CT表現(xiàn)見表2。

表2 8例患者治療前實驗室檢查及胸部CT表現(xiàn)

2.3 中醫(yī)證候衛(wèi)表郁閉：表現(xiàn)為發(fā)熱4例、頭身重2例、頭身痛1例、苔白膩1例；郁而內(nèi)熱：表現(xiàn)為咽痛4例、咽干5例、咽部充血3例、扁桃體腫大3例、舌苔薄黃或黃膩7例；肺失宣肅：表現(xiàn)為咳嗽6例、咳痰4例；脾失健運：表現(xiàn)為便秘3例、腹瀉2例、惡心嘔吐1例。舌質(zhì)紅4例，淡紅4例。

2.4 治療情況所有患者均采用抗病毒治療，其中3例單用羥氯喹，1例單用阿比朵爾片，3例阿比朵爾片聯(lián)合羥氯喹，1例達盧那韋考比司他片聯(lián)合羥氯喹。所有患者均未使用糖皮質(zhì)激素及抗菌藥物，1例患者曾使用人免疫球蛋白10 g支持治療3天，2例患者使用胸腺法新（日達仙）1.6 mg，每周兩次，皮下注射。病程早期3例患者經(jīng)中藥治療6～9天出院，病程中期病例4經(jīng)中藥治療4天出院，4例病程后期患者中藥加減治療6～15天出院。8例患者出院時均無咳嗽、咯痰、胸悶等明顯不適癥狀，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后實驗室檢查各項指標(biāo)均在出院前恢復(fù)正常，胸部CT主要表現(xiàn)治療后均有改善。

3 典型病例

患者（病例3），男性，38歲，因“發(fā)熱9天”入院。患者長期居住于上海，2020年1月23日至2020年2月8日與其岳父密切接觸，其岳父于2020年2月9日確診為COVID-19患者。2020年2月8日起患者自覺發(fā)熱、惡寒、無汗，2月9日上午測體溫37.4℃，2小時后復(fù)測體溫最高39℃，伴胃脹不適，無咳嗽、咳痰、胸悶、腹瀉，立即至就近醫(yī)院測體溫36.8℃，給予對癥治療后返家。2月9日患者仍發(fā)熱，自測體溫38.8℃，于當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院查胸部CT示：兩肺滲出性病變，立即住院治療，給予莫西沙、頭孢地尼抗感染，奧司他韋抗病毒，宣肺止咳及利血升對癥治療，經(jīng)治療后癥狀未見明顯緩解，出現(xiàn)胸悶、氣短，活動后加重。2月16日咽拭子提示新型冠狀病毒核酸陽性，2月17日轉(zhuǎn)至上海市公共衛(wèi)生臨床中心住院病房進一步治療。入院予以阿比朵爾片抗病毒，鼻導(dǎo)管3 L/min吸氧。

2020年2月18日一診：患者體溫37.4℃，身重，咳嗽，咳淡黃痰，胸悶，納差，惡心、嘔吐，腹瀉（每日5次），舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，苔黃膩。中醫(yī)診斷：寒濕疫，寒濕郁肺化熱證。治則：宣肺透邪、散寒祛濕。方用麻杏石甘湯加減，藥物組成：麻黃10 g，桂枝10 g，杏仁10 g，白芍10 g，石膏20 g，細(xì)辛6 g，干姜10 g，防風(fēng)10 g，蒼術(shù)10 g，甘草10 g，共3劑，水煎至200 mL，每日1劑，少量頻服。

2020年2月21日二診：患者停止吸氧，體溫正常，無汗，無腹瀉，小便調(diào)，咳嗽、咳痰減輕過半，仍納差、惡心，舌質(zhì)紅，邊有齒痕，苔薄黃。中醫(yī)診斷：寒濕疫，寒濕郁肺化熱證（余邪未盡）。繼續(xù)守上方加陳皮10 g，共3劑，水煎至200 mL，每日1劑，少量頻服。

2020年2月24日三診：患者偶有咳嗽、咳痰，食納略好轉(zhuǎn)，無惡心，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，邊有齒痕，苔薄黃。中醫(yī)診斷：寒濕疫，寒濕郁肺化熱證（余邪未盡）。上方麻黃、石膏減量，去干姜、防風(fēng)，加茯苓、白術(shù)，處方：麻黃6 g，桂枝10 g，杏仁10 g，白芍10 g，石膏10 g，細(xì)辛6 g，蒼術(shù)10 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，甘草10 g。共3劑，水煎至200 mL，每日1劑，少量頻服。患者于2020年2月26日治愈出院。

4 討論

“疫病”是中醫(yī)對因感受疫戾之氣所致具有強烈傳染性疾病的統(tǒng)稱，又稱瘟疫，病因為“癘氣”“毒氣”“戾氣”“異氣”等?！段烈哒摗分赋觯骸拔烈咧疄椴?，非風(fēng)非寒，非暑非濕，乃天地間別有一種異氣所感”“疫者，感天地之病氣，在歲運有多寡；在方隅有厚?。辉谒臅r有盛衰。此氣之來，無論老少強弱，觸之者即病，邪從口鼻而入”。《素問·刺法論篇》指出：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似。”本次爆發(fā)的COVID-19可以通過飛沫和接觸傳播，具有強烈的傳染性，下至嬰幼兒，上至中老年人普遍易感，癥狀相似，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、乏力、納差、惡心、嘔吐、腹瀉、胸悶、氣促等癥狀，因此歸于中醫(yī)“疫病”范疇。

