PD-1抑制劑用于肝癌肝移植術(shù)前治療的安全性探討

劉召波 武聚山 林棟棟 栗光明

近年來，以程序性細(xì)胞死亡蛋白1（programmed cell death protein 1，PD-1）抑制劑等免疫檢查點抑制 劑（immune checkpoint inhibitor，ICI） 為 代 表 的免疫抑制方案在原發(fā)性肝癌（肝癌）的治療方面取得的突破性進(jìn)展[1]。但目前ICI多數(shù)用于中晚期肝癌的治療，且存在免疫相關(guān)不良反應(yīng)（immunerelated adverse event，irAE），總體不良反應(yīng)發(fā)生率為66.4%～86.8%，致死性不良反應(yīng)發(fā)生率為14.1%～28.6%[2]。

鑒于ICI特殊的抗腫瘤機(jī)制，術(shù)前應(yīng)用ICI會激活免疫系統(tǒng)，但肝移植受者術(shù)后又需要進(jìn)行免疫抑制以避免排斥反應(yīng)發(fā)生。因此，ICI對于肝移植受者好比一把“雙刃劍”，其激活的淋巴細(xì)胞可以殺傷腫瘤細(xì)胞，同時也有可能誘發(fā)irAE甚至急性排斥反應(yīng)和致死性肝衰竭。文獻(xiàn)證實肝移植術(shù)后使用ICI會導(dǎo)致排斥反應(yīng)，且發(fā)生率高達(dá)28.6%～39.0%[3-5]。因此，ICI臨床試驗將肝癌肝移植受者排除在外，肝癌肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)使用ICI的經(jīng)驗僅有少數(shù)個案報道。

ICI用于肝癌肝移植術(shù)前同樣存在引起排斥反應(yīng)的可能，因此目前將ICI用于肝癌肝移植術(shù)前治療的病例少之又少。在已發(fā)表的2篇個案報道中，其中1篇報道了納武單抗（nivolumab）用于肝癌肝移植術(shù)前治療并成功達(dá)到腫瘤降期的目的[6]。另外1篇報道中，1例肝癌病人在使用近2年的納武單抗后接受了肝移植治療，術(shù)后6 d發(fā)生了免疫相關(guān)性肝炎，術(shù)后10 d死亡[7]。目前臨床尚缺乏肝移植術(shù)前應(yīng)用PD-1抑制劑的安全性數(shù)據(jù)及相關(guān)經(jīng)驗。本文對PD-1抑制劑用于肝癌肝移植術(shù)前治療的安全性進(jìn)行初步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年4月至2020年9月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院肝移植中心收治的7例肝癌肝移植受者的臨床資料。7例受者均為男性，年齡（55±4）歲，受者原發(fā)病均為乙型肝炎病毒相關(guān)原發(fā)性肝癌，巴塞羅那分期均為C期，手術(shù)方式均為同種異體原位肝移植術(shù)。7例受者肝移植術(shù)前均使用了PD-1抑制劑，術(shù)后均未再使用。

1.2 免疫抑制方案

7例受者中，5例給予他克莫司+嗎替麥考酚酯（mycophenolate mofetil，MMF）類藥物 +糖皮質(zhì)激素（激素）的三聯(lián)免疫抑制方案（術(shù)后1～6 d使用甲潑尼龍沖擊，術(shù)后 1 d 80 mg靜脈滴注，每日 2次，逐漸減量，術(shù)后 6 d為 10 mg，每日 2次。術(shù)后 7 d改為口服激素，潑尼松龍起始劑量20 mg，每日1次，1個月內(nèi)逐漸減量至停藥），2例給予他克莫司+MMF類藥物的二聯(lián)免疫抑制方案，未給予激素治療。5例受者在術(shù)后1、4 d采用巴利昔單抗進(jìn)行免疫誘導(dǎo)，2例受者未進(jìn)行免疫誘導(dǎo)。

1.3 研究內(nèi)容

分析術(shù)前應(yīng)用PD-1抑制劑的肝癌肝移植受者術(shù)前治療方法，總結(jié)受者irAE發(fā)生情況及預(yù)后情況，評估PD-1抑制劑在肝癌肝移植受者中使用的安全性。irAE采用通用不良事件術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級，分為5個級別：G1級為輕度毒性，G2級為中度毒性，G3級為重度毒性，G4級為危及生命的毒性，G5級為與毒性相關(guān)的死亡。

2 結(jié) 果

2.1 肝癌肝移植受者術(shù)前治療方法

7例肝癌肝移植受者中，術(shù)前有4例接受降期或橋接治療，其中1例接受經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）+肝癌切除+放射治療（放療），2例接受TACE+肝癌切除，1例接受TACE，3例未接受上述治療。7例受者術(shù)前使用的PD-1抑制劑分別為帕博利珠單抗1例，卡瑞利珠單抗2例，信迪利單抗2例，信迪利單抗+納武單抗1例，納武單抗1例，使用療程為1～20個，自停藥至手術(shù)間隔時間為6～120 d，同時聯(lián)合索拉非尼或侖伐替尼等靶向藥物治療（表1）。

