新型冠狀病毒感染與心血管疾病

(1 海軍青島特勤療養(yǎng)中心療養(yǎng)十二科,山東 青島 266071； 2 青島市李滄區(qū)中心醫(yī)院口腔科； 3 青島大學附屬醫(yī)院藥劑科)

2020年1月暴發(fā)于武漢的感染新型冠狀病毒(2019-nCoV)[1-2]肺炎病人不僅有典型呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)，有的病人也會出現(xiàn)心臟受累的臨床表現(xiàn)。本文就 2019-nCoV感染對心臟的影響及合并心血管疾病病人的影響進行綜述，并依據(jù)臨床經(jīng)驗提出相應的應對措施。

1 2019-nCoV概述

冠狀病毒是一個大型病毒家族，既往研究顯示，能感染人類的冠狀病毒共有6種，其中NL63和229E為α屬，嚴重急性呼吸綜合征相關病毒(SARS-CoV)、中東呼吸綜合征相關病毒(MERS-CoV)、OC43、HKU1為β屬。2019年底冠狀病毒感染疫情再次爆發(fā)，世界衛(wèi)生組織將造成此次疫情的病毒命名為2019-nCoV，將由2019-nCoV引發(fā)的疾病命名為冠狀病毒疾病-2019(COVID-19)。2019-nCoV屬β屬[3]。病毒基因檢測顯示，2019-nCoV基因組和SARS-CoV基因組具有86.9%的核苷酸序列同源性，它們的刺突蛋白結構非常相近，均以細胞表面的血管緊張素轉化酶2(ACE2)為侵入細胞的關鍵受體[3]。但2019-nCoV的刺突蛋白與ACE2的親和力是SARS-CoV的10～20倍，這有可能導致 2019-nCoV更易于人際傳播。

2 2019-nCoV感染對心臟的影響

2.1 直接急性心肌損傷

對SARS-CoV感染病人研究發(fā)現(xiàn)，感染SARS-CoV可引起病毒性心肌炎性改變。目前，在部分已確診的COVID-19病例中，發(fā)現(xiàn)有急性心肌損傷的癥狀。《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第6版)》指出，部分COVID-19病人可出現(xiàn)肝酶、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酶和肌紅蛋白增高，部分危重者可見肌鈣蛋白增高[4]，提示COVID-19病人可心肌損傷。2020年2月13日，美國心臟病學會(ACC)發(fā)布的一份臨床公告指出，COVID-19和心血管疾病可相互影響加重病情使疾病惡化[5]。HUANG等[6]研究顯示，早期確診2019-nCoV感染的41例住院病人中有12%的病人出現(xiàn)了急性心肌損傷。WANG等[7]研究顯示，138例COVID-19住院病人中有16.7%的病人發(fā)生心律失常，7.2%的病人伴有急性心肌損傷。2019-nCoV與普通病毒引起直接心肌損傷的機制類似[8]。

2.2 間接影響

2.2.1發(fā)熱對心臟的影響 2019-nCoV感染時最常見的癥狀是發(fā)熱。發(fā)熱可對心血管系統(tǒng)造成影響，引起心率增快、心肌耗氧量增加、心排血量下降，供需失衡從而誘發(fā)病人缺血加重或心力衰竭。

2.2.2低氧血癥對心臟的影響 嚴重的COVID-19可引起明顯的氣體交換障礙，最終導致低氧血癥。有研究顯示，重癥COVID-19病人在無創(chuàng)呼吸機輔助下血氧飽和度(SPO2)仍然急劇下降，從上1秒的90%驟降至下1秒的20%[9]。低氧血癥可顯著降低心臟儲備，同時也是應激反應的促發(fā)因素。嚴重的低氧血癥導致機體組織廣泛低氧，加上高碳酸血癥和感染等因素，導致線粒體功能不全，ATP合成減少，鈉泵功能障礙，損傷心肌組織，可能會造成非冠狀動脈閉塞性心肌梗死[10-11]。

