助產(chǎn)士情緒勞動的研究進展

吳 平，孫 麗，李旭媛，董樹娥，張 晶

母嬰健康是打造健康中國的基礎(chǔ)，產(chǎn)科的服務(wù)質(zhì)量直接關(guān)系到母嬰健康，助產(chǎn)士在保護和促進母嬰健康工作中發(fā)揮著重要作用[1]。國內(nèi)外研究指出，助產(chǎn)士提供的情感支持對孕產(chǎn)婦的分娩體驗影響明顯[2-4]。為幫助孕產(chǎn)婦獲得較滿意的分娩體驗，助產(chǎn)士需要付出情緒勞動。情緒勞動指員工遵照情緒表達規(guī)則，在工作場所與顧客互動過程中，為滿足組織期望的要求而進行的必要的心理調(diào)節(jié)加工[5]。作為情感密集型行業(yè)人員之一的助產(chǎn)士，其情緒勞動既有積極影響也有消極影響。助產(chǎn)士遵循助產(chǎn)服務(wù)理念進行情緒勞動可以與孕產(chǎn)婦建立伙伴關(guān)系，提高產(chǎn)科照護質(zhì)量及醫(yī)院的整體績效；而高負荷的情緒勞動會增加助產(chǎn)士的工作壓力，引起工作倦怠，威脅其身心健康，進而影響工作效率和服務(wù)質(zhì)量[6-10]。因此，本研究通過介紹助產(chǎn)士情緒勞動的相關(guān)內(nèi)容，深入探究其來源和策略，旨在為助產(chǎn)管理者實施針對性的干預(yù)措施提供依據(jù)，最終達到穩(wěn)定助產(chǎn)隊伍、提高助產(chǎn)服務(wù)質(zhì)量的目的。

1 助產(chǎn)士情緒勞動的相關(guān)概念及理論基礎(chǔ)

1.1 情緒勞動的概念 情緒勞動(emotional labor)由美國社會學(xué)家Hochschild[11]最早提出，她最初使用情緒工作(emotional work)一詞來描述空乘人員的工作，指出員工在工作時不僅要付出腦力和體力勞動，還需要付出情緒上的努力。后來她在《情緒管理的探索》一書中正式提出情緒勞動的字眼,并將其定義為個體致力于對情緒的管理，以創(chuàng)造一個公眾可觀察到的面部和身體上的動作表現(xiàn)[11]。

此后學(xué)者們在Hochschild[11]的基礎(chǔ)上對情緒勞動的概念進行了修補，其中Ashforth等[12]認為情緒勞動不僅是情緒的自我管理，而且是一種可見的行為，因為員工行為會影響顧客購買，進而影響組織效益，從組織角度將其定義為“員工遵照職業(yè)要求的表現(xiàn)規(guī)則表達恰當(dāng)?shù)那榫w”。Morris等[13]從員工角度將其界定為“在人際互動過程中，通過努力、計劃、控制以表達組織期望的情緒”，并將其劃分為4個維度：情緒表達頻率、對表現(xiàn)規(guī)則的重視度、情緒表達多樣性和情緒失調(diào)。Grandey[5]將情緒勞動對組織績效和對個體影響相結(jié)合，將其概念總結(jié)為員工遵照情緒表達規(guī)則，在工作場所與顧客互動過程中，為表達組織期望的情緒進行的必要的心理調(diào)節(jié)加工。情緒勞動的概念已被醫(yī)療保健人員所接受和發(fā)展,雖然上述學(xué)者對其概念界定側(cè)重不同的角度，但共同點都是個體為達到組織目標(biāo)而調(diào)節(jié)自身情緒表達的過程[14]。