COVID-19于2019年12月開始流行，節(jié)氣是大雪之后立春之前，時令之氣為“寒”氣，此外疫情當(dāng)?shù)貧夂蜷L期陰雨，“濕”氣較盛，二者相合形成“寒濕”之氣，“寒濕”過盛化為六淫。仝小林等［5］分析COVID-19患者的癥狀、舌苔等發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者由寒濕起病，在疾病早中期呈現(xiàn)寒濕襲表、阻肺、礙脾的臨床表現(xiàn)，提示本病的病因為“寒濕”。普通型COVID-19患者胸部CT可表現(xiàn)為正常或雙肺呈彌漫性病變，危重癥患者胸部CT影像表現(xiàn)為肺實質(zhì)廣泛滲出、實變，以實變影為主，嚴(yán)重時呈“白肺”［6-7］，與筆者治療的8例普通型COVID-19患者胸部CT表現(xiàn)一致，符合中醫(yī)寒濕之邪致病的特點。因此，本次“疫病”是由戾氣夾雜寒濕侵襲人體而發(fā)病，故稱為“寒濕疫”。

“寒濕疫”屬外感病，戾氣夾雜寒濕由表入里、由淺入深、由氣至血，寒濕疫戾之氣侵襲肺衛(wèi)，致衛(wèi)陽被遏，肺失宣肅，可見發(fā)熱、惡寒、頭身痛、咳嗽、氣喘、胸悶；寒濕疫戾之氣直中臟腑脾胃，損傷脾陽，致脾氣不升，運化失司，胃失和降，可見惡心、嘔吐、納差、腹瀉等消化道癥狀。寒濕疫戾之氣郁久化熱生痰，可見身熱不退、胸悶、氣促、咳黃痰、咽干、咽痛等。寒濕更甚者，肺氣郁閉、鬼門不開、毛孔閉塞，導(dǎo)致肺通調(diào)水道功能失常，水飲壅閉于肺，上凌于心，病情危重［5，8］。然而，人體感受外邪發(fā)病與否與人體正氣強弱密切相關(guān)，“正勝邪退”則不發(fā)病，“邪勝正衰”則發(fā)病，此外也有正邪相當(dāng)者，暫未發(fā)病，可造成隱性感染［9］。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所述：“風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人”。筆者治療的8例患者中有6例舌邊有齒痕，提示脾氣虛，符合邪勝正衰致病規(guī)律。

中醫(yī)治療“疫病”，以祛邪為主，病邪性質(zhì)不同，治法各異。陰寒之毒，治以辛溫散寒、透邪解毒；溫?zé)嶂?，?yīng)清熱解毒；濕濁污穢之毒，需芳香化濕辟穢［10］。此外，還需根據(jù)病邪所在的病位因勢利導(dǎo)祛邪外出。COVID-19發(fā)病初期病邪在肺衛(wèi)之表，予發(fā)表透邪外出，疾病中后期病邪入里，則需逐邪解毒。COVID-19的病因為“寒濕戾氣”，病因?qū)傩詾殛幮?，治法為辛溫解表，宣肺透邪，散寒祛濕。蒲輔周老中醫(yī)云：“溫疫最怕表氣郁閉，熱不得越。”［11］麻黃可開肺閉，宣肺透邪，消散肺間質(zhì)郁飲。麻黃為宣散肺邪之圣藥，又可利小便祛濕，還可宣通寒閉、寒凝、血脈瘀滯，因此，治療COVID-19處方選擇麻黃湯、麻杏石甘湯、小青龍湯、射干麻黃湯等含麻黃類方劑加減。筆者以麻杏石甘湯和小青龍湯加減組方，麻黃、桂枝同用溫陽散寒解表、宣肺透邪；干姜、細(xì)辛溫中散寒、溫肺化飲，助麻黃、桂枝解表透邪；杏仁止咳平喘，白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血，二者共用防止宣肺透解太過傷陰；石膏清瀉肺熱，防止溫藥化燥，甘草益氣健脾，調(diào)和諸藥，防止傷正，本方辛溫、辛寒并用，酸甘并用，祛邪而不傷正。本方所用藥物在清肺排毒湯中均有體現(xiàn)［12］，但在疾病早期重用溫陽透邪藥物，淡滲利濕、芳香化濕藥物較少，體現(xiàn)“以火治水”的思想［13］，在疾病后期，寒邪、疫戾之邪宣透殆盡但濕邪殘留則減少辛溫、宣透藥物，加用健脾利濕，芳香化濕藥物，辨病與辨證論治相結(jié)合，以該方為基礎(chǔ)，治療8例COVID-19患者，取得一定療效。

然而，本報告為小樣本病例報告，不能代表整體發(fā)病人群的真實情況，治療過程也僅代表筆者對該疾病的初步認(rèn)識，可能與疾病的真實情況存在一定偏差。因此，本研究結(jié)論需要更多大樣本的中西醫(yī)結(jié)合真實世界研究以及隨機對照試驗研究加以驗證。