2.2.3藥物治療對心臟的影響 《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第6版)》中推薦的抗病毒治療藥物新增洛匹那韋/利托那韋、利巴韋林、阿比多爾、α-干擾素、磷酸氯喹[4]。對于合并冠心病病人，不推薦洛匹那韋/利托那韋與利伐沙班、辛伐他汀、阿托伐他汀、胺碘酮、決奈達隆、雷諾嗪合用[12-13]，兩者會使血漿三酰甘油、總膽固醇、血糖水平增高，并且還會導致心律失常[12-15]，有潛在的增加結構性心臟病、傳導系統(tǒng)異常、缺血性心臟病、心肌病病人出現(xiàn)心臟傳導異常的風險，應慎用[13]。利巴韋林為核苷類廣譜抗病毒藥，其大劑量應用可致心肌損害，急性冠狀動脈綜合征病人應避免使用。α-干擾素有廣譜抗病毒及免疫調節(jié)作用，可引起心律失常、心肌梗死、心肌病等，對有心肌梗死或心律失常的病人使用時需要進行心電監(jiān)護[13]。α-干擾素可通過誘導胰島β細胞的自身免疫性損傷而誘發(fā)糖尿病[16]，因高糖血癥也是心血管疾病的高危因素，因此在使用時需注意監(jiān)測血糖。磷酸氯喹是4-氨基喹啉類衍生物，有廣泛的抗病毒及免疫調節(jié)作用。磷酸氯喹可抑制竇房結功能，導致心律失常、休克，甚至發(fā)生阿-斯綜合征而致病人死亡[17]。因此，用藥前需檢查病人心電圖是否正常，治療期間需監(jiān)測心電圖有無QT間期延長或心率減慢情況。阿比多爾是一種非核苷類廣譜抗病毒藥物，可導致心動過緩，與阿奇霉素、喹諾酮類等抗生素聯(lián)用可能增加心力衰竭的發(fā)生率，出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽咳痰等癥狀，要與肺炎加重鑒別，避免延誤對心臟損害的診斷與治療[18]。

2.2.4凝血功能障礙對心臟的影響 2019-nCoV感染病人可能會存在凝血功能障礙，很多心血管疾病病人在使用抗凝和抗栓治療時需監(jiān)測凝血功能。

2.2.5應激反應對心臟的影響 2019-nCoV所致的疫情屬于突發(fā)公共衛(wèi)生事件，疫情傳播迅速廣泛，傳播途徑多，且傳染性強，暫時沒有特異性治療方法，會引起公眾尤其是病人的恐懼、焦慮。既往對SARS和MERS等傳染性疾病研究顯示，許多病人和醫(yī)護人員在疫情爆發(fā)期間會產(chǎn)生嚴重的精神壓力,不同程度地產(chǎn)生恐懼、焦慮、抑郁甚至急性應激障礙、創(chuàng)傷后應激障礙等[19]。應激狀態(tài)下，機體大量釋放兒茶酚胺，其心臟毒性作用和縮血管作用可能會導致部分心肌頓抑、惡性心律失常、血管嚴重痙攣等，從而導致應激性心肌病。一旦出現(xiàn)應激性心肌病，會嚴重影響心臟功能，導致多器官功能障礙綜合征(MODS)。因此，疫情期間應重視相關人群的心理疏導，預防病人或幸存者、隔離人群、醫(yī)務人員及其家屬出現(xiàn)心理衛(wèi)生問題，必要時給予相應的心理治療。

3 2019-nCoV感染對合并基礎心臟病病人的影響

ACC發(fā)布的公告顯示，心血管疾病病人為感染2019-nCoV的高風險人群，對現(xiàn)有病例進行統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，高達50%的COVID-19住院病人有慢性疾病，其中40%病人有明確的心腦血管疾病史，他們感染2019-nCoV后并發(fā)癥及死亡風險較高[5]。姜雨薇[20]對17例COVID-19死亡病人研究顯示，其中35%為高血壓病人，17%為冠狀動脈旁路移植術后病人，提示心血管病病人感染2019-nCoV后死亡風險高。心血管疾病是病毒感染的易感因素，也是不良預后的危險因素。