1.2 助產(chǎn)士的情緒勞動 助產(chǎn)士的情緒勞動是在現(xiàn)有醫(yī)療保健領(lǐng)域情緒勞動研究的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，其概念為助產(chǎn)士在工作時為達到組織目標(biāo)或滿足組織對其角色的特定期望而調(diào)節(jié)自身情緒表達的過程。2005年Mann[15]對現(xiàn)有醫(yī)療保健領(lǐng)域中的情緒勞動文獻進行了分析，指出情緒勞動在醫(yī)療保健領(lǐng)域最突出的應(yīng)用是在護理領(lǐng)域的研究，涉及助產(chǎn)士、婦科護士和臨終關(guān)懷護士等，并在此基礎(chǔ)上構(gòu)建了具體適用于醫(yī)療保健行業(yè)的情緒勞動模型。該模型認為情緒勞動觸發(fā)事件會導(dǎo)致醫(yī)療保健人員體驗不同的情感沖突類型，為了調(diào)節(jié)這些沖突的情感，醫(yī)療保健人員需要進行情緒勞動，然后便有不同的情緒勞動表現(xiàn)。該模型對探討助產(chǎn)士情緒勞動來源和策略有重要指導(dǎo)意義。本研究以情緒勞動來源從宏觀角度代替情緒勞動觸發(fā)事件發(fā)生的背景，以情緒勞動策略代替情緒勞動表現(xiàn)(兩者在該領(lǐng)域互用)，詳細介紹助產(chǎn)士情緒勞動的研究現(xiàn)狀。

2 助產(chǎn)士情緒勞動的研究現(xiàn)狀

自情緒勞動概念提出以來，國內(nèi)外學(xué)者圍繞其理論模型、維度、機制、測量工具、策略、因果調(diào)節(jié)變量等展開了大量研究。目前，國外研究多集中在企業(yè)員工、護士等服務(wù)領(lǐng)域人員情緒勞動現(xiàn)狀的調(diào)查分析、相關(guān)因果調(diào)節(jié)變量的探討及對情緒勞動帶來的不良后果的干預(yù)，針對助產(chǎn)士情緒勞動的研究較少?，F(xiàn)有研究多采用質(zhì)性研究探討助產(chǎn)士情緒勞動的體驗。情緒勞動研究在國內(nèi)起步較晚，近年來針對護士情緒勞動的研究明顯增多[16]。盡管護士情緒勞動的研究對助產(chǎn)工作的情感內(nèi)容提供了一些見解，但此類研究聚焦于疾病環(huán)境中員工的情緒勞動，而助產(chǎn)士的核心工作范圍“正常分娩”是一個正常的生理、家庭、社會實踐，情感支持在促進正常分娩中發(fā)揮著核心作用。因此，目前國內(nèi)基于護士情緒勞動研究的結(jié)果難以揭示助產(chǎn)士這一群體情緒勞動的深刻內(nèi)涵[10]。目前，國內(nèi)有關(guān)助產(chǎn)士情緒勞動的文獻僅見針對其結(jié)果變量的研究，如倦怠、壓力的相關(guān)因素及緩解對策[17-19]，未見助產(chǎn)士情緒勞動來源及策略的相關(guān)綜述。因此，本研究對國外助產(chǎn)士情緒勞動的來源及策略進行綜述，并結(jié)合國內(nèi)相關(guān)研究探討對我國助產(chǎn)工作的啟示。

2.1 助產(chǎn)士情緒勞動的來源 文獻回顧中發(fā)現(xiàn)，歐美學(xué)者采用現(xiàn)象學(xué)或人種學(xué)研究方法，對社區(qū)、醫(yī)院、個案助產(chǎn)士的情緒勞動來源進行了探究。本研究將上述研究進行歸納，總結(jié)出三大主題：理想與現(xiàn)實的矛盾；服務(wù)對象的特殊性；團隊合作。

