中美英澳護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)發(fā)展分析與啟示

陳谷英

護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是深化醫(yī)藥體制改革，發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”，實(shí)現(xiàn)護(hù)士資源“市場(chǎng)化”的重要舉措，也是順應(yīng)國(guó)際國(guó)內(nèi)發(fā)展的新潮流。隨著“我國(guó)人口老齡化加劇，更多的老年人需要專業(yè)的長(zhǎng)期照護(hù)需求”[1]。發(fā)展護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)將有利于緩解我國(guó)人口老年化加速，護(hù)士人力資源短缺、護(hù)理人才分布不均[2-4]等問(wèn)題。美國(guó)、英國(guó)、澳大利亞護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)發(fā)展時(shí)間長(zhǎng)經(jīng)驗(yàn)足。因此，研究美英澳護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)模式，從歷史背景、制度管理、執(zhí)業(yè)方式、發(fā)展現(xiàn)狀等方面進(jìn)行對(duì)比分析，對(duì)完善國(guó)內(nèi)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)具有現(xiàn)實(shí)的參考價(jià)值。

1 國(guó)外護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)模式

1.1 美國(guó)模式 ①注冊(cè)制度：美國(guó)護(hù)士注冊(cè)制度經(jīng)過(guò)100多年的發(fā)展，其護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)也有相當(dāng)長(zhǎng)的歷史，各項(xiàng)政策法規(guī)也非常成熟。“早在1903年，美國(guó)北卡羅萊等州就陸續(xù)頒布了《護(hù)士執(zhí)業(yè)法》(Nurse Practice Acts,NPA)”[5]。為護(hù)士執(zhí)業(yè)提供法律遵循。美國(guó)護(hù)士以州為單位進(jìn)行注冊(cè)，“護(hù)士注冊(cè)種類主要包括:注冊(cè)護(hù)士(Registered Nurse,RN)、職業(yè)操作護(hù)士(Licensed Practical/Vocational Nurse,LPN/LVN)、高級(jí)注冊(cè)護(hù)士(Advanced Practice Registered Nurse,APRN)”[6]。護(hù)士注冊(cè)成功后可以在本州自由選擇其執(zhí)業(yè)地點(diǎn)和形式。如果需要跨州執(zhí)業(yè)，需要通過(guò)“多州護(hù)士執(zhí)照合約(Multistate Nurse License Compact)認(rèn)證”[7]才能進(jìn)行跨州執(zhí)業(yè)。②管理制度：注冊(cè)護(hù)士統(tǒng)一受州政府護(hù)士管理局管理，護(hù)士管理局對(duì)本州護(hù)士執(zhí)業(yè)資格審查、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)范圍等進(jìn)行嚴(yán)格約束，一旦發(fā)現(xiàn)不良行為，將對(duì)注冊(cè)護(hù)士做出嚴(yán)厲制裁。③執(zhí)業(yè)方式：成為注冊(cè)護(hù)士后可自由選擇執(zhí)業(yè)方式，護(hù)士與醫(yī)院(供職醫(yī)療機(jī)構(gòu))是平等關(guān)系，聘用方式可選擇全職也可以是兼職，聘用時(shí)間可長(zhǎng)可短，護(hù)士可以選擇上班班次(時(shí)間段)，聘用單位可以是一家也可以是多家?！敖?jīng)美國(guó)開(kāi)業(yè)護(hù)士協(xié)會(huì)國(guó)家認(rèn)證委員會(huì)(The American Academy of Nurse Practitioners National Certification Board,AANPCB)認(rèn)證后的開(kāi)業(yè)護(hù)士(Nurse Practitioner,NP)將獲得高級(jí)實(shí)踐護(hù)士資格，具有獨(dú)立開(kāi)立處方權(quán)、診療疾病、解釋診斷報(bào)告、申請(qǐng)獨(dú)立工作經(jīng)營(yíng)執(zhí)照進(jìn)行私人開(kāi)業(yè)等權(quán)限”[8-9]。但執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)或執(zhí)業(yè)人員須拿出收入的10%用于購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)，以防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。注冊(cè)護(hù)士具有完備的獨(dú)立“身份”和處方權(quán)限，這些條件為護(hù)士從事多點(diǎn)執(zhí)業(yè)松開(kāi)“手腳”。④發(fā)展?fàn)顩r：“20世紀(jì)七八十年代開(kāi)始，以紐約探訪護(hù)士服務(wù)機(jī)構(gòu)(VNSNY)、The Ensign Group、Agency Nurse等為代表的中介公司，在美國(guó)護(hù)理行業(yè)漸漸發(fā)展并盛行”[10]。商業(yè)化運(yùn)作帶動(dòng)美國(guó)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)快速發(fā)展。近年來(lái)，隨著信息技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)的快速發(fā)展，美國(guó)“優(yōu)步護(hù)士”“流動(dòng)護(hù)士”“護(hù)士公司”等利用互聯(lián)網(wǎng)和手機(jī)APP構(gòu)建起“醫(yī)院+護(hù)士+家庭”網(wǎng)上“優(yōu)選”服務(wù)，美國(guó)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有了新發(fā)展。