3.1 合并高血壓

2019-nCoV通過ACE2感染人體細胞，與ACE2結合后引起該蛋白大量降解，導致肺組織和心肌組織ACE2表達降低，RAS系統(tǒng)激活，從而引起血壓升高或使原有的高血壓進一步增高。因此，對于已經(jīng)感染2019-nCoV的高血壓病人，應該進行個性化的降壓藥物調整，可以服用ACEI或ARB進行降壓治療，以對抗升高的血管緊張素Ⅱ，確保降壓達標，且有可能減輕肺損傷[21]。

3.2 合并冠心病

并發(fā)冠心病病人心臟儲備功能下降，一旦發(fā)生2019-nCoV感染，則氧供需失衡，病情發(fā)展迅速，死亡風險極高。已有研究表明，2019-nCoV可通過引起全身炎癥反應破壞冠狀動脈斑塊穩(wěn)定，使冠心病和心力衰竭病人發(fā)生心血管事件的風險增加，并且可能會掩蓋急性心肌梗死的典型癥狀[22]。因此，有呼吸困難的病人應在針對COVID-19治療的同時，注意心肌梗死癥狀的識別。

3.3 合并心力衰竭

心力衰竭病人體質差，免疫功能低下，非常容易感染2019-nCoV，一旦感染，可直接誘發(fā)心力衰竭加重，也可引起細胞因子風暴，加重心力衰竭，最終導致病人死亡。上海衛(wèi)生健康委員會公布的首例COVID-19死亡病人88歲，有嚴重的高血壓、心功能不全病史，感染后死于心力衰竭和全身MODS。在其發(fā)病過程中，2019-nCoV 感染只是誘因，心臟功能障礙是影響病情發(fā)展的一大因素，而且心力衰竭時的急性肺水腫表現(xiàn)，包括氣促、呼吸困難、疲乏等臨床癥狀均極易被COVID-19的類似癥狀所掩蓋[23]。

4 應對措施

COVID-19疫情防控期間，對感染病人相關心肌損傷需在科學評估、嚴格防護的基礎上，因地施策、因人施治，遵循“疫情第一、風險評估、首選保守、確保防護”的急救原則，并在救治過程中不斷總結經(jīng)驗，以期取得更好的治療效果。

4.1 針對2019-nCoV感染相關的處理

積極進行抗病毒治療，參照COVID-19診療方案進行抗病毒藥物、康復者血漿、人免疫球蛋白、血液凈化等治療[4]。

4.2 針對心肌保護的處理

病人臥床休息，給予磷酸肌酸鈉、輔酶Q10、曲美他嗪、維生素C等治療，保證充分熱量；維持水、電解質與酸堿平衡。及時行氧療及呼吸支持治療，預防和治療并發(fā)癥[8]。

4.3 針對心血管保護的處理

心血管病病人應個體化服用他汀類、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、抗血小板藥等穩(wěn)定血管斑塊的藥物，以保護心血管健康；同時建議病人每年接種肺炎球菌疫苗、流感疫苗以減少細菌性、病毒性肺炎的發(fā)生或減輕癥狀。

4.4 針對心力衰竭的處理

糾正血流動力學異常，維護重要臟器的灌注和功能；去除急性心力衰竭的病因和誘因，及早應用抗生素預防細菌和真菌感染；嚴格控制病人入量，同時采用利尿劑增加病人出量，保證出量大于入量。必要時盡早實施體外膜肺氧合輔助呼吸和循環(huán)。

4.5 針對老年病人的處理

①對老年病人進行綜合評估，識別抑郁、癡呆、衰弱等，給予多學科管理，盡可能避免不利影響；②注意藥物相互作用和不良反應，采取個體化合理聯(lián)合用藥的方式；③及時監(jiān)測和糾正水電解質及酸堿平衡紊亂；④高齡老年人預期壽命短，需仔細評估檢查及治療的風險收益比，嚴格掌握有創(chuàng)檢查及治療的適應證。

綜上所述，2019-nCoV感染不僅可導致心肌直接損傷，同時還對心臟有間接的影響。存在心血管疾病的病人感染2019-nCoV預后較差。2019-nCoV感染的病人既要積極進行抗病毒治療，同時給予心肌營養(yǎng)支持及心血管保護治療，出現(xiàn)心力衰竭時盡快糾正血流動力學異常，維護重要臟器的灌注和功能。對老年病人進行綜合評估，給予多學科管理，盡可能避免不利影響。