2.1.1 理想與現(xiàn)實的矛盾 理想與現(xiàn)實的矛盾體現(xiàn)在兩個方面：工作理念的沖突及供給與需求間的矛盾。

2.1.1.1 工作理念的沖突 英國作為歐洲助產(chǎn)士制度較完善的國家之一，其助產(chǎn)士的工作場所包括醫(yī)院、社區(qū)、家庭、診所或其他允許的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)[20]。其中，醫(yī)院和社區(qū)助產(chǎn)服務(wù)在管理理念上呈現(xiàn)出本質(zhì)上不同的制度和價值觀。Hunter[21]探討了工作理念的沖突作為英國助產(chǎn)中情緒勞動的來源。該研究指出，醫(yī)院助產(chǎn)士必須遵照醫(yī)院的服務(wù)需要，每周7 d、每天24 h為大量孕產(chǎn)婦和嬰兒提供普遍公平的照護，旨在提供降低生育風(fēng)險、提高妊娠分娩效率和有效性的標(biāo)準化護理。相比之下，社區(qū)助產(chǎn)士遵循“以孕產(chǎn)婦為中心”“以正常分娩為導(dǎo)向”的助產(chǎn)服務(wù)的基本理念，旨在提供滿足人性化陪伴服務(wù)需求的個性化護理，是助產(chǎn)士理想的工作方式。此外，該研究還發(fā)現(xiàn)，這種“以臨床效率作為組織目標(biāo)”的醫(yī)療化生育理念和“以孕產(chǎn)婦為中心”的助產(chǎn)服務(wù)基本理念之間的沖突在醫(yī)院和社區(qū)都工作過的助產(chǎn)士中最為明顯。即當(dāng)醫(yī)院-社區(qū)助產(chǎn)士能夠按照“以孕產(chǎn)婦為中心”這一理念工作時，理想和實踐是一致的，情緒勞動是有情感回報的；當(dāng)其不能按照這一理念工作或工作不能持續(xù)時，理想和實踐是矛盾的，助產(chǎn)士需要情緒勞動來管理諸如挫折、焦慮和憤怒等消極情緒[22]。與國外類似，國內(nèi)助產(chǎn)士的工作場所局限于產(chǎn)房中，在這種“以任務(wù)為中心”“以風(fēng)險管理為導(dǎo)向”的醫(yī)療化分娩模式下，助產(chǎn)士角色受醫(yī)院管理方式制約，僅能勉強保障基本母嬰安全，很難提供高質(zhì)量的助產(chǎn)服務(wù)[23]。這會成為那些將促進正常分娩作為專業(yè)使命的助產(chǎn)士情緒勞動的來源之一。

2.1.1.2 供給與需求間的矛盾 供給與需求間的矛盾是指助產(chǎn)士提供的照護難以滿足孕產(chǎn)婦較高的期望和需求。Walsh[24]的研究表明，孕產(chǎn)婦認為助產(chǎn)士是“朋友”而不是專業(yè)人員，期望與其建立親密關(guān)系，獲得個性化照護。而助產(chǎn)士和孕產(chǎn)婦關(guān)系的性質(zhì)為互惠關(guān)系，當(dāng)助產(chǎn)士結(jié)束探訪，這種職業(yè)友誼的終止使孕產(chǎn)婦感到悲傷和失落，助產(chǎn)士在幫助孕產(chǎn)婦形成實際伙伴關(guān)系的過程中增加了助產(chǎn)士的情緒勞動。而國內(nèi)有研究指出，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和產(chǎn)科服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，孕產(chǎn)婦對高質(zhì)量護理的期望增加[25]。研究發(fā)現(xiàn)，孕產(chǎn)婦不僅關(guān)注母嬰安全，對分娩環(huán)境、參與分娩決策、配偶及醫(yī)護支持等方面的需求也開始提高。為滿足孕產(chǎn)婦對高質(zhì)量護理的期望和對人性化服務(wù)的需要，助產(chǎn)士需要投入更多的時間和精力，而現(xiàn)有“以臨床效率為目標(biāo)”的醫(yī)院管理模式與孕產(chǎn)婦“人性化照護需求”之間存在差距，僅能實現(xiàn)對基本母嬰安全的保障，難以滿足產(chǎn)時人性化陪伴服務(wù)的需求。目前助產(chǎn)人員的短缺和不斷上升的出生率也加劇了助產(chǎn)士的工作負荷，孕產(chǎn)婦沒有得到期望的照護，進而造成了助產(chǎn)士與孕產(chǎn)婦間的關(guān)系緊張[23,26]?？梢?，助產(chǎn)士在提供符合孕產(chǎn)婦需求的高質(zhì)量護理和人性化服務(wù)這一過程，會增加國內(nèi)助產(chǎn)士的情緒勞動。