1.2 英國(guó)模式 ①背景歷程：英國(guó)護(hù)士院外兼職興起于二戰(zhàn)時(shí)期，為應(yīng)對(duì)戰(zhàn)時(shí)傷員較多，政府大量招聘兼職護(hù)理服務(wù)，當(dāng)時(shí)兼職護(hù)士沒(méi)有嚴(yán)格的執(zhí)業(yè)要求。后來(lái)隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)也在不斷拓寬，漸漸形成了完備的注冊(cè)登記制度。英國(guó)護(hù)士“由護(hù)士和助產(chǎn)士理事會(huì)(The Nursing and Midwifery Council,NMC)負(fù)責(zé)管理和登記等注冊(cè)事項(xiàng)”[11]。只要注冊(cè)就可以在全英國(guó)范圍內(nèi)從事護(hù)理工作。②執(zhí)業(yè)情況：“1990年英國(guó)開(kāi)始建立‘護(hù)士銀行’(Nurse Bank)，有與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約的護(hù)士，也含有尚未與任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約的護(hù)士”[12-14]。主要目的是為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和政府提供快捷的臨時(shí)護(hù)理服務(wù)。護(hù)士執(zhí)業(yè)方式包括全職、半職、兼職、臨時(shí)護(hù)士等。執(zhí)業(yè)地點(diǎn)主要有醫(yī)院、家庭、社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等，英國(guó)護(hù)士獨(dú)立執(zhí)業(yè)權(quán)限包括非醫(yī)療獨(dú)立處方權(quán)、開(kāi)業(yè)護(hù)士對(duì)法定的藥品有處方權(quán)、高級(jí)開(kāi)業(yè)護(hù)士享受有更多的獨(dú)立權(quán)限，處方權(quán)進(jìn)一步拓寬了護(hù)士執(zhí)業(yè)范圍，讓執(zhí)業(yè)護(hù)士更加有成就感。其中“政府+醫(yī)院+機(jī)構(gòu)+護(hù)士”組建特殊的家居護(hù)理團(tuán)隊(duì)，通過(guò)院外延伸護(hù)理，既節(jié)約了醫(yī)療資源又提升了服務(wù)質(zhì)量。③發(fā)展現(xiàn)狀：英國(guó)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)非常注重專業(yè)化和高質(zhì)量發(fā)展，注冊(cè)護(hù)士起點(diǎn)高，執(zhí)業(yè)要求嚴(yán)，必須達(dá)到NMC標(biāo)準(zhǔn)才能進(jìn)行護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，注冊(cè)護(hù)士按照NMC的標(biāo)準(zhǔn)分為5級(jí)、6級(jí)、7級(jí)、8級(jí)，7級(jí)以上可以成為科室經(jīng)理、護(hù)理專家，因?yàn)椤皣?yán)進(jìn)嚴(yán)出”，所以英國(guó)護(hù)士深受世界各國(guó)的歡迎。目前，英國(guó)護(hù)士通過(guò)考試可取得外科照護(hù)醫(yī)師資格，不僅有處方權(quán)而且還能獨(dú)立執(zhí)行手術(shù)。

