急診護士疼痛治療的知識、態(tài)度和感知障礙

陳琪琪，李 娟，郝衛(wèi)文

在發(fā)達國家和發(fā)展中國家，疼痛一直是急診科(emergency departments,ED)中最常遇到的疾病癥狀。研究表明，一旦診斷出疼痛的主要原因，便會忘記病人的訴求。但疼痛治療不當會對病人、家庭、醫(yī)護人員和社會造成許多不良后果[1-2]。病人可能會有與疼痛有關(guān)的情緒反應(yīng)，例如失眠、焦慮和絕望等。在這些反應(yīng)之后，病人會針對不愉快的生活經(jīng)歷而表現(xiàn)出異常行為[3]。未有效治療的疼痛還有其他風(fēng)險，例如住院時間延長，康復(fù)延遲以及慢性和持續(xù)性疼痛的發(fā)展[4]。另外，鎮(zhèn)痛效果不好會導(dǎo)致運動不便，也可能增加心血管、呼吸和胃腸道并發(fā)癥[5]。人們普遍認為，疼痛緩解是急診科護士工作負荷的重要組成部分。研究表明，由于止痛藥的給藥延遲和治療不足，會導(dǎo)致急性疼痛的治療不充分。護士對急診科病人可能因為優(yōu)先考慮原發(fā)疾病，而沒有進行疼痛評估[6-7]。

知識水平以及急診科護士的態(tài)度影響病人接受護理的質(zhì)量[8]。護士有關(guān)疼痛的基礎(chǔ)知識已被證明與病人總體治愈和滿意度相關(guān)[9]。相反，疼痛治療上的不足與護士被動參與評估和治療疼痛直接相關(guān)[10]。護士傾向于低估病人的痛苦程度，因為他們認為病人關(guān)于疼痛的自我感受被夸大了[11-12]。因此，為減輕病人的痛苦，作為護理人員，必須對疼痛的治療有足夠的認知并持正確的態(tài)度[13]。然而，在重癥監(jiān)護、腫瘤學(xué)、醫(yī)學(xué)和術(shù)后護理方面的研究表明，護士缺乏足夠的知識和態(tài)度是進行有效疼痛治療的重要影響因素[10,14-16]。

在國外，比如厄立特里亞，護士在照顧急診病人方面負有重大責(zé)任。在大多數(shù)情況下，沒有醫(yī)生在場，急診護士也可以開始緩解疼痛。實際上與許多其他國家不同，在厄立特里亞的大多數(shù)醫(yī)院中，獲得本科學(xué)歷以上的護士有權(quán)開具鎮(zhèn)痛藥，包括腸胃外阿片類藥物等。盡管如此，可能由于體制的原因，護士會因為可感知的障礙而在提高疼痛治療水平上受到限制。

1 急診護士疼痛治療的知識及態(tài)度

Kahsay等[17]進行了一項關(guān)于厄立特里亞7所轉(zhuǎn)診醫(yī)院急診科的126名護士的研究。結(jié)果顯示，急診護士在疼痛治療知識和態(tài)度方面的表現(xiàn)較差。平均分80分或更高被認為是對疼痛治療有足夠的知識和態(tài)度[18]，但沒有一名急診護士達到。受過較高教育(學(xué)士學(xué)位)的急診護士所獲得的知識和表現(xiàn)的態(tài)度遠優(yōu)于其他護士，接受過疼痛培訓(xùn)的急診護士明顯優(yōu)于未接受培訓(xùn)的護士。

1.1 急診護士教育培訓(xùn)概況 與其他研究[15-16,19]相似，Kahsay等[17]研究發(fā)現(xiàn)，急診護士有關(guān)疼痛治療的知識和態(tài)度不足，可能是由于缺乏對護理學(xué)校疼痛評估和治療課程的重視。大多數(shù)護理學(xué)校缺少針對疼痛評估和治療的課程，以及教育力度不夠。其次，課程中與疼痛治療有關(guān)的內(nèi)容不足使得本科護理專業(yè)的學(xué)生很難有效地掌握。經(jīng)常與病人接觸的護士對疼痛治療的知識和態(tài)度更好[20]。同樣，Augeard等[21]研究發(fā)現(xiàn)，包含特定疼痛部分的課程，如特定的臨床推理模型，可能會影響醫(yī)護專業(yè)人員對疼痛積極態(tài)度的養(yǎng)成。盡管疼痛教育在世界范圍內(nèi)普遍存在，但優(yōu)先級卻越來越低，包括醫(yī)學(xué)院校。例如，在歐洲進行的一項研究報告，只有30%的國家代表性醫(yī)學(xué)院在其課程中采用專門的疼痛模型，且只有18%是必修課[22]。