2.2 肝癌肝移植受者irAE發(fā)生情況

7例受者中，5例發(fā)生不同程度的irAE，其中疲乏3例（3/7）、發(fā)熱2 例（2/7）、脫發(fā)2 例（2/7）、皮疹2例（2/7）、腹瀉1 例（1/7）、惡心1例（1/7）、心肌炎1例（1/7）。大部分irAE毒性分級為G1～2級，多數(shù)irAE是輕度、短暫和可逆的，1例發(fā)生G5級毒性反應(yīng)。

7例受者中，例3于術(shù)后7 d發(fā)生排斥反應(yīng)（排斥反應(yīng)的診斷是基于轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素升高，并除外其他可能的因素）。該受者術(shù)后未使用巴利昔單抗進(jìn)行免疫誘導(dǎo)，采用他克莫司（2 mg）+麥考酚鈉腸溶片（360 mg）+激素（甲潑尼龍 80 mg靜脈滴注，每日 2次，6 d后逐漸減量至 10 mg，每日2次）的三聯(lián)免疫抑制方案。術(shù)后6 d他克莫司血藥濃度為3.9 ng/mL，CD3+CD4+T 細(xì)胞升高（由術(shù)后1 d 的68×106/ L 升至術(shù)后 6 d 的 425×106/L），術(shù)后 7 d 開始經(jīng)激素沖擊治療（甲潑尼龍 240 mg ，每日1次，靜脈滴注3日）并增加他克莫司劑量（3 mg）之后，肝功能好轉(zhuǎn)，排斥反應(yīng)緩解，術(shù)后18 d轉(zhuǎn)氨酶降至正常。

2.3 肝癌肝移植受者預(yù)后情況

隨訪截止至2021年2月20日，7例受者中6例存活，未再發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)， 其中1例死于致死性心肌炎。該受者術(shù)前有高血壓病史1年，2型糖尿病病史6年，無其他心臟危險因素，術(shù)前使用納武單抗（100 mg，5個療程）聯(lián)合侖伐替尼治療，術(shù)后7 d出現(xiàn)心臟驟停，實驗室檢查示肌鈣蛋白升高，術(shù)后8 d死亡，臨床診斷為心肌炎。

3 討 論

PD-1抑制劑可導(dǎo)致一系列irAE，表現(xiàn)為免疫相關(guān)的終末器官毒性[8]，這些不良反應(yīng)產(chǎn)生的機(jī)制是在阻斷免疫檢查點、增強(qiáng)腫瘤特異性免疫反應(yīng)的同時，也會非特異性地激活免疫系統(tǒng)導(dǎo)致免疫穩(wěn)態(tài)破壞，產(chǎn)生與治療相關(guān)的特殊不良反應(yīng)，即irAE[9]。筆者報道的5例受者均發(fā)生不同程度的irAE，主要表現(xiàn)為疲乏、皮疹、發(fā)熱、脫發(fā)、腹瀉、惡心等，多數(shù)irAE毒性分級為G1～2級，這與文獻(xiàn)描述的irAE發(fā)生率及疾病譜類似。這表明在肝移植術(shù)前應(yīng)用PD-1抑制劑，其irAE的發(fā)生率及其風(fēng)險并不高于接受PD-1抑制劑治療的未移植肝癌人群。

ICI在晚期肝癌的治療中發(fā)揮日益重要的作用，在肝癌肝移植術(shù)后受者中使用ICI已有文獻(xiàn)報道，但其排斥反應(yīng)發(fā)生率高達(dá)28.6%～39.0%[3-5]，嚴(yán)重者會導(dǎo)致受者移植物丟失甚至死亡。肝移植術(shù)前使用ICI的排斥反應(yīng)發(fā)生率目前尚不清楚，因此也是本研究關(guān)注的重點。筆者報道的7例受者中僅有1例發(fā)生了排斥反應(yīng)。發(fā)生排斥反應(yīng)的原因可能為以下兩種：（1）PD-1抑制劑誘發(fā)的排斥反應(yīng)；（2）免疫抑制強(qiáng)度不足。臨床前模型表明PD-1及其配體程序性細(xì)胞死亡蛋白配體 1（programmed cell death protein-ligand 1，PD-L1）是移植物誘導(dǎo)和維持免疫耐受的重要組成部分[10-12]。一些小鼠移植模型表明，阻斷PD-1/PD-L1信號通路可加速心臟移植排斥反應(yīng)，PD-1/PD-L1信號通路對于維持動物模型中的肝移植免疫耐受至關(guān)重要[13-15]。肝移植受者術(shù)后使用PD-1抑制劑存在較高排斥反應(yīng)發(fā)生率也證實了這一點。因此，肝移植術(shù)前使用ICI理論上會增加術(shù)后排斥反應(yīng)的發(fā)生率。本研究中，發(fā)生排斥反應(yīng)的受者術(shù)前停用PD-1抑制劑的周期長達(dá)120 d，已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了藥物的半衰期，因而尚不能確定PD-1抑制劑在該例排斥反應(yīng)中是否發(fā)揮了主導(dǎo)作用。此外，該受者在排斥反應(yīng)發(fā)生之前他克莫司血藥濃度偏低，僅有3.9 ng/mL，受者在出現(xiàn)排斥反應(yīng)之前CD3+CD4+T細(xì)胞明顯升高，證明該受者存在免疫抑制強(qiáng)度不足。另外，該受者肝移植術(shù)后未使用巴利昔單抗進(jìn)行免疫誘導(dǎo)，而肝移植術(shù)后使用巴利昔單抗的受者，可能通過阻斷免疫激活途徑降低應(yīng)用PD-1抑制劑引起的排斥反應(yīng)的發(fā)生率[16]。