1.3 澳大利亞模式 ①注冊(cè)管理：“澳大利亞于1923年出臺(tái)了《護(hù)士法》并于1992年建立護(hù)士注冊(cè)制度，由澳大利亞各州的護(hù)士和助產(chǎn)護(hù)理委員會(huì)(Nursing AND Midwifery Board of Australia,NMBA)”[15-16]掌管全洲的護(hù)理議題及規(guī)范。與美國(guó)一樣澳大利亞各州設(shè)置注冊(cè)局(Nurses Registration Board)負(fù)責(zé)注冊(cè)及護(hù)士業(yè)務(wù)管理。澳大利亞護(hù)士分兩種：注冊(cè)護(hù)士(The Registered Nurse，RN)和登記護(hù)士(The Enrolled Nurse，EN)。②注冊(cè)護(hù)士：成為注冊(cè)護(hù)士必須完成注冊(cè)前課程(相當(dāng)于國(guó)內(nèi)的本科學(xué)士學(xué)位)，RN可以獨(dú)立自主從事護(hù)理工作，并對(duì)自己從事的護(hù)理行為負(fù)責(zé)，注冊(cè)護(hù)士可以自由選擇就業(yè)時(shí)間、執(zhí)業(yè)方式和執(zhí)業(yè)地點(diǎn)，有正式雇傭護(hù)士、臨時(shí)護(hù)士、兼職護(hù)士和開(kāi)業(yè)護(hù)士等，澳大利亞各州護(hù)士薪資標(biāo)準(zhǔn)體系相同，以護(hù)士等級(jí)和職務(wù)確定待遇，實(shí)行時(shí)薪制，即按小時(shí)計(jì)算薪酬，可1周或半月結(jié)一次薪，這讓護(hù)士執(zhí)業(yè)選擇上有更多自主性。澳大利亞一般只給偏遠(yuǎn)地區(qū)的開(kāi)業(yè)護(hù)士提供處方權(quán)，“從業(yè)地點(diǎn)相對(duì)集中在偏遠(yuǎn)地區(qū)的社區(qū)診所和急診科室”[17]。開(kāi)業(yè)護(hù)士享有處方權(quán)可以進(jìn)行獨(dú)立診斷和治療，這有利于護(hù)理資源下沉偏遠(yuǎn)地區(qū)和基層單位。注冊(cè)制度、統(tǒng)一薪資、短時(shí)結(jié)算、處方權(quán)等等，為護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)提供了良好條件，充分調(diào)動(dòng)了護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的熱情。③多點(diǎn)執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀：近年來(lái)，澳大利亞護(hù)士執(zhí)業(yè)主要趨向于獨(dú)立開(kāi)業(yè)，多數(shù)護(hù)士更愿意從事護(hù)理咨詢、護(hù)理教育和政府機(jī)構(gòu)等兼職，部分護(hù)士愿意服務(wù)于護(hù)士中介中心、護(hù)士立法單位以及國(guó)際援救單位等。