研究表明，缺乏多種方式治療疼痛、不規(guī)范的疼痛記錄、無法使用必要的鎮(zhèn)痛藥以及畢業(yè)后缺乏持續(xù)的醫(yī)學(xué)教育是造成病人手術(shù)后疼痛治療不充分的主要原因[23]。實際上，一些醫(yī)院的急診科缺乏書面的疼痛評估和治療方案，無疑會對疼痛治療產(chǎn)生不利影響。此外，有研究表明不間斷的疼痛治療教育是改善護士在評估和治療疼痛方面的知識、態(tài)度和實踐的最有效方法之一[24-25]。因此，建議通過強調(diào)疼痛治療教育來制定護理學(xué)院的課程，引入持續(xù)的疼痛培訓(xùn)計劃，并基于規(guī)程和指南的實施以提高護士的疼痛治療知識和態(tài)度水平，不斷優(yōu)化疼痛治療實踐[26]。

1.2 急診護士對疼痛治療的了解 Mccaffery等[18]研究表明，急診護士存在阿片類鎮(zhèn)痛藥的藥理學(xué)方面知識不足。正如以前的研究報告，護士不愿提供更高劑量的阿片類藥物的可能原因是擔心會引起病人呼吸抑制，表明急診護士對成癮的不切實際的恐懼以及對依賴和耐受性的區(qū)分缺乏認識。缺乏有關(guān)止痛藥藥理學(xué)知識的原因之一可能是錯誤的看法，即止痛藥屬于醫(yī)生執(zhí)業(yè)范圍，而護士沒有影響醫(yī)生處方的專業(yè)責(zé)任和權(quán)利。但事實是即使麻醉處方不在護理范圍之內(nèi)，護士還是要根據(jù)病人的反應(yīng)確定阿片類藥物的給藥間隔和劑量。因此，如果護士對止痛藥的藥效學(xué)和藥物代謝動力學(xué)沒有全面的了解，就不能有效地控制疼痛。 在厄立特里亞，大多數(shù)術(shù)后疼痛病人會接受非甾體類抗炎藥，其中常規(guī)藥物為雙氯芬酸[23-24]。阿片類鎮(zhèn)痛劑，尤其是嗎啡，通常僅用于某些特殊情況，例如因心肌梗死引起的疼痛病人。此外，除了靜脈輸注和肌肉注射阿片類藥物(旨在控制短期疼痛)以外，其他替代藥物(如緩釋阿片類藥物)均不可用。另外，在所有急診科中對阿片類藥物都有嚴格的管理和控制，這被視為病人疼痛控制的常見障礙之一。由于上述原因，厄立特里亞急診部門不太可能出現(xiàn)阿片類藥物停藥后出現(xiàn)身體依賴性的表現(xiàn)[17]。因此，護士對疼痛治療實踐缺乏了解就可以理解了。

1.3 急診護士的知識水平和態(tài)度的差異性 Kahsay等[17]研究發(fā)現(xiàn)，接受過疼痛治療培訓(xùn)的急診護士比未經(jīng)培訓(xùn)的護士具有更高的知識水平。其他研究也發(fā)現(xiàn)，參加任何疼痛培訓(xùn)計劃護士的評分均明顯更高[16,27]。這些發(fā)現(xiàn)也已在其他研究中得到證實。一項在伊朗和約旦進行的術(shù)后護士準試驗研究表明，疼痛治療培訓(xùn)計劃明顯提高了參與護士在疼痛評估和治療方面的認知和態(tài)度[24-25]。

研究表明，具有學(xué)士學(xué)位護士的知識水平明顯高于其他護士[15-16]。在這些研究中，具有較高學(xué)歷的護士對疼痛的治療有更好的了解。在厄立特里亞的大多數(shù)醫(yī)院中，護士都是學(xué)習(xí)護理的專業(yè)人員，并獲得了學(xué)士學(xué)位，在急診科承擔著相當大的責(zé)任，包括為疼痛病人開出鎮(zhèn)痛藥的處方。盡管護理學(xué)校的課程差距很大，并且護士缺乏在醫(yī)院接受疼痛方面的培訓(xùn)，但他們似乎更愿意閱讀書籍和尋找其他信息來源。護士表現(xiàn)出的這一主動學(xué)習(xí)的愿望有助于他們在急診科疼痛治療的知識和態(tài)度方面取得優(yōu)異成績。因此，為了最大限度地減少病人遭受的痛苦，急診護士應(yīng)努力將獲得的證書和文憑轉(zhuǎn)化為工作能力。此外，護士的工作經(jīng)歷、年齡、性別、知識和對疼痛處理的態(tài)度之間沒有顯著差異。