2.1.2 服務(wù)對象的特殊性 助產(chǎn)實踐的服務(wù)對象主要為孕產(chǎn)婦、胎兒及新生兒。助產(chǎn)服務(wù)對象的特殊性體現(xiàn)在孕產(chǎn)過程的動態(tài)性、不確定性以及照護過程涉及孕產(chǎn)婦身體的隱私部位。首先，妊娠及分娩的發(fā)展過程是動態(tài)性的，在這個過程中，孕產(chǎn)婦在不同階段，其生理及心理上會發(fā)生不同的變化，經(jīng)歷諸如喜悅、平靜、挫折、恐懼、悲傷、憤怒等一系列情感，這些情感變化也會影響到產(chǎn)婦的主要照護者，即助產(chǎn)士的情感體驗[27]。國外研究指出，在正常分娩過程中，助產(chǎn)士照護身體和情緒不斷波動的產(chǎn)婦完成分娩需要高強度的情緒勞動[28]。同時，分娩本身是正常的生理過程，但此過程存在著不確定性，可能出現(xiàn)一系列突發(fā)事件，要求助產(chǎn)士具備良好的情緒管理能力[10]。產(chǎn)婦對分娩疼痛的過度恐懼、助產(chǎn)士見證因胎兒畸形、社會原因造成的晚期流產(chǎn)和晚期終止妊娠以及創(chuàng)傷性分娩等異常情況也是觸發(fā)助產(chǎn)士情緒勞動的來源[29-33]。此外，在照護過程中，一些涉及檢查乳房和陰道等隱私部位的助產(chǎn)操作，不可避免地需要助產(chǎn)士通過情緒勞動與孕產(chǎn)婦建立高度的信任感[20]。

2.1.3 團隊合作 團隊合作中情緒勞動的來源主要體現(xiàn)在助產(chǎn)士與醫(yī)生、助產(chǎn)士與助產(chǎn)士間的團隊合作。

2.1.3.1 助產(chǎn)士與醫(yī)生間的團隊合作 助產(chǎn)士與醫(yī)生間的團隊合作體現(xiàn)在勞動分工。歐美國家曾面臨助產(chǎn)士與醫(yī)生工作領(lǐng)域界限模糊、專業(yè)角色不清晰的情況，是助產(chǎn)士情緒勞動的來源之一[20]。愛爾蘭學(xué)者的研究指出，在產(chǎn)程觀察、接生等“正常分娩”方面，助產(chǎn)士更為擅長；而在處理產(chǎn)時并發(fā)癥等“異常分娩”方面，醫(yī)生更具專業(yè)性[34]。因此，助產(chǎn)士和醫(yī)生在促進分娩時應(yīng)是合作關(guān)系。但是，由于產(chǎn)科服務(wù)模式是以醫(yī)生為主導(dǎo)，助產(chǎn)士在提供產(chǎn)科服務(wù)時，往往在孕產(chǎn)婦和醫(yī)生之間扮演著“中間小豬”的角色：一方面要遵從醫(yī)生的風(fēng)險管理理念，通過醫(yī)療干預(yù)獲得對母嬰安全的可控感；一方面需滿足孕產(chǎn)婦正常分娩的個體化需求，減少不必要的干預(yù)。這種模糊的專業(yè)角色影響了助產(chǎn)士在臨床工作中與產(chǎn)科醫(yī)生間有效的分工合作，由此導(dǎo)致了助產(chǎn)士的情緒勞動。而這種以醫(yī)生為主導(dǎo)的產(chǎn)科服務(wù)模式正是我國目前正在采用的模式，助產(chǎn)士的專業(yè)角色由原本“在產(chǎn)科保健中具有自主權(quán)的專業(yè)人員”變成了“由醫(yī)生監(jiān)管的產(chǎn)科護士”，助產(chǎn)實踐受產(chǎn)科的常規(guī)干預(yù)所制約，助產(chǎn)士淪為醫(yī)生的助手[23]。在該模式下，對于那些把促進正常分娩作為專業(yè)使命的助產(chǎn)士而言，想要發(fā)揮專業(yè)自主權(quán)，需進行大量情緒勞動調(diào)節(jié)自身情緒。