2 國(guó)內(nèi)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)狀況

“我國(guó)護(hù)理服務(wù)收費(fèi)長(zhǎng)期未調(diào)整，僅為護(hù)理成本的10%左右”[18]。護(hù)士付出與收獲不能對(duì)等，護(hù)理人員地位不高，職業(yè)成就感偏低。導(dǎo)致護(hù)士從業(yè)人員工作積極性不高，護(hù)理人才流失嚴(yán)重，護(hù)患比例普遍偏低。近年來(lái)，隨著5G、人工智能、物聯(lián)網(wǎng)等新興媒體社交軟件的快速發(fā)展，國(guó)內(nèi)一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)開(kāi)始借鑒國(guó)外護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)模式，尋找解決護(hù)士人才緊缺方案，于是就產(chǎn)生了，如“醫(yī)護(hù)到家”“U護(hù)”“網(wǎng)約護(hù)士”“E護(hù)通”等護(hù)理上門(mén)服務(wù)平臺(tái)，這為護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)點(diǎn)燃了星星之火。2015年廣東省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布的《廣東省持續(xù)改善護(hù)理服務(wù)重點(diǎn)工作方案》，護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)得到首次官方鼓勵(lì)和認(rèn)可。2017年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)劃生育委員會(huì)批準(zhǔn)了在北京地區(qū)開(kāi)展護(hù)士區(qū)域注冊(cè)試點(diǎn)，鼓勵(lì)護(hù)士到基層機(jī)構(gòu)從事為慢性病人、長(zhǎng)期護(hù)理及行動(dòng)不便的老人開(kāi)展家庭護(hù)理服務(wù)工作，護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)進(jìn)行實(shí)質(zhì)性試驗(yàn)，這對(duì)護(hù)士多執(zhí)業(yè)的發(fā)展具有突破性意義?！?018年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)印發(fā)《促進(jìn)護(hù)理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展指導(dǎo)意見(jiàn)》”[19]。借助移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)、數(shù)據(jù)平臺(tái)等信息技術(shù)構(gòu)建“機(jī)構(gòu)—社區(qū)—家庭”為一體的護(hù)理服務(wù)體系?！?019年國(guó)家衛(wèi)生健康委批準(zhǔn)在北京、天津、上海、江蘇、浙江、廣東6省市進(jìn)行“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試驗(yàn)，并對(duì)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)總體要求、基本原則、試點(diǎn)內(nèi)容、試點(diǎn)時(shí)間等進(jìn)行規(guī)定”[20]。中央及地方政府出臺(tái)各項(xiàng)政策支持護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，由此可見(jiàn)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)大范圍推廣將指日可待。

3 中、美、英、澳護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)比較

3.1 護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)共同點(diǎn) 護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)方向相同，均是發(fā)揮市場(chǎng)對(duì)資源的支配作用，政府起宏觀調(diào)節(jié)和規(guī)則制定作用，讓護(hù)士資源自由注入社會(huì)，以避免人力資源的浪費(fèi)。護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)目的基本相同，都是為了緩解本國(guó)護(hù)士短缺，護(hù)理資源分布不均，提升醫(yī)護(hù)質(zhì)量水平，改善醫(yī)患條件，提升護(hù)理價(jià)值，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員工作熱情。護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理方式大體相同，由政府統(tǒng)一主導(dǎo)，制度法律法規(guī)，建立行業(yè)組織機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督，明確護(hù)士獨(dú)立執(zhí)業(yè)權(quán)限、優(yōu)化注冊(cè)制度與管理制度。護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)方式大體相同，一般都為院內(nèi)、院外兼職，利用業(yè)余時(shí)間和護(hù)士專長(zhǎng)實(shí)現(xiàn)多層次、多點(diǎn)位、專業(yè)化護(hù)理服務(wù)，并整合互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實(shí)現(xiàn)護(hù)士資源的共享。

3.2 護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的差異

3.2.1 執(zhí)業(yè)認(rèn)知差異 美英澳學(xué)者將“護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)認(rèn)為是護(hù)士在一個(gè)醫(yī)療單位注冊(cè)后，可以在多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時(shí)執(zhí)業(yè)，也可以表述為護(hù)士在一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的同時(shí)在其他單位執(zhí)業(yè)，這些其他執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)不限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)”[21]。我國(guó)學(xué)者普遍認(rèn)為“護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是指具有執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士經(jīng)有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)，在一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)后，就可以在多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或場(chǎng)所靈活依法執(zhí)業(yè)的行為”[22]。由此可見(jiàn)，英美澳護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相對(duì)于國(guó)內(nèi)寬松一點(diǎn)，主要原因是國(guó)外護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)時(shí)間長(zhǎng)體系相對(duì)成熟，相比之下我們還處在探索試驗(yàn)階段，需結(jié)合國(guó)內(nèi)政治制度、經(jīng)濟(jì)水平、風(fēng)俗習(xí)慣等因素，探索出一條符合國(guó)內(nèi)情況的護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)之路，因此必須謹(jǐn)慎推廣。