2 急診護士對有效疼痛治療的感知障礙

Kahsay等[17]研究發(fā)現(xiàn)，急診科進行有效疼痛治療的最常見障礙與體制有關(guān)。政策制定者與具體實施部門之間的合作很重要，如制定基于循證的協(xié)議和準則，進行緊急情況下的疼痛評估、記錄和治療，并強調(diào)使用麻醉品的法規(guī)和適當措施。另外，應(yīng)合理增加護士與急診病人的比例，以增加分配給每個病人的時間，盡量轉(zhuǎn)移并減少急診科中的病人。

2.1 病人數(shù)量多與急診護士工作量大 多項研究[17,28-29]結(jié)果表明，急診科病人疼痛治療的最大障礙是急診科人滿為患。過度擁擠是造成重大障礙的原因，因為這會影響從入院到分診時鎮(zhèn)痛藥的評估和給藥[30]。在急診科人滿為患的情況下，一般根據(jù)疾病情況而不是疼痛的嚴重程度來優(yōu)先考慮急診病人，這可能會延遲給藥并增加了病人的痛苦[30-31]。因此，腹痛病人更有可能首先接受評估并接受鎮(zhèn)痛藥，而腰痛病人的給藥有明顯的延誤[6-7]。急診分類是對生命最危險的病人進行優(yōu)先排序的系統(tǒng)。因此，盡管護士知道在急診就診時每個病人急需解決的都是疼痛，但根據(jù)分類系統(tǒng)，往往護士實施優(yōu)先級排序并不總是根據(jù)疼痛程度[29-30]。

2.2 缺乏疼痛評估工具、治療規(guī)程和指南 缺乏疼痛評估工具、疼痛治療規(guī)程和指南是研究發(fā)現(xiàn)的其他護士疼痛治療感知障礙的常見因素。由于疼痛評估是有效疼痛治療不可或缺的一部分，因此急診科都必須至少擁有一種經(jīng)過驗證的疼痛評估工具。但是，僅憑主觀解釋而不使用有效的疼痛評估工具來判斷疼痛程度的情況并不少見。一項評估急診科對病人疼痛治療效果的研究結(jié)果表明，與病人的真實報告相比，急診醫(yī)生和護士報告的疼痛評分均明顯較低，并且未使用有效的疼痛評估工具[32]。

此外，循證方案和指南對于病人的正確評估和疼痛控制至關(guān)重要。例如，在以前的研究中，為慢性疼痛病人引入新的疼痛治療方案對減少急診就診次數(shù)和阿片類藥物處方的使用非常有幫助[33-34]。Curtis[35]進行了一項評估基于協(xié)議的疼痛療法對創(chuàng)傷病人止痛藥啟動時間的影響研究，結(jié)果表明該方案實施后，鎮(zhèn)痛開始的平均時間明顯縮短。然而，在發(fā)展中國家缺乏有關(guān)疼痛評估和治療協(xié)議及指南是阻礙病人疼痛評估和治療的常見問題[36-37]。

2.3 急診護士對疼痛治療感知障礙存在認知差異 Craig[38]的研究發(fā)現(xiàn)，護士的知識水平與疼痛控制的障礙之間存在顯著正相關(guān)性，具有較高疼痛治療知識水平的護士比其他護士更加謹慎。Kahsay等[17]的研究中，護士對疼痛治療存在錯誤認知，只有14%的男護士和20%的女護士認為缺乏有關(guān)疼痛治療的知識和對疼痛評估工具的熟悉，這些是阻礙病人有效疼痛治療的常見障礙。但是，與學(xué)歷較低的護士相比，具有本科學(xué)歷的護士更能感受到對疼痛治療知識的缺乏。

3 小結(jié)

當前的研究表明急診護士有關(guān)疼痛治療的知識和態(tài)度不足，受過較高水平教育的護士和接受過疼痛治療培訓(xùn)的急診護士疼痛治療知識和態(tài)度得分明顯更高。護理相關(guān)院校應(yīng)增加有關(guān)疼痛方面的學(xué)習(xí)課程，醫(yī)院應(yīng)制訂持續(xù)的疼痛培訓(xùn)計劃，使護士能把獲得的知識轉(zhuǎn)化為工作實踐，并獲得有關(guān)現(xiàn)代疼痛治療方式的新證據(jù)。急診護士疼痛治療感知障礙主要的影響因素為急診科人滿為患、護士的工作量、疼痛評估工具和管理經(jīng)驗的缺乏、疼痛治療指南的缺乏、阿片類藥物的嚴格監(jiān)管以及止痛藥的不適用性。這些影響因素都可能與體制相關(guān)。因此，需要衛(wèi)生管理部門和醫(yī)學(xué)院校的政策制定者制定適當?shù)拇胧?，努力減少這些突出的已知障礙。