2.1.3.2 助產(chǎn)士與助產(chǎn)士間的團隊合作 助產(chǎn)士與助產(chǎn)士間的團隊合作也是情緒勞動的來源之一。國外研究表明，缺乏助產(chǎn)同事的情感支持是決定助產(chǎn)士離開該行業(yè)的一個關(guān)鍵因素，這一點在新手助產(chǎn)士與資深助產(chǎn)士之間尤為明顯[35]。英國學(xué)者Hunter[10]發(fā)現(xiàn)，大部分新手助產(chǎn)士提倡以孕產(chǎn)婦為中心、關(guān)注服務(wù)對象個性化需求的照護模式，而資深助產(chǎn)士旨在完成任務(wù)和滿足醫(yī)院的需要，并通過“欺凌”(批評和制裁)控制工作場所，使得缺乏經(jīng)驗的新手助產(chǎn)士感到困惑和無助，由此產(chǎn)生的失落感增加了新手助產(chǎn)士的情緒勞動[36]。國內(nèi)研究也指出，在我國醫(yī)療化分娩模式下，產(chǎn)科是醫(yī)生負責(zé)制，助產(chǎn)士被置于醫(yī)生助手的角色，被動地執(zhí)行醫(yī)囑，即使意識到醫(yī)療過度干預(yù)對母嬰弊大于利的資深助產(chǎn)士有機會參與臨床決策，當(dāng)決策與醫(yī)生沖突時也是助產(chǎn)士做出妥協(xié)，否則“一旦出現(xiàn)不良結(jié)局”，助產(chǎn)士“不得不自己負責(zé)”[23]。在該模式下，助產(chǎn)士之間團結(jié)合作有利于助產(chǎn)士與醫(yī)療常規(guī)、產(chǎn)科醫(yī)生進行協(xié)商，更好地發(fā)揮其專業(yè)自主權(quán)。

2.2 助產(chǎn)士情緒勞動的相關(guān)策略 情緒勞動策略是一種情緒調(diào)節(jié)方式，個體為表現(xiàn)出適當(dāng)情緒，有時必須對感受到的情緒進行偽裝，或是努力體驗組織期望的情緒[37]。學(xué)者們描述了情緒勞動的4種策略，即自主調(diào)節(jié)、表層扮演、深層扮演和情感分離，并指出不同策略消耗的個體能量不同。這在一定程度上影響了情緒勞動的結(jié)果變量[38](如情緒耗竭、壓力感、工作滿意度等)。文獻回顧發(fā)現(xiàn)，國外現(xiàn)有針對助產(chǎn)士情緒勞動的策略主要探討了表層扮演和深層扮演，國內(nèi)僅見1篇涉及產(chǎn)科護士情緒勞動策略的研究。

2.2.1 表層扮演 表層扮演是指當(dāng)感受到的情緒與組織期望的情緒不一致時，員工通過改變聲音、面部表情等外部行為而表達的特定情緒，其內(nèi)心真實感受并未發(fā)生改變[11]。英國助產(chǎn)學(xué)者Hunter[23]運用人種學(xué)方法探討了社區(qū)助產(chǎn)士的情緒勞動策略，研究表明，助產(chǎn)士在不同情況下會采取不同的情緒勞動策略，在孕產(chǎn)婦與助產(chǎn)士接觸過程中，若孕產(chǎn)婦拒絕助產(chǎn)士的建議(“拒絕改變”)、孕產(chǎn)婦向助產(chǎn)士提出建議(“反向交流”)或孕產(chǎn)婦要求助產(chǎn)士提供額外的支持(“不可持續(xù)的交流”)，則助產(chǎn)士更多地從事表層扮演。此外，助產(chǎn)士在照護會說不同語言、具備陰道助產(chǎn)等獨特特征的孕產(chǎn)婦時，也可能選擇表層扮演的方式(如觸摸、微笑、聲音愉快[39])。以色列學(xué)者在探究助產(chǎn)士情緒勞動策略的使用情境的調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，面對未接受硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛、有生育經(jīng)驗以及使用陰道助產(chǎn)的孕產(chǎn)婦時，助產(chǎn)士更多采用表層扮演[40]。