3.2.2 執(zhí)業(yè)方式差異 英美澳護(hù)士服務(wù)方式主要包括代理機(jī)構(gòu)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、醫(yī)院護(hù)士院外兼職以及互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)約護(hù)理服務(wù)等，既有“專職護(hù)士”“兼職護(hù)士”，也有“流動(dòng)護(hù)士”“護(hù)工”人員成分多樣。護(hù)士與代理機(jī)構(gòu)關(guān)系相對(duì)“平等”，執(zhí)業(yè)形式多樣，方式比較自由，可以沒(méi)有固定執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)。我國(guó)護(hù)士與執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)存在實(shí)質(zhì)的雇傭關(guān)系，執(zhí)業(yè)方式相對(duì)穩(wěn)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與護(hù)士聯(lián)系更加緊密?！?019年2月國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《方案》明確規(guī)定試點(diǎn)地區(qū)衛(wèi)生健康行政部門(mén)可結(jié)合實(shí)際確定取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》并已具備家庭病床、巡診等服務(wù)方式的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)，派出的注冊(cè)護(hù)士應(yīng)當(dāng)至少具備5年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)和護(hù)師以上技術(shù)職稱”[23]。國(guó)內(nèi)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)必須在實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)指派下進(jìn)行執(zhí)業(yè)，護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)方式主要為院外兼職和院外護(hù)理延伸服務(wù)。

3.2.3 執(zhí)業(yè)內(nèi)容差異 在英美澳相對(duì)成熟的國(guó)家，護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)比較開(kāi)放，除了在醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織下提供老年護(hù)理、母嬰教育、慢病管理、康復(fù)護(hù)理、長(zhǎng)期護(hù)理等服務(wù)外，具備獨(dú)立開(kāi)業(yè)資質(zhì)的護(hù)士還能提供問(wèn)診、處方、簡(jiǎn)易手術(shù)等服務(wù)。我國(guó)堅(jiān)持醫(yī)療公益性質(zhì)決定護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)提供主體、服務(wù)對(duì)象、管理制度、項(xiàng)目、行為、價(jià)格等都必須嚴(yán)格規(guī)范和風(fēng)險(xiǎn)可控，所以服務(wù)項(xiàng)目以需求量大、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)低、易操作實(shí)施為主。主要是為出院病人或罹患疾病行動(dòng)不便的特殊人群提供的護(hù)理服務(wù)，為群眾提供老年護(hù)理、母嬰教育、慢病管理、康復(fù)護(hù)理、長(zhǎng)期護(hù)理、延伸護(hù)理等服務(wù)。

4 借鑒與啟示

當(dāng)前國(guó)內(nèi)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)存在“政府高度重視、社會(huì)大力聚焦、媒體樂(lè)觀追捧、醫(yī)院不冷不熱、護(hù)士期待觀望”的現(xiàn)象，主要原因是護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)既是醫(yī)療體系改革的機(jī)遇也是挑戰(zhàn)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和護(hù)士來(lái)講既有利好也有風(fēng)險(xiǎn)。如何應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)降低執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，讓我國(guó)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)迎來(lái)真正的春天，結(jié)合美英澳護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)特點(diǎn)，對(duì)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)發(fā)展提出以下建議。