在本研究中，術(shù)前使用PD-1抑制劑的肝癌肝移植受者術(shù)后排斥反應(yīng)發(fā)生率為1/7，遠(yuǎn)低于肝移植術(shù)后使用ICI受者的39%[4]。其原因可能為PD-1抑制劑使用時間短，使用時間最長的僅為5個周期；其次是術(shù)后的激素沖擊及免疫誘導(dǎo)治療。目前irAE的藥物治療主要為激素治療，在G3～4級不良事件中可能需要加用其他免疫抑制劑或針對腫瘤壞死因子-α的抗體如英夫利昔單抗。而肝移植術(shù)后的激素沖擊及免疫誘導(dǎo)治療相當(dāng)于在irAE發(fā)生之前給予預(yù)處理，因而可能降低術(shù)后irAE及排斥反應(yīng)的發(fā)生率。在本研究中，5例受者術(shù)后使用了甲潑尼龍沖擊及口服激素治療，因此，肝移植受者術(shù)后使用激素可能降低應(yīng)用PD-1抑制劑引起的排斥反應(yīng)的發(fā)生率。此外，該受者的排斥反應(yīng)表現(xiàn)為容易糾正的排斥反應(yīng)，未出現(xiàn)移植物丟失或受者死亡等嚴(yán)重不良事件，這與肝移植術(shù)后應(yīng)用ICI引起的難治性排斥反應(yīng)明顯不同。該受者在接受激素沖擊治療（甲潑尼龍240 mg靜脈滴注，每日1次，持續(xù)3 d）并增加他克莫司劑量（3 mg）之后，肝功能好轉(zhuǎn)，排斥反應(yīng)得以緩解。而文獻(xiàn)報道的肝移植術(shù)后應(yīng)用ICI引起的排斥反應(yīng)往往難以糾正，可導(dǎo)致移植物丟失和受者死亡，病死率為21.4%[3]。這種差異同樣可能是由于肝移植術(shù)后早期激素沖擊及免疫誘導(dǎo)治療降低了排斥反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險。

在本組病例中出現(xiàn)1例死亡受者，術(shù)前有高血壓病史，無任何其他心臟危險因素，術(shù)后7 d出現(xiàn)心臟驟停，實驗室檢查示肌鈣蛋白升高，術(shù)后8 d死亡，臨床診斷為心肌炎，考慮為PD-1抑制劑相關(guān)的致死性irAE。文獻(xiàn)報道的ICI導(dǎo)致的不良事件中，心臟系統(tǒng)的不良反應(yīng)發(fā)生率較低[17]。已報道的不良反應(yīng)包括心肌病變（心肌炎為主）、心包積液、心律失常、急性冠狀動脈綜合征和瓣膜病變等[18]。根據(jù)以往的臨床試驗和回顧性研究，心臟不良事件雖然不常發(fā)生，但是具有高致死性的特點，81%的心肌炎出現(xiàn)在用藥后3個月內(nèi)[19-22]，發(fā)生率約為1%[23-24]，致死率高達(dá)39.7%～50.0%[25-27]。目前的文獻(xiàn)尚未見肝移植受者術(shù)前及術(shù)后使用ICI導(dǎo)致此類相關(guān)事件。但文獻(xiàn)報道了1例肝移植受者因術(shù)前使用納武單抗導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)致死性急性肝壞死的G5級不良事件[6]。 這提示我們在肝移植術(shù)前使用ICI需要警惕嚴(yán)重不良事件及致死性不良事件的發(fā)生。

綜上所述，PD-1抑制劑可以在肝移植術(shù)前使用。但是，由于存在致死性irAE及排斥反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險，應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測。此外，還需要大樣本前瞻性研究對其安全性和有效性進(jìn)行更深入的研究。