2.2.2 深層扮演 深層扮演是指當(dāng)感受到的情緒與組織期望的情緒不一致時，員工通過各種積極的心理調(diào)節(jié)，對外在行為和內(nèi)心感受都要進行管理，發(fā)自內(nèi)心地去體驗組織期望的情緒[11]。Hunter[23]的研究指出，助產(chǎn)士提供照護過程中，若孕產(chǎn)婦接受助產(chǎn)士的建議，即所謂的“平衡交換”，則助產(chǎn)士更多地參與到深層扮演中。以色列學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)，面對接受硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛、無生育經(jīng)驗的初產(chǎn)婦時，助產(chǎn)士更多采用深層扮演，且深層扮演對產(chǎn)婦分娩體驗有積極影響，深層扮演比表層扮演更能有效改善產(chǎn)婦的分娩體驗[40]。

2.2.3 自主調(diào)節(jié)和情感分離 情緒勞動的策略還有情感分離和自主調(diào)節(jié)。Zapf[41]指出情感分離是指員工在應(yīng)對各種情境刺激時可能表面上表現(xiàn)出適當(dāng)?shù)那榫w，而內(nèi)心卻保持平靜的中性感受。國內(nèi)針對產(chǎn)科護士情緒勞動策略的案例研究指出，在面對孕婦分娩和安慰新生兒死亡家屬時，產(chǎn)科護士易過于傷心，此時她們可能會采取情感分離(傾訴或注意力放置)[42]。另外，在面對產(chǎn)科突發(fā)狀況(新生兒或產(chǎn)婦搶救)時，缺乏助產(chǎn)經(jīng)驗的產(chǎn)科護士易過于緊張，甚至?xí)a(chǎn)生情感焦慮，而不太會影響高年資產(chǎn)科護士的情感狀態(tài)。此外，Hochschild[11]還指出當(dāng)感受到某種情緒時，不需要有意識的努力，而需要情緒的自然流露，即自主調(diào)節(jié)?，F(xiàn)有助產(chǎn)相關(guān)文獻尚未提及此類策略，未來研究有待進一步探討。

3 小結(jié)

本研究對國內(nèi)外助產(chǎn)士情緒勞動的概況、來源及策略進行了綜述。探討助產(chǎn)士情緒勞動來源和策略的研究主要集中在歐美國家，研究發(fā)現(xiàn)來源包括理想與實踐的矛盾，如工作理念的沖突、供給與需求間的矛盾；服務(wù)對象的特殊性，如孕產(chǎn)過程的動態(tài)性和不確定性，以及照護過程涉及孕產(chǎn)婦身體的隱私部位；還有團隊合作方面的因素，如助產(chǎn)士與醫(yī)生、助產(chǎn)士與助產(chǎn)士之間的團隊合作。這些來源并不是孤立存在的，而是相互關(guān)聯(lián)、相互影響的。面對情緒勞動，助產(chǎn)士有時會采取表層扮演策略，進行情緒偽裝，壓抑自身感受；有時會采用深層扮演，設(shè)身處地站在孕產(chǎn)婦角度看待事情;有時也會采取情感分離，從認知上將自己與環(huán)境分離，以保持自身的情感均衡。因此，重視助產(chǎn)士情緒勞動來源，重視如何通過特定的情緒勞動策略發(fā)展助產(chǎn)士與孕產(chǎn)婦間的互惠關(guān)系，并強調(diào)深層扮演對改善產(chǎn)婦分娩體驗的重要性，有利于改善助產(chǎn)士身心健康和產(chǎn)婦分娩滿意度。今后研究可就我國助產(chǎn)士情緒勞動的來源和策略進行分析，以期有針對性地為助產(chǎn)士提供支持和培訓(xùn)，提高情緒勞動在助產(chǎn)工作中所發(fā)揮的效力，緩解高情緒勞動所帶來的負性影響，以提升助產(chǎn)服務(wù)質(zhì)量、穩(wěn)定助產(chǎn)隊伍。