4.1 優(yōu)化管理制度 建議參照美英澳行業(yè)組織管理制度，建立以全國(guó)或省級(jí)為單位的護(hù)士注冊(cè)管理機(jī)制，對(duì)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)規(guī)章制度、注冊(cè)審核、執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)督管理等方面進(jìn)行細(xì)化，讓護(hù)士以獨(dú)立身份“接受國(guó)家、省級(jí)衛(wèi)生主管部門(mén)的統(tǒng)一管理，使得護(hù)士能夠在全國(guó)或省、直轄市范圍內(nèi)與任意一家或多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合約，不再局限于一家醫(yī)院”[24]?！拔覈?guó)現(xiàn)階段多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相關(guān)法律尚不健全，導(dǎo)致護(hù)士對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的認(rèn)知不足且缺乏自主意愿”[25]。建議一方面修訂完善《護(hù)士條例》明確護(hù)士執(zhí)業(yè)權(quán)限，建立多層次護(hù)士執(zhí)業(yè)權(quán)限，按初、中、高或?qū)？谱o(hù)士分等級(jí)，分類別劃定護(hù)士權(quán)限，統(tǒng)一發(fā)布護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)流程和相關(guān)評(píng)估指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化、程序化。另一方面出臺(tái)符我國(guó)國(guó)情和醫(yī)療體系框架的護(hù)士執(zhí)業(yè)法律法規(guī)，用法律規(guī)范護(hù)士執(zhí)業(yè)規(guī)則、執(zhí)業(yè)行為，明確護(hù)士執(zhí)業(yè)的權(quán)、責(zé)、義，保證護(hù)士開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)能夠做到有法可依。

4.2 盤(pán)活護(hù)士資源 靈活的護(hù)士資源是護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的關(guān)鍵條件，當(dāng)前國(guó)內(nèi)護(hù)士資源主要集中在醫(yī)院，大多數(shù)醫(yī)院護(hù)士受固定編制束縛，“醫(yī)院與護(hù)士的人事關(guān)系問(wèn)題是阻礙多點(diǎn)執(zhí)業(yè)順利開(kāi)展的主要制約因素”[26]。因此，可借鑒國(guó)外醫(yī)院管理模式，推行護(hù)士職業(yè)化，逐漸取消醫(yī)院固定編制，實(shí)現(xiàn)護(hù)士身份“獨(dú)立”，并引入商業(yè)化模式，實(shí)現(xiàn)護(hù)士資源的市場(chǎng)化，實(shí)現(xiàn)護(hù)士人力資源自由流動(dòng)。在護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的背景下，政府和醫(yī)院應(yīng)在護(hù)士管理方面做出相應(yīng)的調(diào)整，出臺(tái)護(hù)士執(zhí)業(yè)管理制度，特別是薪酬制度、績(jī)效考核、福利保障、職級(jí)晉升等做出明確規(guī)定，解決好護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的后顧之憂。例如：在醫(yī)院范圍內(nèi)全職護(hù)士相應(yīng)的薪酬應(yīng)當(dāng)略高于同級(jí)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)護(hù)士或兼職護(hù)士，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)護(hù)士或兼職護(hù)士工薪與出勤緊密掛鉤，可參考澳大利亞實(shí)行“時(shí)薪制”，護(hù)理人員按小時(shí)計(jì)算薪酬，半月一結(jié)算。護(hù)士與醫(yī)院雙向選擇執(zhí)業(yè)場(chǎng)所、執(zhí)業(yè)時(shí)間，這樣護(hù)士執(zhí)業(yè)既有章可循，又不會(huì)給醫(yī)院管理造成影響。

4.3 提供執(zhí)業(yè)環(huán)境 許多學(xué)者報(bào)告，“國(guó)內(nèi)護(hù)士心理健康狀態(tài)不佳發(fā)生率較高,護(hù)士壓力問(wèn)題越來(lái)越突出，醫(yī)院普遍存在上班的護(hù)士少、工作量大、非護(hù)理性工作太多等情況”[27-28]。護(hù)士不僅要完成護(hù)理工作，還得充當(dāng)護(hù)工角色，承擔(dān)大量勞務(wù)工作，這不僅浪費(fèi)護(hù)士資源，而且影響護(hù)士職業(yè)成就感。建議借鑒英美澳先進(jìn)管理、護(hù)理技術(shù)、護(hù)理制度等來(lái)改善護(hù)士工作條件，進(jìn)一步明確醫(yī)護(hù)工作職責(zé)，維護(hù)護(hù)士合法權(quán)益，降低護(hù)士工作強(qiáng)度、減輕壓力，將部分簡(jiǎn)單易操作的工作轉(zhuǎn)交給護(hù)工去完成，讓護(hù)士從繁雜的工作中能夠脫離出來(lái)，使其有更多的時(shí)間、精力意愿去從事多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。實(shí)行護(hù)士執(zhí)業(yè)權(quán)限資質(zhì)認(rèn)證，對(duì)取得相應(yīng)資質(zhì)的護(hù)士，適當(dāng)放開(kāi)診療權(quán)和處方權(quán)，以激發(fā)護(hù)理人員參與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的熱情。

4.4 引進(jìn)管理模式和降低執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn) 護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)在國(guó)內(nèi)還是新鮮事物，各級(jí)都在探索階段。對(duì)此，可參考英美澳護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)方式、評(píng)價(jià)機(jī)制等，推行“政府+醫(yī)院+機(jī)構(gòu)+護(hù)士”執(zhí)業(yè)模式，政府出臺(tái)法律規(guī)定和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院提供技術(shù)支撐和學(xué)習(xí)培訓(xùn)，機(jī)構(gòu)做好商業(yè)運(yùn)營(yíng)和物資保障，護(hù)士輸出勞動(dòng)服務(wù)和提升個(gè)人服務(wù)水平，自上而下有執(zhí)行監(jiān)管，自下而上有評(píng)價(jià)反饋渠道。護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)必將導(dǎo)致醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)的增加，為降低安全風(fēng)險(xiǎn)，可參考美國(guó)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)措施，政府強(qiáng)制執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)和執(zhí)業(yè)人員購(gòu)買責(zé)任險(xiǎn)、醫(yī)療意外險(xiǎn)和人身意外險(xiǎn)等，切實(shí)保障護(hù)士執(zhí)業(yè)安全和人身安全，這樣可以在醫(yī)療事故和糾紛中降低風(fēng)險(xiǎn)，保證護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的良性發(fā)展。

4.5 建立考評(píng)監(jiān)督機(jī)制 參考英國(guó)的“護(hù)士銀行”建立“護(hù)士庫(kù)”，利用大數(shù)據(jù)建立執(zhí)業(yè)護(hù)士信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，在“護(hù)士庫(kù)”數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上對(duì)注冊(cè)的護(hù)士進(jìn)行科學(xué)規(guī)范的管理考評(píng)，醫(yī)療技術(shù)、職業(yè)道德、社會(huì)滿意度等項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)定，并向社會(huì)公開(kāi)評(píng)定結(jié)果，對(duì)不合格的執(zhí)業(yè)護(hù)士取消其執(zhí)業(yè)資格。使用“正面清單”和“負(fù)面清單”相結(jié)合的方式保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，促使護(hù)士不斷提高技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，提升護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的社會(huì)認(rèn)可度。

5 小結(jié)

隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系進(jìn)一步完善，可以預(yù)見(jiàn)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)將帶動(dòng)“智慧醫(yī)療”進(jìn)入大眾視野，進(jìn)入“互聯(lián)網(wǎng)+服務(wù)”?！白o(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)能夠拓展延續(xù)護(hù)理的內(nèi)涵，充分利用現(xiàn)有的護(hù)理資源”[29]。對(duì)深化醫(yī)藥體制改革，優(yōu)化護(hù)理資源、破解看病難題、提升護(hù)理價(jià)值，調(diào)動(dòng)護(hù)理從業(yè)人員的熱情，促進(jìn)護(hù)理行業(yè)與國(guó)際接軌等方面優(yōu)勢(shì)不容小覷，但在實(shí)際推行中也存在許多矛盾問(wèn)題需要解決，比較研究國(guó)外先進(jìn)國(guó)家護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，為我國(guó)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)找到破解難題的方法，使國(guó)內(nèi)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)得到穩(wěn)健快速發(fā)展，具有非常重要的意義。